Tibiafrakturer, suprapatellär intramedullär nagelteknik

Intramedullär spikteknik för tibiala frakturer: genom ett suprapatellärt, transartikulärt tillvägagångssätt med knäet böjt i 20-30° och ett specifikt skyddsrör för att skydda de intraartikulära strukturerna.

01.Tibial intramedullär spikning: åtkomst och inriktning, främre knäsmärta

Kirurgisk åtkomst för intramedullär spikning av tibiala frakturer är viktig för att föra in den intramedullära nageln genom rätt ingångspunkt, för att minimera skador på de intraartikulära knästrukturerna och för att uppnå optimal frakturrepositionering och korrekt nagelinträde.

De klassiska tillvägagångssätten för tibiala stamfrakturer är median infrapatellar eller parapatellar. Även om dessa tillvägagångssätt är indikerade för frakturer i mitten, förekommer postoperativ valgus, främre eller syndesmotiska deformiteter ofta i mer proximala frakturer.

Den främsta orsaken till felställning i proximala tibiala frakturer är deformitet som orsakas av dragning av quadricepssenan under knäböjning och mekanisk konflikt mellan nagelspetsen och den bakre tibiala cortex under implantatinsättning. Knäskålen förhindrar också axiellt inträde av nageln i sagittalplanet (Fig. 1a, b). Därför är en annan vanlig metod för att komma in i punkten genom ett medialt parapatellärt snitt, vilket resulterar i något medialt till lateralt spikinförande (fig. 1c och 2). När nageln går in i den intramedullära kanalen distalt om frakturen lutar den proximala delen till en exostos (fig. 2). Slutligen bidrar vilospänningen i de främre kammarmusklerna något till ektropionen (fig. 3).

Figur 1a,b Med det konventionella infrapatellära tillvägagångssättet förhindrar knäskålen axiell inträngning av nageln, vilket resulterar i den vanliga deformiteten av främre apikala sagittal alignment och ektropion koronal alignment.c Intramedullär nageljustering utfördes med hjälp av parapatellär metod.

Figur 2 Att närma sig ingångspunkten genom ett medialt parapatellärt snitt leder till något medialt till lateralt spikinförande. När nageln går in i märgkanalen distalt om frakturen (a) lutar den proximala delen till en utsvängning (b)

Fig. 3 Vilaspänningar i det främre muskelutrymmet ( a ) ger ett subtilt ektopiskt arrangemang ( b )

Att spika skenbenet i en mer utsträckt position hjälper till att undvika komplikationer i samband med svår intraoperativ knäflexion. Tekniken beskrevs av Gelbke, Jakma et al. 2010 och har vunnit popularitet de senaste åren eftersom spikning av skenbenet i en nästan rak lemposition förenklar frakturmanipulation och ompositionering. Fluoroskopi har blivit tekniskt lättare att utföra. Genomlysningstiden för suprapatellär spikning har rapporterats vara betydligt kortare än för infrapatellär spikning. Dessutom är spikinföringsvinkeln (i sagittalplanet) mer parallell med skenbenets längdaxel med detta tillvägagångssätt än med infrapatellär spikning; detta förhindrar mekanisk sammanstötning mellan nagelspetsen och den bakre cortex, vilket underlättar frakturreduktion.

Postoperativ främre knäsmärta är ett relevant problem. Smärta i främre knä har rapporterats hos 50-70 % av patienterna med frakturer, med endast 30 % av patienterna som upplever smärtlindring efter att ändplattan tagits bort. Tillgångsrelaterad ärrbildning av knäskålssenan och Hoffas fettkudde har uppskattats vara en potentiell källa till postoperativ knäsmärta. Dessutom undviker det suprapatellära tillvägagångssättet det traditionella snittet att skära av grenen av knäskålsgrenen av saphenusnerven, vilket undviker främre knädomningar och dov känsla (Figur 4). Att föra nageln genom quadricepssenan, och därigenom lämna knäskålssenan intakt, verkar avsevärt minska graden av postoperativ knäsmärta.

Fig. 4 Samband mellan nervus saphenus och olika åtkomster till tibialis obliqua spiken

På grund av det gynnsamma resultatet av proximala frakturer har indikationerna i klinisk praxis utvidgats till alla frakturer.

Potentiella problem med intramedullär spikning i suprapatellär ansats:

- Kan lämna brotschande skräp i knäleden. Klinisk erfarenhet av retrograd femoral spikning har dock inte visat några kort- eller långtidsbiverkningar.

- Hur tas implantatet bort efter att frakturen har läkt? Även om det är tekniskt möjligt att ta bort en intramedullär nagel genom ett suprapatellärt tillvägagångssätt, är tekniken krävande och de flesta kirurger föredrar att ta bort en intramedullär nagel genom ett infrapatellärt tillvägagångssätt.

02.När ska en suprapatellär intramedullär nagel användas?

Fördelar

- Halvförlängt knäläge underlättar frakturmanipulation och minskning genom att avslappna muskelkrafter och retention under nagelinsättning.

- Lägre risk för postoperativ felställning av proximala, segmentella och distala frakturer jämfört med traditionella tekniker

– Att spika är tekniskt lättare att utföra

- Att spika är genomförbart som ett 'enkelkirurgförfarande'.

- Reducerad fluoroskopitid

- Inga skador på knäskålssenan och mindre förekomst av post-nailing främre knäsmärta

– Lättare att utföra i ett flerlagsprocedur, som vid polytrauma.

Nackdelar

- Risk för skador på knäbrosk och andra intraartikulära strukturer

- Ökad risk för knäinfektion

- Borttagning av implantatet kan kräva ett annat tillvägagångssätt

Indikationer

- Extraartikulära frakturer i proximala tibia (Typ AO 41A)

- Enkla sönderdelade frakturer i tibial diafys (typ AO 42A-C)

- Segmentell tibial diafysfraktur (typ AO 42C)

- Extraartikulära och enkla intraartikulära distala förlängningsfrakturer av distala tibia (typ AO 43A och C1)

- Flytande knä

Kontraindikationer

- Gustilo grad 3C öppna frakturer på skenbenet på grund av ökad risk för ledinfektion, även om en ökad risk för ledinfektion inte har rapporterats vid öppna frakturer

- Allvarlig mjukvävnadsrivning, kontaminering eller infektion i den suprapatellära regionen

- Ipsilateral knäprotes (relativ kontraindikation)

- Knäfusion

- Hyperextension av knä >20°

- Ipsilateral tibialplatåfraktur som involverar spikens ingångspunkt är en relativ kontraindikation

- Implantat som hindrar nagelns ingångspunkt

- Ipsilateral patellafraktur (relativ kontraindikation)

03. Kirurgiska metoder

① Kroppsposition och perspektiv

Fig. 5 Patienten ligger liggande på ett radiolucent bord som tillåter en delad benposition. Den frakturerade extremiteten får hänga fritt och en rulla placeras under knäleden (a) för att uppnå 10-30° av knäböjning 

(b). C-armen placeras på motsatt sida. Det opåverkade benet sänks 10-30° från horisontalplanet för att säkerställa korrekt avbildning i sidoläge.

②Hitta rätt nålens ingångspunkt

Figur 6 Detta tillvägagångssätt markeras av knäskålens skaft, tibial tuberositet och främre tibiala cortex. Ett 2 cm längsgående hudsnitt görs 1-1,5 cm proximalt till den övre basen av knäskålen. Quadriceps-senan exponeras och ett längsgående snitt i mittlinjen görs i riktning mot senfibrerna. Den suprapatellära fördjupningen öppnas och kirurgens fingrar går in i knäleden underifrån knäskålen för att bedöma hur lätt det är. En lätt förlängning av lemmen kan underlätta åtkomsten till knäskålen. Insättning av en Langenbeck-upprullare för lätt höjning av knäskålen kan också förbättra åtkomsten. Om ledutrymmet är mycket smalt och instrumenteringen är svår, kan det mediala eller laterala stödbandet skäras in proximalt därtill för att halvdislokera knäskålen åt ena sidan.

③ Skydd av brosk

Figur 7 Skydd av patellofemoralbrosket från operationsrelaterade skador är ett av huvudmålen med det kirurgiska ingreppet. Därför måste skyddshylsor användas under instrument- och spikinsättning.a Instrument för transartikulär åtkomst inkluderar insättningshandtag, externa (mjuka) och interna (metall) skyddshylsor, trokarstift och porösa trådstyrningar.b Insättningshandtagen är sammansatta med en skyddshylsa och en extern (mjuk) och invändig skyddande (mjuk) och invändig stift (mjuk) trådledare. Trokarnålen monteras med skyddshylsan och införingshandtaget.b Monteringshandtag med sidoventilationshål. Vredet på toppen av införingshandtaget förhindrar oavsiktlig urkoppling av handtagsenheten

④ Sätt i guidekabeln och justera positionen

Figur 8a Handtagsenheten förs in under knäskålen genom patellofemoralleden mot den önskade ingångspunkten på tibia (Figur 9). I de flesta fall kommer knäskålen att röra sig något medialt eller lateralt under instrumentinförandet. Spåret i patellofemoralleden leder vanligtvis trokarnålen till rätt position automatiskt.

Fig. 8b Positionen bekräftades i båda planen med fluoroskopi och korrigerades vid behov. Trokarnålen ersätts sedan av en porös styrtråd, en styrtråd som passerar genom mitthålet på styrtråden och vars spets sätts in i den proximala tibiala metafysen för att säkerställa korrekt position.

Figur 8c När styrtråden är i ett suboptimalt läge kan en andra styrtråd användas för att göra små justeringar i ett bättre läge genom den porösa styrtråden, upp till maximalt 4,3 mm. Som ett alternativ kan det vara lättare att börja med styrtråden och placera den utan hjälp vid den optimala ingångspunkten. Insättningsinstrumentet med styrtråden skjuts sedan över styrtråden.

⑤ Expansion av medulla oblongata

Fig. 9a Att öppna märghålan från den ideala ingångspunkten är ett kritiskt steg i det kirurgiska ingreppet. I det anteroposteriora planet är detta den mediala aspekten av den laterala tibiala sporren. I lateralplanet är den korrekta ingångspunkten belägen vid övergången mellan ledytan och främre cortex.

Fig. 9b Styrtrådens korrekta position är i linje med tibialaxeln i anteroposteriorplanet och så nära parallellt med främre cortex som möjligt i den laterala projektionen. Styrtråden tenderar att röra sig bakåt.

Figur 9c I fall där en stift eller spik inte kan sättas in korrekt, hjälper blockering av spiken eller stiftet till att styra spiken till rätt position. 

Blockerande naglar används i det bredare metafysiska området när styrtråden eller spiken inte kan centreras parallellt med benets längdaxel eller när frakturfel i ett eller båda planen kvarstår under spikinförandet.

Figur 10 I detta skede rekommenderas det att handtagsenheten fästs vid lårbenskondylen med en 3,2 mm guidetråd. Detta förhindrar enheten från att lämna skenbenet.

Figur 11 Den 12,0 mm ihåliga borrkronan placeras genom den inre skyddshylsan och ner genom styrtråden till benet. Medullärkanalen öppnas genom borrning till ett djup av 8-10 cm och en kuländad styrtråd förs in i den proximala tibia.

⑥ Frakturreduktion

Figur 12a I detta skede återställer vi frakturen.

Figur 12b Beroende på platsen för frakturen och dess morfologi kan en mängd olika reduktionsverktyg såsom perkutana klämmor, upprullare, små fragmentplattor och blockerande skruvar användas för att uppnå korrekt inriktning. Vid proximal tibialfrakturreduktion, ibland även med hjälp av ytterligare implantat, innan märgkanalen öppnas genom borrning. Brotschstången förs fram distalt och förs in i mitten av den distala tibiala metafysen. Efter ompositionering bestäms spikens längd och diameter. Vid behov, förstora tibialkanalen till önskad diameter genom att brotscha i steg om 0,5 mm. Öppningen i skyddshylshandtaget möjliggör spolning och sugning av skräp från fogen under brotschning. Om möjligt rekommenderas att en spik med en diameter på minst 10 mm används. 5,0 mm låsbult för denna typ av spik är mer motståndskraftig mot brott än 4,0 mm låsbult som används för finare naglar. Längden på intramedullära naglar bestäms vanligtvis med en fluoroskopisk linjal.

⑦ Sätt i intramedullär spik

Fig. 13a Nagelinföring genom brotschstången under fluoroskopi. Observera att insättningshandtaget för den suprapatellära nageln är längre än det för den infrapatellära nageln eftersom avståndet från hudsnittet till tibianagelns ingångspunkt också är längre.

Figur 13b Observera att böjningen (Herzog-kurvan) vid den proximala änden av den intramedullära spiken inte kan föras in genom den interna skyddshylsan av metall. Därför måste den interna skyddshylsan avlägsnas från handtagsenheten innan spiken sätts in (b; se avsnittet 'Fel, faror och komplikationer'). Kontrollera den intramedullära spikens slutliga position i anterior-posterior och lateral vy. Ta bort brotschstången. Om spiken behöver bytas, lämna brotschstaven på plats och sätt in den nya spiken i stången. 5 mm-markeringar på insättningshandtaget anger djupet för införandet av implantatet i den proximala tibia (fig. 14). (Figur 14)

⑧ Distal och proximal låsning

Figur 14a Proximala och distala låskonfigurationer beror på specifika frakturegenskaper. Proximal låsning kan åstadkommas med en riktarm. Distal låsning åstadkoms på fri hand eller genom användning av en radiopak borrguide. Eventuellt kan ett ändlock användas, vilket förhindrar ben från att växa in i den proximala änden av den intramedullära nageln och underlättar senare avlägsnande av implantatet. Särskilt överinsatta spikar är lättare att ta bort när ändstycken av lämplig längd används. Önskad längd på gaveln mäts genom att sätta in en markering på handtaget eller genom att föra in en guidetråd genom siktarmen.

Figur 14b Styrtrådens spets indikerar den intramedullära spikens proximala position. Skruven som förbinder riktarmen med spiken måste tas bort för att sätta in ändlocket. Ändlocket passerar genom cylindern på införingshandtaget. Insättningshandtaget förblir på plats. Detta riktar ändlocket mot toppen av den intramedullära spiken och förhindrar att den tappas bort i knät. Att föra in styrtråden genom cylinderändlocket in i den proximala änden av spiken hjälper också till att styra ändkåpan till dess rätta läge i den proximala änden av den intramedullära spiken. I slutet av proceduren ska en steril koksaltlösning sköljas för att skölja bort eventuella kvarvarande skräppartiklar.

04. Varningar

Försiktighetsåtgärder för kirurgiska operationer

- I fall av redan existerande artros kan inskränkt patellär rörelse förhindra ledtillträde. Insnitt av den proximala delen av det mediala eller laterala stödbandet från den mediala sidan underlättar införandet av trokarstiftet.

- En ipsilateral knäprotes är inte en strikt kontraindikation mot suprapatellär pinning. Observera dock att det kanske inte är möjligt att komma åt den vanliga startpunkten för proximal tibial spikning.

- Vid frakturer med artikulär förlängning kan ytterligare skruvar sättas in för att immobilisera ledfrakturkomponenten. Det rekommenderas att dessa skruvar placeras före spikinsättning för att undvika sekundär förskjutning av ledfrakturen.

Överväganden om proximal skenbensfraktur

Proximala skenbensfrakturer är de svåraste skenbensfrakturer att spika och kräver exakta ingångspunkter (som beskrivits ovan). Dessa frakturer bör reduceras före spikning för att motverka eventuella deformerande krafter och maximera framgången. I vissa fall, korrekt positionering av den drabbade extremiteten i en halvt utsträckt position och erhållande av en exakt ingångspunkt och placering av spiken med märgkanalen i koronal- och sagittala axlarna kommer att resultera i korrekt inriktning av skenbenet efter spikning.

I de flesta fall krävs dock en viss reduktionsmanöver för att erhålla och bibehålla en tillfredsställande ompositionering av dessa frakturer. Om frakturlinjen är enkel och vinklad kan enkla spetsiga återställningsklämmor eller coaptationsklämmor, placerade perkutant, användas för att erhålla och bibehålla återställning under spikning. Om klämman är otillräcklig eller brottplanet inte lämpar sig för klämning, kan pollen eller blockerande skruvar hjälpa till att förhindra förskjutning och felplacering (Figur 15). Dessa skruvar placeras posteriort till önskad spikposition på sidovyn och lateralt till önskad spikposition på anterior-posteriorvyn. Korrekt placering av dessa skruvar för bra återställning kan vara utmanande.

Fig. 15 Låsskruvar placerade på utsidan av önskad spikbana i fram- och bakvyn (a) och bakom önskad spikbana i sidovyn (b) motverkar deformationskrafterna

En annan mycket effektiv teknik är tillfällig fixering av frakturen i en anatomisk position (Fig. 16). Vanligtvis kommer ett litet fragment av rörformig platta med två eller tre enkla kortikala låsskruvar att hålla frakturen reducerad under förberedelse av rotkanalen och nagelinsättning. Plattan kommer att styra båda förskjutningarna. Plåten bör lämnas på plats så länge det inte finns något fast mellanrum för att förhindra den förlust av reduktion som vanligtvis uppstår efter plåtborttagning. Denna platta med en enda kortikal skruv är inte stel och kommer inte att påverka spikens relativa stabilitet. Återställningsplåttekniken kan användas för både öppna och slutna frakturer.

Figur 16 En liten låsplatta med en enkel kortikal skruv kan erhållas och bibehållas i anatomiskt läge. I de flesta fall bör plattan lämnas på plats efter spikning. a Initial valgusdeformitet av en proximal tibialfraktur. b En liten frakturplatta med en enkel kortikal skruv placeras medialt för att erhålla och bibehålla frakturrepositionering under spikningen. c Plåten tas inte bort efter spikning eftersom den ger extra stabilitet

Felinriktning, faror och komplikationer

- Intraoperativ förskjutning av skyddshylsan kan resultera i skador på brosket och intraartikulära knästrukturer (Figur 17). Skyddshylsan måste sättas tillbaka helt.

- Lätt lutning av skyddshylsan kan förvärra utdragningen av brotschhuvudet. Fluoroskopi hjälper till att identifiera problemet. Omjustering av skyddshylsan löser problemet (fig. 18)

- Nail Lock-Up: Implantatet kan fastna i metallhylsan vid den proximala böjen (Herzog-kurvan). För den sista spikinsättningen måste metallröret tas bort, så att endast den yttre mjuka plasthylsan blir kvar. När nageln har fastnat måste den tas bort helt igen och implantatet sättas in igen efter att metallkanylen tagits bort endast genom plastkanylen.

Figur 17 Utdragning av skyddshylsan utan fluoroskopisk observation kan leda till knäskada

Figur 18 a Lutning eller oavsiktlig lutning av skyddshöljet kan störa borttagningen av brotscharen, eftersom brotschhuvudet kan fastna. b En fluoroskopisk inspektion med inriktningskorrigering tillåter borttagning av brotschhuvudet. c Broscharhuvudet kan tas bort om brotschhuvudet inte är på plats. d Broscharhuvudet kan tas bort om brotschhuvudet inte är på plats.

Referenser

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar spikning av frakturer i tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 oktober;32(5):440-454.