Sääriluun murtumat, suprapatellaarinen intramedullaarinen kynsitekniikka

Intramedullaarinen naulaustekniikka sääriluun murtumiin: suprapatellaarinen transartikulaarinen lähestymistapa polven taivutettuna 20-30° ja spesifinen suojaputki suojaamaan nivelensisäisiä rakenteita.

01.Sääriluun intramedullaarinen naulaus: pääsy ja kohdistus, polven etuosan kipu

Kirurginen pääsy sääriluun murtumien intramedullaariseen naulaukseen on tärkeää, jotta intramedullaarinen kynsi työnnetään oikean sisääntulokohdan kautta, jotta minimoidaan nivelen sisäisten polvirakenteiden vauriot ja saavutetaan optimaalinen murtuman uudelleenasento ja oikea kynnen sisääntulo.

Klassiset lähestymistavat sääriluun varren murtumiin ovat mediaani infrapatellaarinen tai parapatellaarinen lähestymistapa. Vaikka nämä lähestymistavat on tarkoitettu keskiosan murtumiin, leikkauksen jälkeisiä valgus-, anterior- tai syndesmoottisia epämuodostumia esiintyy usein proksimaalisissa murtumissa.

Pääasiallinen syy sääriluun proksimaalisten murtumien epätasapainoon on epämuodostuma, joka aiheutuu nelipäisen jänteen vetämisestä polven taivutuksen aikana ja mekaaninen konflikti kynnen kärjen ja takaosan sääriluun aivokuoren välillä implantin asettamisen aikana. Polvilumpio estää myös kynnen aksiaalisen tunkeutumisen sagitaalitasoon (kuvat 1a, b). Siksi toinen yleinen tapa päästä pisteeseen on mediaalinen parapatellaarinen viilto, joka johtaa hieman mediaalisesta lateraaliseen kynnen asettamiseen (kuvat 1c ja 2). Kun kynsi tulee intramedullaariseen kanavaan distaalisesti murtumasta, proksimaalinen osa kallistuu eksostoosiksi (kuva 2). Lopuksi etukammion lihasten lepojännitys vaikuttaa hieman ektropioon (kuva 3).

Kuva 1 a,b Perinteistä infrapatellaarista lähestymistapaa käyttämällä polvilumpio estää kynnen aksiaalisen sisäänpääsyn, mikä johtaa yleiseen epämuodostumaan anteriorisen apikaalisen sagittaalisen kohdistuksen ja ektropionin koronaalisen kohdistuksen yhteydessä.c Intramedullaarinen kynnen kohdistus suoritettiin käyttämällä parapatellaarista lähestymistapaa.

Kuva 2 Sisääntulokohdan lähestyminen mediaalisen parapatellaarisen viillon kautta johtaa hieman mediaaliseen tai lateraaliseen kynnen asettamiseen. Kun kynsi tulee ydinkanavaan distaalisesti murtumasta (a), proksimaalinen osa kallistuu ulokkeeksi (b)

Kuva 3 Anteriorisen lihasosaston (a) lepojännitys saa aikaan hienovaraisen ektooppisen järjestelyn (b)

Sääriluun naulaaminen pidennetympään asentoon auttaa välttämään komplikaatioita, jotka liittyvät vakavaan intraoperatiiviseen polven taivutukseen. Tekniikkaa kuvasivat Gelbke, Jakma et al. vuonna 2010, ja se on saavuttanut suosiota viime vuosina, koska sääriluun naulaaminen lähes suorassa raaja-asennossa yksinkertaistaa murtumien käsittelyä ja uudelleenasemointia. Fluoroskopia on tullut teknisesti helpommaksi suorittaa. Suprapatellaarisen naulauksen fluoroskopiaajan on raportoitu olevan merkittävästi lyhyempi kuin infrapatellaarin naulauksessa. Lisäksi kynnen sisäänvientikulma (sagitaalisessa tasossa) on samansuuntaisempi sääriluun pituusakselin kanssa tällä lähestymistavalla kuin infrapatellaarisella naulauksella; tämä estää mekaanisen törmäyksen kynnen kärjen ja takakuoren välillä, mikä helpottaa murtumien vähentämistä.

Leikkauksen jälkeinen polven etuosan kipu on tärkeä ongelma. Polven etuosan kipua on raportoitu 50–70 %:lla murtumia saaneista potilaista, ja vain 30 %:lla potilaista kipu lievittynyt päätylevyn poistamisen jälkeen. Polvilumpion jänteen ja Hoffan rasvatyynyn pääsyyn liittyvän arven muodostumisen on arvioitu olevan mahdollinen postoperatiivisen polvikivun lähde. Lisäksi suprapatellaarisella lähestymistavalla vältetään perinteinen viilto, jossa katkaistaan ​​polvilumpion haaran haarahermon haara, millä vältetään polven etuosan tunnottomuus ja tylsistynyt tunne (kuva 4). Kynnen kuljettaminen nelipäisen jänteen läpi jättäen siten polvilumpion jänteen ehjäksi, näyttää vähentävän merkittävästi postoperatiivisten polvikipujen määrää.

Kuva 4 Safeenihermon ja tibialis obliquan kynnen erilaisten pääsyjen välinen suhde

Proksimaalisten murtumien suotuisan lopputuloksen vuoksi kliinisen käytännön indikaatiot on ulotettu kaikkiin murtumiin.

Mahdolliset ongelmat intramedullaarisessa naulauksessa suprapatellaarisessa lähestymistavassa:

- Voi jättää polviniveleen kalvausjäämiä. Kliininen kokemus retrogradisesta reisiluun naulauksesta ei kuitenkaan ole osoittanut lyhyt- tai pitkäaikaisia ​​haittavaikutuksia.

- Miten implantti poistetaan murtuman parantumisen jälkeen? Vaikka intramedullaarisen kynnen poistaminen suprapatellaarisella menetelmällä on teknisesti mahdollista, tekniikka on vaativa ja useimmat kirurgit haluavat poistaa intramedullaarisen kynnen infrapatellaarisella menetelmällä.

02. Milloin suprapatellaarista intramedullaarista kynttä tulisi käyttää?

Edut

- Puolipidennetty polviasento helpottaa murtumien käsittelyä ja vähentämistä rentouttamalla lihasvoimia ja pidättymistä kynnen asettamisen aikana.

- Pienempi proksimaalisten, segmentaalisten ja distaalisten murtumien postoperatiivisten muodonmuutosten riski verrattuna perinteisiin tekniikoihin

- Naulaus on teknisesti helpompi suorittaa

- Naulaus on mahdollista 'yhden kirurgin toimenpiteenä'.

- Lyhentynyt fluoroskopia-aika

- Ei vaurioita polvilumpion jänteessä ja vähemmän nauloituksen jälkeistä polven etuosan kipua

- Helpompi suorittaa usean ryhmän toimenpiteessä, kuten polytrauma.

Haitat

- Polven ruston ja muiden nivelen sisäisten rakenteiden vaurioitumisen vaara

- Lisääntynyt polvitulehduksen riski

- Implantin poistaminen saattaa edellyttää erilaista lähestymistapaa

Indikaatioita

- Proksimaalisen sääriluun nivelen ulkopuoliset murtumat (tyyppi AO 41A)

- Sääriluun diafyysin yksinkertaiset hienonnetut murtumat (tyyppi AO 42A-C)

- Segmentaalinen sääriluun diafyysimurtuma (tyyppi AO 42C)

- Distaalisen sääriluun nivelen ulkopuoliset ja yksinkertaiset nivelensisäiset distaaliset venymämurtumat (tyypit AO 43A ja C1)

- Kelluva polvi

Vasta-aiheet

- Gustilo-asteen 3C sääriluun avoimet murtumat lisääntyneen nivelinfektioriskin vuoksi, vaikka avomurtumissa ei ole raportoitu lisääntynyttä nivelinfektioriskiä

- Vakava pehmytkudosrepeämä, kontaminaatio tai infektio suprapatellaarisella alueella

- Ipsilateral polviproteesi (suhteellinen vasta-aihe)

- Polven fuusio

- Polven hyperekstensio >20°

- Ipsilateraalinen sääriluun tasangon murtuma, johon liittyy kynnen sisääntulokohta, on suhteellinen vasta-aihe

- Implantit tukkivat kynnen sisääntulokohdan

- Ipsilateral polvilumpion murtuma (suhteellinen vasta-aihe)

03. Kirurgiset menetelmät

① Kehon asento ja perspektiivi

Kuva 5 Potilas makaa selällään säteilyä läpäisevällä pöydällä, joka mahdollistaa jalan jakamisen. Murtunut raaja jätetään roikkumaan vapaasti ja polvinivelen alle asetetaan rulla (a) 10-30° polven taivutuksen saavuttamiseksi 

(b). C-varsi asetetaan vastakkaiselle puolelle. Muutamaton jalka lasketaan 10-30° vaakatasosta oikean kuvan varmistamiseksi sivuasennossa.

②Etsi oikea neulan sisääntulokohta

Kuva 6 Tätä lähestymistapaa leimaavat polvilumpion varsi, sääriluun tuberositeetti ja anteriorinen sääriluun aivokuori. Iholle tehdään 2 cm pitkittäinen viilto 1-1,5 cm proksimaalisesti polvilumpion yläosan tyvestä. Nelipäälihaksen jänne paljastetaan ja keskiviivaan tehdään pitkittäinen viilto jännekuitujen suuntaan. Suprapatellaarinen syvennys avataan ja kirurgin sormet menevät polviniveleen polvilumpion alta arvioidakseen pääsyn helppoutta. Pieni raajan ojennus voi helpottaa pääsyä polvilumpioon. Langenbeck-kelauslaitteen asettaminen polvilumpion hieman kohottamiseksi voi myös parantaa pääsyä. Jos niveltila on hyvin kapea ja instrumentointi on vaikeaa, mediaaliseen tai lateraaliseen tukinauhaan voidaan viiltää proksimaalisesti polvilumpio toiselle puolelle.

③Rustojen suojaaminen

Kuva 7 Patellofemoraalisen ruston suojaaminen leikkaukseen liittyviltä vaurioilta on yksi kirurgisen toimenpiteen päätavoitteista. Siksi instrumentin ja naulan asettamisen aikana on käytettävä suojaholkkeja.a Transartikulaariseen pääsyyn tarkoitettuja instrumentteja ovat työntökahvat, ulkoiset (pehmeät) ja sisäiset (metalliset) suojaholkit, troakaaritapit ja huokoiset lankaohjaimet.b Asennuskahvat on koottu suojaholkilla ja ulkoisella (pehmeällä) ja sisäpuolisella (metallisella) suojaholkilla, neulaohjaimella ja -holkilla. Troakaarin neula on koottu suojaholkin ja sisäänvientikahvan kanssa.b Asennuskahva, jossa on sivuttaistuuletusaukot. Työntökahvan päällä oleva nuppi estää kahvakokoonpanon irtoamisen vahingossa

④ Aseta ohjauslanka paikalleen ja säädä asentoa

Kuva 8a Kädensija asetetaan polvilumpion alle polvilumpion nivelen kautta kohti sääriluun haluttua sisääntulokohtaa (kuva 9). Useimmissa tapauksissa polvilumpio liikkuu hieman mediaalisesti tai lateraalisesti instrumentin asettamisen aikana. Patellofemoraalisen nivelen ura ohjaa yleensä troakaarineulan automaattisesti oikeaan asentoon.

Kuva 8b Asento varmistettiin molemmissa tasoissa fluoroskopialla ja korjattiin tarvittaessa. Troakaarineula korvataan sitten huokoisella ohjauslangalla, ohjainlangalla, joka kulkee ohjainlangan keskireiän läpi ja jonka kärki työnnetään proksimaaliseen sääriluun metafyysiseen oikean asennon varmistamiseksi.

Kuva 8c Kun ohjainvaijeri on epäoptimaalisessa asennossa, voidaan toisella ohjainlangalla tehdä pieniä säätöjä parempaan asentoon huokoisen ohjainvaijerin kautta, enintään 4,3 mm. Vaihtoehtoisesti voi olla helpompi aloittaa ohjauslangalla ja asettaa se ilman apua optimaaliseen sisääntulokohtaan. Ohjainlangalla varustettu asennusinstrumentti liu'utetaan sitten ohjauslangan yli.

⑤ Medulla oblongatan laajeneminen

Kuva 9a Ydinontelon avaaminen ihanteellisesta sisääntulokohdasta on kriittinen vaihe kirurgisessa toimenpiteessä. Anteroposteriorisessa tasossa tämä on lateraalisen sääriluun kannusteen mediaalinen puoli. Sivutasossa oikea sisääntulopiste sijaitsee nivelpinnan ja anteriorisen aivokuoren välisessä siirtymäkohdassa.

Kuva 9b Ohjauslangan oikea asento on linjassa sääriluun akselin kanssa anteroposteriorisessa tasossa ja mahdollisimman lähellä anteriorisen aivokuoren suuntaista lateraaliprojektiossa. Ohjausvaijerilla on taipumus liikkua taaksepäin.

Kuva 9c Tapauksissa, joissa tappia tai naulaa ei voida asettaa oikein, naulan tai naulan tukkiminen auttaa ohjaamaan naulan oikeaan asentoon. 

Tukkinauloja käytetään leveämmällä metafyysialueella, kun ohjauslankaa tai naulaa ei voida keskittää yhdensuuntaisesti luun pituusakselin kanssa tai kun murtumavirhe toisessa tai molemmissa tasoissa säilyy kynnen asettamisen aikana.

Kuva 10 Tässä vaiheessa on suositeltavaa, että kahvakokoonpano kiinnitetään reisiluun niveleen 3,2 mm:n ohjausvaijerilla. Tämä estää kokoonpanoa poistumasta sääriluusta.

Kuva 11 12,0 mm:n ontto poranterä asetetaan sisäisen suojaholkin läpi ja alas ohjauslangan kautta luuhun. Ydinkanava avataan poraamalla 8-10 cm:n syvyyteen ja pallonpäällinen ohjauslanka työnnetään proksimaaliseen sääriluun.

⑥ Murtumien vähentäminen

Kuva 12a Tässä vaiheessa nollaamme murtuman.

Kuva 12b Murtuman sijainnista ja sen morfologiasta riippuen voidaan käyttää erilaisia ​​pienennystyökaluja, kuten perkutaanisia pidikkeitä, kelauslaitteita, pieniä fragmenttilevyjä ja sulkuruuveja oikean kohdistuksen saavuttamiseksi. Proksimaalisen sääriluun murtuman vähentämisessä, joskus jopa lisäistutteiden avulla, ennen ydinkanavan avaamista poraamalla. Kalvintanko viedään eteenpäin distaalisesti ja työnnetään distaalisen sääriluun metafyysin keskelle. Uudelleenasetuksen jälkeen määritetään kynnen pituus ja halkaisija. Tarvittaessa suurenna sääriluun kanava haluttuun halkaisijaan kalvitsemalla 0,5 mm:n välein. Suojaholkin kahvassa oleva aukko mahdollistaa roskat huuhtelun ja imemisen liitoksesta kalvauksen aikana. Jos mahdollista, on suositeltavaa käyttää naulaa, jonka halkaisija on vähintään 10 mm. Tämän tyyppisten naulojen 5,0 mm:n lukituspultti kestää vaurioita paremmin kuin 4,0 mm:n lukituspultti, jota käytetään ohuempiin nauloihin. Intramedullaaristen kynsien pituus määritetään yleensä fluoroskopialla.

⑦ Aseta intramedullaarinen kynsi

Kuva 13a Naulan asettaminen kalvintangon läpi fluoroskopiassa. Huomaa, että suprapatellaarisen kynnen asennuskahva on pidempi kuin infrapatellaarin kynnen, koska etäisyys ihon viiltosta sääriluun kynnen sisääntulokohtaan on myös pidempi.

Kuva 13b Huomaa, että intramedullaarisen naulan proksimaalisessa päässä olevaa mutkaa (Herzog-käyrä) ei voida työntää sisäisen metallisen suojaholkin läpi. Siksi sisäinen suojaholkki on poistettava kahvakokoonpanosta ennen naulan asettamista (b; katso kohta 'Virheet, vaarat ja komplikaatiot'). Tarkista intramedullaarisen kynnen lopullinen asento anterior-posterior- ja lateraalisissa näkymissä. Irrota kalvintanko. Jos naula on vaihdettava, jätä kalvitustanko paikalleen ja aseta uusi naula tankoon. 5 mm:n merkinnät asennuskahvassa osoittavat implantin asettamissyvyyden proksimaaliseen sääriluun (Kuva 14). (Kuva 14)

⑧ Distaalinen ja proksimaalinen lukitus

Kuva 14a Proksimaaliset ja distaaliset lukituskokoonpanot riippuvat tietyistä murtuman ominaisuuksista. Proksimaalinen lukitus voidaan suorittaa tähtäysvarrella. Distaalinen lukitus suoritetaan vapaalla kädellä tai käyttämällä röntgensäteitä läpäisemätöntä poraohjainta. Valinnaisesti voidaan käyttää päätykorkkia, joka estää luuta kasvamasta intramedullaarisen kynnen proksimaaliseen päähän ja helpottaa implantin myöhempää poistamista. Erityisesti yliasetetut naulat on helpompi poistaa, kun käytetään sopivan pituisia päätykappaleita. Päätykappaleen haluttu pituus mitataan lisäämällä merkki kahvaan tai työntämällä ohjausvaijeri kohdistusvarren läpi.

Kuva 14b Ohjauslangan kärki osoittaa intramedullaarisen naulan proksimaalisen sijainnin. Ruuvi, joka yhdistää tähtäysvarren naulaan, on irrotettava, jotta päätykansi asetetaan paikalleen. Päätykansi kulkee sisäänvientikahvan piipun läpi. Asennuskahva pysyy paikallaan. Tämä kohdistaa päätykappaleen intramedullaarisen kynnen yläosan kanssa ja estää sitä katoamasta polveen. Ohjauslangan työntäminen piipun päädyn läpi naulan proksimaaliseen päähän auttaa myös ohjaamaan päätykannen oikeaan asentoonsa intramedullaarisen naulan proksimaaliseen päähän. Toimenpiteen päätyttyä steriili suolaliuos tulee huuhdella, jotta kaikki jäljellä olevat roskat huuhtoutuvat pois.

04. Varoitukset

Varotoimet kirurgisia operaatioita varten

- Aiemmassa nivelrikkotapauksessa rajoittunut polvilumpion liike voi estää pääsyn niveliin. Mediaalisen tai lateraalisen tukinauhan proksimaalisen osan leikkaaminen mediaalalta helpottaa troakaaritapin asettamista.

- Ipsilateral polviproteesi ei ole tiukka vasta-aihe suprapatellaariselle kiinnittymiselle. Huomaa kuitenkin, että sääriluun proksimaalisen naulauksen tavanomaiseen aloituspisteeseen ei ehkä ole mahdollista päästä.

- Nivelmurtumissa voidaan kiinnittää lisäruuveja nivelmurtumakomponentin immobilisoimiseksi. On suositeltavaa, että nämä ruuvit kiinnitetään ennen naulan asettamista, jotta vältetään nivelmurtuman toissijainen siirtyminen.

Proksimaalisen sääriluun murtuman huomioitavaa

Proksimaaliset sääriluun murtumat ovat vaikeimpia naulatavia sääriluun murtumia, ja ne vaativat tarkat sisääntulokohdat (kuten yllä on kuvattu). Näitä murtumia tulee vähentää ennen naulaamista, jotta voidaan torjua muotoaan muuttavia voimia ja maksimoida onnistuminen. Joissakin tapauksissa vaurioituneen raajan oikea sijoittaminen puoliulottuun asentoon ja tarkan sisääntulokohdan saaminen sekä naulan sijoittaminen ydinkanavan kanssa sepelvaltimo- ja sagittaaliseen akseliin johtaa sääriluun oikeaan kohdistukseen naulauksen jälkeen.

Useimmissa tapauksissa tarvitaan kuitenkin jonkin verran pienennysliikettä näiden murtumien tyydyttävän uudelleensijoittamisen saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi. Jos murtumaviiva on yksinkertainen ja vino, voidaan käyttää perkutaanisesti sijoitettavia yksinkertaisia ​​teräväkärkisiä palautuskiristimiä tai koaptaatiopuristimia palautuksen saamiseksi ja ylläpitämiseksi naulauksen aikana. Jos puristin on riittämätön tai murtotaso ei sovellu kiristykseen, siitepöly tai tukkivat ruuvit voivat auttaa estämään siirtymisen ja väärän asennon (Kuva 15). Nämä ruuvit sijoitetaan halutun naula-asennon taakse sivukuvassa ja lateraalisesti halutun naula-asennon suhteen etu-takanäkymässä. Näiden ruuvien oikea sijoittaminen hyvää nollausta varten voi olla haastavaa.

Kuva 15 Lukitusruuvit, jotka on asetettu halutun naularadan ulkopuolelle edestä ja takaa (a) ja halutun naularadan taakse sivukuvassa (b) vastustavat muodonmuutosvoimia

Toinen erittäin tehokas tekniikka on murtuman väliaikainen kiinnitys anatomiseen asentoon (kuva 16). Yleensä pieni palanen putkimainen levy kahdella tai kolmella yksittäisellä kortikaalisella lukitusruuvilla pitää murtuman pienentyneenä juurikanavan valmistelun ja kynnen asettamisen aikana. Levy ohjaa molempia siirtymiä. Levy tulee jättää paikoilleen niin kauan, kun siinä ei ole kiinteää rakoa, jotta vältytään yleensä levyn poistamisen jälkeen tapahtuvalta vähennykseltä. Tämä yhdellä kortikaaliruuvilla varustettu levy ei ole jäykkä eikä vaikuta naulan suhteelliseen vakauteen. Reset plate -tekniikkaa voidaan käyttää sekä avoimissa että suljetuissa murtumissa.

Kuva 16 Pieni lukituslevy yhdellä kortikaaliruuvilla voidaan hankkia ja säilyttää anatomisessa uudelleenasennossa. Useimmissa tapauksissa levy tulee jättää paikoilleen naulauksen jälkeen. a Proksimaalisen sääriluun murtuman ensimmäinen valgus deformaatio. b Pieni murtumalevy, jossa on yksi aivokuoren ruuvi, asetetaan mediaalisesti murtuman uudelleenasennon saamiseksi ja ylläpitämiseksi naulauksen aikana. c Levyä ei poisteta naulauksen jälkeen, koska se lisää vakautta

Virheellinen kohdistus, vaarat ja komplikaatiot

- Suojaholkin siirtyminen leikkaukseen voi johtaa ruston ja nivelen sisäisten polvirakenteiden vaurioitumiseen (Kuva 17). Suojaholkki on asetettava kokonaan takaisin paikoilleen.

- Suojaholkin lievä kallistus voi pahentaa kalvimen pään irtoamista. Fluoroskopia auttaa tunnistamaan ongelman. Suojaholkin uudelleensäätö ratkaisee ongelman (kuva 18)

- Nail Lock-Up: Implantti voi juuttua metalliholkkiin proksimaalisen mutkan kohdalla (Herzog-käyrä). Lopullista naulaa varten metalliputki on poistettava, jättäen vain ulomman pehmeän muoviholkin. Kun kynsi on juuttunut, se on poistettava kokonaan uudelleen ja implantti asetettava takaisin paikalleen, kun metallikanyyli on poistettu vain muovikanyylin kautta.

Kuva 17 Suojaholkin irrottaminen ilman fluoroskopiaa voi johtaa polvivammaan

Kuva 18 a Suojakotelon kallistuminen tai vahingossa kallistuminen voi häiritä kalvimen poistamista, koska kalvimen pää voi juuttua. b Fluoroskopinen tarkastus kohdistuksen korjauksella mahdollistaa kalvimen pään poistamisen. c Kalvinpää voidaan irrottaa, jos se ei ole paikoillaan. d Kalvinpää voidaan irrottaa, jos se ei ole paikoillaan.

Viitteet

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the sääriluun. Oper Orthop Traumatol. 2020 lokakuu;32(5):440-454.