Prijelomi tibije, suprapatelarna tehnika intramedularnog čavla

Intramedularna tehnika čavlića za prijelome tibije: suprapatelarnim, transartikularnim pristupom s koljenom flektiranim pod 20-30° i specifičnom zaštitnom cijevi za zaštitu intraartikularnih struktura.

01.Tibijalni intramedularni čavlić: pristup i poravnanje, bol u prednjem koljenu

Kirurški pristup za intramedularno fiksiranje prijeloma tibije važan je kako bi se intramedularni čavao umetnuo kroz ispravnu ulaznu točku, kako bi se minimaliziralo oštećenje intraartikularnih struktura koljena i kako bi se postigla optimalna repozicija prijeloma i pravilan ulaz čavla.

Klasični pristupi za prijelome debla tibije su medijalni infrapatelarni ili parapatelarni pristupi. Iako su ovi pristupi indicirani za prijelome srednjeg dijela, postoperativni valgus, prednji ili sindezmotični deformiteti često se javljaju kod proksimalnih prijeloma.

Glavni uzrok neusklađenosti kod proksimalnih prijeloma tibije je deformacija uzrokovana povlačenjem tetive kvadricepsa tijekom fleksije koljena i mehaničkim sukobom između vrha čavla i stražnjeg korteksa tibije tijekom umetanja implantata. Patela također sprječava aksijalni ulazak nokta u sagitalnoj ravnini (slika 1a, b). Stoga je još jedna uobičajena metoda ulaska u točku kroz medijalni parapatelarni rez, što rezultira blago medijalno-lateralnim umetanjem nokta (slike 1c i 2). Kako čavao ulazi u intramedularni kanal distalno od prijeloma, proksimalni dio se naginje u egzostozu (slika 2). Konačno, napetost mišića prednje komore u mirovanju neznatno doprinosi ektropiju (slika 3).

Slika 1 a,b Upotrebom konvencionalnog infrapatelarnog pristupa, patela sprječava aksijalni ulazak čavla, što rezultira uobičajenom deformacijom prednjeg apikalnog sagitalnog poravnanja i ektropijskog koronalnog poravnanja.c Intramedularno poravnanje čavla izvedeno je pomoću parapatelarnog pristupa.

Slika 2. Približavanje ulaznoj točki kroz medijalni parapatelarni rez dovodi do blago medijalne do lateralne insercije čavla. Kako čavao ulazi u medularni kanal distalno od prijeloma (a), proksimalni dio se naginje u proširenje (b)

Slika 3 Napetost prednjeg mišićnog odjeljka u mirovanju (a) stvara suptilan ektopični raspored (b)

Pričvršćivanje tibije u ispruženiji položaj pomaže u izbjegavanju komplikacija povezanih s teškom intraoperativnom fleksijom koljena. Tehniku ​​su opisali Gelbke, Jakma et al. 2010. godine i stekao je popularnost posljednjih godina jer pričvršćivanje tibije u gotovo ravnom položaju ekstremiteta pojednostavljuje manipulaciju prijelomom i repoziciju. Fluoroskopija je postala tehnički lakša za izvođenje. Zabilježeno je da je vrijeme fluoroskopije za suprapatelarno fiksiranje znatno kraće nego za infrapatelarno fiksiranje. Osim toga, kut umetanja čavla (u sagitalnoj ravnini) više je paralelan s uzdužnom osi tibije s ovim pristupom nego s infrapatelarnim čavlom; ovo sprječava mehanički sukob između vrha nokta i stražnjeg korteksa, čime se olakšava smanjenje prijeloma.

Postoperativna prednja bol u koljenu relevantan je problem. Bolovi u prednjem dijelu koljena prijavljeni su u 50-70% pacijenata s prijelomima, a samo 30% pacijenata osjetilo je olakšanje boli nakon uklanjanja završne ploče. Procijenjeno je da su formiranje ožiljaka patelarne tetive i Hoffa masnog jastučića povezano s pristupom potencijalni izvor postoperativne boli u koljenu. Osim toga, suprapatelarnim pristupom izbjegava se tradicionalni rez odsijecanja grane patelarne grane safenoznog živca, čime se izbjegava utrnulost prednjeg koljena i slab osjet (slika 4). Čini se da provlačenje čavla kroz tetivu kvadricepsa, ostavljajući tetivu patele netaknutom, značajno smanjuje stopu postoperativne boli u koljenu.

Slika 4 Odnos između živca safene i različitih pristupa čavlu tibialis obliqua

Zbog povoljnog ishoda proksimalnih prijeloma indikacije u kliničkoj praksi proširene su na sve prijelome.

Potencijalni problemi s intramedularnim čavlima u suprapatelarnom pristupu:

- Može ostaviti ostatke bušenja u zglobu koljena. Međutim, kliničko iskustvo s retrogradnim bedrenim čavlom nije pokazalo nikakve kratkoročne ili dugoročne štetne učinke.

- Kako se uklanja implantat nakon zarastanja prijeloma? Iako je tehnički izvedivo ukloniti intramedularni čavao suprapatelarnim pristupom, tehnika je zahtjevna i većina kirurga radije uklanja intramedularni čavao infrapatelarnim pristupom.

02.Kada treba koristiti suprapatelarni intramedularni čavao?

Prednosti

- Polu-ispruženi položaj koljena olakšava manipulaciju i redukciju prijeloma opuštanjem mišićnih sila i zadržavanjem tijekom umetanja čavla.

- Manji rizik od postoperativnog neusklađenosti proksimalnih, segmentalnih i distalnih prijeloma u usporedbi s tradicionalnim tehnikama

- Zakivanje je tehnički lakše izvesti

- Zakivanje je izvedivo kao 'zahvat jednog kirurga'.

- Skraćeno vrijeme fluoroskopije

- Nema oštećenja tetive patele i manja učestalost boli u prednjem dijelu koljena nakon zabijanja čavala

- Lakša izvedba u multi-tim zahvatu, kao kod politraume.

Nedostaci

- Rizik od oštećenja hrskavice koljena i drugih intraartikularnih struktura

- Povećan rizik od infekcije koljena

- Uklanjanje implantata može zahtijevati drugačiji pristup

Indikacije

- Izvanzglobni prijelomi proksimalne tibije (Tip AO 41A)

- Jednostavni usitnjeni prijelomi dijafize tibije (tip AO 42A-C)

- Prijelom segmentne dijafize tibije (tip AO 42C)

- Izvanzglobni i jednostavni intraartikularni distalni ekstenzioni prijelomi distalne tibije (tipovi AO 43A i C1)

- Plutajuće koljeno

Kontraindikacije

- Gustilo stupanj 3C otvoreni prijelomi tibije zbog povećanog rizika od infekcije zgloba, iako povećani rizik od infekcije zgloba nije prijavljen kod otvorenih prijeloma

- Ozbiljno pucanje mekog tkiva, kontaminacija ili infekcija u suprapatelarnoj regiji

- Ipsilateralna proteza koljena (relativna kontraindikacija)

- Fuzija koljena

- Hiperekstenzija koljena >20°

- Ipsilateralni prijelom tibijalnog platoa koji uključuje ulaznu točku čavla je relativna kontraindikacija

- Implantati koji blokiraju ulaznu točku nokta

- Ipsilateralni prijelom patele (relativna kontraindikacija)

03. Kirurške metode

① Položaj tijela i perspektiva

Slika 5. Pacijent leži ležeći na leđima na radiolucentnom stolu koji omogućuje položaj s razdvojenim nogama. Slomljeni ekstremitet se ostavi da slobodno visi, a svitak se postavi ispod zgloba koljena (a) kako bi se postigla fleksija koljena za 10-30°. 

(b). C-luk je postavljen na suprotnoj strani. Nezahvaćena noga se spušta 10-30° od horizontale kako bi se osiguralo pravilno snimanje u bočnom položaju.

②Pronađite pravu točku ulaska igle

Slika 6. Ovaj pristup obilježen je tijelom patele, tuberozitetom tibije i prednjim korteksom tibije. Napravi se uzdužni rez kože od 2 cm 1-1,5 cm proksimalno od gornje baze patele. Tetiva kvadricepsa je izložena i napravljen je središnji uzdužni rez u smjeru tetivnih vlakana. Otvara se suprapatelarni recesus i kirurški prsti ulaze u zglob koljena ispod patele kako bi procijenili lakoću pristupa. Lagana ekstenzija ekstremiteta može olakšati pristup čašici koljena. Umetanje Langenbeckovog retraktora za lagano podizanje patele također može poboljšati pristup. Ako je zglobni prostor vrlo uzak i instrumentacija je teška, medijalna ili lateralna potporna traka može se zarezati proksimalno od njega kako bi se poluiščašila patela na jednu stranu.

③Zaštita hrskavice

Slika 7. Zaštita patelofemoralne hrskavice od ozljeda povezanih s kirurškim zahvatom jedan je od glavnih ciljeva kirurškog zahvata. Stoga se zaštitne navlake moraju koristiti tijekom umetanja instrumenata i čavala.a Instrumenti za transartikularni pristup uključuju ručke za umetanje, vanjske (meke) i unutarnje (metalne) zaštitne navlake, klinove za troakar i porozne vodilice za žice.b Ručke za umetanje sastavljene su sa zaštitnom navlakom te vanjskom (mekom) i unutarnjom (metalnom) zaštitnom navlakom, klinom za troakar i poroznom vodilicom žice. Igla za troakar je sastavljena sa zaštitnim rukavcem i ručkom za umetanje.b Ručka za montažu s bočnim otvorima za ventilaciju. Gumb na vrhu ručke za umetanje sprječava slučajno odvajanje sklopa ručke

④ Umetnite žicu za navođenje i podesite položaj

Slika 8a Sklop ručke umetne se ispod patele kroz patelofemoralni zglob prema željenoj ulaznoj točki na tibiji (Slika 9). U većini slučajeva, patela će se lagano pomaknuti medijalno ili lateralno tijekom umetanja instrumenta. Žlijeb u patelofemoralnom zglobu obično automatski vodi iglu trokara u ispravan položaj.

Slika 8b Položaj je potvrđen u obje ravnine pomoću fluoroskopije i ispravljen prema potrebi. Igla troakara se zatim zamjenjuje poroznom žicom vodilicom, žicom vodilicom koja prolazi kroz središnji otvor žice vodilice i čiji se vrh umeće u proksimalnu metafizu tibije kako bi se osigurao pravilan položaj.

Slika 8c Kada je žica vodilica u neoptimalnom položaju, može se koristiti druga žica vodilica za male prilagodbe u boljem položaju kroz poroznu žicu vodilicu, do najviše 4,3 mm. Kao alternativa, možda će biti lakše započeti sa žicom vodilicom i postaviti je bez pomoći na optimalnu točku ulaska. Instrument za umetanje sa žicom vodilicom zatim se klizi preko žice vodilice.

⑤ Ekspanzija produžene moždine

Slika 9a Otvaranje medularne šupljine s idealne ulazne točke kritičan je korak u kirurškom postupku. U anteroposteriornoj ravnini, ovo je medijalni aspekt bočnog tibijalnog trna. U bočnoj ravnini ispravna ulazna točka nalazi se na prijelazu između zglobne površine i prednjeg korteksa.

Slika 9b Ispravan položaj žice vodilice je u liniji s osi tibije u anteroposteriornoj ravnini i što je bliže moguće paralelan s prednjim korteksom u bočnoj projekciji. Žica vodilica ima tendenciju pomicanja unatrag.

Slika 9c U slučajevima kada se igla ili čavao ne mogu pravilno umetnuti, blokiranje čavla ili igle pomaže da se čavao usmjeri u ispravan položaj. 

Blokirni čavli se koriste u široj metafiznoj regiji kada se žica vodilica ili čavao ne mogu centrirati paralelno s uzdužnom osi kosti ili kada tijekom umetanja čavla postoji neusklađenost prijeloma u jednoj ili obje ravnine.

Slika 10 U ovoj se fazi preporučuje da se sklop ručke pričvrsti za femoralni kondil pomoću žice za navođenje od 3,2 mm. Ovo sprječava izlazak sklopa iz tibije.

Slika 11 Šuplje svrdlo od 12,0 mm postavlja se kroz unutarnju zaštitnu čahuru i dolje kroz žicu vodilicu do kosti. Medularni kanal otvara se bušenjem do dubine od 8-10 cm i žica vodilica s kugličnim završetkom uvodi se u proksimalni dio tibije.

⑥ Smanjenje prijeloma

Slika 12a U ovoj fazi resetiramo prijelom.

Slika 12b Ovisno o mjestu prijeloma i njegovoj morfologiji, za postizanje pravilnog poravnanja mogu se koristiti različiti alati za redukciju kao što su perkutane kopče, retraktori, male pločice za ulomke i blokirajući vijci. Kod proksimalnog prijeloma tibije repozicija, ponekad i uz pomoć dodatnih implantata, prije otvaranja medularnog kanala bušenjem. Šipka za proširenje pomaknuta je distalno i umetnuta u središte distalne metafize tibije. Nakon repozicije određuje se duljina i promjer nokta. Ako je potrebno, proširite tibijalni kanal do željenog promjera razvrtavanjem u koracima od 0,5 mm. Otvor u ručki zaštitnog rukavca omogućuje ispiranje i usisavanje ostataka iz spoja tijekom razvrtanja. Ako je moguće, preporuča se koristiti čavao s minimalnim promjerom od 10 mm. Vijak za zaključavanje od 5,0 mm za ovu vrstu čavala otporniji je na kvar od vijaka za zaključavanje od 4,0 mm koji se koristi za finije čavle. Duljina intramedularnih čavala obično se određuje fluoroskopskim ravnalom.

⑦Umetnite intramedularni čavao

Slika 13a Umetanje čavla kroz šipku za razvrtanje pod fluoroskopijom. Imajte na umu da je ručka za umetanje za suprapatelarni čavao duža od one za infrapatelarni čavao jer je udaljenost od reza kože do ulazne točke tibijalnog čavla također duža.

Slika 13b Imajte na umu da se zavoj (Herzogova krivulja) na proksimalnom kraju intramedularnog čavla ne može umetnuti kroz unutarnju metalnu zaštitnu čahuru. Stoga se unutarnji zaštitni omotač mora ukloniti sa sklopa ručke prije umetanja čavla (b; pogledajte odjeljak 'Pogreške, opasnosti i komplikacije'). Provjerite konačni položaj intramedularnog čavla u anteriorno-posteriornom i bočnom prikazu. Uklonite šipku za razvrtanje. Ako čavao treba zamijeniti, ostavite šipku za razvrtanje na mjestu i umetnite novi čavao u šipku. Oznake od 5 mm na ručki za umetanje označavaju dubinu umetanja implantata u proksimalnu tibiju (slika 14). (Slika 14)

⑧ Distalno i proksimalno zaključavanje

Slika 14a Konfiguracije proksimalnog i distalnog zaključavanja ovise o specifičnim karakteristikama prijeloma. Proksimalno zaključavanje može se postići pomoću ruke za ciljanje. Distalno zaključavanje postiže se slobodnom rukom ili upotrebom rendgenski neprozirne vodilice za svrdlo. Po izboru, može se koristiti završna kapica koja sprječava urastanje kosti u proksimalni kraj intramedularnog čavla i olakšava kasnije uklanjanje implantata. Konkretno, previše umetnute čavle lakše je ukloniti ako se koriste završne kapice odgovarajuće duljine. Željena duljina završne kapice mjeri se umetanjem oznake na ručku ili umetanjem žice za navođenje kroz ruku za nišanjenje.

Slika 14b Vrh žice vodilice označava proksimalni položaj intramedularnog čavla. Za umetanje završne kapice potrebno je ukloniti vijak koji spaja ruku za ciljanje s čavlom. Završna kapica prolazi kroz cijev ručke za umetanje. Ručka za umetanje ostaje na mjestu. Time se završna kapica poravnava s vrhom intramedularnog čavla i sprječava da se izgubi u koljenu. Umetanje žice za navođenje kroz završnu kapicu bačve u proksimalni kraj čavla također pomaže pri dovođenju završne kapice u pravilan položaj na proksimalnom kraju intramedularnog čavla. Na kraju postupka potrebno je isprati sterilnu fiziološku otopinu kako bi se isprale sve preostale čestice otpada.

04. Opomene

Mjere opreza za kirurške operacije

- U slučajevima već postojećeg osteoartritisa, ograničeno kretanje patele može spriječiti pristup zglobu. Incizija proksimalnog dijela medijalne ili lateralne potporne trake s medijalne strane olakšava umetanje klina trokara.

- Ipsilateralna proteza koljena nije stroga kontraindikacija za suprapatelarnu fiksaciju. Imajte na umu, međutim, da možda neće biti moguće pristupiti uobičajenoj početnoj točki postupka učvršćivanja proksimalnog tibijalnog čavla.

- Kod prijeloma sa zglobnom ekstenzijom mogu se umetnuti dodatni vijci za imobilizaciju komponente zglobnog prijeloma. Preporuča se postavljanje ovih vijaka prije umetanja čavla kako bi se izbjeglo sekundarno pomicanje frakture zgloba.

Razmatranja prijeloma proksimalne tibije

Proksimalni prijelomi tibije najteži su prijelomi tibije i zahtijevaju precizne ulazne točke (kao što je gore opisano). Ove lomove treba smanjiti prije zabijanja kako bi se spriječile sve sile deformiranja i maksimizirao uspjeh. U nekim slučajevima, pravilno postavljanje zahvaćenog ekstremiteta u polu-ispruženi položaj i dobivanje precizne ulazne točke te postavljanje čavla s medularnim kanalom u koronalnu i sagitalnu os rezultirat će pravilnim poravnanjem tibije nakon zabijanja.

Međutim, u većini slučajeva potreban je određeni manevar redukcije kako bi se postigla i održala zadovoljavajuća repozicija ovih prijeloma. Ako je linija prijeloma jednostavna i pod kutom, jednostavne šiljaste stezaljke za resetiranje ili koaptacijske stezaljke, postavljene perkutano, mogu se koristiti za postizanje i održavanje resetiranja tijekom pribijanja. Ako je stezaljka neadekvatna ili se ravnina prijeloma ne može stegnuti, polen ili blokirajući vijci mogu pomoći u sprječavanju pomaka i pogrešnog položaja (Slika 15). Ovi se vijci postavljaju posteriorno od željenog položaja nokta na bočnoj snimci i bočno od željene pozicije nokta na anteriorno-posteriornoj snimci. Pravilno postavljanje ovih vijaka za dobro resetiranje može biti izazovno.

Slika 15 Vijci za pričvršćivanje postavljeni s vanjske strane željene putanje čavala u pogledima sprijeda i straga (a) i iza željene putanje čavala u bočnom pogledu (b) koji se suprotstavljaju silama deformacije

Druga vrlo učinkovita tehnika je privremena fiksacija prijeloma u anatomskom položaju (slika 16). Obično će mala cjevasta ploča s fragmentom s dva ili tri pojedinačna kortikalna vijka za zaključavanje zadržati frakturu smanjenom tijekom pripreme korijenskog kanala i umetanja čavla. Ploča će kontrolirati oba pomaka. Ploču treba ostaviti na mjestu sve dok nema fiksnog razmaka kako bi se spriječio gubitak redukcije do kojeg obično dolazi nakon uklanjanja ploče. Ova ploča s jednim kortikalnim vijkom nije kruta i neće utjecati na relativnu stabilnost nokta. Tehnika reset ploče može se koristiti i za otvorene i za zatvorene prijelome.

Slika 16 Mala ploča za zaključavanje s jednim kortikalnim vijkom može se dobiti i održavati u anatomskoj repoziciji. U većini slučajeva, ploču treba ostaviti na mjestu nakon zabijanja. a Početni valgus deformitet proksimalnog prijeloma tibije. b Mala ploča za prijelom s jednim kortikalnim vijkom postavlja se medijalno kako bi se postigla i održala repozicija prijeloma tijekom zabijanja. c Ploča se ne uklanja nakon zabijanja jer daje dodatnu stabilnost

Neusklađenost, opasnosti i komplikacije

- Intraoperativno pomicanje zaštitnog rukava može dovesti do oštećenja hrskavice i intraartikularnih struktura koljena (Slika 17). Zaštitna čahura mora biti potpuno ponovno umetnuta.

- Lagano naginjanje zaštitnog rukavca može pogoršati izvlačenje glave razvrtača. Fluoroskopija pomaže identificirati problem. Ponovno podešavanje zaštitne čahure će riješiti problem (Sl. 18)

- Nail Lock-Up: Implantat može zapeti u metalnoj čahuri na proksimalnom zavoju (Herzogova krivulja). Za konačno umetanje čavla potrebno je ukloniti metalnu cijev, ostavljajući samo vanjski mekani plastični omotač. Kada se čavao zaglavi, potrebno ga je ponovno potpuno ukloniti i ponovno umetnuti implantat nakon uklanjanja metalne kanile samo kroz plastičnu kanilu.

Slika 17 Povlačenje zaštitnog rukava bez fluoroskopskog pregleda može dovesti do ozljede koljena

Slika 18 a Naginjanje ili slučajno naginjanje zaštitnog kućišta može ometati uklanjanje razvrtača jer se glava razvrtača može zaglaviti. b Fluoroskopski pregled s korekcijom poravnanja omogućuje uklanjanje glave razvrtača. c Glava razvrtača se može ukloniti ako glava razvrtača nije na mjestu. d Glava razvrtača se može ukloniti ako glava razvrtača nije na mjestu.

Reference

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the tibia. Oper Orthop Traumatol. Listopad 2020;32(5):440-454.