Fractures tibiales, technique ya ongles intramédullaire suprapatellaire

Technique ya clouage intramédullaire mpo na ba fractures tibiales : na nzela ya approche suprapatellar, transarticulaire na genoux flexionné na 20-30° mpe tube ya protection spécifique mpo na kobatela ba structures intra-articulaires.

01.Clanges Intramédullaire Tibial: accès na alignment, mpasi ya genoux antérieur

Accès chirurgical mpo na clou intramédullaire ya ba fractures tibiales ezali important mpo na ko kotisa ongle intramédullaire na nzela ya point d’entrée correct, mpo na ko minimiser ba dégâts ya ba structures ya genoux intra-articulaire, mpe mpo na kozua repositionnement optimal ya fracture mpe entrée ya ongles malamu.

Ba approches classiques pona ba fractures ya tige tibial ezali ba approches infrapatellaire to parapatellaire médiane. Atako ba approches oyo elakisami mpo na ba fractures ya eteni ya katikati, ba déformités ya valgus, antérieure, to syndesmotique sima ya lipaso esalemaka mingi na ba fractures ya proximale mingi.

Ntina monene ya malalignment na ba fractures tibiales proximales ezali déformité oyo eyaka na kobenda tendon ya quadriceps na tango ya flexion ya genoux mpe conflit mécanique entre pointe ya ongles na cortex tibial postérieur na tango ya insertion ya implant. Patella epekisaka pe entrée axiale ya nsuki na plan sagittal (Fig. 1a, b). Na yango, lolenge mosusu oyo bato mingi basalelaka mpo na kokota na esika yango ezali na nzela ya kokata nsuki parapatellaire médian, oyo esalaka ete bákɔtisa nsuki mwa moke na katikati tii na ngámbo (Fig. 1c mpe 2). Lokola nsuki ekoti na canal intramédullaire distal na fracture, eteni ya proximale ebalukaka na exostose (Fig. 2). Na nsuka, tension ya bopemi ya misisa ya chambre antérieure esalisaka mwa moke na ectropion (Fig. 3).

Figure 1 a,b Na kosalelaka approche infrapatellaire conventionnelle, patella epekisaka entrée axiale ya ongle, esali que déformité commune ya alignment sagittal apical antérieur mpe alignment coronal ectropion ezala.c Alignment intramédullaire ya ongles esalemaki na nzela ya approche parapatellaire.

Figure 2 Kopusana penepene na esika ya bokoti na nzela ya incision parapatellaire médiane ememaka na insertion ya nsuki mwa médiane na latérale. Wana nsuki ekɔti na canal médullaire oyo ezali mosika na esika oyo ebukani (a), eteni ya proximal ebalukaka na kati ya flare (b) .

Fig. 3 Tension ya kopema ya compartiment muscle antérieur ( a ) ebimisaka arrangement subtil éctopique ( b ) .

Ko couler tibia na position oyo epanzani mingi esalisaka na ko éviter ba complications oyo ezo sangana na flexion grave ya genoux intraopératoire.Teknique e décrit na Gelbke, Jakma et al. na 2010 mpe ekómi na lokumu mingi na bambula oyo euti koleka mpo kobɛta nsɛtɛ na nsɛtɛ na nse ya makolo na esika oyo makolo ezali pene na semba esalaka ete básala manipulation ya fracture mpe kozongisa yango na esika na yango. Fluoroscopie ekómi pɛtɛɛ mpo na kosala yango na makambo ya tekiniki. Balobaki ete ntango ya fluoroscopie mpo na kokɔtisa nsuki na nzela ya suprapatellar ezali mokuse mpenza koleka mpo na kosala nsɛtɛ na nzela ya infrapatellar . En plus, angle ya insertion ya ongles (na plan sagittal) ezali plus parallèle na axe longitudinal ya tibia na approche oyo koleka na clou infrapatellar; yango epekisaka bokutani ya masini kati na nsɔngɛ ya nsuki mpe cortex ya nsima, mpe na ndenge yango, esalaka ete kobukana ekita.

Pasi ya genoux antérieur post-opératoire ezali problème pertinent. Pasi ya genoux antérieur elobami na 50-70% ya ba maladi oyo ba fractures, kaka 30% ya ba maladi nde bazuaki kosilisa mpasi sima ya kolongola plaque ya suka. Bokeli ya cicatrice oyo etali accès ya tendon patellar mpe pad ya mafuta ya Hoffa ekanisami ete ekoki kozala source potentielle ya mpasi ya genoux post-opératoire. En plus, approche suprapatellar ezo éviter incision traditionnelle ya kokata etape ya branche patellar ya nerf saphéneux, oyo ezo éviter énergie antérieure ya genoux na sensation dullée (Figure 4). Kolekisa nsuki na nzela ya misisa ya quadriceps, mpe na ndenge yango, kotika misisa ya patellar intact, emonani ete ekitisaka mpenza mbangu ya mpasi ya mabɔlɔngɔ nsima ya lipaso.

Fig. 4 Boyokani kati na nerf saphénique mpe ba accès différents na nsuki ya tibialis obliqua

Na tina ya résultat favorable ya ba fractures proximales, ba indications na pratique clinique e extendu na ba fractures nionso.

Ba problèmes potentiels na clou intramédullaire na approche suprapatellaire:

- Ekoki kotika ba débris ya reaming na articulation ya genoux. Kasi, expérience clinique na courage fémoral rétrograde elakisaki te ba effets secondaires ya ntango mokuse to ya molayi.

- Ndenge nini balongolaka implant sima ya kobika ya fracture ? Atako ezali techniquement possible kolongola nsuki intramédullaire na nzela ya approche suprapatellar, technique yango ezali kosenga mpe minganga mingi ya lipaso ba préférer kolongola nsuki intramédullaire na nzela ya approche infrapatellar.

02.Ntango nini esengeli kosalela nsuki ya intramédullaire suprapatellar?

Matomba oyo ezali na yango

- Position ya genoux semi-extendue e faciliter manipulation ya fracture na réduction en relaxant ba forces musculaires na retention na tango ya insertion ya ongles.

- Risque ya malalignement post-opératoire ya ba fractures proximales, segmentales, na distales ya moke soki tokokanisi yango na ba techniques ya bonkoko

- Kosala nsuki ezali techniquement facile ya kosala

- Kosala nsuki ezali possible lokola 'procédure ya monganga ya lipaso moko'.

- Bokiti ya tango ya fluoroscopie

- Kobeba te na tendon patellar mpe moins de incidence ya mpasi ya genoux antérieur post-coulement

- Pete ya kosala na procédure ya ba équipes ebele, lokola na polytraumatisme.

Mabe na yango

- Likama ya kobebisa cartilage ya genoux mpe ba structures intra-articulaires misusu

- Bobakisi ya likama ya bokono ya genoux

- Kolongola implant ekoki kosenga ndenge mosusu

Makambo oyo ezali kolakisa

- Fractures extra-articulaires ya tibia proximale (Type AO 41A) .

- Fractures comminutes simples ya diaphyse tibial (type AO 42A-C) .

- Fracture ya diaphyse tibial segmentaire (type AO 42C) .

- Fractures extra-articulaires et simples intra-articulaires distal extension ya tibia distal (types AO 43A na C1) .

- Libɔlɔngɔ oyo ezali kopumbwapumbwa

Ba contraindications oyo ekoki kozala

- Ba fractures ouvertes ya gustilo grade 3C ya tibia mpo na bomati ya risque ya infection ya articulation, atako risque emati ya infection ya articulation elobamaki te na ba fractures ouvertes

- Kopasola makasi ya ba tissus doux, contamination to infection na région suprapatellar

- Prothèse ipsilatérale ya genoux (contraindication relative) .

- Fusion ya genoux

- Hyperextension ya genoux >20°

- Fracture ya plateau tibial ipsilatéral oyo esangisi point d’entrée ya nsuki ezali contraindication relative

- Ba implants oyo ezali kopekisa esika ya bokoti ya nsuki

- Fracture ya patella ipsilatérale (contraindication relative) .

03. Ba méthodes ya lipaso

1 Etɛlɛmɛlo ya nzoto mpe ndenge ya kotalela makambo

Fig. 5 Mobɛli alali na nse na mesa oyo ezali na radiolucent oyo epesaka nzela na position ya makolo oyo ekabwani. Batiki enama oyo ebukani ekangami na bonsomi mpe batyaka rulo na nse ya litonga ya libɔlɔngɔ (a) mpo na kozwa 10-30° ya kogumbama ya libɔlɔngɔ 

(b). C-arm etiemaka na ngambo mosusu. Makolo oyo esimbami te ekitisami 10-30° uta na horizontal mpo na ko assurer imagerie malamu na position latérale.

2Luka esika ya malamu ya kokota na ntonga

Figure 6 Approche oyo ezali marquée na arbre ya patella, tuberosité tibiale, na cortex tibial antérieur. Incision ya loposo ya 2 cm na longitudinal esalemi 1-1,5 cm proximal na base supérieure ya patelle. Tendon quadriceps ezali exposé mpe incision longitudinale ya ligne milieu esalemi na direction ya ba fibres ya tendon. Recessus suprapatellar efungwami mpe misapi ya monganga ya lipaso ekɔtaka na articulation ya genoux depuis na se ya patella mpo na ko évaluer facilité ya accès. Kobakisama mwa moke ya enama ekoki kosala ete bákɔta na libɔlɔngɔ. Kokɔtisa retracteur ya Langenbeck mpo na kotombola mwa moke patella ekoki mpe kotombola nzela ya kokɔta. Soki espace ya articulation ezali très étroite mpe instrumentation ezali difficile, bande ya soutien médiane to latérale ekoki ko inciser proximal na yango na tina ya ko semi-disloquer patelle na côté moko.

3Bobateli ya cartilage

Figure 7 Kobatela cartilage patellofémorale na ba blessures oyo etali lipaso ezali moko ya ba objectifs minene ya procédure ya lipaso. Na yango, esengeli kosalela manzaka ya kobatela na tango ya botiami ya esaleli mpe ya nsuki.a Bisaleli mpo na bokɔti na nzela ya transarticulaire ezali na manzaka ya kokɔtisa, manzaka ya kobatela ya libanda (ya molayi) mpe ya kati (ya bibende), ba épingles ya trocar, mpe batambwisi ya nsinga ya poreux.b Manzaka ya kokɔtisa esangisi na manche ya kobatela mpe manzaka ya kobatela ya libanda (ya molayi) mpe ya kati (ya bibende), broche ya trocar, mpe motambwisi ya nsinga oyo ezali na bapore. Aiguilles ya trocar esangisi na manche ya protection na poignée ya insertion.b Poignée ya montage na mabulu ya ventilation latérale. Bouton oyo ezali likoló ya poignée ya insertion epekisaka désengagement accidentel ya ensemble ya poignée

4 Tyá nsinga ya kotambwisa mpe bongisa esika oyo ozali

Figure 8a Ensemble ya poignée ekotisami na se ya patella na nzela ya articulation patellofémorale epai ya point d’entrée oyo elingi na tibia (Figure 9). Mbala mingi, patella ekotambola mwa moke na katikati to na ngambo na ntango ya kokɔtisa esaleli. Mbala mingi, rainure oyo ezali na articulation patellofémorale etambwisaka aiguilles ya trocar na position correcte automatiquement.

Fig. 8b Position e confirmer na ba plans nionso mibale na nzela ya fluoroscopie pe e corrigé soki esengeli. Na nsima, ba remplacer aiguilles ya trocar na fil guide porous, fil guide oyo elekaka na libulu ya centre ya fil guide mpe oyo nsɔngɛ na yango ekɔtisami na métaphyse tibial proximale mpo na ko assurer position correcte.

Figure 8c Tango fil guide ezali na position suboptimale, fil guide ya mibale ekoki kosalelama pona kosala ba ajustements ya muke na position ya malamu na nzela ya nsinga ya guide poreux, tii na maximum ya 4,3 mm Lokola alternative, ekoki kozala facile kobanda na nsinga ya guide pe kotia yango sans aide na point optimal ya entrée. Na nsima, batyaka esaleli ya kokɔtisa oyo ezali na nsinga ya kotambwisa yango likoló ya nsinga ya kotambwisa.

5 Bopanzani ya médulle oblongata

Fig. 9a Kofungola cavité médullaire depuis point d’entrée idéal ezali étape critique na procédure ya lipaso. Na plan antéropostérior, oyo ezali aspect médian ya spur tibial latérale. Na plan latéral, point d’entrée correct ezali na transition entre surface articulaire na cortex antérieur.

Fig. 9b Position correcte ya fil guide ezali en ligne na axe tibial na plan antéropostérieur mpe pene na parallèle na cortex antérieur ndenge ekoki na projection latérale. Nsinga ya motambwisi ezalaka na momeseno ya kotambola na nsima.

Figure 9c Na makambo oyo pin to nsuki ekoki kokotisama malamu te, kokanga nsuki to pin esalisaka mpo na kotambwisa nsuki na esika ya malamu. 

Ba ongles bloquants esalelamaka na région métaphysique ya large tango fil guide to ongle ekoki kozala centré te parallèle na axe longitudinal ya mokuwa to tango désalignement ya fracture na plan moko to nionso mibale etikali na tango ya insertion ya ongles.

Figure 10 Na étape oyo, ezali recommandé que ensemble ya poignée ekangama na condyle fémoral na nzela ya fil guide ya 3,2 mm. Yango epekisaka assemblage ebima na tibia.

Figure 11 Perceuse ya 12,0 mm ya creux etiemaka na nzela ya manche ya protection ya kati pe na se na nzela ya nsinga ya guide tii na mokuwa. Canal médullaire efungwamaka na forage na bozindo ya 8-10 cm mpe nsinga ya guide oyo ezali na boule ekotisami na tibia proximale.

6 Bokiti ya kobukana

Figure 12a Na étape oyo, to réinitialiser fracture.

Figure 12b Na kotalela esika ya fracture mpe morphologie na yango, bisaleli ndenge na ndenge ya kokitisa lokola ba clips percutané, ba retracteurs, ba plaques ya mike ya fragment, mpe ba vis ya kokanga ekoki kosalelama mpo na kozua alignment malamu. Na réduction ya fracture tibiale proximale, tango mosusu même na aide ya ba implants supplémentaires, avant ya kofungola canal médullaire na forage. Fimbo ya reaming ekende liboso na distal mpe ekotisami na centre ya métaphyse tibial distal. Nsima ya kozongisa nsuki na esika na yango, bayebaka bolai mpe diamɛtrɛ ya nsuki. Soki esengeli, koyeisa monene canal tibial kino na diamètre oyo olingi na ko reaming na ba increments ya 0,5 mm. Esika oyo efungwami na manzaka ya manzaka oyo ebatelaka epesaka nzela ya kosukola mpe komɛla biloko oyo etikali na litonga na ntango ya kosala reaming. Soki likoki ezali, esengeli kosalela nsuki oyo ezali na diamɛtrɛ ya moke ya 10 mm. Boulon ya blocage ya 5,0 mm mpo na lolenge oyo ya nsuki ezali kotelemela mingi na bozangi kokoka koleka Boulon ya Blocage ya 4,0 mm oyo basalelaka mpo na nsuki ya mikemike. Mbala mingi, bayebaka bolai ya nsuki oyo ezali na kati ya misisa na nzela ya règle fluoroscopique.

7Kotia nsuki na kati ya médullaire

Fig. 13a Bokotisi nsuki na nzela ya lingenda ya kokata na nse ya fluoroscopie. Simbá ete manzaka ya kokɔtisa nsuki mpo na nsuki ya suprapatellar ezali molai koleka oyo ya nsuki ya infrapatellar mpo ntaka oyo euti na esika oyo loposo ekatamaki tii na esika oyo nsuki ya tibial ekɔtaka ezali mpe molai.

Figure 13b Tosengi oyeba ete kogumbama (courbe Herzog) na nsuka ya penepene ya nsuki ya intramédullaire ekoki kokotisama te na nzela ya manche ya bobateli ya kati ya bibende. Na yango, esengeli kolongola manche ya bobateli ya kati na ensemble ya poignée yambo ya kokotisa nsuki (b; tala eteni 'Mabunga, makama mpe mikakatano'). Tala position finale ya ongle intramédullaire na vue antérieure-postérieure na latérale. Longola lingenda ya kokata nsuki. Soki esengeli kozongisa nsuki, tiká lingenda ya kokata nsuki na esika na yango mpe kokɔtisa nsuki ya sika na lingenda yango. Ba marques ya 5 mm na poignée ya insertion elakisi bozindo ya insertion ya implant na tibia proximal (Fig. 14). (Elilingi 14)

8 Bokangami ya mosika mpe ya penepene

Figure 14a Ba configurations ya blocage proximale na distal etali ba caractéristiques spécifiques ya fracture. Kokangama ya penepene ekoki kosalema na loboko oyo ezali ko viser. Blocage distal esalemaka na maboko ya bonsomi to na nzela ya kosalela guide ya forage radiopaque. Soki olingi, bakoki kosalela kapoti ya nsuka, oyo epekisaka mokuwa ekola na nsuka ya penepene ya nsuki ya kati ya misisa mpe esalaka ete na nsima bálongola eloko oyo batye na nzoto. Mingimingi, nsuki oyo ekɔtisami mingi ezalaka mpasi te mpo na kolongola yango ntango basaleli bakapo ya nsuka oyo ezali na bolai oyo ebongi. Bolai oyo balingi ya bouchon ya nsuka emekamaka na kotiaka elembo na mokaba to na kokotisa nsinga ya motambwisi na nzela ya loboko ya viser.

Figure 14b Nsuka ya nsinga ya motambwisi ezali kolakisa position proximale ya nsuki ya intramédullaire. Esengeli kolongola vis oyo ekangisaka lobɔkɔ ya ko viser na nsuki mpo na kokɔtisa bouchon ya nsuka. Kapoti ya nsuka elekaka na kati ya molangi ya manzaka ya kokɔtisa. Manzaka ya kokɔtisa yango etikalaka na esika na yango. Yango esalaka ete kapɔti ya nsuka ezala na molɔngɔ na likoló ya nsuki oyo ezali na kati ya misisa mpe esalaka ete ebunga te na libɔlɔngɔ. Kokɔtisa nsinga ya kotambwisa na nzela ya bouchon ya nsuka ya baril na nsuka ya penepene ya nsuki esalisaka mpe kotambwisa bouchon ya nsuka na esika na yango oyo ebongi na nsuka ya penepene ya nsuki ya kati ya nsuki. Na nsuka ya mosala yango, esengeli kosukola solution saline stérile mpo na kosukola biloko nyonso ya mabe oyo etikali.

04. Makebisi

Bokebisi mpo na Misala ya Lipaso

- Na ba cas ya arthrose oyo ezalaki liboso, mouvement patellaire restreint ekoki kopekisa accès ya articulation. Incision ya partie proximale ya bande de soutien médiane to latérale depuis côté médian e faciliter insertion ya épingle ya trocar.

- Prothèse ipsilatérale ya genoux ezali contraindication stricte te na épingle suprapatellar. Kasi, yebá ete ekoki kozala likoki te ya kokɔta na esika oyo bamesaná kobanda na nzela ya kokɔtisa nsuki na nsɛtɛ ya tibia proximal.

- Na ba fractures oyo ezali na extension articulaire, bakoki kokotisa ba vis ya kobakisa mpo na ko immobiliser composante ya fracture articulaire. Ezali recommandé que ba vis wana ezala avant ya insertion ya ongles mpo na ko éviter déplacement secondaire ya fracture articulaire.

Ba considérations ya Fracture ya Tibia Proximale

Fractures tibiales proximales ezali ba fractures tibiales oyo ezali mpasi mingi mpo na kosala nsuki mpe esengaka ba points d’entrée précis (ndenge elobami likolo). Esengeli kokitisa ba fractures wana avant ya ko couler mpo na ko contrer ba forces déformantes nionso mpe ko maximiser succès. Na ba cas mosusu, ko positionner correctement enama oyo ezo affecter na position semi-extendue mpe kozua point d’entrée précis mpe kotia ongles na canal médulaire na axes coronal mpe sagittal ekosala que tibia ezala alignment correcte sima ya ko couler.

Kasi, mbala mingi, esengeli kosala mwa manœuvre ya réduction mpo na kozwa mpe kobatela repositionnement satisfaisant ya ba fractures wana. Soki ligne ya fracture ezali simple mpe na angle, ba pinces simples ya réinitialisation pointue to ba pinces ya coaptation, oyo etie na percutané, ekoki kosalelama mpo na kozua mpe kobatela réinitialisation na tango ya ko couler. Soki pince ezali malamu te to plan ya fracture ezo defa te na pince, pollen to ba vis ya blocage ekoki kosalisa na kopekisa déplacement pe malposition (Figure 15). Ba vis wana etiemaka sima ya position ya nsuki oyo olingi na vue latérale mpe na latérale ya position ya nsuki oyo olingi na vue antérieure-postérieure. Kotya ba vis yango malamu mpo na kozongisa na esika na yango malamu ekoki kozala mpasi.

Fig. 15 Ba vis ya blocage oyo etie na libanda ya nzela ya nsuki oyo elingi na vue ya liboso mpe ya sima (a) mpe sima ya nzela ya nsuki oyo elingi na vue ya mopanzi (b) oyo ezali ko contrer ba forces ya déformation

Technique mosusu oyo ezali très efficace ezali fixation temporaire ya fracture na position anatomique (Fig. 16). Mbala mingi plaque tubulaire ya fragment ya moke na ba vis mibale to misato ya blocage cortical moko ekosimba fracture ekitisama na tango ya préparation ya canal ya misisa mpe insertion ya nsuki. Plaque eko contrôler ba déplacements nionso mibale. Esengeli kotika plaque na esika na yango soki ezali na esika ya kokangama te mpo na kopekisa kobungisa kokitisa oyo mbala mingi esalemaka sima ya kolongola plaque. Plaque oyo ezali na vis cortical moko ezali rigide te mpe ekozala na effet te na stabilité relative ya nsuki. Technique ya plaque ya réinitialisation ekoki kosalelama mpo na ba fractures ouvertes mpe fermées.

Figure 16 Plaque ya moke ya blocage na vis cortical moko ekoki kozuama pe kobatelama na reposition anatomique. Mbala mingi, esengeli kotika plaque na esika na yango nsima ya kobɛta nsɛtɛ. a Déformité ya valgus ya liboso ya fracture tibiale proximale. b Plaque ya fracture ya moke oyo ezali na vis corticale moko etiemaka na katikati mpo na kozwa mpe kobatela repositionnement ya fracture na tango ya ko couler. c Balongolaka plaque te sima ya ko couler mpo epesaka stabilité ya kobakisa

Misalignment, Makama mpe Mikakatano

- Déplacement intra-opératoire ya Manche Protective ekoki kosala que ba structures ya cartilage mpe ya genoux intra-articulaires ebeba (Figure 17). Esengeli kozongisa manche oyo ebatelaka yango mobimba.

- Kobalusa mwa moke ya Manche Protective ekoki ko exacerber extraction ya tête ya reamer. Fluoroscopie esalisaka mpo na koyeba mokakatano yango. Kobongisa lisusu manche ya kobatela ekosilisa mokakatano (Fig. 18) .

- Nail Lock-Up : Implant ekoki kokangama na manche ya métal na bend proximale (courbe Herzog). Mpo na kokɔtisa nsuki na nsuka, esengeli kolongola tube ya ebende, kotikala kaka manzaka ya libándá ya plastiki ya pɛtɛɛ. Ntango nsuki ekangami, esengeli kolongola yango lisusu mobimba mpe kokɔtisa lisusu eloko oyo batye nsima ya kolongola cannula ya ebende kaka na nzela ya cannula ya plastiki.

Figure 17 Kolongolama ya manche ya protection sans observation fluoroscopique ekoki komema na kozoka ya genoux

Figure 18 a Kobalusa to kobalusa na mbalakaka ya boîtier ya bobateli ekoki kopekisa bolongoli ya réamer, lokola motó ya reamer ekoki kokangama. b Inspection fluoroscopique na correction ya alignment epesaka nzela ya kolongola mutu ya reamer. c Motó ya reamer ekoki kolongolama soki motó ya reamer ezali na esika na yango te. d Motó ya reamer ekoki kolongolama soki motó ya reamer ezali na esika na yango te.

Ba références

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Kosala clou suprapatellar ya ba fractures ya tibia. Oper Orthop Traumatol ya nzoto. 2020 Ɔkɔtɔbɛ;32(5):440-454.