Tibialfrakturer, suprapatellar intramedullär nagelteknik

Intramedullär spikningsteknik för tibialfrakturer: genom en suprapatellär, transartikulär metod med knäet böjt vid 20-30 ° och ett specifikt skyddsrör för att skydda de intra-artikulära strukturerna.

01.Tibial intramedullär spikning: Tillgång och inriktning, främre knäsmärta

Kirurgisk tillgång för intramedullär spikning av tibialfrakturer är viktigt för att infoga den intramedullära nageln genom rätt ingångspunkt, för att minimera skador på de intraartikulära knästrukturerna och för att uppnå optimal sprickåterställning och korrekt nagelinträde.

De klassiska tillvägagångssätten för tibiala stamfrakturer är medianinfektionen eller parapatellära tillvägagångssätt. Även om dessa tillvägagångssätt är indikerade för mitten av delstart, förekommer ofta postoperativa valgus, anterior eller syndesmotiska deformiteter i mer proximala frakturer.

Den huvudsakliga orsaken till malalignering i proximala tibialfrakturer är deformitet orsakade av dragning av quadriceps -senen under knäflexion och mekanisk konflikt mellan nagelspetsen och den bakre tibialbarken under implantatinsättning. Patellaen förhindrar också axiell inmatning av nageln i sagittalplanet (fig. 1A, B). Därför är en annan vanlig metod för att komma in i punkten genom ett medialt parapatellärt snitt, vilket resulterar i något medial-till-lateral nagelinsättning (fig. 1C och 2). När nageln kommer in i den intramedullära kanalen distalt till sprickan, lutas den proximala delen till en exostos (fig. 2). Slutligen bidrar vilspänningen i de främre kammarmusklerna något till ektropionen (fig. 3).

Figur 1 A, B Med användning av den konventionella infrabatellära metoden förhindrar patellaen axiell inträde av nageln, vilket resulterade i den gemensamma deformiteten i anterior apikal sagittaljustering och ektropion koronaljustering.C Intramedullär nageljustering utfördes med användning av parapatellar -metoden.

Figur 2 närmar sig ingångspunkten genom ett medialt parapatellärt snitt leder till något medial till sido nagelinsättning. När nageln kommer in i den medullära kanalen distalt till frakturen (A), lutas den proximala delen till en flare (B)

Fig. 3 Restspänning i det främre muskelfacket (a) producerar ett subtilt ektopiskt arrangemang (B)

Spikning av skenbenet i en mer utökad position hjälper till att undvika komplikationer förknippade med svår intraoperativ knäflexion. Tekniken beskrivs av Gelbke, Jakma et al. 2010 och har vunnit popularitet under de senaste åren eftersom spikning av skenbenet i en nästan rak lemmesposition förenklar frakturmanipulation och omplacering. Fluoroskopi har blivit tekniskt lättare att utföra. Fluoroskopitiden för suprapatellär spikning har rapporterats vara betydligt kortare än för infrapatellär spikning. Dessutom är nagelinsättningsvinkeln (i sagittalplanet) mer parallell med skenbenets längdförlopp med detta tillvägagångssätt än med infrikatellär spikning; Detta förhindrar mekanisk kollision mellan nagelspetsen och den bakre cortex, vilket underlättar sprickreduktion.

Postoperativ främre knäsmärta är ett relevant problem. Anterior knäsmärta har rapporterats hos 50-70% av patienterna med frakturer, med endast 30% av patienterna som upplever smärtlindring efter avlägsnande av ändplattan. Tillgångsrelaterad ärrbildning av den patellära senan och Hoffas fettkudde har uppskattats vara en potentiell källa till postoperativ knäsmärta. Dessutom undviker den suprapatellära tillvägagångssättet det traditionella snittet av att avbryta grenen av den patellära grenen av den safenösa nerven, som undviker anterior knäets domningar och tråkig känsla (figur 4). Att passera nageln genom quadriceps -senen och därmed lämna den patellära senen intakt, verkar avsevärt minska hastigheten för postoperativ knäsmärta.

Fig. 4 Förhållandet mellan den safenösa nerven och olika åtkomst till Tibialis obliqua -nagel

På grund av det gynnsamma resultatet av proximala frakturer har indikationerna i klinisk praxis utvidgats till alla frakturer.

Potentiella problem med intramedullär spikning i den suprapatellära metoden:

- Kan lämna reaming skräp i knäleden. Klinisk erfarenhet av retrograd femoral spikning har emellertid inte visat några korta eller långsiktiga negativa effekter.

- Hur avlägsnas implantatet efter att sprickan har läkt? Även om det är tekniskt genomförbart att ta bort en intramedullär nagel genom en suprapatellär strategi, är tekniken krävande och de flesta kirurger föredrar att ta bort en intramedullär nagel genom en infrapatellär strategi.

02. När ska en suprapatellär intramedullär nagel användas?

Fördelar

- Halvutdragen knästosition underlättar sprickmanipulation och reduktion genom avkopplande muskelkrafter och kvarhållning under nagelinsättning.

- Lägre risk för postoperativ malalignment av proximala, segmentella och distala frakturer jämfört med traditionella tekniker

- Spikning är tekniskt lättare att utföra

- Spikning är genomförbar som en 'enstaka kirurgförfarande '.

- Minskad fluoroskopidid

- Ingen skada på den patellära senan och mindre förekomst av efter naglande främre knäsmärta

- lättare att utföra i ett flerlagsprocedur, som med polytrauma.

Nackdelar

- Risk för skador på knäbrosk och andra intraartikulära strukturer

- Ökad risk för knäinfektion

- Avlägsnande av implantatet kan kräva ett annat tillvägagångssätt

Indikationer

- Extra artikulära frakturer av den proximala skenbenet (typ AO 41A)

- Enkla finfördelade frakturer av tibialdiafysen (typ AO 42A-C)

- Segmental tibial diafysfraktur (typ AO 42C)

-Extra-artikulära och enkla intraartikulära distala förlängningsfrakturer av den distala skenbenet (typer AO 43A och C1)

- Flytande knä

Kontraindikationer

- Gustilo grad 3C öppna frakturer av skenbenet på grund av ökad risk för ledinfektion, även om en ökad risk för ledinfektion inte har rapporterats i öppna frakturer

- Allvarlig mjukvävnads tår, förorening eller infektion i den suprapatellära regionen

- ipsilateral knäprotes (relativ kontraindikation)

- knäfusion

- knähyperextension> 20 °

- ipsilateral tibial platåfraktur som involverar nagelinmatningspunkten är en relativ kontraindikation

- Implantat som hindrar nagelinmatningspunkten

- ipsilateral patellafraktur (relativ kontraindikation)

03. Kirurgiska metoder

① Kroppsposition och perspektiv

Fig. 5 Patienten ligger liggande på en radiolucent tabell som möjliggör ett split-benläge. Den sprickade lemmen lämnas fritt och en rullning placeras under knäleden (a) för att uppnå 10-30 ° knäflexion 

(b). C-armen placeras på motsatt sida. Det opåverkade benet sänks 10-30 ° från horisontellt för att säkerställa korrekt avbildning i sidopositionen.

② Find den högra nålens ingångspunkt

Figur 6 Detta tillvägagångssätt präglas av axeln av patella, tibial tuberositet och främre tibial cortex. Ett 2 cm longitudinellt hudinskärning görs 1-1,5 cm proximal till den överlägsna basen på patella. Quadriceps -senen utsätts och ett mittlinje längsgående snitt görs i riktning mot senfibrerna. Den suprapatellära urtaget öppnas och kirurgens fingrar kommer in i knäleden under patellaen för att bedöma enkel åtkomst. Lätt förlängning av lemmen kan underlätta tillgången till knäskålen. Insättning av en Langenbeck -retractor för liten höjd av patellaen kan också förbättra åtkomsten. Om det gemensamma utrymmet är mycket smalt och instrumentering är svårt, kan det mediala eller laterala stödbandet snittas proximalt till det för att semi-Dislocate patella till ena sidan.

③ Skydd av brosk

Figur 7 Skydd av patellofemoral brosk från kirurgisk relaterad skada är ett av de viktigaste målen för det kirurgiska ingreppet. Therefore, protective sleeves must be used during instrument and nail insertion.a Instruments for transarticular access include insertion handles, external (soft) and internal (metal) protective sleeves, trocar pins, and porous wire guides.b The insertion handles are assembled with a protective sleeve and an external (soft) and internal (metal) protective sleeve, a trocar pin, and a porous wire guide. TROCAR -nålen är monterad med den skyddande hylsan och insättningshandtaget. Vredet ovanpå införingen förhindrar oavsiktlig frigöring av handtagets montering

④ Sätt in guidtråden och justera positionen

Figur 8a Handtagsenheten sätts in under patellaen genom patellofemoralleden mot den önskade ingångspunkten på skenbenet (figur 9). I de flesta fall kommer patellaen att röra sig något medialt eller lateralt under instrumentinsättning. Spåret i patellofemoral leden leder vanligtvis Trocar -nålen till rätt läge automatiskt.

Fig. 8B -position bekräftades i båda planen med användning av fluoroskopi och korrigerades vid behov. Trocar -nålen ersätts sedan av en porös guidtråd, en guidtråd som passerar genom mitthålet i guidestyret och vars spets sätts in i den proximala tibialmetafysen för att säkerställa korrekt position.

Figur 8c När guidestrycket är i ett suboptimalt läge kan en andra guidtråd användas för att göra små justeringar i en bättre position genom den porösa guidtråden, upp till maximalt 4,3 mm som ett alternativ, kan det vara lättare att börja med guiden och placera den utan tillhör den optimala inmatningspunkten. Insättningsinstrumentet med guidewire glider sedan över guiden.

⑤ Utvidgningen av medulla oblongata

Fig. 9A Öppning av medullär hålighet från den ideala inträdesplatsen är ett kritiskt steg i det kirurgiska ingreppet. I det anteroposteriorplanet är detta den mediala aspekten av lateral tibialspor. I det laterala planet är den korrekta ingångspunkten belägen vid övergången mellan den artikulära ytan och den främre cortex.

Fig. 9B Rätt position för guidesträngen är i linje med tibialaxeln i det anteroposteriorplanet och så nära parallellt med det främre cortex som möjligt i sidoprojektionen. Guidtråden tenderar att röra sig bakåt.

Figur 9c I fall där en stift eller spik inte kan sättas in korrekt, blockerar spiken eller stiftet för att vägleda nageln till rätt läge. 

Blockering naglar används i det bredare metafyseala området när guidtråden eller nageln inte kan centreras parallellt med benets längdförlopp eller när frakturfel i ett eller båda planen förblir under nagelinsättning.

Figur 10 I detta skede rekommenderas att handtagsenheten säkras till lårbensinkondylen med hjälp av en 3,2 mm styrtråd. Detta förhindrar att monteringen lämnar skenbenet.

Figur 11 Den 12,0 mm ihåliga borrbiten placeras genom den inre skyddshylsan och ner genom guidtråden till benet. Den medullära kanalen öppnas genom borrning till ett djup av 8-10 cm och en bolländ guidewire sätts in i den proximala skenbenet.

⑥ Frakturminskning

Bild 12A I detta skede återställer vi sprickan.

Figur 12b Beroende på platsen för sprickan och dess morfologi kan en mängd olika reduktionsverktyg såsom perkutana klipp, tillbakadragare, små fragmentplattor och blockeringsskruvar användas för att uppnå korrekt justering. Vid proximal minskning av tibialfrakturer, ibland till och med med hjälp av ytterligare implantat, innan den medullära kanalen öppnas. Reaming -stången är avancerad distalt och sätts in i mitten av den distala tibialmetafysen. Efter omplacering bestäms spikens längd och diameter. Vid behov förstora tibialkanalen till den önskade diametern genom att reaming i 0,5 mm steg. Öppningen i det skyddande ärmhandtaget möjliggör spolning och sugning av skräp från fogen under reaming. Om möjligt rekommenderas att en spik med en minsta diameter på 10 mm används. Låsbult på 5,0 mm för denna typ av nagel är mer resistent mot fel än den 4,0 mm låsbult som används för finare naglar. Längden på intramedullära naglar bestäms vanligtvis med en fluoroskopisk linjal.

⑦insert intramedullary nagel

Fig. 13A nagelinsättning genom reamingstången under fluoroskopi. Observera att införingshandtaget för den suprapatellära nageln är längre än för den infrapatellära nageln eftersom avståndet från hudens snitt till tibial nagelinmatningspunkten också är längre.

Figur 13b Observera att böjningen (Herzog -kurvan) i den proximala änden av den intramedullära nageln inte kan sättas in genom den inre metallskyddande hylsan. Därför måste den inre skyddshylsan tas bort från handtagsenheten innan nagelens införande (B; se avsnitt 'Fel, faror och komplikationer '). Kontrollera den slutliga positionen för den intramedullära nageln i den främre posterior och sidovyer. Ta bort reamingstången. Om nageln måste bytas ut, lämna reaming -stången på plats och sätt in den nya nageln i stången. 5 mm markeringar på införingshandtaget indikerar insättningsdjupet i implantatet i den proximala skenbenet (fig. 14). (Bild 14)

⑧ Distal och proximal låsning

Figur 14a proximala och distala låskonfigurationer beror på specifika sprickegenskaper. Proximal låsning kan åstadkommas med en riktningsarm. Distal låsning åstadkommes frihand eller genom användning av en radiopaque -borrguide. Eventuellt kan ett slutlock användas, vilket förhindrar att benet växer in i den proximala änden av den intramedullära nageln och underlättar senare avlägsnande av implantatet. I synnerhet är överinmatade naglar lättare att ta bort när slutkåpor med lämplig längd används. Den önskade längden på ändlocket mäts genom att sätta in ett märke på handtaget eller genom att sätta in en styrtråd genom riktningsarmen.

Figur 14b Toppen på guidtråden indikerar den proximala positionen för den intramedullära nageln. Skruven som förbinder riktningsarmen till nageln måste tas bort för att sätta in ändlocket. Slutlocket passerar genom insättningshandtagets fat. Insättningshandtaget förblir på plats. Detta anpassar slutkåpan med toppen av den intramedullära nageln och förhindrar att den går förlorad i knäet. Att infoga guidtråden genom fatändlocket i den proximala änden av nageln hjälper också till att vägleda slutkåpan till dess korrekta position i den proximala änden av den intramedullära nageln. I slutet av proceduren bör en steril saltlösning sköljas för att tvätta bort alla återstående skräppartiklar.

04. Varningar

Försiktighetsåtgärder för kirurgiska operationer

- I fall av förekommande artros kan begränsad patellär rörelse förhindra ledåtkomst. Snitt av den proximala delen av det mediala eller laterala stödbandet från den mediala sidan underlättar införandet av TROCAR -stiftet.

- En ipsilateral knäprotes är inte en strikt kontraindikation för suprapatellär fästning. Observera dock att det kanske inte är möjligt att komma åt den vanliga utgångspunkten för den proximala tibialspikningsproceduren.

- I frakturer med artikulär förlängning kan ytterligare skruvar sättas in för att immobilisera den artikulära frakturkomponenten. Det rekommenderas att dessa skruvar placeras före nagelinsättning för att undvika sekundärförskjutning av det artikulära frakturen.

Proximala tibiafrakturöverväganden

Proximala tibialfrakturer är de svåraste tibialfrakturerna för att spika och kräver exakta ingångspunkter (såsom beskrivits ovan). Dessa frakturer bör minskas före spikning för att motverka eventuella deformerande krafter och maximera framgången. I vissa fall kommer korrekt placering av den drabbade lemmen i ett halvt utvidgat läge och erhålla en exakt ingångspunkt och placera nageln med den medullära kanalen i de koronala och sagittala axlarna att resultera i korrekt inriktning av skenbenet efter spikning.

I de flesta fall krävs emellertid en viss reduktionsmanöver för att erhålla och upprätthålla tillfredsställande omplacering av dessa frakturer. Om spricklinjen är enkel och vinklad, kan enkla spetsiga återställningar av klämmor eller coaptationsklämmor, placerade perkutant, användas för att erhålla och upprätthålla återställning under spikning. Om klämman är otillräcklig eller sprickplanet inte lämpar sig för klämma, kan pollen eller blockeringsskruvar hjälpa till att förhindra förskjutning och malposition (figur 15). Dessa skruvar placeras bakom den önskade nagelpositionen på sidovyn och i sidled till önskat nagelposition på den främre-posterior-vyn. Korrekt placering av dessa skruvar för god återställning kan vara utmanande.

Fig. 15 Låsskruvar placerade på utsidan av den önskade nagelbanan i framsidan och bakre vyer (a) och bakom den önskade nagelbanan i sidovyn (b) motverkar deformationskrafterna

En annan mycket effektiv teknik är tillfällig fixering av sprickan i en anatomisk position (fig. 16). Vanligtvis håller en liten fragmentets rörformad platta med två eller tre enskilda kortikala låsskruvar minskade sprickan under rotkanalberedning och nagelinsättning. Plattan kommer att kontrollera båda förskjutningarna. Plattan ska lämnas på plats så länge det inte finns något fast gap för att förhindra förlust av reduktion som vanligtvis inträffar efter borttagning av plattan. Denna platta med en enda kortikal skruv är inte styv och kommer inte att påverka nagelens relativa stabilitet. Återställningsplatttekniken kan användas för både öppna och stängda frakturer.

Figur 16 En liten låsplatta med en enda kortikalskruv kan erhållas och underhållas i anatomisk omplacering. I de flesta fall bör plattan lämnas på plats efter spikning. En initial valgus -deformitet för en proximal tibialfraktur. B En liten frakturplatta med en enda kortikalskruv placeras medialt för att erhålla och upprätthålla sprickpositionering under spikning. c Plattan tas inte bort efter spikning eftersom den ger ytterligare stabilitet

Felanpassning, faror och komplikationer

- Intraoperativ förskjutning av den skyddande hylsan kan leda till skador på brosk och intraartikulära knästrukturer (figur 17). Den skyddande hylsan måste återinföras helt.

- Lätt lutning av den skyddande hylsan kan förvärra utvinning av reamerhuvud. Fluoroskopi hjälper till att identifiera problemet. Omjustering av den skyddande hylsan löser problemet (Fig. 18)

- Spiklåsning: Implantatet kan fastna i metallhylsan vid den proximala böjningen (Herzog-kurvan). För den slutliga nagelinsättningen måste metallröret tas bort, vilket bara lämnar den yttre mjuka plasthylsan. När nageln sitter fast måste den tas bort helt igen och implantatet återinförs efter att ha tagit bort metallkanylen endast genom plastkanylen.

Figur 17 Skyddshylsa uttag utan fluoroskopisk observation kan leda till knäskada

Figur 18 En lutning eller oavsiktlig lutning av det skyddande höljet kan störa avlägsnande av reamer, som reamerhuvudet kan fastna. B En fluoroskopisk inspektion med justeringskorrigering tillåter avlägsnande av Reamer -huvudet. C REAMER -huvudet kan tas bort om Reamer -huvudet inte är på plats. D REAMER -huvudet kan tas bort om Reamer -huvudet inte är på plats.

Referenser

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar spikning av frakturer i skenbenet. Operation orthop traumatol. 2020 okt; 32 (5): 440-454.