Şikandinên tibial, teknîka neynûkên intramedullary suprapatellar

Teknolojiya neynûka intramedullary ji bo şikestinên tibial: bi rêgezek suprapatellar, transartîkular bi çokê ku di 20-30 ° de diqelişe û boriyek parastinê ya taybetî ji bo parastina strukturên hundurîn-artikular.

01.Tibial Intramedullary Nailing: gihîştin û lihevkirin, êşa çokê pêşî

Gihîştina neştergerî ya ji bo neynûka intramedullary a şikestinên tibial girîng e ji bo ku neynûka intramedullary di nav xala têketina rast de were xêzkirin, ji bo kêmkirina zirarê li strukturên çokê yên hundurîn-artikular, û ji nûvekirina şikestinê ya çêtirîn û têketina neynûkê ya rast.

Nêzîkatiyên klasîk ên ji bo şikestinên stûnê tibial nêzîkatiyên navîn ên infrapatellar an parapatellar in. Her çend ev nêzîkatî ji bo şikestinên beşa navîn têne destnîşan kirin, valgusên piştî emeliyatê, deformasyonên pêşîn, an syndesmotic bi gelemperî di şikestinên nêzîktir de çêdibin.

Sedema sereke ya xirabûna di şikestinên tibial ên proximal de deformasyon e ku ji ber kişandina tendona çargoşeyê di dema xistina çokê de û nakokiya mekanîkî ya di navbera tiliya neynûkê û kortika tibial a paşîn de di dema danîna implantê de çêdibe. Patella jî pêşî li ketina axial a neynûkê di balafira sagittal de digire (Hêjîrê. 1a, b). Ji ber vê yekê, rêbazek din a hevpar a ketina xalê bi navgîniyek parapatellar a navîn e, ku di encamê de hindek navgînî-ji-palî tê ketina neynûkê (Hêjîr. 1c û 2). Gava ku neynûk dikeve kanala intramedullary a dûrî şikestinê, beşa nêzîk di nav exostozekê de tê rijandin (Hêjîr. 2). Di dawiyê de, tansiyona bêhnvedanê ya masûlkeyên jûreya pêşiyê hinekî beşdarî ektropionê dibe (Wêne. 3).

Figure 1 a,b Bi karanîna nêzîkatiya infrapatellar a kevneşopî, patella rê li ber ketina aksial a neynûkê digire, di encamê de deformasyona hevpar a lihevhatina sagittal a paşîn a paşîn û lihevhatina koronal a ektropionê pêk tê.c Rêzkirina neynûka intramedullary bi karanîna nêzîkatiya parapatellar hate kirin.

Figure 2 Nêzîkbûna nuqteya têketinê bi navgîniyek parapatellar a navîn dibe sedema ketina neynûka hinekî navîn berbi alî. Gava ku neynûk dikeve kanala medullaryê ya dûrî şikestinê (a), beşa nêzik di çirûskekê de (b) dibe.

Wêne 3 Tengasiya bêhnvedanê ya beşa masûlkeya pêşiyê (a) lihevhatinek ektopîkî ya nazik çêdike (b)

Nailkirina tibia di pozîsyonek dirêjtir de dibe alîkar ku meriv ji tevliheviyên ku bi guheztina çokê ya giran a intraoperative re têkildar nebin. Teknîkî ji hêla Gelbke, Jakma et al. di sala 2010-an de û di van salên dawî de populerbûnek bi dest xistiye ji ber ku girtina tibia di pozîsyonek hema hema rast de manîpulasyona şikestinê û ji nû ve veguheztinê hêsan dike. Fluoroscopy ji hêla teknîkî ve hêsantir bûye. Hat ragihandin ku dema fluoroscopy ji bo neynûka suprapatellar ji ya neynûka infrapatellar pir kurttir e. Digel vê yekê, goşeya têketina neynûkê (di balafira sagîtal de) bi vê nêzîkatiyê ji neynikkirina infrapatellar bêtir paralel e bi eksena dirêjî ya tibia re; ev rê li ber pevçuna mekanîkî ya di navbera tiliya neynûkê û kortika paşîn de digire, bi vî rengî kêmkirina şikestê hêsantir dike.

Êşa pêşiya çokê piştî emeliyatê pirsgirêkek têkildar e. Êşa pêşiya çokê di %50-70% ji nexweşên bi şikestinan de hatiye ragihandin, ku tenê %30 ji nexweşan piştî rakirina paşîna paşîn kêmbûna êşê dibînin. Damezrandina birînên bi gihîştinê yên tendona patellar û qelewa Hoffa-yê wekî çavkaniyek potansiyel a êşa çokê ya piştî emeliyatê tê texmîn kirin. Digel vê yekê, nêzîkatiya suprapatellar ji birrîna kevneşopî ya qutkirina şaxê şaxê patellar a nerva saphenous, ku ji bêhêşbûna çokê pêşîn û hestiyarbûnê dûr dixe (Wêne 4). Derbaskirina neynûkê ji tendona çargoşeyê re, bi vî rengî tendona patellar saxlem hiştin, xuya dike ku bi girîngî rêjeya êşa çokê ya piştî emeliyatê kêm dike.

Fig. 4 Têkiliya di navbera nerva saphenous û gihîştinên cihêreng ên neynûka tibialis obliqua

Ji ber encamên erênî yên şikestinên proximal, nîşanên di pratîka klînîkî de li hemî şikestinan hatine dirêj kirin.

Pirsgirêkên potansiyel ên bi neynûka intramedullary di nêzîkatiya suprapatellar de:

- Dibe ku di movika çokê de bermayiyên şîn bihêle. Lêbelê, ezmûna klînîkî ya bi neynûka femoral a paşverû re ti bandorên neyînî yên kurt an dirêj-dirêj nîşan nedaye.

- Piştî ku şikestin baş bû, implant çawa tê rakirin? Her çend ji hêla teknîkî ve gengaz e ku meriv neynûkek intramedullary bi rêgezek suprapatellar were rakirin, teknîk daxwaz e û pir bijîjk tercîh dikin ku neynûkek intramedullary bi rêgezek infrapatellar derxînin.

02.Kengî divê neynûkek intramedullary suprapatellar were bikar anîn?

Avantajên

- Pozîsyona çokê ya nîv-dirêj manîpulekirin û kêmkirina şikestinê bi rehetkirina hêzên masûlkeyê û ragirtina di dema ketina neynûkê de hêsantir dike.

- Metirsiya kêmbûna xirabûna piştî emeliyatê ya şikestinên proximal, segmental, û distal li gorî teknîkên kevneşopî

- Nailing ji hêla teknîkî ve hêsantir e

- Nailkirin wekî 'pêvajoya yek cerrah' pêkan e.

- Dema fluoroscopy kêm kirin

- Ne zirarê dide tendona patellar û kêmbûna êşa çokê ya piştî neynikê

- Di pêvajoyek pir-tîmê de, wekî bi polytrauma re, hêsan e.

Dezavantajên

- Metirsiya zirarê li kartila çokê û strukturên din ên hundurîn

- Zêdebûna rîska enfeksiyona çokê

- Ji rakirina implantê dibe ku nêzîkatiyek cûda hewce bike

Nîşan

- Şikandinên der-artikular ên tibia proximal (Tîpa AO 41A)

- Şikandinên hûrkirî yên hêsan ên diafîza tibial (cure AO 42A-C)

- Şikestina diafîza tibial a parçeyî (cure AO 42C)

- Şikandinên dirêjkirina dûr-artikular ên derveyî û hêsan ên tibia dûr (cureyên AO 43A û C1)

- Çokê bazdayî

Contraindications

- Gustilo pola 3C şikestinên vekirî yên tibia ji ber zêdebûna metirsiya enfeksiyona movikan, her çend metirsiyek zêde ya enfeksiyona movikan di şikestinên vekirî de nehatiye ragihandin.

- Di herêma suprapatellar de çikîna tevna nerm, gemarî an enfeksiyona giran

- Proteza çokê ya yekalî (berevajîkirina têkildar)

- Knee fusion

- Hîperextensîyona çokê >20°

- Şikestina platoya tibial ya ipsilateral ya ku xala têketina neynûkê tê de berovajîkirina nisbî ye

- Implantên ku xala ketina neynûkê asteng dikin

- Şikestina patellayê ya hevalî (berevajîkirina têkildar)

03. Rêbazên cerrahî

① Helwest û perspektîfê laş

Fig. 5 Nexweş li ser maseya radyolucent a ku destûrê dide pozîsyona lingê perçekirî radizê. Destê şikestî bi serbestî daliqandî tê hiştin û dorpêkek tê danîn binê movika çokê (a) da ku bigihîje 10-30 ° çîçeka çokê. 

(b). C-arm li aliyê dijber tê danîn. Lingê bêbandor 10-30° ji horizontî tê daxistin da ku di pozîsyona paşîn de wêneyek rast were peyda kirin.

②Xala têketina derziyê ya rast bibînin

Figure 6 Ev nêzîkatî ji hêla şafta patella, tûbeya tibial, û korteksa tibial a pêşîn ve tê destnîşan kirin. Birîna çermê dirêjî 2 cm 1-1,5 cm nêzîkê bingeha jorîn a patella tê çêkirin. Tendona çarçikan tê xuyang kirin û birînek dirêjî ya navîn di rêça fiberên tendonê de tê çêkirin. Cihê suprapatellar tê vekirin û tiliyên bijîjk ji binê patellayê dikevin nav çokê da ku hêsaniya gihîştinê binirxîne. Dirêjkirina sivik a lingê dibe ku gihandina çokê hêsantir bike. Têxistina retraktorek Langenbeck ji bo bilindbûna sivik a patella jî dibe ku gihîştinê zêde bike. Ger cîhê hevgirtî pir teng be û amûrên amûrkirinê dijwar be, dibe ku bandê piştgiriya navîn an aliyî li nêzîkê wê were qut kirin da ku patella li aliyekî nîv-diqete.

③ Parastina kartilage

Figure 7 Parastina kartilajê patellofemoral ji birîna neştergeriyê yek ji armancên sereke yên prosedûra neştergeriyê ye. Ji ber vê yekê, divê di dema têketina amûr û neynûkê de lepikên parastinê werin bikar anîn.a Amûrên ji bo gihîştina transartikuler tê de destikên xêzkirinê, destikên parastinê yên derve (nerm) û hundurîn (metal), pîneyên trocar û rêberên têlên porez hene.b Destikên têketinê bi çîçek parastinê û pêlekek parastinê (nermek metro, qumaşekî derve, nermalek hundurîn, pêlavek metro, nermik) û parastinê têne berhev kirin. rêberê wire porous. Derziya trokarê bi qalikê parastinê û destika têxê ve tê berhev kirin.b Destê lêdanê bi kunên hewayê yên alîgir. Kulîlka li ser destikê têxê rê li ber veqetîna bêserûber a kombûna destikê digire

④ Têla rêberiyê têxin û pozîsyonê rast bikin

Figure 8a Kombûna destikê di binê patellayê de bi navgîniya patellofemoral ber bi xala têketina xwestî ya li ser tibia ve tê xistin (Wêne 9). Di pir rewşan de, patella dê di dema ketina amûrê de hinekî bi navînî an ji alîkî ve biçe. Xala di movika patellofemoral de bi gelemperî derziya trokarê bixweber ber bi cîhê rast ve rê dide.

Xiflteya 8b Position di her du balafiran de bi karanîna fluoroscopy ve hate pejirandin û li cîhê ku hewce bû hate rast kirin. Dûv re derziya trokar bi têl rêberek porez tê guheztin, têl rêberek ku di qulika navendî ya têl rêberiyê re derbas dibe û tiliya wê dikeve nav metafîza tibial a nêzîk da ku cîhê rast bicîh bîne.

Figure 8c Gava ku têl rêberî di rewşek nebaş de ye, têl rêberiya duyemîn dikare were bikar anîn da ku di nav têlên rêvebirê de di cîhek çêtir de verastkirinên sivik çêbike, heya herî zêde 4,3 mm Wekî alternatîf, dibe ku hêsantir be ku meriv bi têl rêberiyê dest pê bike û wê bêalî li cîhê herî çêtirîn têketinê bi cîh bike. Dûv re amûra têketina bi têl rêberiyê li ser têl rêberiyê tê rijandin.

⑤ Berfirehbûna medulla oblongata

Xiflteya 9a Vekirina valahîya medullary ji nuqteya têketina îdeal gavek krîtîk e di prosedûra neştergerîyê de. Di balafira anteroposterior de, ev aliyek navînî ya tîbialê ya paşîn e. Di balafira paşîn de, xala têketina rast li veguheztina di navbera rûbera artikular û kortika pêş de ye.

Xiflteya 9b Helwesta rast a têla rênîşanderê bi eksê tibialê re di balafira anteroposterior de ye û bi qasî ku dibe bila bibe di pêşnûmeya paşîn de bi korteksa pêşîn re paralel e. Rêzika rênîşander bi paş ve diçe.

Figure 9c Di rewşên ku pîneyek an neynûk bi rêkûpêk nayê danîn de, girtina neynûk an pink dibe alîkar ku neynûk bikeve cîhê rast. 

Neynûkên astengker li herêma metafîzê ya firehtir dema ku têl rêber an neynûk nikaribin bi eksê dirêjî ya hestî re were navend kirin an jî dema ku di dema ketina neynikê de xeletiya şikestinê di yek an her du balafiran de bimîne têne bikar anîn.

Figure 10 Di vê qonaxê de, tê pêşniyar kirin ku meclîsa destikê bi têlek rêberî ya 3,2 mm bi kondîla femoral ve were girêdan. Ev yek meclîsê ji tibia derkeve asteng dike.

Figure 11 Pîvaka 12.0 mm ya qulikê di nav çengê parastinê yê hundurîn de û bi riya têl rêberiyê ber bi hestî ve tê danîn. Kanala medullary bi sondajê bi kûrahiya 8-10 cm ve tê vekirin û têl rêberek bi topê tê avêtin nav tibia nêzîk.

⑥ Kêmkirina şikestinê

Figure 12a Di vê qonaxê de, em şikestinê ji nû ve saz dikin.

Figure 12b Li gorî cîhê şkestinê û morfolojiya wê ve girêdayî, cûrbecûr amûrên kêmkirinê yên wekî kelûpelên perkutan, paşvekêşan, lewheyên perçeyên piçûk, û pêlên astengkirinê dikarin werin bikar anîn da ku lihevhatina rast were bidestxistin. Di kêmkirina şikestinên tibial ên nêzîk de, carinan jî bi alîkariya implantên zêde, berî vekirina kanala medullary bi sondajê. Roda reaming bi dûr ve tête pêşde kirin û di navenda metafîza tibial ya dûr de tê xistin. Piştî veguheztinê, dirêjî û pîvana neynûkê tê destnîşankirin. Ger hewce be, kanala tîbialê bi dirêjahiya 0,5 mm ve zêde bikin û bi dirêjahiya xwestinê mezin bikin. Vekirina di destika destikê parastinê de dihêle ku di dema vejandinê de bermayiyên ji hevgirtinê werin rijandin û kişandin. Ger gengaz be, tê pêşniyar kirin ku neynûkek bi dirêjahiya herî kêm 10 mm were bikar anîn. Girêdana 5.0 mm ya ji bo vê celebê neynûkê li hember têkçûnê ji ya 4.0 mm Girtî ya ku ji bo neynûkên xweşiktir tê bikar anîn berxwedêrtir e. Dirêjahiya neynûkên intramedullary bi gelemperî bi rêgezek fluoroscopîk tê destnîşankirin.

⑦ Neynûka intramedullary têxe

Xiflteya 13a Çêkirina neynûkê di bin fluoroscopy de di nav çolê reamkirinê de. Bala xwe bidinê ku destika têxê ji bo neynûka suprapatellar ji ya neynûka infrapatellar dirêjtir e ji ber ku dûrahiya ji birîna çerm heya xala têketina neynûka tibial jî dirêjtir e.

Figure 13b Ji kerema xwe bala xwe bidinê ku bend (qirça Herzog) li dawiya nêzîk a neynûka intramedullary nikare di nav qalika parastinê ya metalê ya hundurîn de were danîn. Ji ber vê yekê, berî ku neynûkê têxe nav lingê, çîpa parastinê ya hundurîn divê ji kombûna destikê were rakirin (b; li beşa 'Çewtî, Xetere û Tevlihevî' binêre). Di nêrînên pêş-paş û paşîn de pozîsyona paşîn a neynûka intramedullary kontrol bikin. Kulîlka reamkirinê jê bikin. Ger neynûk were guheztin, çolê hilanînê li cihê xwe bihêlin û neynûka nû têxin nav çolê. Nîşaneyên 5 mm yên li ser destika têketinê kûrahiya ketina implantê di tibia nêzîk de nîşan dide (Hêjîrê 14). (Wêne 14)

⑧ Girtina dûr û nêzîk

Figure 14a Vesazkirinên girtina nêzîk û dûr bi taybetmendiyên şkestinê yên taybetî ve girêdayî ye. Girtina nêzîk dikare bi milek armanckirinê pêk were. Girtina dûr bi destê azad an bi karanîna rêbernameyek dravê radyopak ve tête kirin. Vebijarkî, dibe ku kapek dawiya were bikar anîn, ku pêşî li mezinbûna hestî di dawiya nêzîkê neynûka intramedullary de digire û paşê rakirina implantê hêsan dike. Bi taybetî, neynûkên ku zêde hatine danîn dema ku kepçeyên dawî yên dirêjahiya guncaw têne bikar anîn hêsantir têne rakirin. Dirêjahiya xwestî ya kapika paşîn bi danîna nîşanek li ser destikê an bi xistina têlek rêber di nav milê armanckirinê de tê pîvandin.

Figure 14b Tîpa têlên rênîşander pozîsyona nêzîk a neynûka intramedullary nîşan dide. Pêdivî ye ku pêça ku milê armancê bi neynûkê ve girêdide were rakirin da ku kapika paşîn têxe nav xwe. Kulîlka paşîn di bermîla destika têketinê re derbas dibe. Destê têketinê li cihê xwe dimîne. Ev qapaxa dawî bi serê neynûka intramedullary re hevaheng dike û pêşî li windabûna wê di çokê de digire. Têkxistina têla rêberiyê di nav kapa dawiya bermîlê de di dawiya nêzîkê neynûkê de di heman demê de dibe alîkar ku kapa dawiyê berbi pozîsyona xweya rast a di dawiya nêzîk a neynûka intramedullary de rêve bike. Di dawiya pêvajoyê de, divê çareseriyek xwê ya sterîl were şûştin da ku perçeyên bermayî yên mayî bişon.

04. Hişyarî

Tedbîrên ji bo Operasyonên Surgical

- Di rewşên osteoarthritis ên berê de, tevgera patellar ya bisînor dibe ku pêşî li gihîştina hevbeş bigire. Kişandina beşa nêzîk a banda piştevaniya navîn an paşîn ji hêla navîn ve têketina pîneya trocar hêsan dike.

- Proteza çokê ya ipsilateral ne berevajîyek hişk e ji pînekirina suprapatellar re. Lêbelê, bala xwe bidin ku dibe ku ne gengaz be ku meriv bigihîje xala destpêkê ya asayî ya prosedûra neynûka tibial a nêzîk.

- Di şikestinên bi dirêjkirina artikulê de, dibe ku pêlên pêvek werin danîn da ku beşê şkestiniya artikulê bêbandor bikin. Tê pêşnîyar kirin ku van pêçan berî ketina neynûkê werin danîn da ku ji cîhûwarbûna duyemîn a şikestina artikulê dûr nekevin.

Nêrînên Têkçûna Tibia ya Proximal

Parzûnên tibial ên nêzîk şikestinên tibial ên herî dijwar in ku neynûk in û hewceyê xalên têketina rastîn in (wek ku li jor hatî destnîşan kirin). Pêdivî ye ku ev şikestin berî neynûkê werin kêm kirin da ku li hember her hêzên deformasyonê bisekinin û serfiraziyê herî zêde bikin. Di hin rewşan de, bi rast danîna lingê bandorkirî di pozîsyonek nîv-dirêj de û bidestxistina xalek têketinê ya rastîn û danîna neynûkê bi kanala medullary re di eksên koronal û sagittal de dê bibe sedema lihevhatina rast a tibia piştî neynikê.

Lêbelê, di pir rewşan de, hin manevrayên kêmkirinê hewce ne ji bo bidestxistin û domandina veguheztina têrker a van şikestinan. Ger xêza şikestinê sade û goşeyî be, ji bo bidestxistin û domandina vesazkirinê di dema neynûkê de, kempên vesazkirinê yên bi xalî yên sade an girêkên hevgirtinê, ku bi perkutane têne danîn, dikarin werin bikar anîn. Ger kelem têra xwe nebe an balafira şikestê xwe nede kelandinê, tozkulîlk an pêlên astengkirinê dikarin bibin alîkar ku pêşî li jicîhûwarkirin û nerastkirinê bigirin (Wêne 15). Van pêçan li pişta pozîsyona neynûka xwestinê ya li ser dîmena paşîn û li kêleka pozîsyona neynûka xwestî ya li ser dîtina pêş-paş têne danîn. Cihkirina rast a van pêçan ji bo vesazkirina baş dikare dijwar be.

Xiflteya 15 Pêlên girtina li derveyê rêya neynûka xwestî di dîmenên pêş û paş (a) û li pişt riya neynûka xwestî ya di dîmena kêlekê de (b) li hember hêzên deformasyonê têne danîn.

Teknîkek din a pir bibandor rastkirina demkî ya şikestinê di pozîsyonek anatomîkî de ye (Wêne. 16). Bi gelemperî plakaya boriyê ya perçeyek piçûk bi du an sê pêlên girtina kortikal a yekane dê di dema amadekirina kanala root û xistina neynûkê de şikestinê kêm bike. Plate dê her du veguheztinan kontrol bike. Pêdivî ye ku plak li cîhê xwe were hiştin heya ku valahiyek sabît tune be ku pêşî li windabûna kêmbûnê bigire ku bi gelemperî piştî rakirina plakê çêdibe. Ev plakaya bi pêçek kortikal ne hişk e û dê bandorê li aramiya têkildar a neynûkê neke. Teknolojiya reset plakaya hem ji bo şikestinên vekirî û hem jî girtî dikare were bikar anîn.

Figure 16 Plateka kilîtkirî ya piçûk a ku bi yek çîçek kortikal heye dikare were bidestxistin û di veguheztina anatomîkî de were domandin. Di pir rewşan de, pêdivî ye ku plak piştî neynikê li cîhê xwe were hiştin. Deformasyona valgusê ya destpêkê ya şikestinek tibial a nêzîk. b Peleyek şkestinek piçûk a ku bi pêçek kortikal a yekane li naverastê tê danîn da ku di dema neynûkê de veguheztina şikestinê were bidestxistin û domandin. c Piştî neynûkê plakaya nayê rakirin ji ber ku ew aramiyek zêde peyda dike

Misalignment, Xetere û Tevlihevî

- Veguheztina Intraoperative ya Sleeve Parastinê dibe ku bibe sedema zirarê li kartilage û strukturên çokê yên hundurîn-artikular (Wêne 17). Pêdivî ye ku lingê parastinê bi tevahî ji nû ve were danîn.

- Zêdebûna sivik a Kulika Parastinê dikare derxistina serê reamer girantir bike. Fluoroscopy ji bo tespîtkirina pirsgirêkê dibe alîkar. Ji nû ve verastkirina qalikê parastinê dê pirsgirêkê çareser bike (Wêne. 18)

- Nail Lock-Up: Dibe ku implant di qalikê metalê de li bendika nêzik (herzog) asê bibe. Ji bo ketina neynûkê ya dawîn, pêdivî ye ku lûleya metalê were rakirin, tenê çîpa plastîk a nerm a derve bimîne. Dema ku neynûk asê dibe, pêdivî ye ku ew ji nû ve bi tevahî were rakirin û piştî ku kanûlaya metal tenê bi kanûlaya plastîk were rakirin, implant ji nû ve were danîn.

Figure 17 Vekişîna lingê parastinê bêyî çavdêriya fluoroscopîk dibe ku bibe sedema birîna çokê

Figure 18 a Tewandin an jî bêserûber xişandina qalikê parastinê dibe ku mudaxeleyî rakirina çîmentoyê bike, ji ber ku dibe ku serê xêzker biqelişe. b Vekolînek fluoroskopî bi rastkirina hevrastkirinê rê dide rakirina serê reamer. c Heger serê kerpîç ne li cihê xwe be, serê mêş dikare were rakirin. d Serê çeqilmast di cihê xwe de nebe dikare were rakirin.

Çavkanî

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Neynkirina suprapatellar ya şikestinên tibia. Opera Orthop Traumatol. 2020 Cotmeh; 32 (5): 440-454.