Tibijalni prijelomi, suprapatellarna intramedularna tehnika noktiju

Intramedularna tehnika noktiju za tibialne prijelome: kroz suprapatellarni, transartikularni pristup s koljenom savijenim na 20-30 ° i specifičnom zaštitnom cijevi za zaštitu intraartikularnih struktura.

01.Tibijalno intramedularno nokati: pristup i poravnanje, bol u prednjem koljenu

Važan je kirurški pristup za intramedularno nokatiranje tibijalnih lomova kako bi se umetnuo intramedularni nokat kroz ispravnu ulaznu točku, kako bi se smanjila oštećenja intra-artikularne strukture koljena i postigla optimalno premještanje loma i pravilan unos noktiju.

Klasični pristupi za prijelomi tibijalnih stabljika su srednji infrapatellarni ili parapatellarni pristupi. Iako su ovi pristupi naznačeni za prijelome srednjeg porcije, postoperativni valgus, prednji ili sindesmotski deformiteti često se javljaju u više proksimalnih prijeloma.

Glavni uzrok malaligncije u proksimalnim tibijskim prijelomima je deformitet uzrokovan povlačenjem tetive kvadricepsa tijekom fleksije koljena i mehaničkih sukoba između vrha noktiju i stražnjeg tibijalnog korteksa tijekom umetanja implantata. Patela također sprječava aksijalni ulazak nokta u sagitalnu ravninu (Sl. 1A, B). Stoga je druga uobičajena metoda unosa točke kroz medijalni parapatellarni rez, što rezultira lagano medijalno-lateralnim umetanjem noktiju (Sl. 1C i 2). Kako nokat ulazi u intramedularni kanal udaljen od loma, proksimalni dio se naginje u egzostozu (Sl. 2). Konačno, napetost mirovanja mišića prednjih komora lagano doprinosi ektropiji (Sl. 3).

Slika 1 a, b Koristeći konvencionalni infrapatellarni pristup, patela sprječava aksijalni ulazak nokta, što rezultira uobičajenom deformitetom prednjeg apikalnog sagitalnog poravnanja i ektropion koronalnog poravnanja.C Intramedularno poravnavanje noktiju provedeno je korištenjem parapatellarnog pristupa.

Slika 2 koja se približava ulazu kroz medijalni parapatellarni rez dovodi do blagog medijalnog do bočnog umetanja noktiju. Kako nokat ulazi u medularni kanal udaljen od loma (a), proksimalni dio je nagnut u bljesak (b)

Sl. 3 Napetost odmora prednjeg mišićnog odjeljka (a) proizvodi suptilni ektopični raspored (b)

Nabijanje tibije u produženiji položaj pomaže u izbjegavanju komplikacija povezanih s teškom intraoperativnom fleksijom koljena. Tehniku ​​su opisali Gelbke, Jakma i sur. U 2010. godini i stekao je popularnost posljednjih godina, jer zabijanje tibije u gotovo ravnom položaju udova pojednostavljuje manipulaciju i premještanje loma. Fluoroskopija je postala tehnički lakša za izvođenje. Izvješteno je da je vrijeme fluoroskopije za suprapatellarne nokte znatno kraće nego za infrapatellarno nokatiranje. Pored toga, kut umetanja noktiju (u sagitalnoj ravnini) više je paralelniji s uzdužnom osi tibije s ovim pristupom nego s infrapatellarnim noktima; To sprječava mehanički sukob između vrha noktiju i stražnjeg korteksa, čime je olakšava smanjenje loma.

Pooperativna bol u prednjem koljenu relevantan je problem. Zabilježeno je bolove u prednjem koljenu u 50-70% bolesnika s lomovima, pri čemu je samo 30% pacijenata imalo ublažavanje boli nakon uklanjanja krajnje ploče. Procjenjuje se da je formiranje ožiljaka u vezi s patelarnom tetivom i Hoffi-jeva masna jastuka potencijalni izvor postoperativne boli u koljenu. Osim toga, suprapatellarni pristup izbjegava tradicionalno rezanje razdvajanja grane patelarne grane safenog živca, koji izbjegava utrnulost prednjeg koljena i prigušeni osjećaj (Slika 4). Prolazeći noktom kroz tetivu kvadricepsa, ostavljajući na taj način netaknutu tetivu patele, značajno smanjuje brzinu postoperativne boli u koljenu.

Sl. 4 Odnos između safenog živca i različitih pristupa tibialis closcom Nail

Zbog povoljnog ishoda proksimalnih prijeloma, indikacije u kliničkoj praksi proširene su na sve prijelome.

Potencijalni problemi s intramedularnim noktima u suprapatellarnom pristupu:

- Može ostaviti krhotine u zglobu koljena. Međutim, kliničko iskustvo s retrogradnim zabijanjem bedrene bedrele nije pokazalo kratkoročne ili dugoročne štetne učinke.

- Kako se uklanja implantat nakon što je prijelom zacijelio? Iako je tehnički izvedivo ukloniti intramedularni nokat suprapatellarnim pristupom, tehnika je zahtjevna i većina kirurga radije uklanja intramedularni nokat infrapatellarnim pristupom.

02.Kada se koristi suprapatellarni intramedularni nokat?

Prednosti

- Polu-produženi položaj koljena olakšava manipulaciju i smanjenje loma opuštanjem mišićnih sila i zadržavanja tijekom umetanja noktiju.

- Niži rizik od postoperativne malacije proksimalnih, segmentnih i distalnih prijeloma u usporedbi s tradicionalnim tehnikama

- Naicling je tehnički lakše izvoditi

- Naicling je izvedivo kao 'postupak jednog kirurga '.

- Smanjeno vrijeme fluoroskopije

- Nema oštećenja patelarne tetive i manje učestalosti bolova u prednjem koljenu nakon naleta

- lakše se izvoditi u postupku s više timova, kao kod Polytrauma.

Nedostaci

- Rizik od oštećenja hrskavice koljena i drugih intraartikularnih struktura

- Povećani rizik od infekcije koljena

- Uklanjanje implantata može zahtijevati drugačiji pristup

Naznake

- ekstra-artikularne prijelome proksimalne tibije (tip AO 41A)

- Jednostavne preklopljene prijelome tibijske dijafize (tip AO 42A-C)

- Prijelom segmentalnog tibijalne dijafize (tip AO 42C)

-ekstra-artikularni i jednostavni intraartikularni distalni ekstenzijski prijelomi distalne tibije (tipovi AO 43A i C1)

- Plutajuće koljeno

Kontraindikacije

- Otvoreni prijelomi tibije u Gustilo Stupanj 3C zbog povećanog rizika od infekcije zglobova, iako povećani rizik od infekcije zglobovima nije zabilježen u otvorenim prijelomima

- Jaka suza mekog tkiva, kontaminacija ili infekcija u suprapatellarnoj regiji

- Ipsilateralna proteza koljena (relativna kontraindikacija)

- Fuzija koljena

- Hiperekstenzija koljena> 20 °

- Ipsilateralni prijelom tibijalne visoravni koji uključuje točku ulaska noktiju relativna je kontraindikacija

- Implantati koji ometaju točku ulaska noktiju

- Ipsilateralni prijelom patele (relativni kontraindikacija)

03. Kirurške metode

① Položaj tijela i perspektiva

Sl. 5 Pacijent leži na ležištu na radiolucentnoj tablici koja omogućava položaj podijeljenog nogu. Frakturirani ud ostavlja slobodno visi, a svitak se stavlja ispod zgloba koljena (a) kako bi se postigao 10-30 ° fleksije koljena 

(b). C-ruka se postavlja na suprotnoj strani. Noga koja ne utječe spuštena je 10-30 ° iz horizontalne kako bi se osiguralo pravilno snimanje u bočnom položaju.

Potvrdite desnu ulaznu točku igle

Slika 6 Ovaj je pristup obilježen osovinom patele, tibialnom tuberoznom i prednjim tibijskim kortesom. Uzdužni rez kože od 2 cm napravljen je 1-1,5 cm proksimalno od superiorne baze patele. Izložena je tetiva kvadricepsa, a u smjeru vlakana tetiva vrši se uzdužni rez srednje linije. Otvoreno je suprapatellarno udubljenje i prsti kirurga ulaze u zglob koljena ispod patele kako bi procijenili lakoću pristupa. Lagano produženje udova može olakšati pristup koljenu. Umetanje Langenbeckovog povlačenja za lagano uzvišenje patele također može poboljšati pristup. Ako je zajednički prostor vrlo uzak, a instrumentacija je teška, medijalni ili bočni potporni pojas može biti urezan proksimalan s njim kako bi se patelu polu-disponirala na jednu stranu.

③ Protekcija hrskavice

Slika 7 Zaštita patelofemoralne hrskavice od ozljede povezane s kirurškim ozljedama jedan je od glavnih ciljeva kirurškog postupka. Therefore, protective sleeves must be used during instrument and nail insertion.a Instruments for transarticular access include insertion handles, external (soft) and internal (metal) protective sleeves, trocar pins, and porous wire guides.b The insertion handles are assembled with a protective sleeve and an external (soft) and internal (metal) protective sleeve, a trocar pin, and a porous wire guide. Igla Trocar sastavljen je sa zaštitnom ručicom i ručicom za umetanje.B ručice za ugradnju s rupama za bočne ventilacije. Knob na vrhu ručke umetanja sprječava slučajno isključivanje sklopa ručke

④ Umetnite vodič i prilagodite položaj

Slika 8a Sklop ručke ubačen je ispod patele kroz patelofemoralni spoj prema željenoj ulaznoj točki na tibiji (slika 9). U većini slučajeva patela će se pomaknuti malo medijalno ili bočno tijekom umetanja instrumenata. Utor u patelofemoralnom zglobu obično automatski vodi iglu Trocar do ispravnog položaja.

Sl. 8B položaj je potvrđen u obje ravnine pomoću fluoroskopije i ispravljeno je ako je potrebno. Igla Trocar zatim se zamjenjuje poroznim vodičima, vodičima koji prolazi kroz središnju rupu vodiča i čiji je vrh umetnut u proksimalnu tibialnu metafizu kako bi se osigurao ispravan položaj.

Slika 8c Kada je vodič u suboptimalnom položaju, drugi vodič može se upotrijebiti za lagane podešavanja u boljem položaju kroz porozni vodič, do maksimalno 4,3 mm kao alternativu, možda će biti lakše započeti s vodičima i smjestiti ga na nepomično na optimalnoj točki ulaska. Instrument umetanja s vodičima tada je preliven preko vodiča.

⑤ Širenje medule obruggata

Sl. 9A Otvaranje medularne šupljine iz idealne ulazne točke kritični je korak u kirurškom postupku. U anteroposteriornoj ravnini, to je medijalni aspekt bočne tibijske spurke. U bočnoj ravnini, ispravna ulazna točka nalazi se na prijelazu između zglobne površine i prednjeg korteksa.

Sl. 9b Ispravan položaj vodiča je u skladu s tibialnom osi u anteroposteriornoj ravnini i što je moguće bliže paralelnoj prednjoj kore u bočnoj projekciji. Vodič se kreće straga.

Slika 9c U slučajevima kada se pin ili nokat ne može pravilno umetnuti, blokiranje nokta ili PIN pomaže da se nokat usmjeri u ispravan položaj. 

Blokiranje noktiju koriste se u široj metafizijskom području kada se vodič ili nokat ne mogu centrirati paralelno s uzdužnom osi kosti ili kada je neusklađivanje loma u jednoj ili oba ravnina ostala tijekom umetanja noktiju.

Slika 10. U ovoj se fazi preporučuje da se sklop ručke pričvrsti na bedrenom kondilu pomoću 3,2 mm vodilice. To sprječava da sklop izlazi iz tibije.

Slika 11 Šuplje bušilice od 12,0 mm postavlja se kroz unutarnji zaštitni rukav i dolje kroz vodič do kosti. Medularni kanal otvara se bušenjem na dubinu od 8-10 cm, a u proksimalnu tibiju ubačen je kuglica.

⑥ Smanjenje loma

Slika 12a U ovoj fazi resetiramo prijelom.

Slika 12b, ovisno o mjestu loma i njegovoj morfologiji, za postizanje pravilnog poravnanja mogu se koristiti razni alat za redukciju poput perkutanih isječaka, uvlačenja, malih fragmentnih ploča i vijaka za blokiranje. U proksimalnom smanjenju frakture tibija, ponekad čak i uz pomoć dodatnih implantata, prije otvaranja medularnog kanala bušenjem. Šipka za reming napredna je distalno i ubačena u središte distalne tibijske metafize. Nakon repozicioniranja određuju se duljina i promjer nokta. Ako je potrebno, povećajte tibijalni kanal na željeni promjer povećanjem u koracima od 0,5 mm. Otvaranje u ručici zaštitne rukave omogućava ispiranje i usisavanje krhotina iz zgloba tijekom ponovnog pucanja. Ako je moguće, preporučuje se upotrijebiti nokat minimalnog promjera od 10 mm. Vijak za zaključavanje od 5,0 mm za ovu vrstu nokta otporniji je na kvar od 4,0 mm vijaka za zaključavanje koji se koristi za sitnije nokte. Duljina intramedularnih noktiju obično se određuje fluoroskopskim ravnalom.

⑦Insert intramedularni nokat

Sl. 13A umetanje noktiju kroz šipku za reming pod fluoroskopijom. Imajte na umu da je ručka za umetanje za suprapatellarni nokat duža od one za infrapatellarni nokat, jer je udaljenost od rezanja kože do tibialnog ulaska noktiju također duža.

Slika 13b imajte na umu da se zavoj (Herzog krivulja) na proksimalnom kraju intramedularnog nokta ne može umetnuti kroz unutarnji metalni zaštitni rukavac. Stoga se unutarnji zaštitni rukav mora ukloniti iz sklopa ručke prije umetanja nokta (b; vidi odjeljak 'Pogreške, opasnosti i komplikacije '). Provjerite konačni položaj intramedularnog nokta u prednjem i bočnom pogledu. Uklonite šipku. Ako se nokat treba zamijeniti, ostavite šipku na mjestu i umetnite novi nokat u šipku. 5 mm oznake na ručici za umetanje ukazuju na dubinu umetanja implantata u proksimalnu tibiju (Sl. 14). (Slika 14)

⑧ Distalno i proksimalno zaključavanje

Slika 14A Konfiguracije proksimalnih i distalnih zaključavanja ovise o specifičnim karakteristikama loma. Proksimalno zaključavanje može se postići ciljanom rukom. Distalno zaključavanje ostvaruje se slobodno rukom ili korištenjem vodiča za bušenje radiopaka. Po želji, može se koristiti krajnji poklopac, koji sprječava da kost raste u proksimalni kraj intramedularnog nokta i olakšava kasnije uklanjanje implantata. Konkretno, prekomjerno umetnuti nokti lakše je ukloniti kada se koriste krajnje kapice odgovarajuće duljine. Željena duljina krajnjeg poklopca mjeri se umetanjem oznake na ručicu ili umetanjem vodeće žice kroz kraku ciljanja.

Slika 14B Vrh vodiča označava proksimalni položaj intramedularnog nokta. Vijak koji povezuje ciljanu ruku na nokat potrebno je ukloniti kako bi se umetnuo krajnji poklopac. Krajnji poklopac prolazi kroz cijev ručke za umetanje. Ručka za umetanje ostaje na mjestu. To usklađuje krajnju poklopac s vrhom intramedularnog nokta i sprječava da se izgubi u koljenu. Umetanje vodiča kroz krajnji poklopac bačve u proksimalni kraj nokta također pomaže usmjeriti krajnju kapu do njegovog pravilnog položaja na proksimalnom kraju intramedularnog nokta. Na kraju postupka treba isprazniti sterilnu fiziološku otopinu kako bi se isprali preostale čestice krhotina.

04. UPOZORENJE

Mjere opreza za kirurške operacije

- U slučajevima postojećeg osteoartritisa, ograničeno kretanje patelara može spriječiti pristup zglobovima. Rez proksimalnog dijela medijalnog ili bočnog potpornog pojasa s medijalne strane olakšava umetanje trokarskog pin.

- Ipsilateralna proteza koljena nije stroga kontraindikacija suprapatellarnog pričvršćivanja. Međutim, imajte na umu da možda nije moguće pristupiti uobičajenom polazištu proksimalnog postupka za nokse tibija.

- Kod prijeloma s zglobnim produžetkom mogu se umetnuti dodatni vijci za imobiliziranje zglobne komponente loma. Preporučuje se da se ti vijci postave prije umetanja noktiju kako bi se izbjeglo sekundarni pomak zglobnog prijeloma.

Proksimalna razmatranja loma tibije

Proksimalni tibijalni prijelomi su najteži prijelomi tibija za nokte i zahtijevaju precizne ulazne točke (kao što je gore opisano). Te prijelome trebaju biti smanjene prije noktiranja kako bi se suprotstavile deformirajućim silama i maksimizirali uspjeh. U nekim slučajevima ispravno postavljanje pogođenog udova u polu-produženom položaju i dobivanje precizne ulazne točke i stavljanje nokta s medularnim kanalom u koronalnoj i sagitalnoj osovini rezultirat će pravilnim usklađivanjem tibije nakon noktiranja.

Međutim, u većini slučajeva potreban je neki manevar smanjenja za dobivanje i održavanje zadovoljavajućeg premještanja ovih prijeloma. Ako je linija prijeloma jednostavna i kutna, jednostavne stezaljke za resetiranje ili stezaljke koaptacije, postavljene perkutano, mogu se koristiti za dobivanje i održavanje resetiranja tijekom nosača. Ako je stezaljka neadekvatna ili se ravnina prijeloma ne podvrgne stezanju, polenima ili vijcima za blokiranje može pomoći u sprječavanju pomaka i malpozicije (slika 15). Ti se vijci postavljaju stražnji do željenog položaja noktiju na bočnom pogledu i bočni do željenog položaja noktiju na prednjem i stražnjem pogledu. Pravilno postavljanje ovih vijaka za dobro resetiranje može biti izazovno.

Sl. 15 Vijci za zaključavanje postavljeni na vanjskoj strani željene staze za nokte u prednjem i stražnjem pogledu (a) i iza željene staze noktiju u bočnom pogledu (b) suzbijajući sile deformacije

Druga vrlo učinkovita tehnika je privremena fiksacija loma u anatomskom položaju (Sl. 16). Obično mala fragmentarna cjevasta ploča s dva ili tri vijaka za zaključavanje jednog kortikala držit će prijelom smanjenom tijekom pripreme korijenskog kanala i umetanja noktiju. Ploča će kontrolirati oba pomaka. Ploča treba ostaviti na mjestu sve dok ne postoji fiksni jaz kako bi se spriječilo gubitak smanjenja koji se obično događa nakon uklanjanja ploče. Ova ploča s jednim kortikalnim vijkom nije kruta i neće utjecati na relativnu stabilnost nokta. Tehnika resetiranja ploče može se koristiti i za otvorene i zatvorene prijelome.

Slika 16 Mala ploča za zaključavanje s jednim kortikalnim vijkom može se dobiti i održavati u anatomskom repoziciji. U većini slučajeva ploču treba ostaviti na mjestu nakon zabijanja. Početna valgusova deformacija proksimalnog tibijalnog prijeloma. B Mala ploča za prijelome s jednim kortikalnim vijkom postavlja se medijalno kako bi se dobila i održavala premještanje loma tijekom noktiranja. c Ploča se ne uklanja nakon nokala jer pruža dodatnu stabilnost

Neusklađivanje, opasnosti i komplikacije

- Intraoperativni pomak zaštitnog rukava može rezultirati oštećenjem hrskavice i intraartikularnih struktura koljena (slika 17). Zaštitni rukav mora biti u potpunosti ponovno umetnut.

- Lagano naginjanje zaštitnog rukava može pogoršati ekstrakciju glave remera. Fluoroskopija pomaže u prepoznavanju problema. Ponovno prilagođavanje zaštitnog rukava riješit će problem (Sl. 18)

- Zaključavanje noktiju: Implantat se može zaglaviti u metalnom rukavu na proksimalnom zavoju (Herzog Curve). Za konačno umetanje noktiju, metalnu cijev treba ukloniti, ostavljajući samo vanjski mekani plastični rukav. Kad se nokat zaglavi, potrebno ga je ponovno ukloniti, a implantat je ponovno učvršćen nakon uklanjanja metalne kanile samo kroz plastičnu kanilu.

Slika 17. Povlačenje zaštitnog rukava bez fluoroskopskog promatranja može dovesti do ozljede koljena

Slika 18 Naginjanje ili slučajno naginjanje zaštitnog kućišta može ometati uklanjanje Rearera, jer glava remera može zaglaviti. B A Fluoroskopska inspekcija korekcijom poravnanja omogućava uklanjanje glave remera. c glava remera može se ukloniti ako glava remera nije na mjestu. D glava remera može se ukloniti ako glava remera nije na mjestu.

Reference

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar Naicling of Fracture of thebia. Oper Ortop Traumatol. 2020. listopad; 32 (5): 440-454.