Skinnebensfrakturer, suprapatellær intramedullær negleteknik

Intramedullær sømteknik til tibiale frakturer: gennem en suprapatellær, transartikulær tilgang med knæet bøjet ved 20-30° og et specifikt beskyttende rør til at beskytte de intraartikulære strukturer.

01.Tibial intramedullær sømning: adgang og justering, forreste knæsmerter

Kirurgisk adgang til intramedullær søm af tibiale frakturer er vigtig for at indsætte den intramedullære negl gennem det korrekte indgangspunkt, for at minimere skader på de intraartikulære knæstrukturer og for at opnå optimal frakturrepositionering og korrekt sømindgang.

De klassiske tilgange til tibiale stammefrakturer er median infrapatellar eller parapatellar tilgange. Selvom disse tilgange er indiceret for frakturer i midten, forekommer postoperativ valgus, anterior eller syndesmotiske deformiteter hyppigt i mere proksimale frakturer.

Hovedårsagen til fejlstilling i proksimale tibiale frakturer er deformitet forårsaget af træk i quadriceps-senen under knæfleksion og mekanisk konflikt mellem neglespidsen og den bagerste tibiale cortex under implantatindsættelse. Knæskallen forhindrer også aksial indtrængning af neglen i sagittalplanet (fig. 1a, b). Derfor er en anden almindelig metode til at komme ind i punktet gennem et medialt parapatellært snit, hvilket resulterer i en let medial-til-lateral sømindsættelse (fig. 1c og 2). Når neglen kommer ind i den intramedullære kanal distalt for bruddet, vippes den proksimale del til en eksostose (fig. 2). Endelig bidrager hvilespændingen af ​​de forreste kammermuskler lidt til ectropion (fig. 3).

Figur 1a,b Ved at bruge den konventionelle infrapatellære tilgang forhindrer knæskallen aksial indtrængning af neglen, hvilket resulterer i den almindelige deformitet af anterior apikale sagittal alignment og ectropion coronal alignment.c Intramedullær neglejustering blev udført ved hjælp af den parapatellære tilgang.

Figur 2 Når man nærmer sig indgangspunktet gennem et medialt parapatellar snit, fører det til en let medial til lateral negleindsættelse. Når neglen kommer ind i marvkanalen distalt for bruddet (a), vippes den proksimale del til en flare (b)

Fig. 3 Hvilespænding af det forreste muskelrum ( a ) frembringer et subtilt ektopisk arrangement ( b )

At søm skinnebenet i en mere udstrakt position hjælper med at undgå komplikationer forbundet med svær intraoperativ knæfleksion. Teknikken blev beskrevet af Gelbke, Jakma et al. i 2010 og har vundet popularitet i de senere år, fordi sømning af skinnebenet i en næsten lige lemmerposition forenkler frakturmanipulation og repositionering. Fluoroskopi er blevet teknisk nemmere at udføre. Fluoskopitiden for suprapatellar søm er blevet rapporteret at være betydeligt kortere end for infrapatellar søm. Desuden er negleindføringsvinklen (i sagittalplanet) mere parallel med skinnebenets længdeakse med denne tilgang end ved infrapatellar sømning; dette forhindrer mekanisk sammenstød mellem neglespidsen og den bageste cortex, hvilket letter frakturreduktion.

Postoperative forreste knæsmerter er et relevant problem. Forreste knæsmerter er blevet rapporteret hos 50-70 % af patienter med frakturer, hvor kun 30 % af patienterne oplever smertelindring efter fjernelse af endepladen. Adgangsrelateret ardannelse af patellasenen og Hoffas fedtpude er blevet vurderet til at være en potentiel kilde til postoperative knæsmerter. Derudover undgår den suprapatellære tilgang det traditionelle snit, hvor grenen af ​​knæskalsgrenen af ​​saphenusnerven overskæres, hvilket undgår følelsesløshed i forreste knæ og sløvet fornemmelse (figur 4). At føre neglen gennem quadriceps-senen og derved efterlade patellasenen intakt, ser ud til at reducere frekvensen af ​​postoperative knæsmerter betydeligt.

Fig. 4 Forholdet mellem nerven saphenus og forskellige adgange til tibialis obliqua neglen

På grund af det gunstige resultat af proksimale frakturer er indikationerne i klinisk praksis blevet udvidet til alle frakturer.

Potentielle problemer med intramedullær søm i den suprapatellære tilgang:

- Kan efterlade rømmerester i knæleddet. Klinisk erfaring med retrograd lårbenssømning har dog ikke vist nogen kort- eller langsigtede bivirkninger.

- Hvordan fjernes implantatet efter bruddet er helet? Selvom det er teknisk muligt at fjerne en intramedullær negl gennem en suprapatellær tilgang, er teknikken krævende, og de fleste kirurger foretrækker at fjerne en intramedullær negl gennem en infrapatellær tilgang.

02. Hvornår skal en suprapatellær intramedullær negl anvendes?

Fordele

- Semi-udstrakt knæposition letter frakturmanipulation og -reduktion ved at afslappe muskelkræfter og fastholdelse under negleindsættelse.

- Lavere risiko for postoperativ fejljustering af proksimale, segmentelle og distale frakturer sammenlignet med traditionelle teknikker

- Sømning er teknisk nemmere at udføre

- Sømning er mulig som en 'enkeltkirurgprocedure'.

- Reduceret fluoroskopi tid

- Ingen skade på knæskallssenen og mindre forekomst af post-sømning forreste knæsmerter

- Nemmere at udføre i en multi-team procedure, som ved polytrauma.

Ulemper

- Risiko for beskadigelse af knæbrusk og andre intraartikulære strukturer

- Øget risiko for knæinfektion

- Fjernelse af implantatet kan kræve en anden tilgang

Indikationer

- Ekstraartikulære frakturer af den proksimale tibia (Type AO 41A)

- Simple findelte frakturer af tibial diafysen (type AO 42A-C)

- Segmentel tibial diafysefraktur (type AO 42C)

- Ekstraartikulære og simple intraartikulære distale forlængelsesfrakturer af den distale tibia (type AO 43A og C1)

- Flydende knæ

Kontraindikationer

- Gustilo grad 3C åbne brud på skinnebenet på grund af øget risiko for ledinfektion, selvom en øget risiko for ledinfektion ikke er rapporteret ved åbne brud

- Alvorlig flænge af blødt væv, kontaminering eller infektion i den suprapatellære region

- Ipsilateral knæprotese (relativ kontraindikation)

- Knæfusion

- Knæhyperekstension >20°

- Ipsilateral tibial plateau fraktur, der involverer neglens indgangspunkt, er en relativ kontraindikation

- Implantater, der blokerer neglens indgangspunkt

- Ipsilateral patellafraktur (relativ kontraindikation)

03. Kirurgiske metoder

① Kropsposition og perspektiv

Fig. 5 Patienten ligger på ryg på et radiolucent bord, der tillader en delt benposition. Det brækkede lem efterlades frit hængende, og en rulle lægges under knæleddet (a) for at opnå 10-30° knæbøjning 

(b). C-armen placeres på den modsatte side. Det upåvirkede ben sænkes 10-30° fra vandret for at sikre korrekt billeddannelse i lateral position.

②Find det rigtige nåleindgangspunkt

Figur 6 Denne tilgang er markeret af knæskallens skaft, tibial tuberositet og anterior tibial cortex. Et 2 cm langsgående hudsnit laves 1-1,5 cm proksimalt i forhold til den øverste base af knæskallen. Quadriceps-senen blotlægges, og der laves et langsgående midtlinjesnit i retning af senefibrene. Den suprapatellære fordybning åbnes, og kirurgens fingre går ind i knæleddet fra under knæskallen for at vurdere let adgang. En let forlængelse af lemmen kan lette adgangen til knæskallen. Indsættelse af en Langenbeck retractor for let hævning af knæskallen kan også forbedre adgangen. Hvis ledrummet er meget snævert, og instrumenteringen er vanskelig, kan det mediale eller laterale støttebånd indskæres proksimalt i forhold til det for at semi-dislokere knæskallen til den ene side.

③Beskyttelse af brusk

Figur 7 Beskyttelse af patellofemoral brusk mod kirurgisk-relateret skade er et af hovedmålene for den kirurgiske procedure. Derfor skal der anvendes beskyttelseshylstre under instrument- og sømindsættelse.a Instrumenter til transartikulær adgang omfatter indføringshåndtag, udvendige (bløde) og indvendige (metal) beskyttelseshylstre, trokarstifter og porøse trådføringer.b Indføringshåndtagene er samlet med en beskyttende ærme og en ekstern (blød) og indvendig stift (blød) og indvendig (blød) stift (metal, porøs) ledningsføring. Trokarnålen samles med beskyttelseshylster og indføringshåndtag.b Monteringshåndtag med laterale ventilationshuller. Knappen på toppen af ​​indføringshåndtaget forhindrer utilsigtet frigørelse af håndtagssamlingen

④ Indsæt guidewiren og juster positionen

Figur 8a Håndtagssamlingen indsættes under knæskallen gennem patellofemoralleddet mod det ønskede indgangspunkt på skinnebenet (Figur 9). I de fleste tilfælde vil knæskallen bevæge sig lidt medialt eller lateralt under instrumentindsættelse. Rillen i patellofemoralleddet fører normalt trokarnålen til den korrekte position automatisk.

Fig. 8b Positionen blev bekræftet i begge planer ved hjælp af fluoroskopi og korrigeret, hvor det var nødvendigt. Trokarnålen erstattes derefter af en porøs guidewire, en guidewire, der passerer gennem guidewirens midterhul, og hvis spids indsættes i den proksimale tibiale metafyse for at sikre korrekt position.

Figur 8c Når guidewiren er i en suboptimal position, kan en anden guidewire bruges til at lave små justeringer i en bedre position gennem den porøse guidewire, op til et maksimum på 4,3 mm. Som et alternativ kan det være lettere at starte med guidewiren og placere den uden hjælp ved det optimale indgangspunkt. Indføringsinstrumentet med guidewiren skydes derefter over guidewiren.

⑤ Udvidelse af medulla oblongata

Fig. 9a Åbning af medullærhulen fra det ideelle indgangspunkt er et kritisk trin i den kirurgiske procedure. I det anteroposteriore plan er dette det mediale aspekt af den laterale tibiale spore. I det laterale plan er det korrekte indgangspunkt placeret ved overgangen mellem ledfladen og den forreste cortex.

Fig. 9b Den korrekte position af guidewiren er på linje med tibialaksen i det anteroposteriore plan og så tæt på parallelt med den forreste cortex som muligt i den laterale projektion. Ledetråden har en tendens til at bevæge sig bagud.

Figur 9c I tilfælde, hvor en stift eller søm ikke kan indsættes korrekt, hjælper blokering af sømmet eller stiften til at styre sømmet i den korrekte position. 

Blokerende negle bruges i det bredere metafyseområde, når guidewiren eller sømmet ikke kan centreres parallelt med knoglens længdeakse, eller når brudforskydning i et eller begge planer forbliver under sømindsættelse.

Figur 10 På dette stadium anbefales det, at håndtagssamlingen fastgøres til lårbenskondylen ved hjælp af en 3,2 mm guidewire. Dette forhindrer samlingen i at komme ud af skinnebenet.

Figur 11 Det 12,0 mm hule bor placeres gennem den indvendige beskyttelsesmuffe og ned gennem guidewiren til knoglen. Medullærkanalen åbnes ved boring til en dybde på 8-10 cm og en kugleformet guidewire indsættes i den proksimale skinneben.

⑥ Reduktion af brud

Figur 12a På dette stadium nulstiller vi bruddet.

Figur 12b Afhængigt af bruddets placering og dets morfologi kan en række reduktionsværktøjer, såsom perkutane clips, retraktorer, små fragmentplader og blokeringsskruer bruges til at opnå korrekt justering. Ved proksimal tibial fraktur reduktion, nogle gange endda ved hjælp af yderligere implantater, før åbning af medullærkanalen ved boring. Rømmestangen fremføres distalt og indsættes i midten af ​​den distale tibiale metafyse. Efter genpositionering bestemmes sømmets længde og diameter. Forstør om nødvendigt skinnebenskanalen til den ønskede diameter ved at rømme i trin på 0,5 mm. Åbningen i det beskyttende ærmehåndtag gør det muligt at skylle og suge affald fra samlingen under oprømning. Hvis det er muligt, anbefales det at bruge et søm med en diameter på minimum 10 mm. 5,0 mm låsebolten til denne type søm er mere modstandsdygtig over for fejl end 4,0 mm låsebolten, der bruges til finere søm. Længden af ​​intramedullære negle bestemmes normalt med en fluoroskopisk lineal.

⑦ Indsæt intramedullær søm

Fig. 13a Sømindføring gennem rømmestangen under fluoroskopi. Bemærk, at indføringshåndtaget for den suprapatellære negl er længere end for den infrapatellære negl, fordi afstanden fra hudindsnittet til indgangspunktet for tibial neglen også er længere.

Figur 13b Bemærk venligst, at bøjningen (Herzog-kurven) ved den proksimale ende af den intramedullære søm ikke kan indføres gennem den indvendige metalbeskyttelsesmuffe. Derfor skal den indvendige beskyttelsesmanchet fjernes fra håndtaget inden isætning af sømmet (b; se afsnittet 'Fejl, farer og komplikationer'). Kontroller den endelige position af den intramedullære negl i anterior-posterior og lateral visning. Fjern rømmestangen. Hvis sømmet skal udskiftes, så lad rømmestangen sidde og indsæt det nye søm i stangen. 5 mm markeringer på indføringshåndtaget angiver dybden af ​​indsættelse af implantatet i den proksimale skinneben (fig. 14). (Figur 14)

⑧ Distal og proksimal låsning

Figur 14a Proksimale og distale låsekonfigurationer afhænger af specifikke frakturkarakteristika. Proksimal låsning kan opnås med en sigtearm. Distal låsning opnås på frihånd eller ved brug af en røntgentæt boreguide. Eventuelt kan der anvendes en endehætte, som forhindrer knogle i at vokse ind i den proksimale ende af den intramedullære negl og letter senere fjernelse af implantatet. Især over-indsatte søm er nemmere at fjerne, når der bruges endestykker af passende længde. Den ønskede længde af endekappen måles ved at indsætte et mærke på håndtaget eller ved at føre en guidewire gennem sigtearmen.

Figur 14b Spidsen af ​​guidewiren angiver den proksimale position af den intramedullære negl. Skruen, der forbinder sigtearmen med sømmet, skal fjernes for at indsætte endehætten. Endehætten passerer gennem cylinderen på indføringshåndtaget. Indføringshåndtaget forbliver på plads. Dette justerer endehætten med toppen af ​​den intramedullære negl og forhindrer den i at blive tabt i knæet. Indføring af guidewiren gennem cylinderens endehætte ind i den proksimale ende af sømmet hjælper også med at styre endehætten til dens korrekte position i den proksimale ende af den intramedullære søm. Ved afslutningen af ​​proceduren skal en steril saltvandsopløsning skylles for at skylle eventuelle resterende affaldspartikler væk.

04. Forsigtig

Forholdsregler for kirurgiske operationer

- I tilfælde af allerede eksisterende slidgigt kan begrænset patellabevægelse forhindre ledadgang. Indsnit af den proksimale del af det mediale eller laterale støttebånd fra den mediale side letter indsættelse af trokarstiften.

- En ipsilateral knæprotese er ikke en streng kontraindikation for suprapatellar pinning. Bemærk dog, at det muligvis ikke er muligt at få adgang til det sædvanlige udgangspunkt for den proksimale tibiale sømprocedure.

- Ved brud med artikulær forlængelse kan der indsættes yderligere skruer for at immobilisere den artikulære frakturkomponent. Det anbefales, at disse skruer placeres før søm isætning for at undgå sekundær forskydning af artikulær fraktur.

Overvejelser om proksimal skinnebensbrud

Proksimale tibiale frakturer er de sværeste tibiale frakturer at søm og kræver præcise indgangspunkter (som beskrevet ovenfor). Disse brud bør reduceres før sømning for at modvirke eventuelle deformerende kræfter og maksimere succes. I nogle tilfælde vil korrekt positionering af det berørte lem i en semi-udstrakt position og opnåelse af et præcist indgangspunkt og anbringelse af neglen med marvkanalen i koronale og sagittale akser resultere i korrekt justering af skinnebenet efter sømning.

I de fleste tilfælde kræves der dog en vis reduktionsmanøvre for at opnå og opretholde en tilfredsstillende repositionering af disse frakturer. Hvis brudlinjen er enkel og vinklet, kan simple spidse nulstillingsklemmer eller coaptationsklemmer, placeret perkutant, bruges til at opnå og vedligeholde nulstilling under sømning. Hvis klemmen er utilstrækkelig, eller brudplanet ikke egner sig til fastspænding, kan pollen eller blokeringsskruer hjælpe med at forhindre forskydning og fejlplacering (Figur 15). Disse skruer placeres posteriort til den ønskede sømposition på sidebilledet og sideværts til den ønskede sømposition på anterior-posterior visning. Korrekt placering af disse skruer for god nulstilling kan være udfordrende.

Fig. 15 Låseskruer placeret på ydersiden af ​​den ønskede sømbane forfra og bagfra (a) og bagved den ønskede sømbane i sidebilledet (b), der modvirker deformationskræfterne

En anden meget effektiv teknik er midlertidig fiksering af bruddet i en anatomisk stilling (fig. 16). Normalt vil et lille fragment af rørformet plade med to eller tre enkelte kortikale låseskruer holde bruddet reduceret under rodbehandlingsforberedelse og negleindsættelse. Pladen vil styre begge forskydninger. Pladen skal efterlades på plads, så længe der ikke er et fast mellemrum for at forhindre tabet af reduktion, som normalt opstår efter pladens fjernelse. Denne plade med en enkelt kortikal skrue er ikke stiv og vil ikke påvirke sømmets relative stabilitet. Resetpladeteknikken kan bruges til både åbne og lukkede brud.

Figur 16 En lille låseplade med en enkelt kortikal skrue kan fås og vedligeholdes i anatomisk reposition. I de fleste tilfælde skal pladen efterlades på plads efter sømning. a Initial valgus deformitet af en proksimal tibial fraktur. b En lille frakturplade med en enkelt kortikal skrue placeres medialt for at opnå og opretholde frakturrepositionering under sømning. c Pladen fjernes ikke efter sømning, fordi den giver ekstra stabilitet

Fejlstilling, farer og komplikationer

- Intraoperativ forskydning af beskyttelseshylsteret kan resultere i beskadigelse af brusk og intraartikulære knæstrukturer (Figur 17). Beskyttelsesmanchetten skal sættes helt i igen.

- En let vipning af beskyttelseshylsteret kan forværre udtrækning af rømmehovedet. Fluoroskopi hjælper med at identificere problemet. Genjustering af beskyttelseshylsteret vil løse problemet (fig. 18)

- Neglelåsning: Implantatet kan sætte sig fast i metalmuffen ved den proksimale bøjning (Herzog-kurven). Til den endelige sømindsættelse skal metalrøret fjernes, så kun den ydre bløde plastikmanchet er tilbage. Når neglen sidder fast, skal den fjernes helt igen og implantatet genindsættes efter fjernelse af metalkanylen kun gennem plastikkanylen.

Figur 17 Tilbagetrækning af beskyttelsesærmer uden fluoroskopisk observation kan føre til knæskade

Figur 18 a Vipning eller utilsigtet vipning af beskyttelseshylsteret kan forstyrre fjernelse af river, da oprømmehovedet kan sætte sig fast. b En fluoroskopisk inspektion med justeringskorrektion tillader fjernelse af rømmehovedet. c Rømmehovedet kan fjernes, hvis rømmehovedet ikke er på plads. d Rømmehovedet kan fjernes, hvis rømmehovedet ikke er på plads.

Referencer

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar sømning af brud på skinnebenet. Oper Orthop Traumatol. oktober 2020; 32(5):440-454.