Sääriluun murtumat, suprapatellar intramedullaarinen kynsitekniikka

Intramedullaarinen naulaustekniikka sääriluun murtumille: suprapatellarin kautta, transartikulaarinen lähestymistapa polven ollessa taipumassa 20-30 °: ssa ja spesifinen suojaputki nivelten sisäisten rakenteiden suojaamiseksi.

01.Sääriluun intramedullaarinen naulaaminen: Pääsy ja kohdistus, etuosan polvikipu

Sääriluun murtumien intramedullaarisen naulan kirurginen pääsy on tärkeä, jotta intramedullaarinen kynsi on asetettu oikean lähtöpisteen läpi, nivelten sisäisten polvirakenteiden vaurioiden minimoimiseksi ja optimaalisen murtuman uudelleen sijoittamisen ja asianmukaisen kynsien pääsyn saavuttamiseksi.

Sääriluun varren murtumien klassiset lähestymistavat ovat mediaani Infrapatellar tai Parapatellar -lähestymistapa. Vaikka nämä lähestymistavat on osoitettu keskipisteiden murtumille, postoperatiiviset valgus-, etu- tai syndesmoottiset muodonmuutokset esiintyvät usein proksimaalisemmissa murtumissa.

Pääasiallinen sääriluun murtumien vääristymisen pääasiallinen syy on muodonmuutos, joka johtuu neliömäisen jänteen vetämisestä polven taipumisen aikana ja kynsien kärjen ja takaosan sääriluun aivokuoren välinen mekaaninen konflikti implantin asettamisen aikana. Pattella estää myös kynnen aksiaalisen pääsyn sagittaalitasoon (kuva 1A, B). Siksi toinen yleinen menetelmä pisteeseen on mediaalisen parapatell-viillon avulla, mikä johtaa hieman mediaaliseen naula-kynsien insertioon (kuviot 1C ja 2). Kun kynsi tulee murtumaan distaaliseen intramedullaariseen kanavaan, proksimaalinen osa kallistetaan eksostoosiksi (kuva 2). Lopuksi etukammion lihaksen lepojännitys myötävaikuttaa hiukan ektropioniin (kuva 3).

Kuvio 1 A, B Käyttämällä tavanomaista infrapatellar -lähestymistapaa, patella estää kynnen akselin pääsyn, mikä johtaa etuosan apikaalisen sagitaalisen kohdistuksen ja ektroopion koronaalisen kohdistuksen yleiseen epämuodostumaan.

Kuvio 2 Lähestymispistettä mediaalisen parapatellar -viillon kautta johtaa hieman mediaaliseen sivuttaiskynsien lisäykseen. Kun kynsi tulee murtumaan distaaliseen medullaariseen kanavaan (A), proksimaalinen osa kallistetaan soihdutukseen (b)

Kuva 3 etulihasosaston lepojännitys (a) tuottaa hienovaraisen ektooppisen järjestelyn (b)

Sääriluun naulaaminen pidenneemmäksi asentoon auttaa välttämään vakavia intraoperatiiviseen polven taipumiseen liittyviä komplikaatioita. Tekniikka kuvasivat Gelbke, Jakma et ai. Vuonna 2010 ja on saanut suosiota viime vuosina, koska sääriluun naulaaminen melkein suorassa raajoissa yksinkertaistaa murtuman manipulointia ja uudelleen sijoittamista. Fluoroskopiasta on tullut teknisesti helpompaa suorittaa. Fluoroskopiaajan suprapatellar -naulaamiseen on ilmoitettu olevan huomattavasti lyhyempi kuin infrapatellar -naulaamisen kannalta. Lisäksi kynsien insertiokulma (sagittaalitasossa) on enemmän yhdensuuntainen sääriluun pitkittäis -akselin kanssa tällä lähestymistavalla kuin infrapatellar -naulaamalla; Tämä estää mekaanisen törmäyksen kynsien kärjen ja takakuoren välillä, mikä helpottaa murtumien vähentämistä.

Leikkauksen jälkeinen polvikipu on merkityksellinen ongelma. Polvikipulla on ilmoitettu 50–70%: lla murtumipotilaista, ja vain 30% potilaista on kivunlievitys päätylevyn poistamisen jälkeen. Patellar-jänteen ja Hoffan rasvatyynyn pääsyyn liittyvien arpien muodostuminen on arvioitu olevan potentiaalinen postoperatiivisen polvikivun lähde. Lisäksi suprapatellar -lähestymistapa välttää perinteisen viillon saphenous -hermojen patellar -haaran haaran katkaisemisesta, joka välttää polven etu- ja himmentyneen tunteen (kuva 4). Kynnet neliömäisen jänteen läpi, jättäen siten patellar -jänteen ehjiksi, näyttää vähentävän merkittävästi postoperatiivisen polvikivun nopeutta.

Kuva 4 SAPHENOUS NERVE: n ja tibialis obliquan kynsien välisten erilaisten pääsyjen välinen suhde

Proksimaalisten murtumien suotuisan tuloksen vuoksi kliinisen käytännön indikaatiot on laajennettu kaikkiin murtumiin.

Mahdolliset ongelmat intramedullaarisessa naulaamisessa suprapatellar -lähestymistavassa:

- Voi jättää jäännösjätteet polven niveliin. Kliininen kokemus reisiluun naulaamisesta ei kuitenkaan ole osoittanut mitään lyhytaikaisia ​​haittavaikutuksia.

- Kuinka murtuman parantumisen jälkeen implantti poistetaan? Vaikka intramedullaarinen kynsi on teknisesti mahdollista poistaa suprapatellaarisen lähestymistavan kautta, tekniikka on vaativa ja useimmat kirurgit mieluummin poistavat intramedullaarisen kynnen infrapatellar -lähestymistavan kautta.

02. Kenen pitäisi käyttää suprapatellar -intramedullaarista kynsiä?

Edut

- Puolipiste-polven sijainti helpottaa murtumien manipulointia ja vähentämistä rentouttavilla lihasvoimilla ja pidättämisellä kynsien asettamisen aikana.

- Proksimaalisten, segmenttisten ja distaalisten murtumien leikkauksen jälkeisen väärinkäytön riski verrattuna perinteisiin tekniikoihin verrattuna

- Naulaaminen on teknisesti helpompaa suorittaa

- Naulaaminen on mahdollista 'yhden kirurgin menettelyn '.

- Fluoroskopiaaika vähentynyt aika

- Ei vaurioita patellar-jänteelle ja vähemmän polvikipujen jälkeisen etupinnan jälkeistä esiintyvyyttä

- Helpompi suorittaa moniryhmän toimenpiteessä, kuten polytrauman kanssa.

Haitat

- Polven ruston ja muiden nivelten sisäisten rakenteiden vaurioiden riski

- Lisääntynyt polvi -infektion riski

- Implantin poistaminen voi vaatia erilaista lähestymistapaa

Merkinnät

- Proksimaalisen sääriluun ulkopuoliset murtumat (tyyppi AO 41A)

- Sääriluun diafyysin yksinkertaiset hienot murtumat (tyyppi AO 42a-C)

- Segmentti sääriluun diafyysimurtuma (tyyppi AO 42C)

-Distaalisen sääriluun ulkopuoliset ja yksinkertaiset nivelten sisäiset distaaliset pidennysmurtumat (tyypit AO 43A ja C1)

- kelluva polvi

Vasta -aiheet

- Gustilon luokan 3C avoimet sääriluun murtumat lisääntyneestä nivelinfektioriskistä, vaikka lisääntynyttä nivelinfektioriskiä ei ole ilmoitettu avoimissa murtumissa

- Vakava pehmytkudoksen repeämä, saastuminen tai infektio suprapatellaarisella alueella

- Ipsilateraalinen polven proteesi (suhteellinen vasta -aihe)

- Polven fuusio

- Polven hyperextension> 20 °

- Ipsilateraalinen sääriluun tasangon murtuma, johon liittyy kynsien pääsypiste, on suhteellinen vasta -aihe

- implantit, jotka estävät kynsien pääsyä

- Ipsilateraalinen patella -murtuma (suhteellinen vasta -aihe)

03. Kirurgiset menetelmät

① Kehon sijainti ja näkökulma

Kuva 5 Potilas on suppula radiolukoisessa taulukossa, joka mahdollistaa jaetun jalan asennon. Murtunut raaja jätetään vapaasti roikkuu ja vieritys sijoitetaan polven nivelen alle (A) 10-30 ° polven taipumisen saavuttamiseksi 

(b). C-käsivarsi asetetaan vastakkaiselle puolelle. Vaikuttamaton jalka lasketaan 10-30 ° vaakatasosta asianmukaisen kuvantamisen varmistamiseksi sivuasennossa.

②Find oikea neulan sisääntulopiste

Kuvio 6 Tätä lähestymistapaa on merkitty patella, sääriluun tuberositeetin ja sääriluun etuosan aivokuoren akseli. 2 cm: n pitkittäinen ihon viilto tehdään 1-1,5 cm: n proksimaalisesti patellan ylemmälle pohjalle. Neliömäinen jänne paljastuu ja keskiviivan pitkittäinen viilto tehdään jänteenkuitujen suuntaan. Suprapatellar -syvennys avataan ja kirurgin sormet saapuvat polven niveliin pallan alapuolelta arvioidaksesi pääsyn helppoutta. Raajan lievä laajennus voi helpottaa pääsyä polvisuojaan. Langenbeck -sisäänvetolaitteen asettaminen patella -pienen nousun saavuttamiseksi voi myös parantaa pääsyä. Jos yhteinen tila on erittäin kapea ja instrumentointi on vaikeaa, mediaalinen tai sivuttaistukinauha voidaan viillottaa sille protellin välittämiseksi toiselle puolelle.

Ruston suojaus

Kuvio 7 Patellofemoraalisen ruston suojaaminen kirurgiseen vauriolta on yksi kirurgisen toimenpiteen päätavoitteista. Siksi instrumentin ja kynsien asettamisen aikana on käytettävä suojaholjeja. Transartikulaarisen pääsyn instrumentit sisältävät lisäyskahvat, ulkoiset (pehmeät) ja sisäiset (metalliset) suojaholkit, trokaaritapit ja huokoiset johdinoppaat.B Asetuskahvat kootaan suojaavalla holkilla ja ulkoisella (pehmeällä) ja sisäisella (metallilla) suojalla olevalla hleellä, trokaarinen pin ja huokoisella johdolla. Trocar -neula on koottu suojaavaholkki- ja lisäyskahvalla. Lisäyskahvan päällä oleva nuppi estää kahvan kokoonpanon vahingossa irtaantumisen

④ Aseta opaswire ja säädä sijainti

Kuvio 8a Kahvakokoonpano työnnetään patellaan alle patellofemoraalisen nivelen läpi sääriluun haluttuun pääsypisteeseen (kuva 9). Useimmissa tapauksissa patella liikkuu hieman lääketieteellisesti tai sivusuunnassa instrumentin asettamisen aikana. Patellofemoraalisen nivelen ura ohjaa yleensä trocar -neulaa oikeaan asentoon automaattisesti.

Kuvio 8B -asento vahvistettiin molemmissa tasoilla käyttämällä fluoroskopiaa ja korjattiin tarvittaessa. Trokaarin neula korvataan sitten huokoisella opaswire -ohjeswirellä, joka kulkee opasjohdon keskikarjan läpi ja jonka kärki asetetaan proksimaaliseen sääriluun metafyysiin oikean asennon varmistamiseksi.

Kuva 8C Kun opaswire on optimaalisessa asennossa, toista opasjohtoa voidaan käyttää pienten säätöjen tekemiseen paremmassa asennossa huokoisen oppaan läpi, korkeintaan 4,3 mm: n vaihtoehtona, voi olla helpompaa aloittaa opaswire ja paikka, jota se ei ole apua optimaalisessa pääsypisteessä. Sitten oppaiden lisäysinstrumentti liukuu opasjohdon päälle.

⑤ Medulla -obungata -laajennus

Kuva 9a Medullaarin onkalon avaaminen ihanteellisesta pääsypisteestä on kriittinen vaihe kirurgisessa toimenpiteessä. Anteroposterior -tasossa tämä on sivuttaisen sääriluun mediaalinen näkökohta. Sivutasossa oikea pääsypiste sijaitsee siirtymässä nivelpinnan ja etukuoren välillä.

Kuvio 9B Opasvirtauksen oikea sijainti on linjassa sääriluun akselin kanssa anteroposterioritasossa ja mahdollisimman lähellä etuosan aivokuoren kanssa sivuttaisprojektiossa. Guidewire pyrkii liikkumaan takaosaan.

Kuva 9C tapauksissa, joissa naulaa tai naulaa ei voida asettaa oikein, kynsien tai tapin estäminen auttaa ohjaamaan kynsiä oikeaan asentoon. 

Estää kyniä käytetään laajemmalla metafysiaalisella alueella, kun opaswire tai kynsi ei voida keskittyä yhdensuuntaisesti luun pitkittäis -akselin kanssa tai kun murtuman väärinkäyttö yhdessä tai molemmissa tasoissa pysyy kynsien asettamisen aikana.

Kuva 10 Tässä vaiheessa on suositeltavaa, että kahvakokoonpano kiinnitetään reisiluun Condyleen 3,2 mm: n ohjauslangan avulla. Tämä estää kokoonpanoa poistumasta sääriluun.

Kuva 11 12,0 mm: n ontto porausbitti asetetaan sisäisen suojahihan läpi ja alas johdantolevyn läpi luuhun. Medullaarinen kanava avataan poraamalla 8-10 cm: n syvyyteen ja pallopäinen opaswire asetetaan proksimaaliseen sääriluun.

⑥ murtuman vähentäminen

Kuva 12a Tässä vaiheessa nollaamme murtuman.

Kuvio 12B murtuman ja sen morfologian sijainnista riippuen erilaisia ​​pelkistystyökaluja, kuten perkutaanisia leikkeitä, kelauslaitteita, pieniä fragmenttilevyjä ja estoruuveita, voidaan käyttää oikean kohdistuksen saavuttamiseksi. Proksimaalisessa sääriluun murtuman vähentämisessä, joskus jopa lisäimplanttien avulla, ennen kuin avata medullaarin kanava poraamalla. Reaming -sauva on edennyt distaalisesti ja asetetaan distaalisen sääriluun metafyysin keskelle. Aseman jälkeen määritetään kynsien pituus ja halkaisija. Laajenna tarvittaessa sääriluun kanava haluttuun halkaisijaan, jakamalla 0,5 mm: n välein. Suojausholkkikahvan aukko mahdollistaa roskien huuhtelemisen ja imun nivelistä. Jos mahdollista, on suositeltavaa, että kynsiä, jonka vähimmäishalkaisija on 10 mm. Tämän tyyppiselle kynsille 5,0 mm: n lukituspultti on vikavääritteinen kuin 4,0 mm: n lukituspultti, jota käytetään hienompiin kynsiin. Intramedullaaristen kynsien pituus määritetään yleensä fluoroskooppisella viivaimella.

⑦Sert intramedullaarinen kynsi

Kuva 13A kynsien asettaminen fluoroskopian alla olevan reunan läpi. Huomaa, että suprapatellar -kynsien insertiokahva on pidempi kuin infrapatellar -kynsien, koska etäisyys ihon viillosta sääriluun kynsien pääsypisteeseen on myös pidempi.

Kuva 13B Huomaa, että intramedullaarisen kynnen proksimaaliseen päähän (Herzog -käyrä) ei voida asettaa sisäisen metallisuojausholkin läpi. Siksi sisäinen suojaholkki on poistettava kahvan kokoonpanosta ennen kynnen asettamista (b; katso osa 'Virheet, vaarat ja komplikaatiot '). Tarkista intramedullaarisen kynnen lopullinen sijainti etu- ja sivusuunnassa. Poista Reaming -sauva. Jos kynsi on vaihdettava, jätä reunustanko paikoilleen ja aseta uusi kynsi sauvaan. 5 mm: n merkinnät lisäyskahvassa osoittavat implantin asettamisen syvyyden proksimaaliseen sääriluun (kuva 14). (Kuva 14)

⑧ Distaalinen ja proksimaalinen lukitus

Kuva 14a Proksimaaliset ja distaaliset lukituskokoonpanot riippuvat tietyistä murtumaominaisuuksista. Proksimaalinen lukitus voidaan suorittaa kohderyhmällä. Distaalinen lukitus suoritetaan vapaa kädellä tai radiopakkaisen pora -ohjauksen avulla. Valinnaisesti voidaan käyttää päätykantaa, joka estää luun kasvavan intramedullaarisen kynnen proksimaaliseen päähän ja helpottaa implantin myöhemmin poistamista. Erityisesti ylikuormitettuja kynnet on helpompi poistaa, kun käytetään sopivan pituisia päätykantoja. Päätykorkin haluttu pituus mitataan asettamalla merkki kahvaan tai asettamalla ohjausjohto kohdistusvarren läpi.

Kuvio 14B Opasvirtauksen kärki osoittaa intramedullaarisen kynnen proksimaalisen asennon. Kynsiin kohdistusvarren yhdistävä ruuvi on poistettava päätykannan asettamiseksi. Päätykorkki kulkee lisäyskahvan tynnyrin läpi. Lisäyskahva pysyy paikoillaan. Tämä kohdistaa päätykannan intramedullaarisen kynnen yläosaan ja estää sitä kadottamasta polveen. Oppalevyn asettaminen tynnyrin päätykannan läpi kynnen proksimaaliseen päähän auttaa myös ohjaamaan päätykantaa oikeaan asentoon intramedullaarisen kynnen proksimaalisessa päässä. Menetelmän lopussa steriilin suolaliuoksen tulisi huuhdellaan jäljellä olevien roskien hiukkasten pesemiseksi.

04. Varoitukset

Varotoimenpiteet kirurgisiin operaatioihin

- Jos olemassa oleva nivelrikko on olemassa, rajoitettu patellar -liike voi estää nivelten pääsyn. Mediaalisen tai sivuttaisen tukinauhan proksimaalisen osan mediaalisesta puolelta helpottaa Trocar -tapinsa lisäämistä.

- Ipsilateraalinen polven proteesi ei ole tiukka vasta -aihe suprapatellar -kiinnitys. Huomaa kuitenkin, että proksimaalisen sääriluun naulausmenettelyn tavanomaiseen lähtökohtaan ei ehkä ole mahdollista päästä.

- Nivelten pidennysmurtumissa lisäruuveja voidaan asettaa nivelmurtumaherkkomäärän immobilisoimiseksi. On suositeltavaa, että nämä ruuvit asetetaan ennen kynsien asettamista nivelmurtuman sekundaarisen siirtymän välttämiseksi.

Proksimaalinen sääriluun murtumanäkökohdat

Proksimaaliset sääriluun murtumat ovat vaikeimpia sääriluun murtumia naulaan ja vaativat tarkkoja lähtökohtia (kuten yllä on kuvattu). Näitä murtumia tulisi vähentää ennen naulaamista muodonmuutosvoimien torjumiseksi ja menestyksen maksimoimiseksi. Joissakin tapauksissa vaikuttavan raajan oikein sijoittaminen puoliksi pidennettyyn asentoon ja tarkan lähtöpisteen saaminen ja kynnen asettaminen nielun kanavan kanssa koronaalisiin ja sagitaalisiin akseliin johtaa sääriluun asianmukaiseen kohdistamiseen naulan jälkeen.

Useimmissa tapauksissa jonkin verran pelkistystoimenpiteitä tarvitaan näiden murtumien tyydyttämisen saamiseksi ja ylläpitämiseksi. Jos murtumislinja on yksinkertainen ja kulma, yksinkertaisia ​​teräviä nollaamispihdit tai kiinnityspuristimet, jotka on sijoitettu perkutaanisesti, voidaan käyttää nollaamisen saamiseksi ja ylläpitämiseksi naulauksen aikana. Jos puristus on riittämätön tai murtumataso ei luo kiinnikkeitä, siitepöly tai estoruuvit voivat auttaa estämään siirtymistä ja väärinkäytöksiä (kuva 15). Nämä ruuvit asetetaan halutun kynsien asennon takaosaan sivuttaisnäkymään ja sivuttaismuotoihin haluttuun kynsien asentoon etuosassa olevassa näkymässä. Näiden ruuvien oikea sijoittaminen hyvään nollaukseen voi olla haastavaa.

Kuva 15 Lukitusruuvit, jotka on asetettu halutun kynsireitin ulkopuolelle etu- ja takaosaan (a) ja halutun kynsireitin takana sivunäkymässä (b) muodonmuutosvoimien torjuminen

Toinen erittäin tehokas tekniikka on murtuman väliaikainen kiinnitys anatomisessa asennossa (kuva 16). Yleensä pieni fragmenttiputkinen levy, jossa on kaksi tai kolme yksittäistä aivokuoren lukitusruuvia, pitää murtuman vähentyneen juurikanavan valmistuksen ja kynsien asettamisen aikana. Levy hallitsee molempia siirtymiä. Levy tulee jättää paikoilleen niin kauan kuin ei ole kiinteää aukkoa, jotta vähennyksen menetyksen estäminen, joka yleensä tapahtuu levyn poistamisen jälkeen. Tämä levy yhdellä aivokuoren ruuvilla ei ole jäykkä eikä vaikuta kynnen suhteelliseen stabiilisuuteen. Palautalevytekniikkaa voidaan käyttää sekä avoimiin että suljettuihin murtumiin.

Kuva 16 voidaan saada pieni lukituslevy, jolla on yksi aivokuoren ruuvi ja ylläpitää anatomisessa uudelleensijoituksessa. Useimmissa tapauksissa levy tulisi jättää paikalleen naulatan jälkeen. Proksimaalisen sääriluun murtuman alkuperäinen valgus -muodonmuutos. B Pieni murtolevy yhdellä kortikaalisella ruuvilla asetetaan mediaalisesti murtuman uudelleen sijoittamisen saamiseksi ja ylläpitämiseksi naulauksen aikana. c Levyä ei poisteta naulan jälkeen, koska se tarjoaa lisävakautta

Väärinkäyttö, vaarat ja komplikaatiot

- Suojausholkin intraoperatiivinen siirtymä voi johtaa ruston ja nivelten sisäisten polvirakenteiden vaurioihin (kuva 17). Suojausholkki on asetettava kokonaan uudelleen.

- Suojahihan lievä kallistus voi pahentaa Reamer Headin uuttamista. Fluoroskopia auttaa tunnistamaan ongelman. Suojaholkin uudelleen säätäminen ratkaisee ongelman (kuva 18)

- Kynsien lukitus: Implantti voi juuttua metalliholkkiin proksimaalisessa mutkassa (Herzog-käyrä). Lopullisen kynsien asettamista varten metalliputki on poistettava, jättäen vain ulkoisen pehmeän muoviholkin. Kun kynsi on juuttunut, se on poistettava kokonaan uudelleen ja implantti asetetaan uudelleen, kun metalli kanyyli on poistanut vain muovisen kanyylin läpi.

Kuva 17 Suojausholkin vetäytyminen ilman fluoroskooppista havaintoa voi johtaa polvivaurioon

Kuva 18 Suojakotelon kallistus tai vahingossa tapahtuva kallistus voi häiritä Reamerin poistoa, koska Reamer Head voi hilloa. B Fluoroskooppinen tarkastus kohdistuskorjauksella mahdollistaa Reamer -pään poistamisen. c Reamer -pää voidaan poistaa, jos Reamer -pää ei ole paikallaan. D Reamer -pää voidaan poistaa, jos Reamer -pää ei ole paikallaan.

Viitteet

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Sääriluun murtumien suprapatellar naulaaminen. Operaation orthop traumatoli. 2020 lokakuu; 32 (5): 440-454.