Tibial فریکچر، suprapatellar intramedullary کیل تکنیک

ٹیبیل فریکچر کے لیے انٹرا میڈولری نیلنگ تکنیک: سوپراپٹیلر کے ذریعے، 20-30° پر گھٹنے کے ساتھ ٹرانسآرٹیکولر اپروچ اور انٹرا آرٹیکولر ڈھانچے کی حفاظت کے لیے ایک مخصوص حفاظتی ٹیوب۔

01.ٹیبیل انٹرا میڈولری نیلنگ: رسائی اور صف بندی، پچھلے گھٹنے کا درد

ٹیبیل فریکچر کے انٹرا میڈولری کیل لگانے کے لیے جراحی کی رسائی درست انٹری پوائنٹ کے ذریعے انٹرا میڈولری کیل داخل کرنے، انٹرا آرٹیکولر گھٹنے کے ڈھانچے کو پہنچنے والے نقصان کو کم کرنے، اور فریکچر کی بہترین جگہ اور مناسب کیل کے اندراج کو حاصل کرنے کے لیے اہم ہے۔

ٹیبیل اسٹیم فریکچر کے لیے کلاسک اپروچ میڈین انفراپیٹیلر یا پیراپیٹیلر اپروچ ہیں۔ اگرچہ یہ نقطہ نظر درمیانی حصے کے فریکچر کے لیے اشارہ کیا جاتا ہے، لیکن پوسٹ آپریٹو ویلگس، اینٹریئر، یا سنڈیسموٹک خرابی اکثر زیادہ قربت کے فریکچر میں ہوتی ہے۔

قربت کے ٹیبیل فریکچر میں خرابی کی بنیادی وجہ گھٹنے کے موڑ کے دوران کواڈریسیپس ٹینڈن کو کھینچنے کی وجہ سے پیدا ہونے والی خرابی ہے اور امپلانٹ داخل کرنے کے دوران کیل کی نوک اور پوسٹریئر ٹیبیل کورٹیکس کے مابین میکانکی تنازعہ ہے۔ پٹیلا ساگیٹل ہوائی جہاز میں کیل کے محوری داخلے کو بھی روکتا ہے (تصویر 1a، b)۔ لہذا، نقطہ میں داخل ہونے کا ایک اور عام طریقہ ایک میڈیل پیراپیٹیلر چیرا ہے، جس کے نتیجے میں تھوڑا سا درمیانی تا لیٹرل کیل داخل ہوتا ہے (تصویر 1c اور 2)۔ جیسے ہی کیل فریکچر سے دور انٹرا میڈولری کینال میں داخل ہوتا ہے، قربت کا حصہ ایکسٹوسس (تصویر 2) میں جھک جاتا ہے۔ آخر میں، پچھلے چیمبر کے پٹھوں کا آرام کا تناؤ ایکٹروپین میں تھوڑا سا حصہ ڈالتا ہے (تصویر 3)۔

شکل 1 a,b روایتی انفراپیٹیلر اپروچ کا استعمال کرتے ہوئے، پٹیلا کیل کے محوری اندراج کو روکتا ہے، جس کے نتیجے میں anterior apical sagittal alignment اور ectropion coronal alignment کی عام خرابی ہوتی ہے۔

شکل 2 ایک درمیانی پیراپیٹیلر چیرا کے ذریعے داخلے کے مقام تک پہنچنے سے لیٹرل کیل داخل کرنے کے لیے قدرے درمیانے درجے کی طرف جاتا ہے۔ جیسے ہی کیل فریکچر (a) سے دور میڈولری کینال میں داخل ہوتا ہے، قربت کا حصہ بھڑک اٹھتا ہے (b)

تصویر 3 پچھلے پٹھوں کے ڈبے کا آرام کا تناؤ ( a ) ایک لطیف ایکٹوپک ترتیب پیدا کرتا ہے ( b )

ٹیبیا کو زیادہ توسیع شدہ پوزیشن میں کیل لگانے سے گھٹنے کے شدید موڑ سے منسلک پیچیدگیوں سے بچنے میں مدد ملتی ہے۔ اس تکنیک کو جیلبکے، جکما وغیرہ نے بیان کیا 2010 میں اور حالیہ برسوں میں اس نے مقبولیت حاصل کی ہے کیونکہ ٹبیا کو تقریباً سیدھے اعضاء کی پوزیشن میں کیل لگانے سے فریکچر کی ہیرا پھیری اور جگہ کو آسان بناتا ہے۔ فلوروسکوپی کو انجام دینا تکنیکی طور پر آسان ہو گیا ہے۔ سوپراپٹیلر نیلنگ کے لیے فلوروسکوپی کا وقت انفراپیٹیلر نیلنگ کے مقابلے میں نمایاں طور پر کم بتایا گیا ہے۔ اس کے علاوہ، کیل داخل کرنے کا زاویہ (سجیٹل ہوائی جہاز میں) اس نقطہ نظر کے ساتھ ٹیبیا کے طول بلد محور سے زیادہ متوازی ہے infrapatellar نیلنگ کے مقابلے میں؛ یہ کیل کی نوک اور پچھلے پرانتستا کے درمیان مکینیکل تصادم کو روکتا ہے، اس طرح فریکچر کو کم کرنے میں سہولت فراہم کرتا ہے۔

آپریشن کے بعد پچھلے گھٹنے کا درد ایک متعلقہ مسئلہ ہے۔ پچھلے گھٹنے میں درد 50-70% مریضوں میں فریکچر کے ساتھ رپورٹ کیا گیا ہے، صرف 30% مریضوں کو اینڈ پلیٹ کو ہٹانے کے بعد درد سے نجات کا سامنا کرنا پڑتا ہے۔ پیٹیلر ٹینڈن اور ہوفا کے فیٹ پیڈ تک رسائی سے متعلق داغ کی تشکیل کو پوسٹ آپریٹو گھٹنے کے درد کا ممکنہ ذریعہ ہونے کا اندازہ لگایا گیا ہے۔ اس کے علاوہ، سپراپٹیلر اپروچ سیفینوس اعصاب کی پیٹیلر برانچ کی شاخ کو الگ کرنے کے روایتی چیرا سے گریز کرتا ہے، جو گھٹنے کے پچھلے حصے کی بے حسی اور گھٹن کے احساس سے بچتا ہے (شکل 4)۔ quadriceps tendon کے ذریعے کیل کا گزرنا، اس طرح patellar tendon کو برقرار رکھنے سے، postoperative knee pain کی شرح میں نمایاں کمی ہوتی ہے۔

تصویر 4 سیفینوس اعصاب اور ٹیبیالیس اوبلیکو کیل تک مختلف رسائی کے درمیان تعلق

قربت کے فریکچر کے سازگار نتائج کی وجہ سے، کلینیکل پریکٹس میں اشارے تمام فریکچر تک بڑھا دیے گئے ہیں۔

سپراپٹیلر اپروچ میں انٹرا میڈولری کیلنگ کے ساتھ ممکنہ مسائل:

- گھٹنے کے جوڑ میں دوبارہ ملبہ چھوڑ سکتا ہے۔ تاہم، ریٹروگریڈ فیمورل نیلنگ کے طبی تجربے نے کوئی مختصر یا طویل مدتی منفی اثرات نہیں دکھائے ہیں۔

- فریکچر ٹھیک ہونے کے بعد امپلانٹ کیسے ہٹایا جاتا ہے؟ اگرچہ سپراپٹیلر اپروچ کے ذریعے انٹرا میڈولری کیل کو ہٹانا تکنیکی طور پر ممکن ہے، لیکن تکنیک کا مطالبہ ہے اور زیادہ تر سرجن انفراپیٹیلر اپروچ کے ذریعے انٹرا میڈولری کیل کو ہٹانے کو ترجیح دیتے ہیں۔

02. ایک سپراپٹیلر انٹرا میڈولری کیل کب استعمال کیا جانا چاہئے؟

فوائد

- نیم توسیع شدہ گھٹنے کی پوزیشن کیل داخل کرنے کے دوران پٹھوں کی قوتوں کو آرام اور برقرار رکھنے کے ذریعے فریکچر ہیرا پھیری اور کمی کی سہولت فراہم کرتی ہے۔

- روایتی تکنیکوں کے مقابلے قربت، قطعاتی، اور ڈسٹل فریکچر کی پوسٹ آپریٹو خرابی کا کم خطرہ

- کیل لگانا تکنیکی طور پر انجام دینا آسان ہے۔

- ناخن لگانا ایک 'سنگل سرجن کے طریقہ کار' کے طور پر ممکن ہے۔

- فلوروسکوپی کا کم وقت

- پیٹیلر کنڈرا کو کوئی نقصان نہیں اور ناخن لگانے کے بعد پچھلے گھٹنے کے درد کے کم واقعات

- کثیر ٹیم کے طریقہ کار میں انجام دینا آسان ہے، جیسا کہ پولی ٹراما کے ساتھ۔

نقصانات

- گھٹنے کے کارٹلیج اور دیگر انٹرا آرٹیکولر ڈھانچے کو پہنچنے والے نقصان کا خطرہ

- گھٹنے کے انفیکشن کا خطرہ بڑھ جاتا ہے۔

- امپلانٹ کو ہٹانے کے لیے مختلف نقطہ نظر کی ضرورت ہو سکتی ہے۔

اشارے

- قریبی ٹبیا کے ایکسٹرا آرٹیکولر فریکچر (قسم AO 41A)

- tibial diaphysis کے سادہ ٹوٹے ہوئے فریکچر (قسم AO 42A-C)

- سیگمنٹل ٹبیئل ڈائیفیسس فریکچر (قسم AO 42C)

- ڈسٹل ٹبیا کے ایکسٹرا آرٹیکولر اور سادہ انٹرا آرٹیکولر ڈسٹل ایکسٹینشن فریکچر (قسم AO 43A اور C1)

- تیرتا ہوا گھٹنا

تضادات

- جوڑوں کے انفیکشن کے بڑھتے ہوئے خطرے کی وجہ سے ٹیبیا کے گسٹیلو گریڈ 3C کھلے فریکچر، حالانکہ کھلے فریکچر میں جوڑوں کے انفیکشن کے بڑھتے ہوئے خطرے کی اطلاع نہیں دی گئی ہے۔

- سوپراپٹیلر علاقے میں شدید نرم بافتوں کا آنسو، آلودگی یا انفیکشن

- Ipsilateral knee prosthesis (متعلقہ تضاد)

- گھٹنے فیوژن

- گھٹنے کی ہائپر ایکسٹینشن>20°

- کیل انٹری پوائنٹ پر مشتمل Ipsilateral tibial Plateau fracture ایک رشتہ دار متضاد ہے

- کیل کے داخلے کے مقام میں رکاوٹ پیدا کرنے والے امپلانٹس

- Ipsilateral patella کے فریکچر (رشتہ دار متضاد)

03. جراحی کے طریقے

① جسم کی پوزیشن اور نقطہ نظر

تصویر 5 مریض ریڈیو لیوسنٹ ٹیبل پر لیٹتا ہے جو ٹانگوں کو الگ کرنے کی اجازت دیتا ہے۔ ٹوٹے ہوئے اعضاء کو آزادانہ طور پر لٹکا ہوا چھوڑ دیا جاتا ہے اور گھٹنے کے جوڑ (a) کے نیچے ایک طومار رکھا جاتا ہے تاکہ گھٹنے کا 10-30° موڑ حاصل کیا جا سکے۔ 

(ب) سی بازو مخالف سمت پر رکھا گیا ہے۔ غیر متاثرہ ٹانگ کو افقی سے 10-30° نیچے کیا جاتا ہے تاکہ پس منظر میں مناسب امیجنگ کو یقینی بنایا جا سکے۔

②دائیں سوئی کے داخلے کا نقطہ تلاش کریں۔

شکل 6 اس نقطہ نظر کو پیٹیلا کے شافٹ، ٹیبیل ٹیوبروسٹی، اور پچھلے ٹیبیل کورٹیکس سے نشان زد کیا گیا ہے۔ ایک 2 سینٹی میٹر طول بلد جلد کا چیرا 1-1.5 سینٹی میٹر پیٹیلا کی اعلی بنیاد کے قریب بنایا جاتا ہے۔ کواڈریسیپس کنڈرا بے نقاب ہوتا ہے اور کنڈرا کے ریشوں کی سمت میں ایک درمیانی طول بلد چیرا بنایا جاتا ہے۔ سوپراپٹیلر ریسیس کھول دیا جاتا ہے اور سرجن کی انگلیاں پٹیلا کے نیچے سے گھٹنے کے جوڑ میں داخل ہوتی ہیں تاکہ رسائی میں آسانی کا اندازہ لگایا جا سکے۔ اعضاء کی ہلکی سی توسیع گھٹنوں تک رسائی کو آسان بنا سکتی ہے۔ پیٹیلا کی معمولی بلندی کے لیے لینگن بیک ریٹریکٹر کا اندراج بھی رسائی کو بڑھا سکتا ہے۔ اگر جوائنٹ کی جگہ بہت تنگ ہے اور آلات کا استعمال مشکل ہے، تو درمیانی یا پس منظر کے سپورٹ بینڈ کو اس کے قریب تر کیا جا سکتا ہے تاکہ پیٹیلا کو ایک طرف سے نیم منتشر کیا جا سکے۔

③کارٹلیج کا تحفظ

تصویر 7 سرجیکل سے متعلقہ چوٹ سے پیٹیلوفیمورل کارٹلیج کا تحفظ جراحی کے طریقہ کار کے اہم مقاصد میں سے ایک ہے۔ اس لیے، حفاظتی آستین کا استعمال آلہ اور کیل ڈالنے کے دوران کیا جانا چاہیے۔ ایک ٹرانسآرٹیکولر رسائی کے لیے آلات میں داخل کرنے والے ہینڈلز، بیرونی (نرم) اور اندرونی (دھاتی) حفاظتی آستین، ٹروکر پن، اور غیر محفوظ تار گائیڈز شامل ہیں۔ trocar پن، اور ایک غیر محفوظ تار گائیڈ. ٹروکر سوئی کو حفاظتی آستین اور اندراج ہینڈل کے ساتھ جمع کیا جاتا ہے۔ اندراج کے ہینڈل کے اوپر کی نوب ہینڈل اسمبلی کے حادثاتی طور پر منقطع ہونے سے روکتی ہے۔

④ گائیڈ وائر ڈالیں اور پوزیشن کو ایڈجسٹ کریں۔

شکل 8a ہینڈل اسمبلی کو پیٹیلا کے نیچے پیٹیلو فیمورل جوائنٹ کے ذریعے ٹیبیا پر مطلوبہ داخلی نقطہ کی طرف داخل کیا جاتا ہے (شکل 9)۔ زیادہ تر معاملات میں، پٹیلا آلہ داخل کرنے کے دوران تھوڑا سا درمیانی طور پر یا پیچھے سے حرکت کرے گا۔ پیٹیلوفیمورل جوائنٹ میں نالی عام طور پر ٹروکر سوئی کو خود بخود درست پوزیشن کی طرف رہنمائی کرتی ہے۔

تصویر 8b دونوں طیاروں میں فلوروسکوپی کا استعمال کرتے ہوئے پوزیشن کی تصدیق کی گئی اور جہاں ضروری ہو اسے درست کیا گیا۔ اس کے بعد ٹروکر سوئی کو ایک غیر محفوظ گائیڈ وائر سے تبدیل کیا جاتا ہے، ایک گائیڈ وائر جو گائیڈ وائر کے مرکز کے سوراخ سے گزرتا ہے اور جس کی نوک کو درست پوزیشن کو یقینی بنانے کے لیے قربت والے ٹیبیل میٹا فِسس میں داخل کیا جاتا ہے۔

شکل 8c جب گائیڈ وائر سب سے بہترین پوزیشن میں ہوتا ہے، تو دوسرے گائیڈ وائر کو غیر محفوظ گائیڈ وائر کے ذریعے بہتر پوزیشن میں معمولی ایڈجسٹمنٹ کرنے کے لیے استعمال کیا جا سکتا ہے، زیادہ سے زیادہ 4.3 ملی میٹر تک متبادل کے طور پر، گائیڈ وائر سے شروع کرنا اور اسے داخلے کے بہترین مقام پر بغیر مدد کے رکھنا آسان ہو سکتا ہے۔ گائیڈ وائر کے ساتھ اندراج کا آلہ پھر گائیڈ وائر پر پھسل جاتا ہے۔

⑤ میڈولا oblongata کی توسیع

تصویر 9a مثالی داخلی نقطہ سے میڈولری کیویٹی کو کھولنا جراحی کے طریقہ کار میں ایک اہم مرحلہ ہے۔ anteroposterior جہاز میں، یہ پس منظر کے tibial spur کا درمیانی پہلو ہے۔ لیٹرل ہوائی جہاز میں، صحیح انٹری پوائنٹ آرٹیکولر سطح اور پچھلے پرانتستا کے درمیان منتقلی پر واقع ہوتا ہے۔

تصویر 9b گائیڈ وائر کی صحیح پوزیشن اینٹروپوسٹیریئر جہاز میں ٹیبیل ایکسس کے مطابق ہے اور لیٹرل پروجیکشن میں جتنا ممکن ہو سکے پچھلے پرانتستا کے متوازی کے قریب ہے۔ گائیڈ وائر پیچھے سے حرکت کرتا ہے۔

تصویر 9c ایسی صورتوں میں جہاں پن یا کیل صحیح طریقے سے نہیں ڈالا جا سکتا، کیل یا پن کو مسدود کرنے سے کیل کو صحیح پوزیشن میں لے جانے میں مدد ملتی ہے۔ 

مسدود کرنے والے ناخن وسیع تر میٹا فیزیل خطے میں اس وقت استعمال کیے جاتے ہیں جب گائیڈ وائر یا کیل ہڈی کے طول بلد محور کے متوازی مرکز میں نہیں ہوسکتے ہیں یا جب کیل داخل کرنے کے دوران ایک یا دونوں طیاروں میں فریکچر کی غلط ترتیب باقی رہتی ہے۔

شکل 10 اس مرحلے پر، یہ سفارش کی جاتی ہے کہ ہینڈل اسمبلی کو 3.2 ملی میٹر گائیڈ تار کا استعمال کرتے ہوئے فیمورل کنڈائل تک محفوظ کیا جائے۔ یہ اسمبلی کو ٹبیا سے باہر نکلنے سے روکتا ہے۔

شکل 11 12.0 ملی میٹر کا کھوکھلا ڈرل بٹ اندرونی حفاظتی آستین کے ذریعے اور گائیڈ وائر کے ذریعے ہڈی کے نیچے رکھا جاتا ہے۔ میڈولری کینال کو 8-10 سینٹی میٹر کی گہرائی میں سوراخ کر کے کھولا جاتا ہے اور قریبی ٹبیا میں ایک گیند کے آخر میں گائیڈ وائر ڈالا جاتا ہے۔

⑥ فریکچر میں کمی

شکل 12a اس مرحلے پر، ہم فریکچر کو دوبارہ ترتیب دیتے ہیں۔

شکل 12b فریکچر کے مقام اور اس کی شکل کے لحاظ سے، مختلف قسم کے تخفیف کے ٹولز جیسے پرکیوٹینیئس کلپس، ریٹریکٹرز، چھوٹی فریگمنٹ پلیٹس، اور مسدود کرنے والے پیچ کو مناسب سیدھ حاصل کرنے کے لیے استعمال کیا جا سکتا ہے۔ proximal tibial fracture reduction میں، کبھی کبھی اضافی امپلانٹس کی مدد سے بھی، ڈرلنگ کے ذریعے میڈلری کینال کھولنے سے پہلے۔ رییمنگ راڈ دور سے آگے بڑھی ہے اور ڈسٹل ٹیبیل میٹا فزس کے مرکز میں داخل کی جاتی ہے۔ دوبارہ جگہ دینے کے بعد، کیل کی لمبائی اور قطر کا تعین کیا جاتا ہے۔ اگر ضروری ہو تو، ٹیبیل کینال کو 0.5 ملی میٹر انکریمنٹ میں دوبارہ لگا کر مطلوبہ قطر تک بڑھا دیں۔ حفاظتی آستین کے ہینڈل میں کھلنا ریمنگ کے دوران جوائنٹ سے ملبے کو فلش اور سکشن کرنے کی اجازت دیتا ہے۔ اگر ممکن ہو تو، یہ سفارش کی جاتی ہے کہ کم از کم 10 ملی میٹر قطر کے کیل کا استعمال کیا جائے۔ اس قسم کے ناخن کے لیے 5.0 ملی میٹر لاکنگ بولٹ 4.0 ملی میٹر لاکنگ بولٹ کے مقابلے میں ناکامی کے لیے زیادہ مزاحم ہے۔ انٹرا میڈولری ناخن کی لمبائی کا تعین عام طور پر فلوروسکوپک حکمران سے کیا جاتا ہے۔

⑦انٹرامیڈولری کیل داخل کریں۔

تصویر 13a فلوروسکوپی کے تحت ریمنگ راڈ کے ذریعے کیل داخل کرنا۔ نوٹ کریں کہ سوپراپٹیلر کیل کے اندراج کا ہینڈل انفراپیٹیلر کیل کے مقابلے میں لمبا ہے کیونکہ جلد کے چیرا سے ٹیبیل کیل کے داخلی مقام تک کا فاصلہ بھی طویل ہے۔

شکل 13b براہ کرم نوٹ کریں کہ انٹرا میڈولری کیل کے قریبی سرے پر موڑ (ہرزوگ وکر) اندرونی دھاتی حفاظتی آستین کے ذریعے نہیں ڈالا جا سکتا۔ لہذا، کیل ڈالنے سے پہلے اندرونی حفاظتی آستین کو ہینڈل اسمبلی سے ہٹا دینا چاہیے (b؛ سیکشن 'غلطیاں، خطرات اور پیچیدگیاں' دیکھیں)۔ انٹرا میڈولری کیل کی آخری پوزیشن کو پچھلے پیچھے اور پس منظر کے نظاروں میں چیک کریں۔ دوبارہ کرنے والی چھڑی کو ہٹا دیں۔ اگر کیل کو تبدیل کرنے کی ضرورت ہے تو، ریمنگ راڈ کو جگہ پر چھوڑ دیں اور نئی کیل کو چھڑی میں ڈالیں۔ اندراج کے ہینڈل پر 5 ملی میٹر کے نشانات قربت کے ٹیبیا میں امپلانٹ کے داخل ہونے کی گہرائی کو ظاہر کرتے ہیں (تصویر 14)۔ (شکل 14)

⑧ ڈسٹل اور پروکسیمل لاکنگ

شکل 14a قربت اور ڈسٹل لاکنگ کنفیگریشن فریکچر کی مخصوص خصوصیات پر منحصر ہے۔ قربت میں تالے لگانے کو ایک ہدف والے بازو سے مکمل کیا جا سکتا ہے۔ ڈسٹل لاکنگ فری ہینڈ یا ریڈیو پیک ڈرل گائیڈ کے استعمال سے مکمل کی جاتی ہے۔ اختیاری طور پر، ایک اختتامی ٹوپی استعمال کی جا سکتی ہے، جو ہڈی کو انٹرا میڈولری کیل کے قریبی سرے میں بڑھنے سے روکتی ہے اور بعد میں امپلانٹ کو ہٹانے میں سہولت فراہم کرتی ہے۔ خاص طور پر، زیادہ داخل کیے گئے ناخنوں کو ہٹانا آسان ہوتا ہے جب مناسب لمبائی کے سرے کی ٹوپیاں استعمال کی جائیں۔ سرے کی ٹوپی کی مطلوبہ لمبائی ہینڈل پر نشان ڈال کر یا ہدف والے بازو کے ذریعے گائیڈ وائر ڈال کر ماپا جاتا ہے۔

شکل 14b گائیڈ وائر کی نوک انٹرا میڈولری کیل کی قربت کی پوزیشن کی نشاندہی کرتی ہے۔ اختتامی ٹوپی ڈالنے کے لیے ہدف والے بازو کو کیل سے جوڑنے والے اسکرو کو ہٹانے کی ضرورت ہے۔ اختتامی ٹوپی اندراج ہینڈل کے بیرل سے گزرتی ہے۔ اندراج کا ہینڈل اپنی جگہ پر رہتا ہے۔ یہ اختتامی ٹوپی کو انٹرا میڈولری کیل کے اوپری حصے کے ساتھ سیدھ میں کرتا ہے اور اسے گھٹنے میں کھو جانے سے روکتا ہے۔ گائیڈ وائر کو بیرل اینڈ کیپ کے ذریعے کیل کے قربت والے سرے میں داخل کرنے سے بھی اختتامی ٹوپی کو انٹرا میڈولری کیل کے قربت والے سرے میں اس کی مناسب پوزیشن تک لے جانے میں مدد ملتی ہے۔ طریقہ کار کے اختتام پر، ملبے کے باقی ذرات کو دھونے کے لیے جراثیم سے پاک نمکین محلول کو دھونا چاہیے۔

04. احتیاط

سرجیکل آپریشن کے لیے احتیاطی تدابیر

- پہلے سے موجود اوسٹیو ارتھرائٹس کے معاملات میں، محدود پیٹیلر حرکت مشترکہ رسائی کو روک سکتی ہے۔ میڈل سائیڈ سے میڈل یا لیٹرل سپورٹ بینڈ کے قربت والے حصے کا چیرا ٹراکر پن کو داخل کرنے میں سہولت فراہم کرتا ہے۔

- ایک ipsilateral knee prosthesis suprapatellar pinning کے لیے سخت متضاد نہیں ہے۔ نوٹ کریں، تاہم، ممکن ہے کہ قربت کے ٹیبیل کیل لگانے کے معمول کے نقطہ آغاز تک رسائی ممکن نہ ہو۔

- آرٹیکولر ایکسٹینشن والے فریکچر میں، آرٹیکولر فریکچر کے جزو کو متحرک کرنے کے لیے اضافی پیچ ڈالے جا سکتے ہیں۔ یہ سفارش کی جاتی ہے کہ ان پیچ کو کیل لگانے سے پہلے رکھا جائے تاکہ آرٹیکلر فریکچر کے ثانوی نقل مکانی سے بچا جا سکے۔

قریبی ٹبیا فریکچر کے تحفظات

پراکسیمل ٹیبیل فریکچر سب سے مشکل ٹیبیل فریکچر ہیں جن کو کیل لگانا ہے اور ان کے لیے عین انٹری پوائنٹس کی ضرورت ہوتی ہے (جیسا کہ اوپر بیان کیا گیا ہے)۔ کسی بھی بگاڑ والی قوتوں کا مقابلہ کرنے اور کامیابی کو زیادہ سے زیادہ کرنے کے لیے کیل لگانے سے پہلے ان فریکچر کو کم کیا جانا چاہیے۔ بعض صورتوں میں، متاثرہ اعضاء کو صحیح طریقے سے نیم توسیع شدہ پوزیشن میں رکھنا اور ایک درست داخلی نقطہ حاصل کرنا اور کیل کو کورنل اور سیگیٹل ایکسز میں میڈولری کینال کے ساتھ رکھنے کے نتیجے میں کیل لگانے کے بعد ٹیبیا کی صحیح سیدھ میں آئے گا۔

تاہم، زیادہ تر معاملات میں، ان فریکچر کی تسلی بخش جگہ کو حاصل کرنے اور اسے برقرار رکھنے کے لیے کچھ کمی کی تدبیر کی ضرورت ہوتی ہے۔ اگر فریکچر لائن سادہ اور زاویہ دار ہے، تو سادہ نوکدار ری سیٹنگ کلیمپس یا کوپٹیشن کلیمپ، جو پرکیوٹنیئس طور پر رکھے گئے ہیں، کیل لگانے کے دوران ری سیٹ حاصل کرنے اور برقرار رکھنے کے لیے استعمال کیے جا سکتے ہیں۔ اگر کلیمپ ناکافی ہے یا فریکچر طیارہ خود کو کلیمپنگ کے لیے قرض نہیں دیتا ہے، پولن یا بلاک کرنے والے پیچ نقل مکانی اور خرابی کو روکنے میں مدد کرسکتے ہیں (شکل 15)۔ یہ پیچ لیٹرل ویو پر ناخن کی مطلوبہ پوزیشن کے پیچھے اور لیٹرل کیل کی مطلوبہ پوزیشن پر پچھلے پچھلے منظر پر رکھے جاتے ہیں۔ اچھی ری سیٹ کے لیے ان پیچ کی مناسب جگہ کا تعین مشکل ہو سکتا ہے۔

تصویر 15 سامنے اور عقبی نظاروں میں مطلوبہ کیل راستے کے باہر رکھے ہوئے لاکنگ اسکرو (a) اور سائڈ ویو میں مطلوبہ کیل راستے کے پیچھے (b) خرابی کی قوتوں کا مقابلہ کرتے ہوئے

ایک اور بہت موثر تکنیک ہے عارضی طور پر فریکچر کو جسمانی حالت میں درست کرنا (تصویر 16)۔ عام طور پر دو یا تین سنگل کارٹیکل لاکنگ سکرو کے ساتھ ایک چھوٹا سا ٹکڑا ٹیوبلر پلیٹ روٹ کینال کی تیاری اور کیل ڈالنے کے دوران فریکچر کو روکے گا۔ پلیٹ دونوں نقل مکانی کو کنٹرول کرے گی۔ پلیٹ کو اس وقت تک جگہ پر چھوڑ دیا جانا چاہئے جب تک کہ عام طور پر پلیٹ ہٹانے کے بعد ہونے والے کمی کے نقصان کو روکنے کے لئے کوئی مقررہ خلا نہ ہو۔ سنگل کارٹیکل سکرو والی یہ پلیٹ سخت نہیں ہے اور کیل کے رشتہ دار استحکام کو متاثر نہیں کرے گی۔ ری سیٹ پلیٹ تکنیک کو کھلے اور بند فریکچر دونوں کے لیے استعمال کیا جا سکتا ہے۔

شکل 16 ایک چھوٹی سی لاکنگ پلیٹ کو ایک سنگل کارٹیکل سکرو کے ساتھ حاصل کیا جا سکتا ہے اور اسے اناٹومک ریپوزیشن میں برقرار رکھا جا سکتا ہے۔ زیادہ تر معاملات میں، کیل لگانے کے بعد پلیٹ کو اپنی جگہ پر چھوڑ دینا چاہیے۔ ایک قریبی ٹیبیل فریکچر کی ابتدائی ویلگس کی خرابی۔ b ایک سنگل کارٹیکل سکرو کے ساتھ ایک چھوٹی فریکچر پلیٹ درمیانی طور پر رکھی جاتی ہے تاکہ کیل لگانے کے دوران فریکچر کی جگہ کو حاصل کیا جاسکے اور اسے برقرار رکھا جاسکے۔ c کیل لگانے کے بعد پلیٹ کو نہیں ہٹایا جاتا کیونکہ یہ اضافی استحکام فراہم کرتا ہے۔

غلط ترتیب، خطرات اور پیچیدگیاں

- حفاظتی آستین کی انٹراپریٹو نقل مکانی کے نتیجے میں کارٹلیج اور انٹرا آرٹیکولر گھٹنے کے ڈھانچے کو نقصان پہنچ سکتا ہے (شکل 17)۔ حفاظتی آستین کو مکمل طور پر دوبارہ ڈالنا ضروری ہے۔

- حفاظتی آستین کا ہلکا سا جھکاؤ ریمر سر نکالنے کو بڑھا سکتا ہے۔ فلوروسکوپی مسئلہ کی نشاندہی کرنے میں مدد کرتی ہے۔ حفاظتی آستین کو دوبارہ ایڈجسٹ کرنے سے مسئلہ حل ہو جائے گا (تصویر 18)

- نیل لاک اپ: امپلانٹ قریبی موڑ (ہرزوگ وکر) پر دھاتی آستین میں پھنس سکتا ہے۔ حتمی کیل داخل کرنے کے لیے، دھاتی ٹیوب کو ہٹانے کی ضرورت ہے، صرف بیرونی نرم پلاسٹک کی آستین کو چھوڑ کر۔ جب کیل پھنس جاتا ہے، تو اسے دوبارہ مکمل طور پر ہٹانے کی ضرورت ہوتی ہے اور صرف پلاسٹک کینولا کے ذریعے دھاتی کینولا کو ہٹانے کے بعد امپلانٹ کو دوبارہ لگایا جاتا ہے۔

تصویر 17 فلوروسکوپک مشاہدے کے بغیر حفاظتی آستین سے دستبرداری گھٹنے کی چوٹ کا باعث بن سکتی ہے

تصویر 18 حفاظتی کیسنگ کا جھکاؤ یا حادثاتی طور پر جھکاؤ ریمر کو ہٹانے میں مداخلت کرسکتا ہے، کیونکہ ریمر کا سر جام ہوسکتا ہے۔ b الائنمنٹ کی اصلاح کے ساتھ فلوروسکوپک معائنہ ریمر ہیڈ کو ہٹانے کی اجازت دیتا ہے۔ c اگر ریمر ہیڈ جگہ پر نہیں ہے تو ریمر ہیڈ کو ہٹایا جاسکتا ہے۔ d اگر ریمر ہیڈ جگہ پر نہیں ہے تو ریمر ہیڈ کو ہٹایا جا سکتا ہے۔

حوالہ جات

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar tibia کے فریکچر کی نیلنگ۔ Oper Orthop Traumatol. اکتوبر 2020؛ 32(5):440-454۔