टिबिया भंग, सुप्रोपैटेलर इंट्रामेडुलर नाख तकनीक

टिबियाभङ्गस्य कृते इन्ट्रामेडुलर कीलिंग तकनीकः : 20-30° यावत् जानुः फ्लेक्स् कृत्वा सुप्रोपैटेलर, ट्रांसआर्टिकुलर दृष्टिकोणस्य माध्यमेन तथा च इन्ट्रा-आर्टिकुलर संरचनानां रक्षणार्थं विशिष्टा सुरक्षात्मकनली।

01.टिबियाल इन्ट्रामेडुलरी कील: अभिगमः संरेखणं च, पूर्वजानुवेदना

टिबिया-भङ्गस्य मज्जा-अन्तर्गत-नख-करणाय शल्य-प्रवेशः महत्त्वपूर्णः अस्ति यत् सम्यक् प्रवेश-बिन्दुद्वारा मज्जा-अन्तर्गत-नखं प्रविष्टुं, अन्तर्-आर्टिकुलर-जानु-संरचनानां क्षतिं न्यूनीकर्तुं, इष्टतम-भङ्ग-पुनर्स्थापनं, समुचित-नख-प्रवेशं च प्राप्तुं शक्यते

टिबिया काण्डभङ्गस्य शास्त्रीयपद्धतयः मध्यमा इन्फ्रापैटेलर अथवा पैरापैटेलर उपायाः सन्ति । यद्यपि एते उपायाः मध्यभागस्य भङ्गस्य कृते सूचिताः सन्ति तथापि अधिकसमीपस्थभङ्गयोः शस्त्रक्रियापश्चात् वैल्गस्, पूर्ववर्ती, अथवा सिण्डेस्मोटिक विकृतिः प्रायः भवति

समीपस्थ-टिबिया-भङ्गयोः असंरेखणस्य मुख्यकारणं जानु-मोचनकाले चतुर्भुज-कण्डरा-कर्षणेन उत्पद्यमानं विकृतिः, प्रत्यारोपण-प्रवेशस्य समये नख-अग्रभागस्य, पश्च-टिबिया-प्रकोष्ठस्य च मध्ये यांत्रिक-विग्रहः च भवति पटलः धनुविमानस्य नखस्य अक्षीयप्रवेशं अपि निवारयति (चित्रम् १ क, ख) । अतः बिन्दुप्रवेशस्य अन्यः सामान्यः विधिः मध्यवर्ती-पैरापैटेलर-चीरद्वारा भवति, यस्य परिणामेण किञ्चित् मध्य-पार्श्व-नख-प्रवेशः भवति (चित्रम् १ ग तथा २) यथा यथा नखः भङ्गस्य दूरस्थं मज्जा-नहरं प्रविशति तथा तथा समीपस्थः भागः बहिःस्थरूपेण तिर्यक् भवति (चित्रम् २) । अन्ते पूर्वकक्षस्य मांसपेशिनां विश्रामतनावः एक्ट्रोपियनस्य किञ्चित् योगदानं ददाति (चित्रम् ३) ।

चित्र 1 a,b पारम्परिकस्य इन्फ्रापैटेलर-पद्धतेः उपयोगेन, पटेला नखस्य अक्षीय-प्रवेशं निवारयति, यस्य परिणामेण पूर्व-शिखर-धनुष-संरेखणस्य सामान्य-विकृतिः भवति तथा च एक्ट्रोपियन-कोरोनल-संरेखणः भवति।c पैरापैटेलर-पद्धतेः उपयोगेन अन्तर्-मज्जा-नख-संरेखणं कृतम् आसीत्

चित्र 2 मध्य-पैरापैटेलर-चीरद्वारा प्रवेशबिन्दुस्य समीपं गमनेन किञ्चित् मध्यतः पार्श्वपर्यन्तं नखप्रवेशः भवति । यथा यथा नखः भङ्गस्य दूरस्थं मज्जा नहरं प्रविशति (क) तथा तथा समीपस्थः भागः ज्वालायां तिर्यक् भवति (ख) ।

चित्र 3 पूर्वस्नायुविभागस्य विश्रामतनावः ( क ) सूक्ष्मं अस्थानिकव्यवस्थां जनयति ( ख ) ।

टिबिया अधिकविस्तारितस्थितौ कीलकेन करणेन गम्भीर-अन्तर्शल्य-जानु-मोचनेन सह सम्बद्धानां जटिलतानां परिहाराय सहायकं भवति।तकनीकस्य वर्णनं गेल्बके, जक्मा इत्यादिभिः कृतम् आसीत्। २०१० तमे वर्षे अभवत् तथा च अन्तिमेषु वर्षेषु लोकप्रियतां प्राप्तवान् यतः प्रायः सीधा अङ्गस्थाने टिबिया कीलकेन करणेन भङ्गस्य हेरफेरः पुनः स्थापनं च सरलं भवति फ्लोरोस्कोपी इत्यस्य कार्यं तकनीकीदृष्ट्या सुलभं जातम् अस्ति । सुप्रापैटेलर कीलीकरणस्य फ्लोरोस्कोपीसमयः इन्फ्रापैटेलर कीलीकरणस्य अपेक्षया महत्त्वपूर्णतया अल्पः इति ज्ञातः अस्ति | तदतिरिक्तं, नखप्रवेशकोणः (धनुषीविमानस्य) अन्तर्पैटेलरकीलीकरणस्य अपेक्षया अस्मिन् उपायेन टिबियायाः अनुदैर्घ्य-अक्षस्य अधिकं समानान्तरः भवति एतेन नखस्य अग्रभागस्य पश्चप्रकोष्ठस्य च यांत्रिकसङ्घर्षः निवारितः भवति, तस्मात् भङ्गस्य न्यूनीकरणं सुलभं भवति ।

शस्त्रक्रियापश्चात् पूर्वजानुवेदना प्रासंगिकसमस्या अस्ति । भङ्गयुक्तेषु ५०-७०% रोगिषु पूर्वजानुवेदना ज्ञाता अस्ति, केवलं ३०% रोगिषु अन्त्यप्लेटस्य निष्कासनानन्तरं वेदनानिवारणं भवति पैटेलर टेण्डन् तथा होफ्फा इत्यस्य वसापैडस्य अभिगमसम्बद्धं दागनिर्माणं शल्यक्रियापश्चात् जानुवेदनायाः सम्भाव्यः स्रोतः इति अनुमानितम् अस्ति तदतिरिक्तं सुप्रोपैटेलर-पद्धत्या सेफेनस-तंत्रिका-पैटेलर-शाखायाः शाखायाः विच्छेदनस्य पारम्परिक-चीरस्य परिहारः भवति, येन पूर्व-जानु-सुन्नता, मन्द-संवेदना च परिहृता भवति (चित्रम् ४) चतुष्कोणकण्डराद्वारा नखं पारयित्वा, तस्मात् पट्टिकाकण्डरा अक्षुण्णं त्यक्त्वा, शल्यक्रियापश्चात् जानुवेदनायाः दरं महत्त्वपूर्णतया न्यूनीकरोति इति दृश्यते

चित्र ४ सेफेनस तंत्रिकायाः ​​टिबियालिस ओब्लिक्वा नखस्य भिन्नप्रवेशानां च सम्बन्धः

समीपस्थभङ्गस्य अनुकूलपरिणामस्य कारणात् चिकित्साशास्त्रे संकेताः सर्वेषु भङ्गेषु विस्तारिताः सन्ति ।

सुप्रोपैटेलर दृष्टिकोणे इन्ट्रामेडुलर कीलीकरणस्य सम्भाव्यसमस्याः : १.

- जानुसन्धिषु रीमिंग् मलिनमवशेषं त्यक्तुम् अर्हति। परन्तु प्रतिगामी ऊरुकीलकेन सह नैदानिक-अनुभवेन अल्पकालीन-दीर्घकालीन-प्रतिकूल-प्रभावः न दृश्यते ।

- भङ्गस्य चिकित्सायाः अनन्तरं प्रत्यारोपणं कथं निष्कासितम् अस्ति ? यद्यपि सुपरपैटेलर-पद्धत्या अन्तर्-मज्जा-नखं निष्कासयितुं तकनीकीदृष्ट्या सम्भवं भवति तथापि एषा तकनीकः आग्रही अस्ति तथा च अधिकांशः शल्यचिकित्सकाः इन्फ्रापैटेलर-पद्धत्या अन्तः-मज्जा-नखं निष्कासयितुं रोचन्ते

02.सुप्रोपैटेलर इन्ट्रामेडुलरी नखस्य उपयोगः कदा कर्तव्यः ?

लाभाः

- अर्धविस्तारिता जानुस्य स्थितिः नाखूनप्रवेशस्य समये मांसपेशीबलं शिथिलं कृत्वा धारणं च भङ्गस्य हेरफेरस्य न्यूनीकरणस्य च सुविधां करोति।

- पारम्परिक-तकनीकानां तुलने समीपस्थस्य, खण्डीयस्य, दूरस्थस्य च भङ्गस्य शल्यक्रियापश्चात् असंरेखणस्य न्यूनः जोखिमः

- कीलीकरणं तकनीकीदृष्ट्या कर्तुं सुलभं भवति

- कील ठोकना 'एकलशल्यचिकित्सकप्रक्रिया' इति रूपेण सम्भवति।

- फ्लोरोस्कोपीसमयः न्यूनीकृतः

- पैटेलर टेण्डन् इत्यस्य क्षतिः नास्ति तथा च कीलीकरणानन्तरं पूर्वजानुवेदना न्यूना भवति

- बहुदलप्रक्रियायां कर्तुं सुकरं, यथा बहुआघातस्य।

हानि

- जानु-उपास्थि-आदि-अन्तर्-आर्टिकुलर-संरचनानां क्षतिः

- जानुसंक्रमणस्य जोखिमः वर्धते

- प्रत्यारोपणस्य निष्कासनार्थं भिन्नपद्धतेः आवश्यकता भवितुम् अर्हति

संकेताः

- समीपस्थ टिबिया (Type AO 41A) के बाह्य-आर्टिकुलर भंग

- टिबिया डायफिसिस (प्रकार AO 42A-C) के सरल क्षुद्र भंग

- खंडीय टिबिया डायफिसिस फ्रैक्चर (प्रकार एओ ४२सी) २.

- दूरस्थ टिबिया (प्रकारः AO 43A and C1) इत्यस्य बाह्य-आर्टिकुलर-सरल-अन्तर्-आर्टिकुलर-दूरस्थ-विस्तार-भङ्गः

- प्लवमान जानु

विरोधाभासाः

- सन्धिसंक्रमणस्य अधिकजोखिमस्य कारणेन टिबियायाः गुस्टिलो ग्रेड् 3C खुले भङ्गः, यद्यपि मुक्तभङ्गयोः सन्धिसंक्रमणस्य अधिकजोखिमः न ज्ञातः

- सुप्रोपैटेलर प्रदेशे गम्भीरं मृदु ऊतकस्य विच्छेदनं, दूषणं वा संक्रमणं वा

- इप्सिलेटरल नी प्रोस्थेसिस (सापेक्षिक विरोधाभास) २.

- जानु संलयन

- जानु अतिविस्तार >२०°

- नखप्रवेशबिन्दुः सम्मिलितः इप्सिलेटरल टिबिया पठारभङ्गः सापेक्षिकः विरोधः अस्ति

- नखप्रवेशबिन्दुं बाधकं प्रत्यारोपणम्

- इप्सिलेटरल पैटेल फ्रैक्चर (सापेक्षिक विरोधाभास) २.

03. शल्यक्रियाविधयः

1 शरीरस्य स्थितिः दृष्टिकोणः च

चित्र ५ रोगी रेडियोलुसेण्ट् मेजस्य उपरि सुप्तः शयनं करोति यत् विभक्तपदस्य स्थितिं अनुमन्यते । भग्नं अङ्गं स्वतन्त्रतया लम्बमानं त्यक्त्वा जानुसन्धिस्य (क) अधः एकं ग्रन्थं स्थापयित्वा १०-३०° जानुमोचनं प्राप्तुं शक्यते 

(ख) । सी-बाहुः विपरीतपक्षे स्थाप्यते । अप्रभावितं पादं क्षैतिजतः १०-३०° न्यूनीकृत्य पार्श्वस्थितौ सम्यक् प्रतिबिम्बं सुनिश्चितं भवति ।

2समीचीनं सुईप्रवेशबिन्दुं ज्ञातव्यम्

चित्र 6 अयं उपायः पटलस्य शाफ्ट्, टिबिया ट्यूबरोसिटी, पूर्ववर्ती टिबिया कॉर्टेक्स इत्यनेन च चिह्नितः अस्ति । पट्टिकायाः ​​श्रेष्ठाधारस्य १-१.५ से.मी.पर्यन्तं समीपस्थं २ से.मी. चतुर्मुखस्नायुः उजागरः भवति, कण्डरातन्तुनां दिशि मध्यरेखा दीर्घवृत्तीयः चीरः भवति । सुप्रोपैटेलर रिसेस् उद्घाटितं भवति तथा च शल्यचिकित्सकस्य अङ्गुलीः पैटेल् इत्यस्य अधः जानुसन्धिं प्रविश्य प्रवेशस्य सुगमतायाः आकलनं कुर्वन्ति । अङ्गस्य किञ्चित् विस्तारः जानुशिखरस्य प्रवेशं सुलभं कर्तुं शक्नोति । पटलस्य किञ्चित् ऊर्ध्वतायै लङ्गेन्बेक् रिट्रैक्टर् इत्यस्य निवेशनेन अपि प्रवेशः वर्धयितुं शक्यते । यदि सन्धिस्थानं अतीव संकीर्णं भवति तथा च यन्त्रीकरणं कठिनं भवति तर्हि तस्य समीपस्थं मध्यभागं वा पार्श्वं वा समर्थनपट्टिकां चीरितुं शक्यते यत् पटलस्य एकपार्श्वे अर्धविक्षेपः भवति

3उपास्थिरक्षणम्

चित्र 7 शल्यक्रियासम्बद्धा चोटतः पैटेलोफेमोरल कार्टिलेजस्य रक्षणं शल्यक्रियायाः मुख्यलक्ष्येषु अन्यतमम् अस्ति अतः यन्त्रस्य नखस्य च सम्मिलनस्य समये सुरक्षात्मकानां आस्तीनानां उपयोगः अवश्यं करणीयः।a पार-आर्टिकुलर-प्रवेशस्य यन्त्रेषु सम्मिलन-हस्तकं, बाह्य (मृदु) आन्तरिकं (धातु) च सुरक्षात्मकं आस्तीनम्, ट्रोकार-पिन, तथा च छिद्रपूर्ण-तार-मार्गदर्शकाः सन्ति।b सम्मिलन-हस्तकं सुरक्षात्मक-आस्तीन-सहितं तथा च बाह्य (नरम) तथा आन्तरिक (धातु) सुरक्षात्मक-आस्तीनम्, एट्रोकार-पिन्, तथा च एकः छिद्रपूर्णः तारमार्गदर्शकः । ट्रोकार सुई रक्षात्मका आस्तीन तथा सम्मिलनहस्तकं सह संयोजितं भवति।b पार्श्ववायुप्रवाहछिद्रैः सह माउण्टिङ्गहन्डलम्। निवेशनहस्तकस्य उपरि स्थितः ग्रन्थिः हस्तसङ्घस्य आकस्मिकविच्छेदं निवारयति

4 मार्गदर्शकतारं सम्मिलितं कृत्वा स्थितिं समायोजयन्तु

चित्र ८ क हन्डलसङ्घटनं पटेलोफेमोरलसन्धिद्वारा टिबियायां वांछितप्रवेशबिन्दुं प्रति पटलस्य अधः सम्मिलितं भवति (चित्रम् ९) अधिकांशतया यन्त्रप्रवेशस्य समये पटलः किञ्चित् मध्यभागे वा पार्श्वभागे वा गमिष्यति । पैटेलोफेमोरल-सन्धिस्थः खन्धः प्रायः स्वयमेव ट्रोकार-सुईं सम्यक् स्थानं प्रति मार्गदर्शनं करोति ।

चित्र ८ ख फ्लोरोस्कोपी इत्यस्य उपयोगेन उभयविमानयोः स्थितिः पुष्टीकृता यत्र आवश्यकं तत्र सम्यक् कृतम् । ततः ट्रोकर-सुईयाः स्थाने छिद्रयुक्तः मार्गदर्शकतारः, मार्गदर्शकतारस्य केन्द्रच्छिद्रेण गच्छति, यस्य अग्रभागः समीपस्थ-टिबिया-मेटाफिसिस्-मध्ये प्रविष्टः भवति, येन सम्यक् स्थितिः सुनिश्चिता भवति

चित्र 8c यदा मार्गदर्शकतारः उपअनुकूलस्थाने भवति तदा द्वितीयस्य मार्गदर्शकतारस्य उपयोगेन छिद्रपूर्णमार्गदर्शकतारस्य माध्यमेन उत्तमस्थाने किञ्चित् समायोजनं कर्तुं शक्यते, अधिकतमं 4.3 मि.मी.पर्यन्तं विकल्परूपेण मार्गदर्शकतारेन आरभ्य इष्टतमप्रवेशबिन्दौ असहायरूपेण स्थापयितुं सुकरं भवितुम् अर्हति ततः मार्गदर्शकतारयुक्तं निवेशनयन्त्रं मार्गदर्शकतारस्य उपरि स्खलितं भवति ।

5 मज्जा लम्बवत् विस्तारः

चित्र ९ क आदर्शप्रवेशबिन्दुतः मज्जागुहां उद्घाटयितुं शल्यक्रियायाः महत्त्वपूर्णं सोपानम् अस्ति । पूर्वपश्चविमानस्य एषः पार्श्व-टिबिया-स्परस्य मध्यपक्षः भवति । पार्श्वविमानस्य सम्यक् प्रवेशबिन्दुः आर्टिकुलरपृष्ठस्य पूर्वप्रकोष्ठस्य च संक्रमणे स्थितः भवति ।

चित्र 9b मार्गदर्शकतारस्य सम्यक् स्थितिः पूर्वपश्चविमानस्य टिबिया-अक्षस्य अनुरूपं भवति तथा च पार्श्वप्रक्षेपणे पूर्वप्रकोष्ठस्य यथासम्भवं समानान्तरस्य समीपे भवति मार्गदर्शकतारः पश्चात् गन्तुं प्रवृत्तः भवति ।

चित्र 9c यत्र पिनः नखः वा सम्यक् प्रविष्टुं न शक्यते तत्र नखं वा पिनं वा अवरुद्ध्य नखं सम्यक् स्थाने मार्गदर्शनं कर्तुं साहाय्यं करोति । 

व्यापकमेटाफिजियलप्रदेशे यदा मार्गदर्शकतारः नखः वा अस्थिस्य दीर्घाक्षस्य समानान्तरेण केन्द्रीकृतः न भवितुम् अर्हति अथवा नखप्रवेशकाले एकस्मिन् वा द्वयोः वा विमानयोः भङ्गस्य विसंगतिः अवशिष्टः भवति तदा अवरोधनखानां उपयोगः भवति

चित्रम् १० अस्मिन् स्तरे ३.२ मि.मी.मार्गदर्शकतारस्य उपयोगेन हन्डलसङ्घटनं ऊरुकण्डिले सुरक्षितं करणीयम् अनेन सभा टिबियातः निर्गन्तुं निवारयति ।

चित्र ११ १२.० मि.मी. खोखला ड्रिलबिट् आन्तरिकसुरक्षात्मकास्तीनद्वारा मार्गदर्शकतारद्वारा अधः अस्थिपर्यन्तं स्थाप्यते । मज्जा-नहरं ८-१० से.मी.गभीरतया खननेन उद्घाट्य समीपस्थ-टिबिया-मध्ये गोल-अन्तयुक्तं मार्गदर्शकतारं प्रविष्टं भवति ।

6 भङ्गनिवृत्तिः

चित्र 12a अस्मिन् स्तरे वयं भङ्गं पुनः सेट् कुर्मः ।

चित्र १२ख भङ्गस्य स्थानस्य तस्य आकृतिविज्ञानस्य च आधारेण समुचितसंरेखणं प्राप्तुं चर्मद्वारा क्लिप्स्, रिट्रैक्टर्, लघुखण्डप्लेट्, अवरोधकस्क्रू इत्यादीनां विविधानां न्यूनीकरणसाधनानाम् उपयोगः कर्तुं शक्यते समीपस्थं टिबियाभङ्गनिवृत्तौ कदाचित् अतिरिक्तप्रत्यारोपणस्य साहाय्येन अपि, मज्जायाः नहरं खननेन उद्घाटयितुं पूर्वं । रीमिंग-दण्डः दूरस्थरूपेण उन्नतः भवति, दूरस्थ-टिबिया-मेटाफिसिसस्य केन्द्रे च प्रविष्टः भवति । पुनः स्थापनानन्तरं नखस्य दीर्घता, व्यासः च निर्धारितः भवति । आवश्यके सति ०.५ मि.मी.वृद्ध्या रीमिंग् कृत्वा टिबियानहरं इष्टव्यासपर्यन्तं वर्धयन्तु । रक्षात्मकास्तीनहस्तकस्य उद्घाटनेन रीमिंग्-काले सन्धितः मलिनमवशेषस्य प्रक्षालनं, शोषणं च भवति । यदि सम्भवं भवति तर्हि न्यूनतमं १० मि.मी.व्यासस्य नखस्य उपयोगः अनुशंसितः । अस्य प्रकारस्य नखस्य कृते ५.० मि.मी.-लॉकिंग् बोल्ट् सूक्ष्मतर-नखानां कृते प्रयुक्तस्य ४.० मि.मी. प्रायः फ्लोरोस्कोपिक-शासकेन अन्तःमज्जा-नखानां दीर्घता निर्धारिता भवति ।

7मज्जा-अन्तर्गत-नखं सम्मिलितं कुर्वन्तु

चित्र १३ क फ्लोरोस्कोपी-अन्तर्गतं रीमिंग-दण्डद्वारा नख-प्रवेशः । ध्यानं कुर्वन्तु यत् सुप्रोपैटेलर-नखस्य निवेशनहस्तकं इन्फ्रापैटेलर-नखस्य अपेक्षया दीर्घं भवति यतोहि त्वचा-छेदात् टिबिया-नख-प्रवेशबिन्दुपर्यन्तं दूरं अपि दीर्घं भवति

चित्र 13b कृपया ज्ञातव्यं यत् अन्तःमज्जा-नखस्य समीपस्थं मोचनं (Herzog curve) आन्तरिकधातुसुरक्षात्मक-आस्तीनद्वारा प्रविष्टुं न शक्यते अतः नखस्य प्रवेशात् पूर्वं आन्तरिकसुरक्षात्मका आस्तीनं हन्डलसङ्घटनात् अवश्यमेव निष्कासितव्यम् (ख; 'त्रुटयः, खतराणि, जटिलताश्च' इति खण्डं पश्यन्तु)। पूर्व-पश्च-पार्श्व-दृश्येषु मज्जा-अन्तर्गत-नखस्य अन्तिम-स्थानं पश्यन्तु । रीमिंग दण्डं निष्कासयन्तु। यदि नखं प्रतिस्थापनीयं भवति तर्हि रीमिंगदण्डं स्थाने त्यक्त्वा नूतनं नखं दण्डे प्रविशन्तु । सम्मिलनहन्डलस्य उपरि ५ मि.मी.चिह्नानि समीपस्थस्य टिबियायां प्रत्यारोपणस्य गभीरताम् सूचयन्ति (चित्रम् १४) । (चित्रम् १४) २.

8 दूरस्थं समीपस्थं च तालाबन्दी

चित्र १४ क समीपस्थं दूरस्थं च तालाबन्दीविन्यासः विशिष्टभङ्गलक्षणानाम् उपरि निर्भरं भवति । लक्ष्यबाहुना निकटतालाकरणं कर्तुं शक्यते । दूरस्थतालाकरणं स्वतन्त्रहस्तेन अथवा रेडियोपैक् ड्रिलमार्गदर्शकस्य उपयोगेन भवति । वैकल्पिकरूपेण अन्त्यटोपीयाः उपयोगः भवितुं शक्यते, यत् अस्थि-मज्जा-नखस्य समीपस्थ-अन्ते न वर्धयति, पश्चात् प्रत्यारोपणस्य निष्कासनं च सुलभं करोति विशेषतः अतिप्रविष्टानि नखानि यदा समुचितदीर्घतायाः अन्त्यटोप्याः उपयुज्यन्ते तदा निष्कासनं सुकरं भवति । अन्त्यटोपीयाः इष्टदीर्घता हस्तकस्य उपरि चिह्नं प्रविष्ट्वा लक्ष्यबाहुद्वारा मार्गदर्शकतारं प्रविष्ट्वा वा माप्यते

चित्र १४ख मार्गदर्शकतारस्य अग्रभागः अन्तःमज्जा-नखस्य समीपस्थं स्थानं सूचयति । लक्ष्यबाहुं नखेन सह संयोजयन्तं पेचम् अन्त्यटोपीं प्रविष्टुं निष्कासयितुं आवश्यकम् । अन्त्यटोपी निवेशनहस्तकस्य पिपासाद्वारा गच्छति । निवेशनहस्तकं स्थाने एव तिष्ठति। अनेन अन्त्यटोपीं मज्जा-नखस्य उपरिभागेन सह संरेखितं भवति, जानुनि नष्टं न भवति । नखस्य समीपस्थे अन्तभागे बैरल-अन्त-टोपीद्वारा मार्गदर्शकतारं प्रविष्ट्वा अपि अन्त-टोपीं अन्तः-मज्जा-नखस्य समीपस्थ-अन्ते तस्य सम्यक् स्थानं प्रति मार्गदर्शनं कर्तुं साहाय्यं करोति प्रक्रियायाः अन्ते बाँझं लवणद्रव्यं प्रक्षाल्य अवशिष्टानि मलिनकणानि प्रक्षालितव्यानि ।

04. सावधानताः

शल्यक्रियायाः सावधानी

- पूर्वं विद्यमानस्य अस्थिगठियायाः सन्दर्भेषु प्रतिबन्धितपैटेलरगतिः सन्धिप्रवेशं निवारयितुं शक्नोति । मध्यपक्षतः मध्यपक्षस्य अथवा पार्श्वसमर्थनपट्टिकायाः ​​समीपस्थभागस्य चीरनेन ट्रोकारपिनस्य सम्मिलनं सुलभं भवति ।

- इप्सिलेटरल जानुकृत्रिमशरीरं सुप्रोपैटेलरपिनिंग् इत्यस्य कठोरविरोधः नास्ति । परन्तु ध्यानं कुर्वन्तु यत् समीपस्थस्य टिबिया कीलकप्रक्रियायाः सामान्यप्रारम्भबिन्दुपर्यन्तं प्रवेशः न सम्भवति ।

- आर्टिकुलर विस्तारयुक्तेषु भङ्गेषु आर्टिकुलर फ्रैक्चरघटकं स्थिरं कर्तुं अतिरिक्तपेचकाः प्रविष्टाः भवितुम् अर्हन्ति । एतानि पेचकानि नखप्रवेशात् पूर्वं स्थापयितुं शस्यन्ते येन आर्टिकुलरभङ्गस्य गौणविस्थापनं न भवति ।

समीपस्थ टिबिया भंग विचार

समीपस्थं टिबियाभङ्गं नखं कर्तुं कठिनतमं टिबियाभङ्गं भवति, अतः सटीकप्रवेशबिन्दवः आवश्यकाः (यथा उपरि वर्णितम्) । एतानि भङ्गाः कीलकेन पूर्वं न्यूनीकर्तव्याः येन कस्यापि विकृतबलस्य प्रतिकारः भवति, सफलता च अधिकतमं भवति । केषुचित् सन्दर्भेषु प्रभावितं अङ्गं अर्धविस्तारितस्थाने सम्यक् स्थापयित्वा सटीकं प्रवेशबिन्दुं प्राप्य नखं मज्जा नहरेन सह कोरोनल-धनुष-अक्षयोः स्थापयित्वा कीलक-करणानन्तरं टिबिया-समुचितं संरेखणं भविष्यति

परन्तु अधिकांशतया एतेषां भङ्गानाम् सन्तोषजनकं पुनर्स्थापनं प्राप्तुं, तस्य निर्वाहार्थं च किञ्चित् न्यूनीकरणस्य युक्तिः आवश्यकी भवति । यदि भङ्गरेखा सरलं कोणीयं च भवति तर्हि कीलीकरणस्य समये रीसेटं प्राप्तुं, निर्वाहयितुं च चर्मद्वारा स्थापितानां सरल-अङ्कित-पुनर्स्थापन-क्लैम्प-अथवा सह-अनुकरण-क्लैम्प-इत्यस्य उपयोगः कर्तुं शक्यते यदि क्लैम्प अपर्याप्तः अस्ति अथवा भङ्गविमानं क्लैम्पिंग् कृते ऋणं न ददाति तर्हि परागः अथवा अवरोधकपेचकाः विस्थापनं दुर्स्थापनं च निवारयितुं साहाय्यं कर्तुं शक्नुवन्ति (चित्रम् १५) एते पेचकाः पार्श्वदृश्ये इष्टनखस्थानस्य पश्चात्, पूर्वपश्चदृश्ये इष्टनखस्थानस्य पार्श्वभागे च स्थापिताः भवन्ति उत्तमरीसेट् कृते एतेषां पेचकानां सम्यक् स्थापनं चुनौतीपूर्णं भवितुम् अर्हति ।

चित्र १५ अग्रपृष्ठदृश्येषु (क) इष्टनखमार्गस्य बहिः पार्श्वदृश्ये (ख) इष्टनखमार्गस्य पृष्ठतः च विकृतिबलानाम् प्रतिकारं कुर्वन्तः तालाबन्दीपेचकाः

अन्यत् अतीव प्रभावी तकनीकं भङ्गस्य अस्थायीरूपेण शारीरिकस्थितौ निश्चयः (चित्रम् १६) अस्ति । सामान्यतः द्वौ वा त्रीणि वा एकलकोर्टिकल-लॉकिंग-पेचकयुक्ता लघुखण्ड-नली-प्लेट् मूलनहर-निर्माणस्य, नख-प्रवेशस्य च समये भङ्गं न्यूनीकृतं धारयिष्यति प्लेट् उभयविस्थापनं नियन्त्रयिष्यति। प्लेट्-निष्कासनानन्तरं प्रायः भवति न्यूनीकरणस्य हानिः निवारयितुं यावत् स्थिरं अन्तरं नास्ति तावत् यावत् प्लेट् स्थाने एव त्यक्तव्यम् एकेन कोर्टिकलपेचयुक्ता एषा प्लेट् कठोरः नास्ति, नखस्य सापेक्षिकस्थिरतां न प्रभावितं करिष्यति । रीसेट् प्लेट् तकनीकस्य उपयोगः मुक्तस्य बन्दस्य च भङ्गस्य कृते कर्तुं शक्यते ।

चित्रम् १६ एकेन कोर्टिकल-पेचयुक्तं लघु-लॉकिंग्-प्लेट् प्राप्य शारीरिक-पुनर्स्थाने स्थापयितुं शक्यते । अधिकतया कीलकं कृत्वा प्लेट् स्थाने एव त्यक्तव्यम् । a समीपस्थस्य टिबियाभङ्गस्य प्रारम्भिकवल्गसविकृतिः । ख कीलकीकरणकाले भङ्गपुनर्स्थापनं प्राप्तुं, तस्य निर्वाहार्थं च एकेन प्रकोटिकलपेचयुक्ता लघुभङ्गप्लेटः मध्यभागे स्थाप्यते । ग कीलकेन करणानन्तरं प्लेट् न निष्कासिता यतः तया अतिरिक्तं स्थिरता प्राप्यते

गलत संरेखण, खतरा तथा जटिलता

- सुरक्षात्मक आस्तीनस्य अन्तर्शल्यविस्थापनस्य परिणामेण उपास्थिस्य तथा अन्तर्-आर्टिकुलर-जानुसंरचनानां क्षतिः भवितुम् अर्हति (चित्रम् १७) । रक्षात्मकं आस्तीनं पूर्णतया पुनः प्रविष्टव्यम्।

- प्रोटेक्टिव स्लीवस्य किञ्चित् झुकावः रीमर-शिरः-निष्कासनं वर्धयितुं शक्नोति । फ्लोरोस्कोपी इत्यनेन समस्यायाः परिचयः भवति । रक्षात्मकस्य आस्तीनस्य पुनः समायोजनेन समस्यायाः समाधानं भविष्यति (चित्रम् १८) ।

- Nail Lock-Up: प्रत्यारोपणं समीपस्थे मोचने (Herzog curve) धातु आस्तीने अटितुं शक्नोति। अन्तिमनखप्रवेशार्थं धातुनलिकां निष्कासयितुं आवश्यकं भवति, केवलं बाह्यमृदुप्लास्टिकस्य आस्तीनम् एव अवशिष्टम् । यदा नखः अटति तदा पुनः पूर्णतया निष्कास्य केवलं प्लास्टिकनलिकेण धातुनालिकाम् अपसारयित्वा प्रत्यारोपणं पुनः प्रविष्टुं आवश्यकम्

चित्र १७ फ्लोरोस्कोपिक-निरीक्षणं विना रक्षात्मक-आस्तीन-निवृत्तिः जानु-चोटं जनयितुं शक्नोति

चित्र 18 a रक्षात्मकस्य आवरणस्य झुकावः अथवा आकस्मिकः झुकावः रीमरस्य निष्कासने बाधां जनयितुं शक्नोति, यतः रीमरस्य शिरः जाम भवितुम् अर्हति । ख संरेखणसुधारसहितं फ्लोरोस्कोपिकनिरीक्षणं रीमरशिरः निष्कासयितुं शक्नोति। ग यदि रीमरशिरः स्थाने नास्ति तर्हि रीमरशिरः निष्कासयितुं शक्यते। d यदि रीमरशिरः स्थाने नास्ति तर्हि रीमरशिरः निष्कासयितुं शक्यते।

सन्दर्भाः

Hessmann एमएच, Buhl एम, Finkemeier सी, Khoury ए, Mosheiff आर, Blauth एम. टिबिया के भंग के Suprapatellar कील। ओपर ऑर्थोप ट्रौमाटोल। 2020 अक्टूबर;32 (5):440-454.