Tibialfrakturer, suprapatellar intramedullær negleteknik

Intramedullær negleteknik til tibiale frakturer: gennem en suprapatellar, transartikulær tilgang med knæet bøjet ved 20-30 ° og et specifikt beskyttelsesrør for at beskytte de intraartikulære strukturer.

01.Tibial Intramedullary Nailing: Adgang og justering, anterior knæsmerter

Kirurgisk adgang til intramedullær spikring af tibiale frakturer er vigtig for at indsætte den intramedullære negle gennem det korrekte indgangspunkt, for at minimere skader på de intraartikulære knæstrukturer og for at opnå optimal brudplads og korrekt negleindgang.

De klassiske tilgange til tibiale stamfrakturer er den median infrapatellære eller parapatellære fremgangsmåder. Selvom disse fremgangsmåder er indikeret til midt-portion-frakturer, forekommer postoperativ valgus, anterior eller syndesmotiske deformiteter ofte i mere proximale brud.

Den vigtigste årsag til malalignment i proksimale tibiale frakturer er deformitet forårsaget af at trække quadriceps -senen under knæflektion og mekanisk konflikt mellem neglepidsen og den bageste tibiale cortex under implantatindsættelse. Patellaen forhindrer også aksial indtræden af ​​neglen i det sagittale plan (fig. 1A, B). Derfor er en anden almindelig metode til at komme ind i punktet gennem et medial parapatellært snit, hvilket resulterer i let medial-til-lateral negleindsættelse (fig. 1C og 2). Når neglen kommer ind i den intramedullære kanal distal til bruddet, vippes den proksimale del til en exostose (fig. 2). Endelig bidrager den hvilende spænding af de forreste kammermuskler lidt til ectropion (fig. 3).

Figur 1 a, b Ved anvendelse af den konventionelle infrapatellære tilgang forhindrer patellaen aksial indtræden af ​​neglen, hvilket resulterer i den almindelige deformitet af anterior apikal sagittal justering og ectropion koronal justering.c Intramedullær neglepligtigning blev udført ved anvendelse af den parapatellære tilgang.

Figur 2, der nærmer sig indgangspunktet gennem et medial parapatellært snit, fører til lidt medial til lateral negleindsættelse. Når neglen kommer ind i den medullære kanal distal til bruddet (A), vippes den proximale del i en bluss (B)

Fig. 3 Spænding af det forreste muskelrum (A) producerer et subtilt ektopisk arrangement (B)

At negle skinnebenet i en mere udvidet position hjælper med at undgå komplikationer forbundet med svær intraoperativ knæflektion. Teknikken blev beskrevet af Gelbke, Jakma et al. i 2010 og har fået popularitet i de senere år, fordi det at negle skinnebenet i en næsten lige lem -position forenkler brudmanipulation og omplacering. Fluoroskopi er blevet teknisk lettere at udføre. Det er rapporteret, at fluoroskopi -tiden for suprapatellar -spikring er markant kortere end for infrapatellær negling. Derudover er negleindføringsvinklen (i det sagittale plan) mere parallelt med den langsgående akse i skinnebenet med denne fremgangsmåde end med infrapatellær negling; Dette forhindrer mekanisk sammenstød mellem neglepidsen og den bageste cortex, hvilket letter brudreduktion.

Postoperativ anterior knæsmerter er et relevant problem. Der er rapporteret om anterior knæsmerter hos 50-70% af patienterne med brud, hvor kun 30% af patienterne oplever smertelindring efter fjernelse af slutpladen. Adgangsrelateret ardannelse af den patellære sen og Hoffas fedtpude er estimeret til at være en potentiel kilde til postoperativ knæsmerter. Derudover undgår den suprapatellære tilgang det traditionelle snit ved at afskære grenen af ​​den patellære gren af ​​den saphene nerv, som undgår anterior knæ følelsesløshed og sløvet fornemmelse (figur 4). At passere neglen gennem quadriceps -senen og derved forlade den patellære sen intakt, ser ud til at reducere hastigheden af ​​postoperative knæsmerter markant.

Fig. 4 Forholdet mellem den saphenøse nerve og forskellige adgang til tibialis obliqua negle

På grund af det gunstige resultat af proximale brud er indikationerne i klinisk praksis blevet udvidet til alle brud.

Potentielle problemer med intramedullær spikring i den suprapatellære tilgang:

- Kan efterlade ramende affald i knæleddet. Imidlertid har klinisk erfaring med retrograd femoral negling ikke vist nogen kort- eller langvarig bivirkninger.

- Hvordan fjernes implantatet, efter at bruddet er helet? Selvom det er teknisk muligt at fjerne en intramedullær negle gennem en suprapatellær tilgang, er teknikken krævende, og de fleste kirurger foretrækker at fjerne en intramedullær negle gennem en infrapatellær tilgang.

02. Hvornår skal der bruges en suprapatellær intramedullær negle?

Fordele

- Semi-udvidet knæposition letter brudmanipulation og reduktion ved afslappende muskelstyrker og tilbageholdelse under negleindføring.

- Lavere risiko for postoperativ malalignment af proximale, segmentale og distale brud sammenlignet med traditionelle teknikker

- Nailing er teknisk lettere at udføre

- Nailing er mulig som en 'enkelt kirurgprocedure '.

- Nedsat fluoroskopi tid

- Ingen skade på den patellære sen og mindre forekomst af post-Nailing anterior knæsmerter

- lettere at udføre i en multi-team-procedure, som med polytrauma.

Ulemper

- Risiko for skade på knæbrusk og andre intraartikulære strukturer

- Øget risiko for knæinfektion

- Fjernelse af implantatet kan kræve en anden tilgang

Indikationer

- Ekstra-artikulære brud på den proksimale skinneben (type AO 41A)

- Enkle findelede brud på den tibiale diafyse (type AO 42A-C)

- Segmental tibial diaphyse brud (type AO 42C)

-Ekstra-artikulær og enkel intraartikulær distale forlængelsesfrakturer af den distale skinneben (typer AO 43A og C1)

- Flydende knæ

Kontraindikationer

- Gustilo Grade 3C åbne brud på skinnebenet på grund af øget risiko for ledinfektion, selvom der ikke er rapporteret om en øget risiko for ledinfektion i åbne brud

- Alvorlig blødt vævsrivning, forurening eller infektion i den suprapatellære region

- ipsilateral knæprotese (relativ kontraindikation)

- Knæfusion

- Knæhyperextension> 20 °

- Ipsilateral tibialplateaufraktur, der involverer negleindgangspunktet, er en relativ kontraindikation

- Implantater, der hindrer negleindgangspunktet

- ipsilateral patella -brud (relativ kontraindikation)

03. Kirurgiske metoder

① kropsposition og perspektiv

Fig. 5 Patienten ligger liggende på en radiolucent tabel, der tillader en split-ben position. Den brudte lem bliver hængende frit, og en rulle anbringes under knæleddet (A) for at opnå 10-30 ° knæflektion 

(b). C-armen er placeret på den modsatte side. Det upåvirkede ben sænkes 10-30 ° fra vandret for at sikre korrekt billeddannelse i lateral position.

②find det rigtige nålindgangspunkt

Figur 6 Denne fremgangsmåde er præget af skaftet af patella, tibial tuberositet og anterior tibial cortex. Et 2 cm langsgående hudinsnit foretages 1-1,5 cm proximal til den overlegne base af patellaen. Quadriceps -senen udsættes for, og der foretages et langsgående snit i mellemlinjen i retning af senefibrene. Den suprapatellære udsparing åbnes, og kirurgens fingre kommer ind i knæleddet nedenunder patellaen for at vurdere let adgang. Let forlængelse af lemmet kan lette adgangen til knæskallen. Indsættelse af en Langenbeck -tilbagetrækning til let forhøjelse af patellaen kan også forbedre adgangen. Hvis det fælles rum er meget snævert, og instrumentering er vanskelig, kan det mediale eller laterale understøttelsesbånd være skåret proximalt til det for at semi-sammenkoble patellaen til den ene side.

③ Beskyttelse af brusk

Figur 7 Beskyttelse af den patellofemorale brusk mod kirurgisk relateret skade er et af hovedmålene for den kirurgiske procedure. Derfor skal beskyttende ærmer bruges under instrument- og negleindsættelse. Et instrumenter til transartikulær adgang inkluderer indsættelseshåndtag, eksterne (bløde) og interne (metal) beskyttende ærmer, trocar -stifter og porøse trådguider. B Indsættelseshåndtagene er samlet med en beskyttende ærmer og en ekstern (blød) og interne (metal) beskyttelsesbleeve, en trocar -pin og en porøs trådguide. Trocar -nålen er samlet med den beskyttende ærme og indsættelseshåndtag. Bmonteringshåndtag med laterale ventilationshuller. Knappen oven på indsættelseshåndtaget forhindrer utilsigtet frigørelse af håndtagsenheden

④ Indsæt styrestyret, og juster positionen

Figur 8a Håndtagsenheden indsættes under patellaen gennem det patellofemorale led mod det ønskede indgangspunkt på skinnebenet (figur 9). I de fleste tilfælde vil patella bevæge sig lidt medialt eller lateralt under instrumentindsættelse. Rillen i det patellofemorale led guider normalt trocar -nålen til den rigtige position automatisk.

Fig. 8B -position blev bekræftet i begge plan ved anvendelse af fluoroskopi og korrigeret, hvor det var nødvendigt. Trocar -nålen erstattes derefter af en porøs guidewire, en guidewire, der passerer gennem midthullet i ledningsnet, og hvis spids indsættes i den proksimale tibiale metafyse for at sikre korrekt position.

Figur 8c Når vejledningen er i en suboptimal position, kan en anden guidewire bruges til at foretage små justeringer i en bedre position gennem den porøse guidewire, op til maksimalt 4,3 mm som et alternativ, kan det være lettere at starte med vejledningen og placere den uden hjælp på det optimale indgangspunkt. Indsættelsesinstrumentet med guidewire glides derefter over guidewire.

⑤ Udvidelse af medulla oblongata

Fig. 9a, der åbner medullært hulrum fra det ideelle indgangspunkt, er et kritisk trin i den kirurgiske procedure. I det anteroposteriort plan er dette det mediale aspekt af den laterale tibiale spur. I det laterale plan er det korrekte indgangspunkt placeret ved overgangen mellem den artikulære overflade og den forreste cortex.

Fig. 9b Den korrekte placering af vejledningen er i tråd med tibialaksen i det anteroposterior plan og så tæt på parallelt med den forreste cortex som muligt i den laterale projektion. Vejledningen har en tendens til at bevæge sig bagud.

Figur 9c I tilfælde, hvor en pin eller en negle ikke kan indsættes korrekt, hjælper det at blokere neglen eller pin'en med at guide neglen i den rigtige position. 

Blokering af negle bruges i den bredere metafysiske region, når ledningen eller neglen ikke kan centreres parallelt med knoglenes langsgående akse eller når brud på brud i et eller begge planer forbliver under negleindføring.

Figur 10 på dette trin anbefales det, at håndtagsenheden skal fastgøres til lårbens kondyle ved hjælp af en 3,2 mm guide -ledning. Dette forhindrer forsamlingen i at forlade skinnebenet.

Figur 11 Den 12,0 mm hule borebit placeres gennem den interne beskyttelsesmuffe og ned gennem ledningen til knoglen. Medullary-kanalen åbnes ved boring til en dybde på 8-10 cm, og en kuglet førende vejledning indsættes i den proksimale skinneben.

⑥ Frakturreduktion

Figur 12A på dette trin nulstiller vi bruddet.

Figur 12b Afhængigt af placeringen af ​​bruddet og dets morfologi, kan en række reduktionsværktøjer, såsom perkutane klip, tilbagetrækning, små fragmentplader og blokeringsskruer bruges til at opnå korrekt justering. Ved proximal reduktion af tibial brud, nogle gange endda ved hjælp af yderligere implantater, før de åbner medullær kanal ved bore. Reaming -stangen er avanceret distalt og indsat i midten af ​​den distale tibiale metafyse. Efter omplacering bestemmes neglens længde og diameter. Forstør om nødvendigt tibialkanalen til den ønskede diameter ved at reaming i trin på 0,5 mm. Åbningen i den beskyttende ærmehåndtag muliggør skylning og sugning af affald fra leddet under reaming. Hvis det er muligt, anbefales det, at der anvendes en søm med en minimumsdiameter på 10 mm. Den 5,0 mm låsebolt til denne type negle er mere modstandsdygtig over for fiasko end den 4,0 mm låsebolt, der bruges til finere negle. Længden af ​​intramedullære negle bestemmes normalt med en fluoroskopisk hersker.

⑦Insert Intramedullary Nail

Fig. 13A negleindsættelse gennem ræmningstangen under fluoroskopi. Bemærk, at indsættelseshåndtaget for den suprapatellar -negle er længere end for den infrapatellære negle, fordi afstanden fra hudens snit til det tibiale negleindgangspunkt også er længere.

Figur 13b Bemærk, at bøjningen (Herzog Curve) i den proximale ende af den intramedullære negle ikke kan indsættes gennem den interne metalbeskyttelsesmuffe. Derfor skal den interne beskyttende ærme fjernes fra håndtagsenheden inden indsættelse af neglen (b; se afsnit 'fejl, farer og komplikationer '). Kontroller den endelige placering af den intramedullære negle i den anterior-posterior og laterale udsigt. Fjern ræmningstangen. Hvis neglen skal udskiftes, skal du lade ramende stang være på plads og indsætte den nye negle i stangen. 5 mm markeringer på indsættelseshåndtaget indikerer dybden af ​​indsættelse af implantatet i den proksimale skinneben (fig. 14). (Figur 14)

⑧ Distal og proximal låsning

Figur 14a Proximale og distale låsekonfigurationer afhænger af specifikke brudegenskaber. Proximal låsning kan opnås med en målarm. Distal låsning opnås frihånd eller ved hjælp af en radiopaque boreguide. Eventuelt kan der anvendes en endehætte, hvilket forhindrer knogler i at vokse ind i den proximale ende af den intramedullære negle og letter senere fjernelse af implantatet. Især er overinserverede negle lettere at fjerne, når der bruges enderhætter med passende længde. Den ønskede længde af sluthætten måles ved at indsætte et mærke på håndtaget eller ved at indsætte en guide -ledning gennem målarmen.

Figur 14b spidsen af ​​guidewire angiver den proximale position af den intramedullære negle. Skruen, der forbinder målarmen til neglen, skal fjernes for at indsætte endehætten. Sluthætten passerer gennem tønden på indsættelseshåndtaget. Indsættelseshåndtaget forbliver på plads. Dette justerer sluthætten med toppen af ​​den intramedullære negle og forhindrer, at den går tabt i knæet. Indsættelse af styrestyret gennem tønde endehætten i den proksimale ende af neglen hjælper også med at guide slutkappen til dens rette position i den proximale ende af den intramedullære negle. Ved afslutningen af ​​proceduren skal en steril saltopløsning skylles for at vaske alle resterende affaldspartikler væk.

04. Advarsler

Forholdsregler for kirurgiske operationer

- I tilfælde af eksisterende osteoarthritis kan begrænset patellær bevægelse forhindre fælles adgang. Snit af den proximale del af det mediale eller laterale understøttelsesbånd fra den mediale side letter indsættelse af trocar -stiften.

- En ipsilateral knæprotese er ikke en streng kontraindikation for suprapatellar fastgørelse. Bemærk dog, at det muligvis ikke er muligt at få adgang til det sædvanlige udgangspunkt for den proximale tibiale negleprocedure.

- I brud med artikulær forlængelse kan der indsættes yderligere skruer for at immobilisere den artikulære brudkomponent. Det anbefales, at disse skruer placeres inden negleindføring for at undgå sekundær forskydning af det artikulære brud.

Proximal tibia -brud overvejelser

Proximale tibiale frakturer er de vanskeligste tibiale frakturer at negle og kræver præcise indgangspunkter (som beskrevet ovenfor). Disse brud skal reduceres inden spikring for at modvirke eventuelle deformerende kræfter og maksimere succes. I nogle tilfælde placerer den berørte lem korrekt den berørte lem i en semi-udvidet position og opnåelse af et præcist indgangspunkt og placering af neglen med den medullære kanal i koronal- og sagittale akser, der kan resultere i korrekt tilpasning af skinnebenet efter negling.

I de fleste tilfælde kræves der dog en vis reduktionsmanøvre for at opnå og opretholde tilfredsstillende omplacering af disse brud. Hvis brudlinjen er enkel og vinklet, enkel spidse nulstillingsklemmer eller coaptation -klemmer, placeret perkutant, kan bruges til at opnå og opretholde nulstilling under negling. Hvis klemmen er utilstrækkelig, eller brudplanet ikke egner sig til klemme, pollen eller blokeringsskruer kan hjælpe med at forhindre forskydning og malposition (figur 15). Disse skruer er placeret posterior til den ønskede negleposition på lateral visning og lateral til den ønskede negleposition på den forreste-posterior visning. Korrekt placering af disse skruer til god nulstilling kan være udfordrende.

Fig. 15 Låseskruer placeret på ydersiden af ​​den ønskede neglesti i fronten og bagfra (A) og bag den ønskede neglebane i sidebillede (B) modvirker deformationskræfterne

En anden meget effektiv teknik er midlertidig fiksering af bruddet i en anatomisk position (fig. 16). Normalt vil en lille fragment rørformet plade med to eller tre enkelt kortikale låseskruer holder bruddet reduceret under rodkanalforberedelse og negleindsættelse. Pladen kontrollerer begge forskydninger. Pladen skal efterlades på plads, så længe der ikke er noget fast hul for at forhindre tab af reduktion, der normalt opstår efter fjernelse af plade. Denne plade med en enkelt kortikal skrue er ikke stiv og påvirker ikke neglens relative stabilitet. Nulstillingsplade -teknikken kan bruges til både åbne og lukkede brud.

Figur 16 En lille låseplade med en enkelt kortikal skrue kan opnås og vedligeholdes i anatomisk omplacering. I de fleste tilfælde skal pladen efterlades på plads efter spikring. En indledende valgus deformitet af en proximal tibial brud. B En lille brudplade med en enkelt kortikal skrue anbringes medialt for at opnå og opretholde brud på brud under negling. c Pladen fjernes ikke efter negling, fordi den giver yderligere stabilitet

Forkert justering, farer og komplikationer

- Intraoperativ forskydning af den beskyttende ærme kan resultere i skade på brusk og intraartikulære knæstrukturer (figur 17). Den beskyttende ærme skal være fuldt ud igen.

- Let vipping af den beskyttende ærme kan forværre reamerhovedekstraktion. Fluoroskopi hjælper med at identificere problemet. Genjustering af den beskyttende ærme vil løse problemet (fig. 18)

- Negellåsning: Implantatet kan sidde fast i metalærmet ved den proksimale bøjning (Herzog Curve). Ved den endelige negleindsættelse skal metalrøret fjernes, hvilket kun efterlader den ydre bløde plastikhylse. Når neglen sidder fast, skal den fjernes helt igen, og implantatet genindsættes efter at have fjernet metalkanylen gennem plastkanylen.

Figur 17 Beskyttelsesmuffe -tilbagetrækning uden fluoroskopisk observation kan føre til knæskade

Figur 18 En hældning eller utilsigtet hældning af det beskyttende hus kan forstyrre reamer -fjernelse, da reamerhovedet kan fastklemme. B En fluoroskopisk inspektion med justeringskorrektion tillader fjernelse af reamerhovedet. C REAMER -hovedet kan fjernes, hvis reamerhovedet ikke er på plads. D REAMER -hovedet kan fjernes, hvis reamerhovedet ikke er på plads.

Referencer

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar Nailing of Fractures of the Tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 oktober; 32 (5): 440-454.