Thyerje tibiale, teknikë suprapatellare intramedulare e thonjve

Teknika e gozhdimit intramedular për frakturat tibiale: përmes një qasjeje suprapatellare, transartikulare me gju të përkulur në 20-30° dhe një tub mbrojtës specifik për të mbrojtur strukturat intra-artikulare.

01.Gozhdimi intramedular tibial: akses dhe shtrirje, dhimbje në pjesën e përparme të gjurit

Qasja kirurgjikale për gozhdimin intramedular të frakturave tibiale është e rëndësishme për të futur gozhdën intramedulare përmes pikës së saktë të hyrjes, për të minimizuar dëmtimin e strukturave intra-artikulare të gjurit dhe për të arritur ripozicionimin optimal të frakturës dhe hyrjen e duhur të thoit.

Qasjet klasike për frakturat e kërcellit tibial janë qasjet mesatare infrapatellare ose parapatellare. Megjithëse këto qasje janë të indikuara për frakturat e pjesës së mesme, valgusi postoperativ, deformimet e përparme ose sindezmotike ndodhin shpesh në fraktura më proksimale.

Shkaku kryesor i keqdrejtimit në frakturat proksimale tibiale është deformimi i shkaktuar nga tërheqja e tendinit kuadriceps gjatë përkuljes së gjurit dhe konflikti mekanik midis majës së thoit dhe korteksit tibial të pasmë gjatë futjes së implantit. Patela gjithashtu parandalon hyrjen aksiale të thoit në rrafshin sagittal (Fig. 1a, b). Prandaj, një metodë tjetër e zakonshme e hyrjes në pikë është përmes një prerjeje parapatellare mediale, e cila rezulton në futje paksa nga media në lateral të thoit (Fig. 1c dhe 2). Ndërsa gozhda hyn në kanalin intramedular distal të frakturës, pjesa proksimale anohet në një ekzostozë (Fig. 2). Së fundi, tensioni i pushimit i muskujve të dhomës së përparme kontribuon pak në ektropion (Fig. 3).

Figura 1 a,b Duke përdorur qasjen konvencionale infrapatellare, patella parandalon hyrjen aksiale të thoit, duke rezultuar në deformimin e zakonshëm të shtrirjes sagittal anterior apikal dhe shtrirjes koronale të ektropionit.c Shtrirja intramedulare e thonjve u krye duke përdorur qasjen parapatellare.

Figura 2 Afrimi i pikës së hyrjes përmes një prerjeje parapatellare mediale çon në futjen paksa mediale në lateral të thoit. Ndërsa gozhda hyn në kanalin medular distal të frakturës (a), pjesa proksimale anohet në një flakërim (b)

Fig. 3 Tensioni i qetë i ndarjes së muskujve të përparmë (a) prodhon një rregullim delikate ektopike (b)

Gozhdimi i tibisë në një pozicion më të zgjatur ndihmon në shmangien e komplikimeve të shoqëruara me përkulje të rëndë intraoperative të gjurit. Teknika është përshkruar nga Gelbke, Jakma et al. në vitin 2010 dhe ka fituar popullaritet vitet e fundit sepse gozhdimi i tibisë në një pozicion pothuajse të drejtë të gjymtyrëve thjeshton manipulimin dhe ripozicionimin e frakturave. Fluoroskopia është bërë teknikisht më e lehtë për t'u kryer. Koha e fluoroskopisë për gozhdimin suprapatellar është raportuar të jetë dukshëm më e shkurtër se sa për gozhdimin infrapatellar. Përveç kësaj, këndi i futjes së thonjve (në rrafshin sagittal) është më paralel me boshtin gjatësor të tibisë me këtë qasje sesa me gozhdimin infrapatellar; kjo parandalon përplasjen mekanike midis majës së thoit dhe korteksit të pasmë, duke lehtësuar kështu reduktimin e frakturës.

Dhimbja e gjurit pas operacionit është një problem i rëndësishëm. Dhimbje në pjesën e përparme të gjurit është raportuar në 50-70% të pacientëve me fraktura, me vetëm 30% të pacientëve që përjetojnë lehtësim dhimbjeje pas heqjes së pllakës fundore. Formimi i mbresë në lidhje me aksesin e tendinit patellar dhe jastëkut të yndyrës së Hoffa-s është vlerësuar të jetë një burim i mundshëm i dhimbjes së gjurit pas operacionit. Për më tepër, qasja suprapatellare shmang prerjen tradicionale të prerjes së degës së degës patelare të nervit saphenous, e cila shmang mpirjen e përparme të gjurit dhe ndjesinë e shurdhër (Figura 4). Kalimi i gozhdës përmes tendinit kuadriceps, duke lënë kështu të paprekur tendinën patelare, duket se redukton ndjeshëm shkallën e dhimbjes së gjurit pas operacionit.

Fig. 4 Marrëdhënia midis nervit safen dhe akseseve të ndryshme në gozhdën tibialis obliqua

Për shkak të rezultatit të favorshëm të frakturave proksimale, indikacionet në praktikën klinike janë shtrirë në të gjitha frakturat.

Probleme të mundshme me gozhdimin intramedular në qasjen suprapatellare:

- Mund të lërë mbeturina në nyjen e gjurit. Megjithatë, përvoja klinike me gozhdimin retrograde të femurit nuk ka treguar ndonjë efekt negativ afatshkurtër ose afatgjatë.

- Si hiqet implanti pas shërimit të frakturës? Megjithëse është teknikisht e realizueshme për të hequr një gozhdë intramedulare përmes një qasjeje suprapatellare, teknika është kërkuese dhe shumica e kirurgëve preferojnë të heqin një gozhdë intramedulare përmes një qasjeje infrapatellare.

02.Kur duhet përdorur një gozhdë intramedulare suprapatelare?

Avantazhet

- Pozicioni gjysëm i zgjatur i gjurit lehtëson manipulimin dhe reduktimin e frakturës duke relaksuar forcat e muskujve dhe mbajtjen gjatë futjes së thonjve.

- Rrezik më i ulët i keqpërputhjes postoperative të frakturave proksimale, segmentale dhe distale në krahasim me teknikat tradicionale

- Gozhdimi është teknikisht më i lehtë për t'u kryer

- Gozhdimi është i realizueshëm si një 'procedurë me një kirurg të vetëm'.

- Koha e reduktuar e fluoroskopisë

- Nuk ka dëmtim të tendinit patellar dhe më pak incidencë të dhimbjes së gjurit të përparmë pas gozhdimit

- Më e lehtë për t'u kryer në një procedurë me shumë ekipe, si me politraumën.

Disavantazhet

- Rreziku i dëmtimit të kërcit të gjurit dhe strukturave të tjera intra-artikulare

- Rritja e rrezikut të infeksionit të gjurit

- Heqja e implantit mund të kërkojë një qasje të ndryshme

Indikacionet

- Fraktura ekstra-artikulare të tibisë proksimale (Tipi AO 41A)

- Fraktura të thjeshta të grimcuara të diafizës tibiale (tipi AO 42A-C)

- Frakturë segmentale e diafizës tibiale (tipi AO 42C)

- Fraktura ekstra-artikulare dhe të thjeshta të shtrirjes distale intra-artikulare të tibisë distale (llojet AO 43A dhe C1)

- Gju lundrues

Kundërindikimet

- Fraktura të hapura të tibisë të shkallës 3C të Gustilo për shkak të rritjes së rrezikut të infeksionit të kyçeve, megjithëse nuk është raportuar një rrezik i shtuar i infeksionit të kyçeve në fraktura të hapura

- Çarje e rëndë e indeve të buta, kontaminim ose infeksion në rajonin suprapatellar

- Proteza e gjurit ipsilaterale (kundërindikacion relativ)

- Shkrirja e gjurit

- Hiperekstension i gjurit >20°

- Fraktura ipsilaterale e pllajës tibiale që përfshin pikën hyrëse të thoit është një kundërindikacion relativ

- Implantet që pengojnë pikën e hyrjes së thonjve

- Frakturë e patelës ipsilaterale (kundërindikacion relativ)

03. Metodat kirurgjikale

① Pozicioni dhe perspektiva e trupit

Fig. 5 Pacienti shtrihet në shpinë në një tavolinë radiolucente që lejon një pozicion të ndarë të këmbës. Gjymtyra e thyer lihet e varur lirshëm dhe një rrotull vendoset nën nyjen e gjurit (a) për të arritur 10-30° përkulje të gjurit 

(b). Krahu C vendoset në anën e kundërt. Këmba e paprekur ulet 10-30° nga horizontali për të siguruar imazhin e duhur në pozicionin anësor.

② Gjeni pikën e duhur të hyrjes së gjilpërës

Figura 6 Kjo qasje shënohet nga boshti i patelës, tuberoziteti tibial dhe korteksi i përparmë tibial. Bëhet një prerje gjatësore e lëkurës 2 cm 1-1,5 cm afër bazës së sipërme të patelës. Tendini kuadriceps është i ekspozuar dhe bëhet një prerje gjatësore në vijën e mesme në drejtim të fibrave të tendinit. Hapja suprapatellare hapet dhe gishtat e kirurgut hyjnë në nyjen e gjurit nga poshtë patelës për të vlerësuar lehtësinë e aksesit. Zgjatja e lehtë e gjymtyrëve mund të lehtësojë hyrjen në kapak të gjurit. Futja e një tërheqëse Langenbeck për ngritjen e lehtë të patellës mund të përmirësojë gjithashtu aksesin. Nëse hapësira e kyçit është shumë e ngushtë dhe instrumentimi është i vështirë, brezi mbështetës medial ose anësor mund të incizohet në afërsi të tij në mënyrë që të gjysëm dislokohet patella në njërën anë.

③Mbrojtja e kërcit

Figura 7 Mbrojtja e kërcit patellofemoral nga dëmtimi i lidhur me kirurgjinë është një nga qëllimet kryesore të procedurës kirurgjikale. Prandaj, mëngët mbrojtëse duhet të përdoren gjatë futjes së instrumentit dhe gozhdës.a Instrumentet për akses transartikular përfshijnë dorezat e futjes, mëngët mbrojtëse të jashtme (të buta) dhe të brendshme (metalike), kunjat e trokarit dhe udhëzuesit me tela poroze. udhëzues teli poroz. Gjilpëra e trokarit montohet me mëngën mbrojtëse dhe dorezën e futjes.b Doreza e montimit me vrima ajrimi anësor. Doreza në majë të dorezës së futjes parandalon shkëputjen aksidentale të montimit të dorezës

④ Fusni telin udhëzues dhe rregulloni pozicionin

Figura 8a Asambleja e dorezës futet poshtë patellës përmes artikulacionit patellofemoral drejt pikës së dëshiruar të hyrjes në tibi (Figura 9). Në shumicën e rasteve, patella do të lëvizë paksa medialisht ose anash gjatë futjes së instrumentit. Brazda në nyjen patellofemorale zakonisht e drejton gjilpërën e trokarit në pozicionin e duhur automatikisht.

Fig. 8b Pozicioni u konfirmua në të dy rrafshet duke përdorur fluoroskopinë dhe korrigjohej aty ku ishte e nevojshme. Gjilpëra e trokarit zëvendësohet më pas nga një tel udhëzues poroz, një tel udhëzues që kalon përmes vrimës qendrore të telit udhëzues dhe maja e të cilit futet në metafizën tibiale proksimale për të siguruar pozicionin e saktë.

Figura 8c Kur teli udhëzues është në një pozicion jo optimal, mund të përdoret një tel udhëzues i dytë për të bërë rregullime të lehta në një pozicion më të mirë përmes telit udhëzues poroz, deri në një maksimum prej 4,3 mm Si alternativë, mund të jetë më e lehtë të filloni me telin udhëzues dhe ta vendosni atë pa ndihmë në pikën optimale të hyrjes. Instrumenti i futjes me telin udhëzues më pas rrëshqet mbi telin udhëzues.

⑤ Zgjerimi i medulla oblongata

Fig. 9a Hapja e kavitetit medular nga pika ideale e hyrjes është një hap kritik në procedurën kirurgjikale. Në rrafshin anteroposterior, ky është aspekti medial i nxitjes anësore tibiale. Në planin anësor, pika e saktë e hyrjes është e vendosur në kalimin midis sipërfaqes artikulare dhe korteksit anterior.

Fig. 9b Pozicioni i saktë i telit udhëzues është në linjë me boshtin tibial në rrafshin anteroposterior dhe sa më afër paralel me korteksin anterior në projeksionin anësor. Teli udhëzues tenton të lëvizë prapa.

Figura 9c Në rastet kur një kunj ose gozhdë nuk mund të futet siç duhet, bllokimi i gozhdës ose kunjave ndihmon për ta drejtuar gozhdën në pozicionin e duhur. 

Thonjtë bllokues përdoren në rajonin më të gjerë metafizeal kur teli udhëzues ose gozhda nuk mund të përqendrohet paralelisht me boshtin gjatësor të kockës ose kur shtrembërimi i frakturës në një ose të dy rrafshët mbetet gjatë futjes së thoit.

Figura 10 Në këtë fazë, rekomandohet që montimi i dorezës të fiksohet në kondilin femoral duke përdorur një tel udhëzues 3,2 mm. Kjo parandalon daljen e montimit nga tibia.

Figura 11 Stërvitja e zbrazët 12,0 mm vendoset përmes mëngës së brendshme mbrojtëse dhe poshtë përmes telit udhëzues deri në kockë. Kanali medular hapet duke shpuar në një thellësi prej 8-10 cm dhe një tel udhëzues me skaj të topit futet në tibinë proksimale.

⑥ Reduktimi i thyerjes

Figura 12a Në këtë fazë, ne rivendosim frakturën.

Figura 12b Në varësi të vendndodhjes së thyerjes dhe morfologjisë së saj, mund të përdoren një sërë mjetesh reduktuese si kapëse perkutane, tërheqëse, pllaka të vogla fragmentesh dhe vida bllokuese për të arritur shtrirjen e duhur. Në reduktimin e frakturës proksimale tibiale, ndonjëherë edhe me ndihmën e implanteve shtesë, përpara hapjes së kanalit medular me shpim. Shufra reaming avancohet distalisht dhe futet në qendër të metafizës tibiale distale. Pas ripozicionimit, përcaktohet gjatësia dhe diametri i gozhdës. Nëse është e nevojshme, zmadhoni kanalin tibial në diametrin e dëshiruar duke e zmadhuar në ngritje prej 0,5 mm. Hapja në dorezën e mëngës mbrojtëse mundëson shpëlarjen dhe thithjen e mbeturinave nga nyja gjatë rikuperimit. Nëse është e mundur, rekomandohet që të përdoret një gozhdë me diametër minimal prej 10 mm. Bulon mbyllës 5.0 mm për këtë lloj gozhde është më rezistent ndaj dështimit sesa Bulon mbyllës 4.0 mm i përdorur për gozhdë më të imët. Gjatësia e thonjve intramedularë zakonisht përcaktohet me një vizore fluoroskopike.

⑦Vendosni gozhdën intramedulare

Fig. 13a Futja e gozhdës përmes shufrës së reamingut nën fluoroskopi. Vini re se doreza e futjes për thoin suprapatellar është më e gjatë se ajo për thoin infrapatellar sepse distanca nga prerja e lëkurës deri në pikën hyrëse të thoit tibial është gjithashtu më e gjatë.

Figura 13b Ju lutemi vini re se kthesa (kurba e Herzogut) në skajin proksimal të gozhdës intramedulare nuk mund të futet përmes mëngës së brendshme mbrojtëse metalike. Prandaj, mënga e brendshme mbrojtëse duhet të hiqet nga montimi i dorezës përpara futjes së gozhdës (b; shih seksionin 'Gabimet, Rreziqet dhe Komplikimet'). Kontrolloni pozicionin përfundimtar të thoit intramedular në pamjet anteriore-posteriore dhe anësore. Hiqni shufrën e rrahjes. Nëse gozhda duhet të zëvendësohet, lëreni shufrën e rrahjes në vend dhe futeni gozhdën e re në shufër. Shenjat 5 mm në dorezën e futjes tregojnë thellësinë e futjes së implantit në tibinë proksimale (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bllokimi distal dhe proksimal

Figura 14a Konfigurimet e mbylljes proksimale dhe distale varen nga karakteristikat specifike të thyerjes. Bllokimi proksimal mund të realizohet me një krah synues. Bllokimi distal realizohet me dorë të lirë ose nëpërmjet përdorimit të një udhëzuesi stërvitjeje radiopake. Opsionale, mund të përdoret një kapak fundor, i cili parandalon rritjen e kockës në skajin proksimal të thoit intramedular dhe lehtëson heqjen e mëvonshme të implantit. Në veçanti, thonjtë e vendosur tepër janë më të lehtë për t'u hequr kur përdoren kapakë fundorë me gjatësi të përshtatshme. Gjatësia e dëshiruar e kapakut fundor matet duke futur një shenjë në dorezë ose duke futur një tel udhëzues përmes krahut të synimit.

Figura 14b Maja e telit udhëzues tregon pozicionin proksimal të gozhdës intramedulare. Vidha që lidh krahun e synimit me gozhdën duhet të hiqet për të futur kapakun fundor. Kapaku i fundit kalon përmes fuçisë së dorezës së futjes. Doreza e futjes mbetet në vend. Kjo përafron kapakun fundor me majën e thoit intramedular dhe parandalon humbjen e tij në gju. Futja e telit udhëzues përmes kapakut fundor të tytës në skajin proksimal të gozhdës ndihmon gjithashtu në drejtimin e kapakut fundor në pozicionin e tij të duhur në skajin proksimal të gozhdës intramedulare. Në fund të procedurës, një zgjidhje sterile e kripur duhet të shpëlahet për të larë grimcat e mbetura.

04. Kujdes

Masat paraprake për operacionet kirurgjikale

- Në rastet e osteoartritit ekzistues, lëvizja e kufizuar e patelës mund të parandalojë aksesin e kyçeve. Prerja e pjesës proksimale të brezit mbështetës medial ose anësor nga ana mediale lehtëson futjen e kunjit të trokarit.

- Një protezë ipsilaterale e gjurit nuk është një kundërindikacion i rreptë për pinning suprapatellar. Megjithatë, vini re se mund të mos jetë e mundur të qaseni në pikën e zakonshme fillestare të procedurës së gozhdimit proksimal tibial.

- Në frakturat me shtrirje artikulare, mund të vendosen vida shtesë për të imobilizuar komponentin e thyerjes artikulare. Rekomandohet që këto vida të vendosen përpara futjes së gozhdës për të shmangur zhvendosjen dytësore të frakturës artikulare.

Konsideratat e frakturës së tibisë proksimale

Frakturat e tibisë proksimale janë thyerjet më të vështira të tibisë për t'u gozhduar dhe kërkojnë pika të sakta hyrjeje (siç përshkruhet më sipër). Këto fraktura duhet të reduktohen përpara gozhdimit për të kundërshtuar çdo forcë deformuese dhe për të maksimizuar suksesin. Në disa raste, pozicionimi i saktë i gjymtyrës së prekur në një pozicion gjysmë të zgjatur dhe marrja e një pike hyrëse të saktë dhe vendosja e gozhdës me kanalin medular në akset koronale dhe sagitale do të rezultojë në shtrirjen e duhur të tibisë pas gozhdimit.

Megjithatë, në shumicën e rasteve, kërkohet një manovër reduktimi për të marrë dhe mbajtur një ripozicionim të kënaqshëm të këtyre frakturave. Nëse linja e thyerjes është e thjeshtë dhe me kënd, kapëse të thjeshta rivendosëse me majë ose kapëse koaptuese, të vendosura në mënyrë perkutane, mund të përdoren për të marrë dhe mbajtur rivendosjen gjatë gozhdimit. Nëse kapësja është e pamjaftueshme ose rrafshi i thyerjes nuk i përshtatet mbërthimit, poleni ose vidhat bllokuese mund të ndihmojnë në parandalimin e zhvendosjes dhe vendosjes së gabuar (Figura 15). Këto vida vendosen prapa pozicionit të dëshiruar të gozhdës në pamjen anësore dhe anash pozicionit të dëshiruar të gozhdës në pamjen anteriore-posteriore. Vendosja e duhur e këtyre vidhave për rivendosje të mirë mund të jetë sfiduese.

Fig. 15 Vida mbyllëse të vendosura në pjesën e jashtme të shtegut të dëshiruar të gozhdës në pamjen e përparme dhe të pasme (a) dhe prapa shtegut të dëshiruar të gozhdës në pamjen anësore (b) duke kundërvepruar ndaj forcave të deformimit

Një teknikë tjetër shumë efektive është fiksimi i përkohshëm i frakturës në një pozicion anatomik (Fig. 16). Zakonisht një pllakë e vogël tubulare fragmentare me dy ose tre vida të vetme mbyllëse kortikale do ta mbajë frakturën të reduktuar gjatë përgatitjes së kanalit të rrënjës dhe futjes së thonjve. Pllaka do të kontrollojë të dy zhvendosjet. Pllaka duhet të lihet në vend për aq kohë sa nuk ka hendek të caktuar për të parandaluar humbjen e reduktimit që zakonisht ndodh pas heqjes së pllakës. Kjo pllakë me një vidë të vetme kortikale nuk është e ngurtë dhe nuk do të ndikojë në stabilitetin relativ të gozhdës. Teknika e rivendosjes së pllakës mund të përdoret si për thyerje të hapura ashtu edhe për të mbyllura.

Figura 16 Një pllakë e vogël mbyllëse me një vidë të vetme kortikale mund të merret dhe të mbahet në ripozicion anatomik. Në shumicën e rasteve, pllaka duhet të lihet në vend pas gozhdimit. një deformim fillestar valgus i një frakture proksimale tibiale. b Një pllakë e vogël thyerjeje me një vidë të vetme kortikale vendoset në mënyrë mediale për të marrë dhe ruajtur ripozicionimin e thyerjes gjatë gozhdimit. c Pllaka nuk hiqet pas gozhdimit sepse siguron stabilitet shtesë

Mospërputhja, Rreziqet dhe Komplikimet

- Zhvendosja intraoperative e mëngës mbrojtëse mund të rezultojë në dëmtim të kërcit dhe strukturave intra-artikulare të gjurit (Figura 17). Mënga mbrojtëse duhet të rifutet plotësisht.

- Pjerrësia e lehtë e mëngës mbrojtëse mund të përkeqësojë nxjerrjen e kokës së prerësit. Fluoroskopia ndihmon në identifikimin e problemit. Rirregullimi i mëngës mbrojtëse do ta zgjidhë problemin (Fig. 18)

- Mbyllja e thonjve: Implanti mund të ngecë në mëngën metalike në kthesën proksimale (lakorja e Herzogut). Për futjen përfundimtare të gozhdës, tubi metalik duhet të hiqet, duke lënë vetëm mëngën e jashtme të butë plastike. Kur gozhda është ngjitur, ajo duhet të hiqet plotësisht përsëri dhe implanti të rifutet pasi të keni hequr kanulën metalike vetëm përmes kanulës plastike.

Figura 17 Tërheqja e mëngës mbrojtëse pa vëzhgim fluoroskopik mund të çojë në dëmtim të gjurit

Figura 18 a Pjerrësia ose pjerrësia aksidentale e kasës mbrojtëse mund të ndërhyjë në heqjen e gërmuesit, pasi koka e këllëfit mund të bllokohet. b Një inspektim fluoroskopik me korrigjim të shtrirjes lejon heqjen e kokës së prerësit. c Koka e prerësit mund të hiqet nëse koka e gërmuesit nuk është në vend. d Koka e prerësit mund të hiqet nëse koka e prerësit nuk është në vend.

Referencat

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Gozhdimi suprapatellar i frakturave të tibisë. Opera Orthop Traumatol. 2020 Tetor; 32 (5): 440-454.