gau gau, suprapatellar intramedullary fao metotia

Intramedullary nailing technique mo tibial fractures: e ala i se suprapatellar, transarticular approach ma le tulivae faʻapipiʻi i le 20-30 ° ma se faʻamau puipui faʻapitoa e puipuia ai fausaga i totonu-articular.

01.Tibial Intramedullary Nailing: avanoa ma le faʻaogaina, tiga o tulivae i luma

O le faʻaogaina o le taʻavale mo fao intramedullary o gau o tibial e taua tele ina ia faʻapipiʻi ai le fao intramedullary e ala i le mea saʻo e ulufale ai, e faʻaitiitia ai le faʻaleagaina o fausaga o tulivae i totonu-articular, ma ia ausia le toe faʻaleleia lelei o le gau ma le faʻaoga tatau.

O auala masani mo gau o le tibial o le median infrapatellar poʻo le parapatellar approaches. E ui lava o nei auala o loʻo faʻaalia mo gau o le vaeluagalemu, valgus postoperative, luma, poʻo le syndesmotic deformities e masani ona tupu i le tele o gau.

O le mafuaʻaga autu o le faʻaleagaina i gau o le tibial proximal o le faʻaleagaina e mafua mai i le tosoina o le tendon quadriceps i le taimi o le faʻaogaina o tulivae ma feteʻenaʻiga faʻainisinia i le va o le fao fao ma le pito i tua o le tibial cortex i le taimi o le faʻapipiʻiina. O le patella foi e taofia ai le ulufale atu o le fao i le sagittal plane (Fig. 1a, b). O le mea lea, o le isi auala masani o le ulufale atu i le pito e ala i le faʻaogaina o le parapatellar medial, lea e maua ai le faʻapipiʻiina o fao i luga ole laʻititi (Fig. 1c ma le 2). A o ulu atu le fao i totonu o le alavai intramedullary i le va o le gau, o le vaega pito lata ane e faʻafefeteina i se exostosis (Ata. 2). Ma le mea mulimuli, o le malolo malolo o maso potu pito i luma e fesoasoani laʻititi i le ectropion (Ata 3).

Ata 1 a,b I le faʻaaogaina o le infrapatellar masani, o le patella e taofia ai le faʻaogaina o le fao, e mafua ai le faʻaleagaina masani o le faʻaogaina o le sagittal apical anterior ma le ectropion coronal alignment.c Intramedullary fao alignment na faia i le faʻaogaina o le parapatellar approach.

Ata 2 O le fa'alatalata atu i le mea e ulu atu ai e ala i se vaevaega parapatellar medial e tau atu i le fa'aofiina o fao i le pito i tua. A'o ulu atu le fao i le alavai o le medullary i le pito i tua i le gau (a), o le vaega pito lata ane e fa'alili i se mumu (b)

Ata 3 O le malolo malolo o le vaega musele pito i luma (a) e maua mai ai se fa'asologa o le ectopic (b)

O le faʻaogaina o le tibia i se tulaga e sili atu ona faʻalauteleina e fesoasoani e aloese ai mai faʻalavelave e fesoʻotaʻi ma le ogaoga o le faʻaogaina o tulivae. O le metotia na faʻamatalaina e Gelbke, Jakma et al. i le 2010 ma ua maua le lauiloa i tausaga talu ai ona o le fao o le tibia i se tulaga toetoe lava saʻo o vae e faafaigofie ai le faʻaogaina o gau ma le toe faʻatulagaina. Fluoroscopy ua fa'afaigofie ona fa'atino. O le taimi o le fluoroscopy mo fao suprapatellar ua lipotia mai e matua puupuu lava nai lo le fao infrapatellar. E le gata i lea, o le fao fao fao (i le sagittal plane) e sili atu ona tutusa ma le longitudinal axis o le tibia ma lenei auala nai lo le fao infrapatellar; e taofia ai le fete'ena'i masini i le va o le pito fao ma le pito i tua, ma faafaigofie ai le faaitiitia o gau.

O le tiga o tulivae pito i luma o le postoperative o se faʻafitauli talafeagai. O tiga o tulivae i luma ua lipotia mai i le 50-70% o tagata gasegase e gau, ma na o le 30% o tagata gasegase e maua le tiga pe a uma ona aveese le pito pito i tua. O le ma'ila o le patellar tendon ma le ga'o o Hoffa ua fa'atatauina e ono mafua ai le tiga o tulivae pe a mae'a le taotoga. E le gata i lea, o le suprapatellar auala e aloese ai mai le vavaega masani o le vavaeina o le lala o le patellar lala o le nerve saphenous, lea e aloese ai mai le numbness o tulivae i luma ma lagona lemu (Ata 4). O le pasia o le fao e ala i le quadriceps tendon, ma tuʻu ai le tendon patellar, e foliga mai e faʻaitiitia ai le maualuga o le tiga o tulivae pe a maeʻa.

Ata 4 So'oga i le va o le neura saphenous ma auala eseese i le fao tibialis obliqua.

Ona o le taunuuga lelei o gau vavalalata, o faʻamaoniga i le falemaʻi ua faʻalauteleina i gau uma.

Faʻafitauli faʻafitauli i fao intramedullary i le suprapatellar auala:

- E mafai ona tu'u ai otaota i le sooga tulivae. Peita'i, e le'i fa'aalia ai ni a'afiaga fa'aletonu mo se taimi pu'upu'u pe umi.

- E fa'afefea ona aveese le toto pe a uma ona fa'amalolo le gau? E ui lava e mafai faʻapitoa ona aveese se fao intramedullary e ala i le suprapatellar approach, o le metotia e manaʻomia ma o le tele o fomai tipitipi e manaʻo e aveese se fao intramedullary e ala i le infrapatellar approach.

02. O afea e tatau ai ona faʻaogaina se fao intramedullary suprapatellar?

Tulaga lelei

- Tulaga tuli semi-fa'alautele fa'afaigofieina le gau gau ma fa'aitiitiga e ala i le fa'amalieina malosi o maso ma le fa'atumauina i le fa'aofiina o fao.

- Fa'aitiitia le lamatiaga o le fa'aleagaina o gau o le pito, vaega, ma le tu'u'ese pe a fa'atusatusa i faiga masani.

- O le fao e fa'atekinisi faigofie ona fa'atino

- E mafai ona fa'ao fao e pei o se 'fa'atonu tipitipi ta'itasi'.

- Fa'aitiitia le taimi o le fluoroscopy

- Leai se fa'aleagaina o le tendon patellar ma fa'aitiitia le a'afiaga o le tiga o tulivae pito i luma pe a uma fao

- Fa'afaigofie ona fa'atino i le tele o 'au, pei o le polytrauma.

Fa'aletonu

- Tulaga lamatia o le faʻaleagaina o le gaogao tulivae ma isi fausaga faʻapitoa

- Fa'ateleina tulaga lamatia o tuli tuli

- O le aveeseina o le implant atonu e manaʻomia ai se isi auala

Fa'ailoga

- Gaga'i fa'apitoa o le pito pito i tua (ituaiga AO 41A)

- Faigofie gau gau o le tibial diaphysis (ituaiga AO 42A-C)

- Ta'i vaega o tibial diaphysis gau (ituaiga AO 42C)

- Fa'alavelave fa'apitoa ma faigofie fa'apipi'i fa'ala'au fa'ala'au gau o le tibia mamao (ituaiga AO 43A ma le C1)

- tulivae opeopea

Contraindications

- Gustilo grade 3C gau gau o le tibia ona o le faateleina o aʻafiaga o faʻamaʻi faʻamaʻi, e ui lava e leʻi lipotia mai le faʻateleina o faʻamaʻi pipisi i faʻamaʻi pipisi.

- Mata'utia le masaesa o le aano o le tino vaivai, fa'ama'i po'o le fa'ama'i i le itu pito i luga

- Ipsilateral tuli prosthesis (tulaga fa'alavelave)

- Tuufaatasiga tulivae

- Fa'asa'o maualuga tulivae >20°

- Ipsilateral tibial plateau gau e aofia ai le mea e ulu ai fao ose fa'alavelave fa'atatau

- Fa'ato'a e fa'alavelaveina le mea e ulu ai fao

- Ipsilateral patella gau (tulaga fa'alavelave)

03. Auala ta'otoga

① Tulaga o le tino ma le va'aiga

Ata 5 O le tagata ma'i o lo'o taoto i luga ole laulau radiolucent e mafai ai ona vaelua vae. O le vae gau o loʻo tuʻu pea e tautau saoloto ma tuʻu se tusi taai i lalo o le tulivae (a) e ausia ai le 10-30 ° o le faʻaogaina o tulivae. 

(b). O le C-lima o loʻo tuʻuina i le isi itu. O le vae e leʻi aʻafia e tuʻu i lalo 10-30 ° mai le faʻalava e faʻamautinoa ai le faʻataʻitaʻiga talafeagai i le tulaga pito i tua.

②Su'e le mea e ulu ai nila sa'o

Ata 6 O lenei auala e faʻailogaina i le au o le patella, faʻamaʻi o le tibial, ma le pito i luma o le tibial cortex. O le 2 cm le umi o le paʻu o le paʻu e faia 1-1.5 cm i le pito i luga o le patella. O lo'o fa'aalia le tendon quadriceps ma faia ai se tipi fa'alava i le vaeluagalemu i le itu o alava tendon. O le suprapatellar recess e tatalaina ma o tamatamailima o le fomai tipitipi e ulu atu i le tulivae sooga mai lalo o le patella e iloilo ai le faigofie o le avanoa. O sina fa'alautelega laititi o le vae e mafai ona faafaigofie ai le avanoa i le tuli. O le fa'aofiina o se Langenbeck retractor mo sina maualuga o le patella e mafai foi ona faʻaleleia atili le avanoa. Afai e vaapiapi tele le avanoa tu'ufa'atasi ma e faigata le meafaifa'aili, e mafai ona fa'alatalata le fa'alava po'o le pito i tua ina ia mafai ai ona vaeluaina le patella i le tasi itu.

③ Puipuiga ole cartilage

Ata 7 Puipuiga o le cartilage patellofemoral mai manu'a e a'afia i taotoga o se tasi lea o sini autu o le taotoga. O le mea lea, e tatau ona faʻaogaina lima puipui i le taimi e tuʻuina ai meafaifaʻaili ma fao.a Meafaigāluega mo le faʻaogaina o mea faʻapipiʻi e aofia ai lima faʻapipiʻi, fafo (mamalu) ma totonu (metala) lima puipui, pine trocar, ma taʻiala uaea porous.b O au faʻapipiʻi e faʻapipiʻiina ma se lima puipui ma fafo (malulu) ma totonu (metala) lima puipui, se pine taʻavale, ma se uaea porous. O lo'o fa'apipi'i le nila ta'avale fa'atasi ma le lima puipui ma le au fa'aofi.b Au fa'apipi'i fa'atasi ai ma pu ea ea i tua. O le ki i le pito i luga ole au fa'aofi e taofia ai le fa'afuase'i ona fa'amavae ole fa'apotopotoga au

④ Faʻaofi le uaea taʻiala ma fetuunai le tulaga

Ata 8a O loʻo faʻapipiʻiina le faʻapipiʻi au i lalo o le patella e ala i le patellofemoral sooga agai i le mea e manaʻomia e ulufale ai i luga o le tibia (Ata 9). I le tele o tulaga, o le patella o le a gaoioi laʻititi i le vaeluaga poʻo le pito i tua i le taimi o le tuʻuina o meafaigaluega. O le tootoo i le patellofemoral sooga e masani ona taʻitaʻia le nila trocar i le tulaga saʻo otometi.

Ata 8b Na fa'amaonia le tulaga i va'alele uma e lua e fa'aaoga ai le fluoroscopy ma fa'asa'o pe a mana'omia. Ona suia lea o le nila trocar i se uaea ta'iala, o se uaea ta'iala e ui atu i totonu o le pu ogatotonu o le uaea ta'iala ma o lona pito e tu'u i totonu o le metaphysis tibial proximal ina ia mautinoa le tulaga sa'o.

Ata 8c A o'o le uaea ta'iala i se tulaga la'ititi, e mafai ona fa'aoga le uaea lona lua e fai ai ni suiga laiti i se tulaga sili atu e ala i le uaea ta'iala porous, e o'o atu i le maualuga o le 4.3 mm I se isi itu, atonu e sili atu ona faigofie le amata i le uaea ta'iala ma tu'u e aunoa ma se fesoasoani i le pito sili e ulufale ai. O le meafaifa'aili fa'aofi ma le uaea ta'iala e fa'ase'e i luga o le uaea ta'iala.

⑤ Fa'alauteleina o le medulla oblongata

Ata. 9a O le tatalaina o le lua o le medullary mai le mea e ulufale ai o se laasaga taua i le taotoga. I totonu o le vaalele anteroposterior, o le itu ogatotonu lea o le lateral tibial spur. I totonu o le vaʻalele pito i tua, o le mea saʻo e ulufale ai o loʻo i ai i le suiga i le va o le articular surface ma le pito i luma.

Ata 9b O le tulaga saʻo o le taʻiala taʻiala o loʻo i ai i le laina o le tibial axis i le vaʻaia o le anteroposterior ma e latalata i le tutusa ma le pito i luma e mafai i le faʻataʻitaʻiga pito i luma. O le uaea ta'iala e masani ona alu i tua.

Ata 9c I tulaga e le mafai ona fa'aofi sa'o se pine po'o se fao, o le polokaina o le fao po'o le pine e fesoasoani e ta'ita'ia le fao i le tulaga sa'o. 

O le polokaina o fao e fa'aaogaina i le lautele o le metaphyseal region pe a le mafai ona fa'atotonugalemu le uaea ta'iala po'o le fao i le itu umi o le ponaivi po'o le taimi e tu'u ai le fao.

Ata 10 I lenei la'asaga, ua fautuaina le fa'apipi'iina o le au i le femoral condyle e fa'aaoga ai se uaea ta'iala 3.2 mm. O lenei mea e taofia ai le faʻapotopotoga mai le alu ese mai le tibia.

Ata 11 O le vili vili ga'o 12.0 mm e tu'u i totonu o le lima puipui ma lalo i le uaea ta'iala i le ponaivi. O le alavai o le medullary e tatalaina e ala i le viliina i le loloto o le 8-10 cm ma faʻapipiʻi le polo taʻiala i totonu o le tibia proximal.

⑥ Fa'aitiitia gau

Ata 12a I lenei laasaga, matou te toe fa'afo'i le gau.

Ata 12b Fa'alagolago i le nofoaga o le gau ma lona morphology, e mafai ona fa'aogaina le tele o mea faigaluega fa'aitiitiga e pei o kilipa percutaneous, retractors, tama'i fasi mea'ai, ma poloka poloka e mafai ona fa'aoga lelei. I le faʻaitiitia o le gau o le tibial proximal, o nisi taimi e oʻo lava i le fesoasoani o faʻaopoopoga faʻapipiʻi, aʻo leʻi tatalaina le alavai medullary e ala i le viliina. O le tootoo o le reaming e alu mamao atu ma faʻaofi i totonu o le ogatotonu o le metaphysis tibial mamao. A maeʻa ona toe faʻatulagaina, e fuafua le umi ma le lautele o le fao. Afai e manaʻomia, faʻalautele le alavai o le tibial i le lautele e manaʻomia e ala i le toe faʻatupuina i le 0.5 mm faʻaopoopoga. O le avanoa i totonu o le 'au puipui puipui e mafai ai ona faʻafefe ma faʻafefe o otaota mai le sooga i le taimi o le reaming. Afai e mafai, e fautuaina e faʻaoga se fao e laʻititi le lautele ole 10 mm. O le 5.0 mm Locking Bolt mo lenei ituaiga fao e sili atu ona tetee i le toilalo nai lo le 4.0 mm Locking Bolt na faʻaaogaina mo fao sili atu. O le umi o fao intramedullary e masani lava ona fuafuaina i se pule fluoroscopic.

⑦ Fa'aofi fao intramedullary

Ata. 13a Fa'aofiina fao e ala i le u'amea i lalo o le fluoroscopy. Manatua o le fao faʻapipiʻi mo le fao suprapatellar e umi atu nai lo le fao infrapatellar ona o le mamao mai le paʻu o le paʻu i le fao fao tibial e umi atu foi.

Ata 13b Faamolemole ia matau o le pi'o (Herzog curve) i le pito lata mai o le fao intramedullary e le mafai ona fa'aofiina i totonu o le lima u'amea puipui. O le mea lea, e tatau ona aveese le lima puipui i totonu mai le au fa'apotopotoga a'o le'i fa'aofiina le fao (b; va'ai le vaega ' Errors, Dangers and Complications'). Siaki le tulaga mulimuli o le fao intramedullary i le pito i luma ma le pito i tua. Aveese le tootoo reaming. Afai e mana'omia le sui o le fao, tu'u le fao fao i totonu ma fa'aofi le fao fou i totonu o le fao. 5 mm faʻailoga i luga o le au faʻapipiʻi e faʻaalia ai le loloto o le faʻaofiina o le mea faʻapipiʻi i totonu o le tibia proximal (Fig. 14). (Ata 14)

⑧ Loka mamao ma latalata

Ata 14a Fa'atonuga loka latalata ma mamao fa'alagolago i uiga ma'oti gau. E mafai ona fai le lokaina lata ane i se lima fa'ailo. O le lokaina mamao e faia fua e ala i le fa'aogaina o se ta'iala vili fa'asalalau. I le faitalia, e mafai ona fa'aoga se pulou pito, e taofia ai le tupu a'e o le ponaivi i le pito pito lata ane o le fao intramedullary ma faafaigofie ai ona aveese mulimuli ane le toto. Aemaise lava, o fao o lo'o fa'aofiina e sili atu ona faigofie ona aveese pe a fa'aoga pito pito e talafeagai le umi. O le umi mana'omia o le pulou pito e fuaina i le fa'aofiina o se fa'ailoga i luga o le 'au po'o le fa'aofiina o se uaea ta'iala i le lima fa'ata'ita'i.

Ata 14b O le pito o le uaea ta'iala o lo'o fa'ailoa mai ai le tulaga lata mai o le fao intramedullary. E tatau ona aveese le sikulima o lo'o fa'afeso'ota'i ai le lima fa'atatau i le fao e fa'aofi ai le pulou pito. O le pulou pito e pasi atu i le paelo o le au faʻaofi. O lo'o tumau pea le au fa'aofi. O le mea lea e fa'aogaina ai le pulou pito i luga o le fao intramedullary ma puipuia ai mai le leiloa i le tulivae. O le fa'aofiina o le uaea ta'iala e ala i le pulou pito o le paelo i le pito fa'alatalata o le fao e fesoasoani fo'i i le ta'ita'iina o le pulou pito i lona tulaga sa'o i le pito lata ane o le fao intramedullary. I le fa'ai'uga o le fa'agasologa, e tatau ona fufulu se vaifofo masima e fufulu ese ai so'o se vaega o lo'o totoe.

04. Lapataiga

Lapataiga mo Ta'otoga

- I tulaga o lo'o iai muamua le osteoarthritis, fa'atapula'aina le gaioi o patellar e mafai ona taofia ai le fa'aogaina fa'atasi. O le tipiina o le vaega pito lata ane o le faʻaupuga lagolago poʻo le pito i tua mai le itu ogatotonu e faafaigofie ai le faʻaofiina o le pine trocar.

- O le fa'a'ipito o tulivae ipsilateral e le o se fa'alavelave fa'apitoa i le fa'amauina o le suprapatellar. Manatua, peitaʻi, atonu e le mafai ona maua le amataga masani o le faʻaogaina o fao tibial proximal.

- I gau ma fa'alautelega fa'alautele, e mafai ona fa'apipi'i fa'asili fa'aopoopo e fa'agata ai le vaega gau. E fautuaina e tu'u fao nei a'o le'i fa'aofiina fao e 'alofia ai le fa'aluaina o le gau o le fao.

Manatuga o le gau o le Tibia Proximal

O gau o le tibial pito pito sili ona faigata o gau o le tibial i fao ma e manaʻomia ai nofoaga saʻo (e pei ona faʻamatalaina i luga). O nei gau e tatau ona faʻaitiitia aʻo leʻi tuʻiina fao e faʻafefe ai soʻo se malosi faʻaleagaina ma faʻateleina le manuia. I nisi tulaga, o le faʻatulagaina saʻo o le vae ua aʻafia i se tulaga semi-faʻalautele ma maua se mea e ulufale saʻo ma tuʻu le fao i le alavai o le medullary i le coronal ma sagittal axes o le a maua ai le faʻaogaina lelei o le tibia pe a uma le fao.

Ae ui i lea, i le tele o tulaga, e manaʻomia ni gaioiga faʻaitiitiga ina ia maua ma tausia lelei le toe faʻatulagaina o nei gau. Afai o le laina gau e faigofie ma fa'ailo, faigofie fa'asino resetting clamps po'o coaptation clamps, tu'u percutaneously, e mafai ona fa'aoga e maua ma tausia toe setiina i le taimi o fao. Afai e le atoatoa le pipii po'o le va'a gau e le mafai ona pipii, poleni po'o fa'amau poloka e mafai ona fesoasoani e puipuia le so'ese ma fa'aletonu (Ata 15). O nei fao e tu'u i tua i le tulaga fao mana'omia i luga o le va'aiga pito i tua ma le pito i tua i le tulaga fao mana'omia i le va'aiga pito i luma. O le tu'uina sa'o o nei fa'ailoga mo le toe setiina lelei e mafai ona faigata.

Ata. 15 Fa'amau fao fao fao i fafo o le ala fao mana'omia ile va'aiga pito i luma ma tua (a) ma tua o le ala fao mana'omia ile va'aiga itu (e) fa'afefeteina malosi fao.

O le isi auala sili ona aoga o le faʻamautuina le tumau o le gau i se tulaga anatomic (Ata. 16). E masani lava o se tamai fasi ipu tubular ipu ma lua pe tolu cortical fao fao lokaina o le a taofia le gau gau i le taimi o sauniuniga alavai ma fao fao. O le ipu o le a pulea ia mea uma e lua. O le ipu e tatau ona tuʻu i le nofoaga pe afai e leai se va tumau e puipuia ai le leiloa o le faʻaititia e masani ona tupu pe a uma ona aveese ipu. O lenei ipu faʻatasi ma se fao sikulima e tasi e le malo ma e le afaina ai le mautu o le fao. E mafai ona fa'aogaina le auala toe setiina mo mea gau ma tapuni.

Ata 16 E mafai ona maua ma tausia se tama'i ipu loka fa'atasi ai ma se sikulima fa'ato'a tasi. I le tele o tulaga, e tatau ona tuʻu le ipu pe a uma ona fao. o se fa'aletonu amata ole valgus ole gau ole tibial. b O se tamai ipu gau ma se fao sikulima e tasi e tu'u i le vaeluagalemu ina ia maua ma fa'atumauina le toe fa'atulagaina o gau a'o tu'iina fao. c E le aveesea le ipu pe a uma ona fao ona e maua ai le mautu faaopoopo

Fa'aletonu, Mata'utia ma Fa'alavelave

- O le fa'aogaina o le Sleeve Sleeve e mafai ona fa'aleagaina ai le cartilage ma le fa'aogaina o tulivae i totonu (Ata 17). E tatau ona toe fa'aofi atoa le lima puipui.

- O le fa'a'ivi la'ititi o le lima Puipui e mafai ona fa'ateleina ai le to'esea o le ulu. E fesoasoani le fluoroscopy e iloa ai le fa'afitauli. O le toe fetuunaiga o le lima puipui o le a foia ai le faafitauli (Ata. 18)

- Loka Fao: E ono mau le tui i totonu o le lima u'amea i le pi'o pito (Herzog curve). Mo le fa'aofiina o fao mulimuli, e tatau ona aveese le fa'agaau u'amea, ae tu'u ai na'o le lima palasitika vaivai pito i fafo. A mau le fao, e tatau ona toe aveese atoa ma toe fa'aofi le fao pe a uma ona aveese le cannula u'amea e ala i le palasitika cannula.

Ata 17 O le aveeseina o lima puipuia e aunoa ma le va'aia o le fluoroscopic e ono i'u ai i manu'a tulivae

Ata 18 a O le faasipa po'o le fa'afuase'i o le fa'alili o le pusa puipui e ono fa'alavelave i le aveeseina o le u'amea, ona e ono fa'amau le ulu o le u'amea. b O se su'esu'ega fa'alelei fa'atasi ai ma fa'asa'oga fa'aoga e mafai ai ona aveese le ulu o le reamer. c E mafai ona aveese le ulu vela pe afai e le o i ai le ulu vela. d E mafai ona aveese le ulu vela pe afai e le o i ai le ulu vela.

Fa'asinomaga

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar fao fao o gau o le tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oketopa;32(5):440-454.