Тибиаль ватыклар, супрапателлар интрамедуляр тырнак техникасы

Тибиаль ватыклар өчен интрамедуляр кадаклау техникасы: супрапателлар аша, тез белән трансартикуляр ысул 20-30 ° ка сыгылды һәм артикуляр структураларны саклау өчен махсус саклагыч труба.

01.Тибиаль интрамедуляр кадак: керү һәм тигезләү, тезнең алдынгы авыртуы

Тибиаль ватыкларны интрамедуляр кадаклау өчен хирургик керү, керү ноктасы аша кертелгән тырнакны кертү, арт-артикуляр тез структураларына китерелгән зыянны киметү, оптималь сынуны урнаштыру һәм тырнакны дөрес кертү өчен мөһим.

Тибиаль тамыр сынулары өчен классик алымнар - уртача инфрапателлар яки парапателлар алымнары. Бу алымнар урта өлештәге ватыклар өчен күрсәтелсә дә, операциядән соң вальгус, алдынгы яки синдесмотик деформацияләр проксималь ватыкларда еш очрый.

Проксималь тибиаль ватыкларда тигезсезлекнең төп сәбәбе - тез флексионы вакытында квадрисепс таралышының тартылуы һәм имплант кертү вакытында тырнак очлары белән арткы тибиаль кортекс арасында механик конфликт. Пателла шулай ук ​​тырнакның сагиттал яссылыгына керүен тыя (1а рәсем, б). Шуңа күрә, ноктага керүнең тагын бер киң таралган ысулы - уртача парапателлар кисү аша, бу бераз уртача-каптал тырнак кертүгә китерә (1с һәм 2 нче рәсемнәр). Тырнак ватыкка кадәр дисталь кертелгән каналга кергәч, проксималь өлеш экзостозга күчә (2 нче рәсем). Ниһаять, камера мускулларының тынычлануы эктропионга бераз ярдәм итә (3 нче рәсем).

Рәсем 1 a, b Гадәттәге инфрапателлар ысулын кулланып, пателла тырнакның охсаль керүенә комачаулый, нәтиҗәдә алгы апикаль сагиттал тигезләнешенең һәм эктропион корональ тигезләнешенең уртак деформациясе барлыкка килә.

Рәсем 2 Медиаль парапателлар кисү аша керү ноктасына якынлашу, бераз тырнак кертүгә китерә. Тырнак ватыкка (а) дисталь медуляр каналга кергәч, проксималь өлеш утка (б) иелә.

3 нче рәсем.

Тибияне киңәйтелгән позициягә кадаклау, операцион тиз флексионы белән бәйле катлауланулардан сакланырга ярдәм итә. Техника Гелбке, Якма һ.б. 2010 елда һәм соңгы елларда популярлык казанды, чөнки тибияне туры аякка кадаклау сыну манипуляциясен һәм урнашуны гадиләштерә. Флюорскопия башкару техник яктан җиңеләйде. Супрапателлар кадаклау өчен флюороскопия вакыты инфрапателлар кадакларына караганда кыскарак. Моннан тыш, тырнак кертү почмагы (сагиттал яссылыкта) тибиянең озын күчәренә параллель, бу ысул белән инфрапателлар кадакларына караганда; бу тырнак очлары белән арткы кортекс арасында механик бәрелешне булдырмый, шуның белән сынуны киметә.

Операциядән соң алдынгы тез авыртуы - актуаль проблема. Сынык белән авыручыларның 50-70% -ында тезнең алдынгы авыртуы турында хәбәр ителә, пациентларның 30% -ы гына ахыр чикне бетергәннән соң авыртуны җиңеләйтә. Пателлар таралышының һәм Хоффаның май тактасының керү белән бәйле сызык формалашуы операциядән соң тез авыртуының потенциаль чыганагы дип бәяләнде. Моннан тыш, супрапателлар ысулы традицион кисүдән саклана, сапеноз нервының пателлар филиалын таркату, бу тиз тезләнүдән һәм тонык сизүдән саклый (4 нче рәсем). Квадрисепс таралышы аша тырнакны узу, шуның белән пателлар таралышын саклап калу, операциядән соң тез авыртуын сизелерлек киметә кебек.

4 нче рәсем.

Проксималь ватыкларның уңай нәтиҗәләре аркасында, клиник практикада күрсәткечләр барлык ватыкларга кадәр киңәйтелде.

Супрапателлар алымында кадак кадаклау белән потенциаль проблемалар:

- Тез буынында чүп-чарны калдырырга мөмкин. Ләкин, ретроград фемораль кадак белән клиник тәҗрибә кыска яки озак вакытлы тискәре йогынты күрсәтмәде.

- Сынык савыкканнан соң имплант ничек чыгарыла? Супрапателлар ысулы белән кертелгән тырнакны чыгару техник яктан мөмкин булса да, техника таләп итә һәм күпчелек хирурглар инфрапателлар ысулы белән интрамедуляр тырнакны чыгаруны өстен күрәләр.

02.Супрапателлар интрамедуляр тырнакны кайчан кулланырга кирәк?

Уңай яклары

- Ярты озын тез позициясе сыну манипуляциясен һәм мускул көчләрен йомшартып, тырнак кертү вакытында тотуны җиңеләйтә.

- Традицион техника белән чагыштырганда проксималь, сегменталь һәм дисталь ватыкларның операциядән соң начарлануы куркынычы түбән.

- Тырнакны башкару техник яктан җиңелрәк

- тырнак 'бер хирург процедурасы ' буларак мөмкин.

- Флюороскопия вакыты кыскартылды

- Пателлар таралышына бернинди зыян юк, кадактан соң тиз авырту

- Политраумадагы кебек, күп команда процедурасында башкару җиңелрәк.

Кимчелекләр

- Тез карилигына һәм артикуляр структураларга зыян китерү куркынычы

- Тез инфекциясе куркынычы арту

- Имплантаны бетерү бүтән ысул таләп итә ала

Күрсәтмәләр

- Тибиянең проксималь артикуляр ватыклары (АО 41А тибы)

- Тибиаль диафизның гади өзелгән ватыклары (AO 42A-C тибы)

- Сегменталь тибиаль диафиз сынуы (AO 42C тибы)

- Дисталь тибиянең өстәмә артикуляр һәм гади артикуляр дисталь киңәйтү ватыклары (AO 43A һәм C1 төрләре)

- Йөзүче тез

Контрагентлар

- Густило 3C класс тибиянең ачык ватыклары, уртак инфекция куркынычы арту сәбәпле, ачык ватыкларда уртак инфекция куркынычы турында хәбәр ителмәгән.

- Супрапателлар өлкәсендә каты йомшак тукымаларның ярылуы, пычрануы яки инфекциясе

- Ипсилетрлы тез протезы (чагыштырмача контраинация)

- Тез кушылу

- Тез гиперекстениясе> 20 °

- Ипсилетрлы тибиаль плато сынуы тырнак керү ноктасы белән чагыштырмача контраинация

- Тырнак кертү ноктасына комачаулаган имплантатлар

- Ипсилетрлы пателла сынуы (чагыштырмача контраинация)

33. Хирургия ысуллары

① Тәннең торышы һәм перспективасы

5 нче рәсем. Радиоэлементлы өстәл өстендә супин ята. Сынган аяк иркен асылынып кала һәм тез кушылмасы астына төргәк куела (а) 10-30 ° тез флексиясенә ирешү өчен. 

б). С-кул каршы якка урнаштырылган. Тотылмаган аягы горизонтальдән 10-30 ° ка төшерелә, капиталь позициядә дөрес сурәтләнүне тәэмин итү.

The Дөрес энә керү ноктасын табыгыз

Рәсем 6 Бу ысул пателла валы, тиби туберозитлыгы һәм тибиаль кортекс белән билгеләнә. 2 см озынлыктагы тире кисү пателаның өстен нигезенә якынча 1-1,5 см ясала. Квадрисепс таралышы фаш ителә һәм таралыш җепселләре юнәлешендә урта озынлыктагы кисү ясала. Супрапателлар каникуллары ачыла һәм хирургның бармаклары тез буынына пателла астыннан керәләр, керү җиңеллеген бәяләү өчен. Аяк-кулны бераз киңәйтү тез тезүенә керүне җиңеләйтә ала. Пателланы бераз күтәрү өчен Лангенбек ретракторын кертү дә керү мөмкинлеген көчәйтергә мөмкин. Әгәр уртак мәйдан бик тар булса һәм инструментлар авыр булса, пателаны бер якка ярым урнаштыру өчен, аңа якын яки урта як таяк полосасы ясалырга мөмкин.

- Кычытканны саклау

Рәсем 7 Пателлофемораль кычытканны хирургия белән бәйле җәрәхәтләрдән саклау - хирургия процедурасының төп максатларының берсе. Шуңа күрә, саклагыч җиңнәр инструмент һәм тырнак кую вакытында кулланылырга тиеш. Трансартикуляр керү өчен инструментларга кертү тоткалары, тышкы (йомшак) һәм эчке (металл) саклагыч җиңнәр, трокар кадаклар, күзәнәк чыбыклар керә. Трокар энә саклагыч җиң һәм кыстыргыч тоткыч белән җыелган. Керү тоткычы өстендәге тоткыч тоткыч җыюның очраклы өзелүенә комачаулый

Guide Белешмәлекне урнаштырыгыз һәм позицияне көйләгез

Рәсем 8а Тоткыч җыю пателофемораль кушылма аша тибиянең кирәкле керү ноктасына таба пателла астына кертелә (9-нчы рәсем). Күпчелек очракта, пателла инструмент кертү вакытында бераз уртача яки соңрак хәрәкәтләнәчәк. Пателлофемораль кушылмадагы трюк, гадәттә, трокар энәсен автоматик рәвештә дөрес урынга алып бара.

8б рәсеме флороскопия ярдәмендә ике самолетта да расланган һәм кирәк булганда төзәтелгән. Аннары трокар энә күзәнәкле кулланма белән алмаштырыла, юл күрсәткечнең үзәк тишегеннән узучы һәм дөрес позицияне тәэмин итү өчен очлары проксималь тибиаль метафизага кертелгән.

Шигырь 8c Белешмә субоптималь позициядә булганда, икенче кулланма максималь 4,3 мм га кадәр күзәнәкле кулланма аша яхшырак позициядә аз гына үзгәрешләр кертү өчен кулланылырга мөмкин, альтернатива буларак, кулланмадан башлау һәм оптималь керү ноктасына урнаштыру җиңелрәк булырга мөмкин. Белешмәлек белән кертү инструменты аннары кулланма өстенә сузыла.

Med Мәдулла облонгатын киңәйтү

Рәсем 9а Идеаль керү ноктасыннан медуляр куышлыкны ачу - хирургия процедурасында мөһим адым. Антеропостериор яссылыгында, бу тибиаль спурның урта ягы. Латаль яссылыкта, дөрес керү ноктасы артикуляр өслек белән тышкы кортекс арасындагы күчүдә урнашкан.

Рәсем 9б. Белешмәлек арткы якка хәрәкәт итә.

Рәсем 9c Пин яки тырнакны дөрес кертеп булмый торган очракта, тырнакны яки кадакны блоклау тырнакны дөрес хәлгә китерергә ярдәм итә. 

Тырнакларны блоклау киң метафизаль өлкәдә кулланыла, юл күрсәткече яки тырнак сөякнең озын күчәренә параллель үзәкләштерелә алмаганда яки тырнак кертү вакытында бер яки ике самолетта ватык тигезсезлек булганда.

Рәсем 10 Бу этапта тоткыч җыюны 3,2 мм юл чыбыклары ярдәмендә фемораль кондиле белән тәэмин итү тәкъдим ителә. Бу җыелышның тибиядән чыгуына комачаулый.

11 нче рәсем. Медуляр канал 8-10 см тирәнлектә бораулау белән ачыла һәм проксималь тибиягә туп белән белешмәлек кертелә.

⑥ Сыныкны киметү

Рәсем 12а Бу этапта без ватыкны яңадан торгызабыз.

Рәсем 12б Сыныкның урнашкан урынына һәм аның морфологиясенә карап, перкутан клиплар, ретракторлар, кечкенә фрагмент тәлинкәләр, блоклау винталары кебек төрле кыскарту кораллары дөрес тигезләнүгә ирешергә мөмкин. Проксималь тибиаль сынуны киметүдә, кайвакыт хәтта өстәмә имплантатлар ярдәмендә, бораулау ярдәмендә медуляр каналны ачканчы. Раминг таягы дистанцион алга китә һәм дисталь тибиаль метафизаның үзәгенә кертелә. Кабатланганнан соң, тырнакның озынлыгы һәм диаметры билгеләнә. Кирәк булса, тибиаль каналны кирәкле диаметрга 0,5 мм артымда раммалагыз. Саклагыч җиң тоткасындагы ачу реаминг вакытында буынны чүп-чардан чыгарырга һәм сорарга мөмкинлек бирә. Мөмкин булса, минималь диаметры 10 мм булган кадак кулланырга киңәш ителә. Бу төр тырнак өчен 5.0 мм блоклау болты, нечкә тырнаклар өчен кулланылган 4.0 мм блоклау болтына караганда, уңышсызлыкка чыдамрак. Эчке тырнакларның озынлыгы гадәттә флюорскопик линейка белән билгеләнә.

Int Эчтәлекле тырнак кертү

13а рәсем. Игътибар итегез, супрапателлар тырнаклары өчен тоткыч инфрапателлар тырнакларына караганда озынрак, чөнки тире кисүдән тибиаль тырнакка керү арасы озынрак.

Рәсем 13б Игътибар итегез, интрамедуляр тырнакның проксималь очындагы бөкләнү (Герцог сызыгы) эчке металл саклагыч җиң аша кертелә алмый. Шуңа күрә, эчке саклагыч җиң тырнак салганчы тоткыч җыюдан чыгарылырга тиеш (б; бүлекне карагыз 'Хаталар, куркынычлар һәм кыенлыклар '). Эчке-арткы һәм каптал күренешләрендә интрамедуляр тырнакның соңгы торышын тикшерегез. Раминг таягын алыгыз. Әгәр тырнакны алыштырырга кирәк икән, таякны урынына калдырыгыз һәм яңа тырнакны таякка кертегез. Керү тоткасына 5 мм тамгалар имплантның проксималь тибиягә кертү тирәнлеген күрсәтә (14 нче рәсем). (14 нче рәсем)

⑧ Дисталь һәм проксималь блоклау

Рәсем 14а Проксималь һәм дисталь блоклау конфигурацияләре конкрет сыну үзенчәлекләренә бәйле. Проксималь блоклау максатчан кул белән башкарылырга мөмкин. Дисталь блоклау бушлай яисә радиопак бораулау кулланмасы ярдәмендә башкарыла. Ихтимал, ахыргы капка кулланылырга мөмкин, бу сөякнең интрамедуляр тырнакның проксималь очына үсүенә комачаулый һәм имплантны соңрак чыгаруны җиңеләйтә. Аерым алганда, тиешле озынлыктагы кадаклар кулланылганда, артык кертелгән тырнакларны чыгару җиңелрәк. Ахыр капканың кирәкле озынлыгы тоткычка билге куеп яки максатлы кул аша юл чыбыклары белән үлчәнә.

Рәсем 14б Белешмәлекнең очлары интрамедуляр тырнакның проксималь торышын күрсәтә. Максат кулын тырнак белән тоташтыручы винтаны соңгы капканы кертү өчен чыгарырга кирәк. Ахыр капка кертү тоткасының барреле аша уза. Керү тоткычы урында кала. Бу ахыр капканы интрамедуляр тырнакның өске өлеше белән тигезли һәм тизлектә югалудан саклый. Баррель оч капкасы аша тырнакның проксималь очына кертү шулай ук ​​ахыр капканы интрамедуляр тырнакның проксималь очында тиешле урынга юнәлтергә ярдәм итә. Процедура ахырында калган калдык кисәкләрен юу өчен стериль тозлы эремәне юарга кирәк.

04

Хирургия операцияләре өчен чаралар

- Остеоартрит булган очракта, чикләнгән пателлар хәрәкәте уртак керүгә комачаулый ала. Медиаль яисә каптал таягы полосасының проксималь өлешен кисү трокар пинны куярга ярдәм итә.

- Ипсилетрлы тез протезы супрапателлар кадаклау өчен катгый контраинация түгел. Игътибар итегез, проксималь тибиаль кадаклау процедурасының гадәти башлангыч ноктасына керү мөмкин түгел.

- Артикуляр киңәйтелгән ватыкларда, артикуляр сыну компонентын имобилизацияләү өчен өстәмә винтлар кертелергә мөмкин. Бу винталарны артикуляр ватыкның икенчел алышынмасын өчен тырнак салганчы урнаштырырга киңәш ителә.

Проксималь Тибия сыну турында уйланулар

Проксималь тибиаль ватыклар - тырнак өчен иң авыр тибиаль ватыклар һәм төгәл керү нокталарын таләп итәләр (өстә әйтелгәнчә). Бу ватыклар кадакланганчы киметелергә тиеш, теләсә нинди деформацион көчләргә каршы тору һәм уңышны арттыру. Кайбер очракларда, зарарланган әгъзаны ярым киңәйтелгән урында дөрес урнаштыру һәм төгәл керү ноктасын алу һәм кадакны корональ һәм сагиттал балталарга медуляр канал белән урнаштыру кадакланганнан соң тибиянең дөрес тигезләнүенә китерәчәк.

Ләкин, күпчелек очракта, бу сыныкларның канәгатьләнерлек урнашуын алу һәм саклау өчен кайбер кыскарту маневрлары кирәк. Әгәр дә ватык сызыгы гади һәм почмаклы булса, гади очлы яңадан урнаштыру кыскычлары яки капкация кыскычлары, кадак белән урнаштырылган, кадак вакытында яңартуны алу һәм саклау өчен кулланылырга мөмкин. Әгәр кыскыч җитәрлек булмаса яки ватылу яссылыгы кысылуга бирелмәсә, полен яки блок винталары күчерелү һәм бозылудан саклый ала (15 нче рәсем). Бу винталар арткы тырнакка кирәкле тырнак позициясенә, ә алгы-арткы күренештә кирәкле тырнак позициясенә урнаштырыла. Яхшы торгызу өчен бу винталарны дөрес урнаштыру авыр булырга мөмкин.

15 нче рәсем. Алгы һәм арткы күренешләрдә кирәкле тырнак юлының тышкы ягына куелган винталар (а) һәм кирәкле тырнак юлы артында (б) деформация көчләренә каршы тору.

Тагын бер эффектив техника - ватыкны анатомик позициядә вакытлыча урнаштыру (16 нчы рәсем). Гадәттә, ике яки өч бер корталь йозак винтасы булган кечкенә фрагмент торба тәлинкәсе тамыр каналын әзерләү һәм тырнак кую вакытында кимегән сынуны тотып торачак. Тәлинкә икесен дә контрольдә тотачак. Тәлинкә урынында калдырылырга тиеш, гадәттә тәлинкәләр чыгарылганнан соң булган кимү югалтуын булдырмас өчен. Бер корталь винталы бу тәлинкә каты түгел һәм тырнакның чагыштырмача тотрыклылыгына тәэсир итмәячәк. Тәлинкәләрне торгызу техникасы ачык һәм ябык ватыклар өчен кулланылырга мөмкин.

Рәсем 16 Бер кортик винталы кечкенә блоклау тәлинкәсе анатомик репозициядә алынырга һәм сакланырга мөмкин. Күпчелек очракта тәлинкә кадакланганнан соң урында калырга тиеш. проксималь тибиаль ватыкның башлангыч вальгус деформациясе. b Бер кортик винталы кечкенә ватык тәлинкә тырнак вакытында сыну урынын алу һәм саклау өчен уртача урнаштырылган. в Тәлинкә кадакланганнан соң алынмый, чөнки ул өстәмә тотрыклылык тәэмин итә

Хаталар, куркынычлар һәм кыенлыклар

- Саклагыч җиңнең операцион операциясе күчерелмә һәм артикуляр тез структураларына зыян китерергә мөмкин (17 нче рәсем). Саклагыч җиң тулысынча яңадан кертелергә тиеш.

- Саклагыч җиңнең бераз иелүе реамерның баш чыгаруны көчәйтергә мөмкин. Флюорскопия проблеманы ачыкларга ярдәм итә. Саклагыч җиңне яңадан көйләү проблеманы чишәчәк (18 нче рәсем).

- Тырнакны ябу: имплант проксималь бөкләнүдә (Герцог сызыгы) металл җиңгә ябышырга мөмкин. Соңгы тырнак кертү өчен, металл трубаны чыгарырга кирәк, тышкы йомшак пластик җиңне генә калдырырга. Тырнак ябышкач, аны тулысынча бетерергә һәм имплант металл каннуланы пластик каннула аша гына чыгарганнан соң яңадан кертелергә тиеш.

Рәсем 17 Флюорскопик күзәтүсез саклагыч җиңне алу тез җәрәхәтенә китерергә мөмкин

18 нче рәсем. b Тигезләү коррекциясе белән флюорскопик тикшерү реамер башын чыгарырга мөмкинлек бирә. в Рамер башы урынында булмаса, алып була. d Реамер башы урынында булмаса, алып була.

Белешмәләр

Гессман МХ, Бухл М, Финкмейер С, Хури А, Мошейф Р, Блаут М. Православие травматолы. 2020 октябрь; 32 (5): 440-454.