Pamje: 0 Autori: Redaktori i faqes Publikoni Koha: 2025-03-24 Origjina: Sit
Teknika e gozhdimit intramedullar për frakturat tibiale: Përmes një qasje suprapatellare, transartikulare me gju të përkulur në 20-30 ° dhe një tub mbrojtës specifik për të mbrojtur strukturat intra-artikulare.
Qasja kirurgjikale për gozhdimin intramedullar të frakturave tibiale është e rëndësishme për të futur gozhdën intramedullare përmes pikës së duhur të hyrjes, për të minimizuar dëmtimin e strukturave intra-artikulare të gjurit dhe për të arritur ripozicionimin optimal të frakturave dhe hyrjen e duhur të thonjve.
Qasjet klasike për frakturat e rrjedhin tibiale janë qasjet mesatare infrapatellare ose parapatelare. Megjithëse këto qasje tregohen për frakturat e pjesës së mesme, valgu pas operacionit, deformimet anësore ose sindesmotike shpesh ndodhin në fraktura më proksimale.
Shkaku kryesor i kequshqyerjes në frakturat tibiale proksimale është deformimi i shkaktuar nga tërheqja e tendinit të kuadratit gjatë përkuljes së gjurit dhe konfliktit mekanik midis majës së thonjve dhe korteksit tibial posterior gjatë futjes së implantit. Patella gjithashtu parandalon hyrjen boshtore të gozhdës në rrafshin sagittal (Fig. 1A, B). Prandaj, një metodë tjetër e zakonshme për të hyrë në pikë është përmes një prerjeje parapatelare mediale, e cila rezulton në futje të thonjve pak medial-laterale (Fig. 1C dhe 2). Ndërsa gozhda hyn në kanalin intramedullar në distal të frakturës, pjesa proksimale është e pjerrët në një ekzostozë (Fig. 2). Më në fund, tensioni pushues i muskujve të dhomës së përparme kontribuon paksa në ektropion (Fig. 3).
Figura 1 a, b Duke përdorur qasjen konvencionale infrapatellare, patella parandalon hyrjen boshtore të gozhdës, duke rezultuar në deformimin e përbashkët të shtrirjes së përparme të sagittalit apikal dhe ektropionit. Clignment coronal.c shtrirja e thonjve intramedullary u krye duke përdorur qasjen parapatellare.
Figura 2 që afrohet në pikën e hyrjes përmes një prerje parapatelare mediale çon në futjen e thonjve pak medial në anësor të thonjve. Ndërsa gozhda hyn në kanalin medullar distal në frakturë (a), pjesa proksimale është e pjerrët në një flakë (b)
Fig. 3 Tensioni i pushimit i ndarjes së muskujve anterior (A) prodhon një rregullim delikate ektopike (B)
Gozhdimi i tibisë në një pozicion më të zgjatur ndihmon për të shmangur komplikimet që lidhen me përkulje të rëndë intraoperative të gjurit. Teknika u përshkrua nga Gelbke, Jakma et al. në vitin 2010 dhe ka fituar popullaritet vitet e fundit sepse gozhdimi i tibisë në një pozicion gati të drejtë të gjymtyrëve thjeshton manipulimin dhe ripozicionimin e frakturave. Fluoroskopia është bërë teknikisht më e lehtë për tu kryer. Koha e fluoroskopisë për gozhdimin suprapatellar është raportuar të jetë dukshëm më e shkurtër sesa për gozhdimin infrapatellar. Për më tepër, këndi i futjes së thonjve (në aeroplanin sagittal) është më paralel me boshtin gjatësor të tibisë me këtë qasje sesa me gozhdimin infrapatellar; Kjo parandalon përplasjen mekanike midis majës së thonjve dhe korteksit të pasëm, duke lehtësuar kështu uljen e frakturës.
Dhimbja pas operacionit të përparme të gjurit është një problem i rëndësishëm. Dhimbja e përparme e gjurit është raportuar në 50-70% të pacientëve me fraktura, me vetëm 30% të pacientëve që përjetojnë lehtësimin e dhimbjes pas heqjes së plumbit. Formimi i mbresë të lidhura me hyrjen e tendinit patellar dhe jastëku i yndyrës së Hoffës është vlerësuar të jetë një burim i mundshëm i dhimbjes pas operacionit të gjurit. Për më tepër, qasja suprapatellare shmang prerjen tradicionale të ndarjes së degës së degës patellare të nervit saphenoz, i cili shmang mpirjen e gjurit të përparmë dhe ndjesinë e shurdhër (Figura 4). Kalimi i gozhdës përmes tendinit të katërkëndëshit, duke e lënë të paprekur tendinin patellar, duket se zvogëlon ndjeshëm shkallën e dhimbjes pas operacionit të gjurit.
Fig. 4 Marrëdhënia midis nervit saphen dhe qasjeve të ndryshme në gozhdën tibialis obliqua
Për shkak të rezultatit të favorshëm të frakturave proksimale, indikacionet në praktikën klinike janë shtrirë në të gjitha frakturat.
- Mund të lërë mbeturinat e rivlerësimit në nyjen e gjurit. Sidoqoftë, përvoja klinike me gozhdimin e femurit retrograde nuk ka treguar ndonjë efekt negativ afatshkurtër ose afatgjatë.
- Si hiqet implanti pasi të jetë shëruar fraktura? Megjithëse është teknikisht e mundshme të hiqni një gozhdë intramedullare përmes një qasjeje suprapatellare, teknika është e kërkuar dhe shumica e kirurgëve preferojnë të heqin një gozhdë intramedullare përmes një qasje infrapatellare.
- Pozicioni gjysëm i zgjatur i gjurit lehtëson manipulimin dhe zvogëlimin e frakturës duke relaksuar forcat e muskujve dhe mbajtjen gjatë futjes së thonjve.
- Rreziku më i ulët i kequshqyerjes pas operacionit të frakturave proksimale, segmentale dhe distale në krahasim me teknikat tradicionale
- gozhdimi është teknikisht më i lehtë për tu kryer
- Gozhdimi është i mundshëm si një procedurë e vetme e kirurgut '.
- Koha e zvogëluar e fluoroskopisë
- Nuk ka dëmtim të tendinit patellar dhe më pak incidencë të dhimbjes së gjurit të përparmë pas vajosjes
- Më e lehtë për tu kryer në një procedurë shumë-skuadre, si me politrauma.
- Rreziku i dëmtimit të kërcit të gjurit dhe strukturave të tjera intra-artikulare
- Rreziku i rritur i infeksionit të gjurit
- Largimi i implantit mund të kërkojë një qasje të ndryshme
- Fraktura ekstra-artikulare të tibisë proksimale (lloji AO 41A)
- Fraktura të thjeshta të kominuara të diafizës tibiale (lloji AO 42A-C)
- Fraktura e diafizës tibiale segmentale (lloji AO 42C)
-Frakturat e shtrirjes distale ekstra-artikulare dhe të thjeshta intra-artikulare të tibisë distale (llojet AO 43A dhe C1)
- gjuri lundrues
- Gustilo Grade 3C Fraktura të hapura të tibisë për shkak të rritjes së rrezikut të infeksionit të përbashkët, megjithëse një rrezik i shtuar i infeksionit të përbashkët nuk është raportuar në fraktura të hapura
- Lot i rëndë i indeve të buta, ndotje ose infeksion në rajonin suprapatellar
- proteza ipilaterale e gjurit (kundërindikimi relativ)
- Fusion i gjurit
- Hiperektensioni i gjurit> 20 °
- Fraktura e rrafshnalta tibiale ipilaterale që përfshin pikën e hyrjes së thonjve është një kundërindikim relativ
- Implantet që pengojnë pikën e hyrjes së thonjve
- Fraktura ipilaterale e patellës (kundërindikimi relativ)
Fig. 5 Pacienti shtrihet në shpinë në një tabelë rrezatuese që lejon një pozicion të këmbës së ndarë. Gjymtyrët e thyera lihen të varur lirshëm dhe një rrotull vendoset nën nyjen e gjurit (a) për të arritur 10-30 ° të përkuljes së gjurit
(b). C-krahu është vendosur në anën e kundërt. Këmba e pa ndikuar është ulur 10-30 ° nga horizontale për të siguruar imazhin e duhur në pozicionin anësor.
Figura 6 Kjo qasje shënohet nga boshti i patellës, tuberozitetit tibial dhe korteksit tibial anterior. Një prerje gjatësore e lëkurës gjatësore 2 cm bëhet 1-1,5 cm proksimale me bazën superiore të patellës. Tendoni i kuadratit është i ekspozuar dhe një prerje gjatësore e mesit bëhet në drejtim të fibrave të tendinit. Pushimi suprapatellar është hapur dhe gishtat e kirurgut hyjnë në nyjen e gjurit nga poshtë patelës për të vlerësuar lehtësinë e qasjes. Zgjatja e lehtë e gjymtyrëve mund të lehtësojë hyrjen në gjunjë. Futja e një tërheqësi Langenbeck për ngritje të lehtë të patellës gjithashtu mund të përmirësojë qasjen. Nëse hapësira e përbashkët është shumë e ngushtë dhe instrumentimi është i vështirë, brezi mbështetës medial ose lateral mund të jetë i inkuadruar proksimal ndaj tij në mënyrë që të zhvendoset gjysmë patella në njërën anë.
Figura 7 Mbrojtja e kërcit patellofemoral nga dëmtimi i lidhur me kirurgjinë është një nga qëllimet kryesore të procedurës kirurgjikale. Prandaj, mëngët mbrojtëse duhet të përdoren gjatë instrumentit dhe futjes së thonjve. Një instrumente për qasje transartikulare përfshijnë dorezat e futjes, mëngët mbrojtëse të jashtme (të buta) dhe të brendshme (metalike), kunjat e trokarit dhe udhëzuesit e telit poroz.b dorezat e futjes janë mbledhur me një mëngë mbrojtëse dhe një mëngë të jashtme (të butë) dhe të brendshme mbrojtëse, një pate të telit, dhe një drejtues teli poroze. Gjilpëra e trokarit është mbledhur me mëngën mbrojtëse dhe dorezën e futjes.B doreza e montimit me vrima anësore të ventilimit. Pika në majë të dorezës së futjes parandalon shkëputjen aksidentale të montimit të dorezës
Figura 8a Asambleja e dorezës është futur nën patella përmes bashkimit patellofemoral drejt pikës së dëshiruar të hyrjes në tibia (Figura 9). Në shumicën e rasteve, patella do të lëvizë pak nga medialisht ose anash gjatë futjes së instrumenteve. Groove në bashkimin patellofemoral zakonisht udhëzon gjilpërën e trokarit në pozicionin e duhur automatikisht.
Pozicioni i Fig. 8B u konfirmua në të dy aeroplanët që përdorin fluoroskopinë dhe u korrigjuan kur është e nevojshme. Gjilpëra e trokarit zëvendësohet më pas nga një udhëzues poroz, një udhëzues që kalon nëpër vrimën qendrore të udhëzuesit dhe maja e të cilit futet në metafizën tibiale proksimale për të siguruar pozicionin e saktë.
Figura 8C Kur udhëzuesi është në një pozicion nën -optimal, një udhëzues i dytë mund të përdoret për të bërë rregullime të lehta në një pozicion më të mirë përmes udhëzuesit poroz, deri në një maksimum prej 4.3 mm si një alternative, mund të jetë më e lehtë të filloni me udhëzuesin dhe ta vendosni atë të padobishëm në pikën optimale të hyrjes. Instrumenti i futjes me udhëzuesin më pas rrëshqet mbi udhëzuesin.
Fig. 9A Hapja e zgavrës medullare nga pika ideale e hyrjes është një hap kritik në procedurën kirurgjikale. Në rrafshin anteroposterior, ky është aspekti medial i nxitjes anësore tibiale. Në rrafshin anësor, pika e saktë e hyrjes ndodhet në kalimin midis sipërfaqes artikulare dhe korteksit anterior.
Fig. 9b Pozicioni i saktë i udhëzuesit është në përputhje me boshtin tibial në rrafshin anteroposterior dhe sa më afër paralel me korteksin anterior të jetë e mundur në projeksionin anësor. Udhëzuesi ka tendencë të lëvizë posterisht.
Figura 9C Në rastet kur një kunj ose gozhdë nuk mund të futet në mënyrë korrekte, bllokimi i gozhdës ose pinit ndihmon për të udhëhequr gozhdën në pozicionin e duhur.
Bllokimi i thonjve përdoren në rajonin më të gjerë të metafizës kur udhëzuesi ose gozhda nuk mund të përqendrohen paralelisht me boshtin gjatësor të kockës ose kur keqformimi i frakturës në njërën ose të dy aeroplanët mbetet gjatë futjes së thonjve.
Figura 10 Në këtë fazë, rekomandohet që montimi i dorezës të sigurohet në kondilin e femurit duke përdorur një tel udhëzues 3.2 mm. Kjo parandalon që asambleja të dalë nga tibia.
Figura 11 Pika e stërvitjes 12.0 mm e uritur vendoset përmes mëngës mbrojtëse të brendshme dhe poshtë përmes udhëzuesit për në kockë. Kanali medullar hapet duke shpuar në një thellësi prej 8-10 cm dhe një udhëzues i mbaruar me topa futet në tibinë proksimale.
Figura 12a Në këtë fazë, ne rivendosim frakturën.
Figura 12B në varësi të vendndodhjes së frakturës dhe morfologjisë së saj, një larmi mjetesh zvogëlimi siç janë klipet perkutane, tërheqësit, pllaka të vogla fragmenti dhe vida bllokuese mund të përdoren për të arritur shtrirjen e duhur. Në uljen e frakturës tibiale proksimale, ndonjëherë edhe me ndihmën e implanteve shtesë, përpara se të hapni kanalin medullar duke shpuar. Shufra e rimarrjes është e përparuar distalisht dhe futet në qendër të metafizës tibiale distale. Pas ripozicionimit, përcaktohet gjatësia dhe diametri i gozhdës. Nëse është e nevojshme, zgjeroni kanalin tibial në diametrin e dëshiruar duke rigjeneruar në ngritje 0.5 mm. Hapja në dorezën e mëngës mbrojtëse lejon ndezjen dhe thithjen e mbeturinave nga kyçja gjatë rimarrjes. Nëse është e mundur, rekomandohet që të përdoret një gozhdë me një diametër minimal prej 10 mm. Rrufeja e mbylljes 5.0 mm për këtë lloj gozhdë është më rezistent ndaj dështimit sesa buloni i bllokimit 4.0 mm i përdorur për thonjtë më të imët. Gjatësia e thonjve intramedullar zakonisht përcaktohet me një sundimtar fluoroskopik.
Fig. 13A Futja e thonjve përmes shufrës së rimarrjes nën fluoroskopi. Vini re se doreza e futjes për gozhdën suprapatellare është më e gjatë se ajo për gozhdën infrapatellare sepse distanca nga prerja e lëkurës në pikën e hyrjes së thonjve tibial është gjithashtu më e gjatë.
Figura 13b Ju lutemi vini re se kthesa (kurba e Herzog) në fundin proksimal të thonjve intramedullar nuk mund të futet përmes mëngës mbrojtëse të brendshme metalike. Prandaj, mëngë mbrojtëse e brendshme duhet të hiqet nga montimi i dorezës para futjes së gozhdës (b; shiko seksionin 'gabime, rreziqe dhe komplikime '). Kontrolloni pozicionin përfundimtar të thonjve intramedullar në pamjet anteriore-posteriore dhe anësore. Hiqni shufrën e rivlerësimit. Nëse gozhda duhet të zëvendësohet, lini shufrën e rimarrjes në vend dhe futni gozhdën e re në shufër. Shenjat 5 mm në dorezën e futjes tregojnë thellësinë e futjes së implantit në tibinë proksimale (Fig. 14). (Figura 14)
Figura 14A Konfigurimet e mbylljes proksimale dhe distale varen nga karakteristikat specifike të frakturës. Bllokimi proksimal mund të realizohet me një krah të synuar. Bllokimi distal është realizuar falas ose përmes përdorimit të një udhëzuesi stërvitje radiopaque. Opsionale, mund të përdoret një kapak fundor, i cili parandalon që kocka të rritet në fundin proksimal të thonjve intramedullar dhe lehtëson heqjen e mëvonshme të implantit. Në veçanti, thonjtë e tepërt janë më të lehtë për tu hequr kur përdoren kapakët fundorë të gjatësisë së duhur. Gjatësia e dëshiruar e kapakut fundor matet duke futur një shenjë në dorezë ose duke futur një tel udhëzues përmes krahut të synimit.
Figura 14b maja e udhëzuesit tregon pozicionin proksimal të gozhdës intramedullare. Vidhosja që lidh krahun e synuar me gozhdën duhet të hiqet për të futur kapakun fundor. Kapaku i fundit kalon nëpër fuçi të dorezës së futjes. Doreza e futjes mbetet në vend. Kjo përputhet me kapakun fundor me majën e thonjve intramedullar dhe parandalon që ajo të humbet në gju. Futja e udhëzuesit përmes kapakut të fuçisë në fundin proksimal të gozhdës gjithashtu ndihmon në udhëheqjen e kapakut fundor në pozicionin e tij të duhur në fundin proksimal të gozhdës intramedullare. Në fund të procedurës, një zgjidhje e kripur sterile duhet të shpëlahet për të larë çdo grimcë të mbetur të mbeturinave.
- Në rastet e osteoartritit ekzistues, lëvizja e kufizuar patellare mund të parandalojë hyrjen e nyjeve. Prerja e pjesës proksimale të brezit mbështetës medial ose lateral nga ana mediale lehtëson futjen e pinit të trokarit.
- Një protezë ipilaterale e gjurit nuk është një kundërindikacion i rreptë ndaj lidhjes suprapatellare. Vini re, megjithatë, se mund të mos jetë e mundur të hyni në pikën fillestare të zakonshme të procedurës proksimale të gozhdimit tibial.
- Në fraktura me shtrirje artikulare, vida shtesë mund të futen për të imobilizuar përbërësin e frakturës artikulare. Rekomandohet që këto vida të vendosen para futjes së thonjve për të shmangur zhvendosjen sekondare të frakturës artikulare.
Frakturat tibiale proksimale janë frakturat më të vështira tibiale për të gozhduar dhe kërkojnë pika të sakta të hyrjes (siç përshkruhet më lart). Këto fraktura duhet të zvogëlohen para gozhdimit për të kundërshtuar çdo forcë deformuese dhe për të maksimizuar suksesin. Në disa raste, pozicionimi i saktë i gjymtyrëve të prekur në një pozicion gjysëm të zgjatur dhe marrja e një pike hyrjeje të saktë dhe vendosja e gozhdës me kanalin medullar në akset koronale dhe sagittale do të rezultojë në përafrimin e duhur të tibisë pas gozhdimit.
Sidoqoftë, në shumicën e rasteve, disa manovra zvogëlimi kërkohet për të marrë dhe mbajtur ripozicionimin e kënaqshëm të këtyre frakturave. Nëse linja e frakturës është e thjeshtë dhe e kënduar, kapëset e rivendosjes së thjeshtë të rivendosjes ose kapëset e koaptimit, të vendosura në mënyrë perkutane, mund të përdoren për të marrë dhe mirëmbajtur rivendosjen gjatë gozhdimit. Nëse kapësja është e papërshtatshme ose aeroplani i frakturës nuk i jep vetes të shtrëngojë, poleni ose vida bllokuese mund të ndihmojë në parandalimin e zhvendosjes dhe keqpërdorimit (Figura 15). Këto vida vendosen në pjesën e poshtme të pozicionit të dëshiruar të thonjve në pamjen anësore dhe anësore në pozicionin e dëshiruar të thonjve në pamjen anteriore-posterior. Vendosja e duhur e këtyre vidave për rivendosje të mirë mund të jetë sfiduese.
Fig. 15 Vida mbyllëse të vendosura në pjesën e jashtme të shtegut të dëshiruar të thonjve në pamjet e përparme dhe të pasme (A) dhe pas shtegut të dëshiruar të thonjve në pamjen anësore (B) duke kundërvepruar forcat e deformimit
Një teknikë tjetër shumë efektive është fiksimi i përkohshëm i frakturës në një pozicion anatomik (Fig. 16). Zakonisht, një pllakë tubulare e vogël me fragmente me dy ose tre vida të vetme të mbylljes kortikale do të mbajë frakturën e zvogëluar gjatë përgatitjes së kanalit rrënjësor dhe futjes së thonjve. Pllaka do të kontrollojë të dy zhvendosjet. Pllaka duhet të lihet në vend për sa kohë që nuk ka hendek fiks për të parandaluar humbjen e zvogëlimit që zakonisht ndodh pas heqjes së pllakës. Kjo pjatë me një vidë të vetme kortikale nuk është e ngurtë dhe nuk do të ndikojë në qëndrueshmërinë relative të gozhdës. Teknika e rivendosjes së pllakës mund të përdoret për fraktura të hapura dhe të mbyllura.
Figura 16 Një pjatë e vogël mbyllëse me një vidë të vetme kortikale mund të merret dhe mirëmbahet në ripozicionimin anatomik. Në shumicën e rasteve, pllaka duhet të lihet në vend pas gozhdimit. Një deformim fillestar i valgusit të një frakture tibiale proksimale. b Një pjatë e vogël frakture me një vidë të vetme kortikale vendoset në mënyrë mediale për të marrë dhe ruajtur ripozicionimin e frakturave gjatë gozhdimit. c Pllaka nuk hiqet pas gozhdimit sepse siguron stabilitet shtesë
- Zhvendosja intraoperative e mëngës mbrojtëse mund të rezultojë në dëmtimin e pikave të kërcit dhe strukturave intra-artikulare të gjurit (Figura 17). Mëngë mbrojtëse duhet të rikthehet plotësisht.
- Tilting i lehtë i mëngës mbrojtëse mund të përkeqësojë nxjerrjen e kokës së reamerit. Fluoroskopia ndihmon për të identifikuar problemin. Ri-rregullimi i mëngës mbrojtëse do të zgjidhë problemin (Fig. 18)
- Bllokimi i thonjve: Implanti mund të bëhet i mbërthyer në mëngë metalike në kthesën proksimale (kurba e Herzog). Për futjen përfundimtare të thonjve, tubi metalik duhet të hiqet, duke lënë vetëm mëngën e jashtme të butë plastike. Kur gozhda është mbërthyer, duhet të hiqet plotësisht dhe implanti të riinjët pasi të heqë kanulën metalike vetëm përmes kanulës plastike.
Figura 17 Tërheqja e mëngës mbrojtëse pa vëzhgim fluoroskopik mund të çojë në dëmtim të gjurit
Figura 18 Një pjerrësi ose pjerrësi aksidentale e shtresës mbrojtëse mund të ndërhyjë në heqjen e reamerit, pasi koka e reamerit mund të bllokojë. B Një inspektim fluoroskopik me korrigjim të shtrirjes lejon heqjen e kokës së reamerit. c Koka e Reamer mund të hiqet nëse koka e reamerit nuk është në vend. D Koka e Reamer mund të hiqet nëse koka e reamerit nuk është në vend.
Çfarë është ilaçi sportiv? Një udhëzues i plotë i fillestarit
10 Top Kina më e mira e implantit ortopedik dhe shpërndarësit e instrumenteve
Si të zgjidhni një prodhues të besueshëm ortopedik të implantit në 2025
Lidhjet me porosi: Pse implantet e personalizuara u bëjnë apel kirurgëve
2025 10 Top 10 Implantet më të mira Ortopedike dhe Prodhuesit e Instrumenteve në Kinë
Kontakt