Scheenbeenfracturen, suprapatellaire intramedullaire nageltechniek

Intramedullaire nageltechniek voor tibiale fracturen: via een suprapatellaire, transarticulaire benadering met de knie 20-30° gebogen en een specifieke beschermende buis om de intra-articulaire structuren te beschermen.

01.Tibiaal intramedullair nagelen: toegang en uitlijning, pijn in de voorste knie

Chirurgische toegang voor het intramedullair vastspijkeren van tibiale fracturen is belangrijk om de intramedullaire nagel via het juiste ingangspunt in te brengen, om schade aan de intra-articulaire kniestructuren te minimaliseren en om een ​​optimale herpositionering van de fractuur en een goede toegang tot de nagel te bereiken.

De klassieke benaderingen voor fracturen van de tibiale steel zijn de mediane infrapatellaire of parapatellaire benaderingen. Hoewel deze benaderingen geïndiceerd zijn voor fracturen in het middengedeelte, komen postoperatieve valgus-, anterieure of syndesmotische misvormingen vaak voor bij meer proximale fracturen.

De belangrijkste oorzaak van een slechte uitlijning bij proximale tibiale fracturen is misvorming veroorzaakt door het trekken van de quadricepspees tijdens knieflexie en mechanisch conflict tussen de nagelpunt en de achterste tibiale cortex tijdens het inbrengen van het implantaat. De patella verhindert ook het axiaal binnendringen van de nagel in het sagittale vlak (Fig. 1a, b). Daarom is een andere gebruikelijke methode om het punt binnen te gaan via een mediale parapatellaire incisie, wat resulteert in het enigszins mediaal-lateraal inbrengen van de nagel (figuren 1c en 2). Wanneer de nagel het intramedullaire kanaal distaal van de fractuur binnendringt, wordt het proximale gedeelte gekanteld in een exostose (fig. 2). Ten slotte draagt ​​de rustspanning van de spieren van de voorste kamer enigszins bij aan het ectropion (fig. 3).

Figuur 1 a,b Met behulp van de conventionele infrapatellaire benadering voorkomt de patella het axiale binnendringen van de nagel, wat resulteert in de algemene misvorming van de anterieure apicale sagittale uitlijning en ectropion coronale uitlijning.c Intramedullaire uitlijning van de nagel werd uitgevoerd met behulp van de parapatellaire benadering.

Figuur 2 Het naderen van het ingangspunt via een mediale parapatellaire incisie leidt tot het enigszins mediaal naar lateraal inbrengen van de nagel. Wanneer de nagel het medullaire kanaal distaal van de fractuur binnendringt (a), wordt het proximale gedeelte gekanteld tot een uitloper (b)

Fig. 3 Rustspanning van het voorste spiercompartiment (a) produceert een subtiele ectopische opstelling (b)

Het in een meer gestrekte positie vastspijkeren van het scheenbeen helpt complicaties te voorkomen die gepaard gaan met ernstige intraoperatieve knieflexie. De techniek werd beschreven door Gelbke, Jakma et al. in 2010 en heeft de afgelopen jaren aan populariteit gewonnen omdat het vastspijkeren van het scheenbeen in een bijna rechte ledemaatpositie de manipulatie en herpositionering van fracturen vereenvoudigt. Fluoroscopie is technisch eenvoudiger uit te voeren geworden. Er is gerapporteerd dat de fluoroscopietijd voor suprapatellaire spijkeren aanzienlijk korter is dan voor infrapatellaire spijkeren. Bovendien is de insteekhoek van de nagel (in het sagittale vlak) bij deze benadering meer evenwijdig aan de lengteas van het scheenbeen dan bij infrapatellair nagelen; dit voorkomt mechanische botsing tussen de nagelpunt en de achterste cortex, waardoor fractuurreductie wordt vergemakkelijkt.

Postoperatieve anterieure kniepijn is een relevant probleem. Pijn aan de voorkant van de knie is gemeld bij 50-70% van de patiënten met fracturen, waarbij slechts 30% van de patiënten pijnverlichting ervaart na verwijdering van de eindplaat. Er wordt geschat dat toegangsgerelateerde littekenvorming op de patellapees en Hoffa's vetkussentje een potentiële bron van postoperatieve kniepijn is. Bovendien vermijdt de suprapatellaire benadering de traditionele incisie waarbij de tak van de patellaire tak van de saphenous zenuw wordt doorgesneden, waardoor gevoelloosheid van de voorste knie en een dof gevoel worden vermeden (Figuur 4). Het passeren van de nagel door de quadricepspees, waardoor de patellapees intact blijft, lijkt het aantal postoperatieve kniepijn aanzienlijk te verminderen.

Fig. 4 Relatie tussen de saphenous zenuw en verschillende toegangen tot de tibialis obliqua nagel

Vanwege de gunstige uitkomst van proximale fracturen zijn de indicaties in de klinische praktijk uitgebreid naar alle fracturen.

Mogelijke problemen met intramedullaire nageling bij de suprapatellaire benadering:

- Kan ruimafval in het kniegewricht achterlaten. Uit klinische ervaring met retrograde femurspijkeren zijn echter geen nadelige effecten op de korte of lange termijn gebleken.

- Hoe wordt het implantaat verwijderd nadat de breuk is genezen? Hoewel het technisch haalbaar is om een ​​intramedullaire nagel via een suprapatellaire benadering te verwijderen, is de techniek veeleisend en geven de meeste chirurgen er de voorkeur aan om een ​​intramedullaire nagel via een infrapatellaire benadering te verwijderen.

02.Wanneer moet een suprapatellaire intramedullaire nagel worden gebruikt?

Voordelen

- Semi-gestrekte kniepositie vergemakkelijkt fractuurmanipulatie en -reductie door spierkrachten en retentie te ontspannen tijdens het inbrengen van de nagel.

- Lager risico op postoperatieve slechte uitlijning van proximale, segmentale en distale fracturen vergeleken met traditionele technieken

- Spijkeren is technisch eenvoudiger uit te voeren

- Nagelen is mogelijk als een 'ingreep door één chirurg'.

- Kortere fluoroscopietijd

- Geen schade aan de patellapees en minder incidentie van pijn in de anterieure knie na het vastspijkeren

- Gemakkelijker uit te voeren in een procedure met meerdere teams, zoals bij polytrauma.

Nadelen

- Risico op beschadiging van het kniekraakbeen en andere intra-articulaire structuren

- Verhoogd risico op knie-infectie

- Het verwijderen van het implantaat kan een andere aanpak vereisen

Indicaties

- Extra-articulaire fracturen van het proximale scheenbeen (type AO 41A)

- Eenvoudige verbrijzelde fracturen van de tibiale diafyse (type AO 42A-C)

- Segmentale tibiale diafysefractuur (type AO 42C)

- Extra-articulaire en eenvoudige intra-articulaire distale extensiefracturen van het distale scheenbeen (types AO 43A en C1)

- Zwevende knie

Contra-indicaties

- Gustilo graad 3C open fracturen van het scheenbeen als gevolg van een verhoogd risico op gewrichtsinfectie, hoewel een verhoogd risico op gewrichtsinfectie niet is gemeld bij open fracturen

- Ernstige scheuring van zacht weefsel, besmetting of infectie in het suprapatellaire gebied

- Ipsilaterale knieprothese (relatieve contra-indicatie)

- Kniefusie

- Hyperextensie van de knie >20°

- Ipsilaterale tibiaplateaufractuur waarbij het ingangspunt van de nagel betrokken is, is een relatieve contra-indicatie

- Implantaten die het ingangspunt van de nagel belemmeren

- Ipsilaterale patellafractuur (relatieve contra-indicatie)

03. Chirurgische methoden

① Lichaamspositie en perspectief

Afb. 5 De patiënt ligt op de rug op een radiolucente tafel die een gespleten beenpositie mogelijk maakt. Het gebroken ledemaat blijft vrij hangen en er wordt een scroll onder het kniegewricht (a) geplaatst om een ​​knieflexie van 10-30° te bereiken 

(B). De C-arm wordt aan de andere kant geplaatst. Het niet-aangedane been wordt 10-30° ten opzichte van horizontaal neergelaten om een ​​goede beeldvorming in de laterale positie te garanderen.

②Zoek het juiste naaldinvoerpunt

Figuur 6 Deze benadering wordt gekenmerkt door de schacht van de patella, de tuberositas van het scheenbeen en de voorste tibiale cortex. Er wordt een longitudinale incisie in de huid van 2 cm gemaakt, 1-1,5 cm proximaal van de superieure basis van de patella. De quadricepspees wordt blootgelegd en er wordt een longitudinale incisie in de middenlijn gemaakt in de richting van de peesvezels. De suprapatellaire uitsparing wordt geopend en de vingers van de chirurg komen van onder de patella in het kniegewricht om de toegang te beoordelen. Een lichte extensie van het ledemaat kan de toegang tot de knieschijf vergemakkelijken. Het inbrengen van een Langenbeck-retractor voor een lichte verhoging van de patella kan ook de toegang verbeteren. Als de gewrichtsruimte erg smal is en instrumentatie moeilijk is, kan de mediale of laterale steunband proximaal daaraan worden ingesneden om de patella half naar één kant te ontwrichten.

③Bescherming van kraakbeen

Figuur 7 Bescherming van het patellofemorale kraakbeen tegen chirurgisch letsel is een van de hoofddoelen van de chirurgische procedure. Daarom moeten tijdens het inbrengen van het instrument en de nagel beschermende hoezen worden gebruikt.a Instrumenten voor transarticulaire toegang omvatten inbrenghandvatten, externe (zachte) en interne (metalen) beschermende hoezen, trocarpennen en poreuze draadgeleiders.b De inbrenghandgrepen zijn gemonteerd met een beschermende hoes en een externe (zachte) en interne (metalen) beschermende hoes, een trocarpin en een poreuze draadgeleider. De trocarnaald is gemonteerd met de beschermhoes en het inbrenghandvat.b Montagehandvat met zijdelingse ventilatiegaten. De knop bovenop de insteekhandgreep voorkomt dat de handgreep per ongeluk losraakt

④ Breng de voerdraad in en pas de positie aan

Figuur 8a Het handvat wordt onder de patella ingebracht via het patellofemorale gewricht in de richting van het gewenste ingangspunt op het scheenbeen (Figuur 9). In de meeste gevallen zal de patella tijdens het inbrengen van het instrument enigszins mediaal of lateraal bewegen. De groef in het patellofemorale gewricht geleidt de trocarnaald doorgaans automatisch naar de juiste positie.

Fig. 8b De positie werd in beide vlakken bevestigd met behulp van fluoroscopie en waar nodig gecorrigeerd. De trocarnaald wordt vervolgens vervangen door een poreuze voerdraad, een voerdraad die door het centrale gat van de voerdraad gaat en waarvan de punt in de proximale tibiale metafyse wordt ingebracht om een ​​correcte positie te garanderen.

Afbeelding 8c Wanneer de voerdraad zich in een suboptimale positie bevindt, kan een tweede voerdraad worden gebruikt om kleine aanpassingen in een betere positie door de poreuze voerdraad te maken, tot een maximum van 4,3 mm. Als alternatief kan het gemakkelijker zijn om met de voerdraad te beginnen en deze zonder hulp op het optimale invoerpunt te plaatsen. Vervolgens wordt het inbrenginstrument met de voerdraad over de voerdraad geschoven.

⑤ Uitbreiding van de medulla oblongata

Afb. 9a Het openen van de mergholte vanaf het ideale toegangspunt is een cruciale stap in de chirurgische procedure. In het anteroposterieure vlak is dit het mediale aspect van de laterale tibiale uitloper. In het laterale vlak bevindt het juiste toegangspunt zich op de overgang tussen het gewrichtsoppervlak en de voorste cortex.

Afb. 9b De juiste positie van de voerdraad is in lijn met de tibiale as in het anteroposterieure vlak en zo dicht mogelijk evenwijdig aan de voorste cortex in de laterale projectie. De voerdraad heeft de neiging naar achteren te bewegen.

Afbeelding 9c In gevallen waarin een pin of spijker niet correct kan worden ingebracht, helpt het blokkeren van de spijker of pin om de spijker in de juiste positie te geleiden. 

Blokkerende nagels worden gebruikt in het bredere metafysaire gebied wanneer de voerdraad of nagel niet parallel aan de lengteas van het bot kan worden gecentreerd of wanneer tijdens het inbrengen van de nagel een onjuiste uitlijning van de breuk in één of beide vlakken blijft bestaan.

Afbeelding 10 In dit stadium wordt aanbevolen de handgreepconstructie aan de femurcondyl te bevestigen met behulp van een voerdraad van 3,2 mm. Dit voorkomt dat het samenstel het scheenbeen verlaat.

Afbeelding 11 De holle boor van 12,0 mm wordt door de interne beschermhuls en door de voerdraad naar beneden tot aan het bot geplaatst. Het medullaire kanaal wordt geopend door te boren tot een diepte van 8-10 cm en een voerdraad met kogeluiteinde wordt in het proximale scheenbeen ingebracht.

⑥ Breukreductie

Figuur 12a In dit stadium resetten we de breuk.

Afbeelding 12b Afhankelijk van de locatie van de breuk en de morfologie ervan, kan een verscheidenheid aan reductiehulpmiddelen worden gebruikt, zoals percutane clips, oprolmechanismen, kleine fragmentplaten en blokkeerschroeven om een ​​juiste uitlijning te bereiken. Bij proximale tibiale fractuurreductie, soms zelfs met behulp van extra implantaten, voordat het medullaire kanaal wordt geopend door te boren. De ruimstaaf wordt distaal voortbewogen en in het midden van de distale tibiale metafyse ingebracht. Na het herpositioneren worden de lengte en diameter van de nagel bepaald. Vergroot indien nodig het tibiale kanaal tot de gewenste diameter door te ruimen in stappen van 0,5 mm. De opening in de handgreep van de beschermhuls maakt het mogelijk om vuil uit de verbinding te spoelen en op te zuigen tijdens het ruimen. Indien mogelijk wordt aanbevolen een spijker met een minimale diameter van 10 mm te gebruiken. De borgbout van 5,0 mm voor dit type nagel is beter bestand tegen falen dan de borgbout van 4,0 mm die voor fijnere nagels wordt gebruikt. De lengte van intramedullaire nagels wordt meestal bepaald met een fluorscopische liniaal.

⑦Intramedullaire nagel inbrengen

Afb. 13a Spijkerinbrenging via de ruimstaaf onder fluoroscopie. Houd er rekening mee dat de inbrenghandgreep voor de suprapatellaire nagel langer is dan die voor de infrapatellaire nagel, omdat de afstand van de huidincisie tot het ingangspunt van de tibiale nagel ook langer is.

Afbeelding 13b Houd er rekening mee dat de bocht (Herzog-curve) aan het proximale uiteinde van de intramedullaire nagel niet door de interne metalen beschermhuls kan worden ingebracht. Daarom moet de interne beschermhuls van de handgreep worden verwijderd voordat de spijker wordt ingebracht (b; zie paragraaf 'Fouten, gevaren en complicaties'). Controleer de uiteindelijke positie van de intramedullaire nagel in het anterieur-posterieure en laterale aanzicht. Verwijder de ruimstang. Als de nagel moet worden vervangen, laat u de ruimstaaf op zijn plaats zitten en steekt u de nieuwe nagel in de staaf. Markeringen van 5 mm op de inbrenghandgreep geven de inbrengdiepte van het implantaat in de proximale tibia aan (afb. 14). (Figuur 14)

⑧ Distale en proximale vergrendeling

Afbeelding 14a Proximale en distale vergrendelingsconfiguraties zijn afhankelijk van specifieke fractuurkenmerken. Proximale vergrendeling kan worden bereikt met een richtarm. Distale vergrendeling wordt met de vrije hand tot stand gebracht of door middel van een radiopake boorgeleider. Optioneel kan een eindkap worden gebruikt, die voorkomt dat bot in het proximale uiteinde van de intramedullaire nagel groeit en latere verwijdering van het implantaat vergemakkelijkt. Met name te veel ingebrachte spijkers zijn gemakkelijker te verwijderen wanneer eindkappen van de juiste lengte worden gebruikt. De gewenste lengte van de eindkap wordt gemeten door een markering op het handvat aan te brengen of door een geleidingsdraad door de richtarm te steken.

Afbeelding 14b De punt van de voerdraad geeft de proximale positie van de intramedullaire nagel aan. De schroef die de richtarm met de spijker verbindt, moet worden verwijderd om de eindkap te kunnen plaatsen. De eindkap gaat door de loop van de inbrenghandgreep. De insteekhendel blijft op zijn plaats. Hierdoor wordt de eindkap uitgelijnd met de bovenkant van de intramedullaire nagel en wordt voorkomen dat deze verloren gaat in de knie. Het inbrengen van de voerdraad door de eindkap van de cilinder in het proximale uiteinde van de nagel helpt ook om de eindkap naar de juiste positie in het proximale uiteinde van de intramedullaire nagel te geleiden. Aan het einde van de procedure moet een steriele zoutoplossing worden gespoeld om eventuele resterende vuildeeltjes weg te spoelen.

04. Waarschuwingen

Voorzorgsmaatregelen bij chirurgische ingrepen

- In gevallen van reeds bestaande artrose kan beperkte beweging van de patella de gewrichtstoegang belemmeren. Incisie van het proximale deel van de mediale of laterale steunband vanaf de mediale zijde vergemakkelijkt het inbrengen van de trocarpin.

- Een ipsilaterale knieprothese is geen strikte contra-indicatie voor suprapatellaire pinning. Houd er echter rekening mee dat het wellicht niet mogelijk is om toegang te krijgen tot het gebruikelijke startpunt van de proximale tibiale nagelprocedure.

- Bij fracturen met gewrichtsextensie kunnen extra schroeven worden ingebracht om de gewrichtsfractuurcomponent te immobiliseren. Het wordt aanbevolen deze schroeven vóór het inbrengen van de nagel te plaatsen om secundaire verplaatsing van de gewrichtsfractuur te voorkomen.

Overwegingen bij proximale tibiafracturen

Proximale tibiale fracturen zijn de moeilijkste tibiale fracturen om vast te spijkeren en vereisen nauwkeurige toegangspunten (zoals hierboven beschreven). Deze breuken moeten vóór het vastspijkeren worden verminderd om eventuele vervormende krachten tegen te gaan en het succes te maximaliseren. In sommige gevallen zal het correct positioneren van het aangedane ledemaat in een semi-uitgestrekte positie en het verkrijgen van een nauwkeurig toegangspunt en het plaatsen van de nagel met het medullaire kanaal in de coronale en sagittale assen resulteren in een juiste uitlijning van het scheenbeen na het nagelen.

In de meeste gevallen is echter enige reductiemanoeuvre nodig om een ​​bevredigende herpositionering van deze fracturen te verkrijgen en te behouden. Als de breuklijn eenvoudig en hoekig is, kunnen eenvoudige puntige terugstelklemmen of coaptatieklemmen, percutaan geplaatst, worden gebruikt om tijdens het nagelen een terugstelling te verkrijgen en te behouden. Als de klem ontoereikend is of als het breukvlak zich niet leent voor klemmen, kunnen stuifmeel- of blokkerende schroeven verplaatsing en verkeerde plaatsing helpen voorkomen (Figuur 15). Deze schroeven worden posterieur ten opzichte van de gewenste nagelpositie op het zijaanzicht en lateraal ten opzichte van de gewenste nagelpositie op het voor-achteraanzicht geplaatst. De juiste plaatsing van deze schroeven voor een goede reset kan een uitdaging zijn.

Afb. 15 Borgschroeven geplaatst aan de buitenkant van het gewenste nagelpad in voor- en achteraanzicht (a) en achter het gewenste nagelpad in zijaanzicht (b) om de vervormingskrachten tegen te gaan

Een andere zeer effectieve techniek is het tijdelijk fixeren van de fractuur in een anatomische positie (fig. 16). Gewoonlijk zal een buisvormige plaat met een klein fragment met twee of drie enkele corticale borgschroeven de breuk verkleind houden tijdens de voorbereiding van het wortelkanaal en het inbrengen van de nagels. De plaat regelt beide verplaatsingen. De plaat moet op zijn plaats blijven zolang er geen vaste opening is om het verlies aan reductie te voorkomen dat gewoonlijk optreedt na het verwijderen van de plaat. Deze plaat met een enkele corticale schroef is niet stijf en heeft geen invloed op de relatieve stabiliteit van de nagel. De resetplaattechniek kan worden gebruikt voor zowel open als gesloten fracturen.

Figuur 16 Er kan een kleine borgplaat met een enkele corticale schroef worden verkregen en in anatomische herpositionering worden gehouden. In de meeste gevallen moet de plaat na het vastspijkeren op zijn plaats blijven. a Initiële valgusmisvorming van een proximale tibiafractuur. b Een kleine fractuurplaat met een enkele corticale schroef wordt mediaal geplaatst om de herpositionering van de fractuur tijdens het nagelen te verkrijgen en te behouden. c De plaat wordt na het vastspijkeren niet verwijderd omdat dit voor extra stabiliteit zorgt

Verkeerde uitlijning, gevaren en complicaties

- Een intraoperatieve verplaatsing van de beschermhoes kan resulteren in schade aan het kraakbeen en de intra-articulaire kniestructuren (Figuur 17). De beschermhoes moet volledig opnieuw worden geplaatst.

- Een lichte kanteling van de beschermhoes kan de extractie van de ruimerkop verergeren. Fluoroscopie helpt het probleem te identificeren. Het opnieuw afstellen van de beschermhoes zal het probleem oplossen (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: Het implantaat kan vast komen te zitten in de metalen huls bij de proximale bocht (Herzog-curve). Voor het definitief inbrengen van de nagel moet de metalen buis worden verwijderd, waarbij alleen de buitenste zachte plastic hoes overblijft. Wanneer de nagel vastzit, moet deze weer volledig worden verwijderd en moet het implantaat opnieuw worden geplaatst nadat de metalen canule alleen via de plastic canule is verwijderd.

Afbeelding 17 Het terugtrekken van de beschermhoes zonder fluoroscopie kan tot knieletsel leiden

Afbeelding 18 a Het kantelen of onbedoeld kantelen van de beschermende behuizing kan het verwijderen van de ruimer belemmeren, omdat de ruimerkop kan vastlopen. b Een fluoroscopische inspectie met uitlijningscorrectie maakt verwijdering van de ruimerkop mogelijk. c De ruimerkop kan worden verwijderd als de ruimerkop niet op zijn plaats zit. d De ruimerkop kan worden verwijderd als de ruimerkop niet op zijn plaats zit.

Referenties

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellaire spijkeren van fracturen van het scheenbeen. Oper Orthop Traumatol. 2020 okt;32(5):440-454.