Tibial fractures, suprapatellar intramedullary nail technique

Intramedullary nailing technique alang sa tibial fractures: pinaagi sa usa ka suprapatellar, transarticular nga pamaagi nga ang tuhod gibaluktot sa 20-30 ° ug usa ka piho nga protective tube aron mapanalipdan ang intra-articular nga mga istruktura.

01.Tibial Intramedullary Nailing: access ug alignment, anterior tuhod kasakit

Ang pag-opera nga pag-access alang sa intramedullary nailing sa tibial fractures hinungdanon aron masulod ang intramedullary nail pinaagi sa husto nga entry point, aron mamenosan ang kadaot sa intra-articular nga mga istruktura sa tuhod, ug aron makab-ot ang labing maayo nga pagbag-o sa bali ug husto nga pagsulod sa lansang.

Ang klasiko nga mga pamaagi alang sa tibial stem fractures mao ang median infrapatellar o parapatellar approaches. Bisan kung kini nga mga pamaagi gipakita alang sa tunga nga bahin nga mga bali, ang postoperative valgus, anterior, o syndesmotic nga mga deformidad kanunay nga mahitabo sa labi ka proximal nga mga bali.

Ang nag-unang hinungdan sa malalignment sa proximal tibial fractures mao ang deformity nga gipahinabo sa pagbira sa quadriceps tendon sa panahon sa pag-flexion sa tuhod ug mekanikal nga panagsumpaki tali sa tumoy sa kuko ug sa posterior tibial cortex sa panahon sa pagsal-ot sa implant. Gipugngan usab sa patella ang axial entry sa lansang sa sagittal plane (Fig. 1a, b). Busa, ang laing komon nga paagi sa pagsulod sa punto mao ang pinaagi sa medial parapatellar incision, nga moresulta sa gamay nga medial-to-lateral nail insertion (Fig. 1c ug 2). Samtang ang lansang mosulod sa intramedullary canal distal sa fracture, ang proximal nga bahin gikiling ngadto sa usa ka exostosis (Fig. 2). Sa katapusan, ang pagpahulay nga tensyon sa mga muskulo sa anterior chamber nakatampo og gamay sa ectropion (Fig. 3).

Figure 1 a,b Gamit ang conventional infrapatellar approach, ang patella makapugong sa axial entry sa lansang, nga moresulta sa common deformity sa anterior apical sagittal alignment ug ectropion coronal alignment.c Intramedullary nail alignment gihimo gamit ang parapatellar approach.

Figure 2 Ang pagduol sa entry point pinaagi sa usa ka medial parapatellar incision mosangpot sa gamay nga medial ngadto sa lateral nail insertion. Samtang ang lansang mosulod sa medullary canal distal sa fracture (a), ang proximal nga bahin gikiling ngadto sa flare (b)

Fig. 3 Ang pagpahulay sa tensiyon sa anterior nga kompartamento sa kaunuran (a) nagpatunghag usa ka maliputon nga ectopic nga kahikayan (b)

Ang paglansang sa tibia ngadto sa usa ka mas taas nga posisyon makatabang sa paglikay sa mga komplikasyon nga may kalabutan sa grabe nga intraoperative tuhod flexion.Ang teknik gihulagway ni Gelbke, Jakma et al. sa 2010 ug nahimong popular sa bag-ohay nga mga tuig tungod kay ang paglansang sa tibia sa usa ka hapit tul-id nga posisyon sa tiil gipasimple ang pagmaniobra sa bali ug pag-reposition. Ang fluoroscopy nahimong mas sayon ​​sa teknikal nga pagpahigayon. Ang panahon sa fluoroscopy para sa suprapatellar nailing gikataho nga mas mubo kaysa sa infrapatellar nailing. Dugang pa, ang anggulo sa pagsal-ot sa lansang (sa sagittal plane) mas parallel sa longitudinal axis sa tibia uban niini nga pamaagi kay sa infrapatellar nailing; kini nagpugong sa mekanikal nga panagsangka tali sa tumoy sa lansang ug sa posterior cortex, sa ingon mapadali ang pagkunhod sa bali.

Ang postoperative anterior nga kasakit sa tuhod usa ka may kalabutan nga problema. Ang anterior nga kasakit sa tuhod gitaho sa 50-70% sa mga pasyente nga adunay mga bali, nga adunay 30% lamang sa mga pasyente nga nakasinati og paghupay sa kasakit human sa pagtangtang sa endplate. Ang pagporma sa scar nga may kalabotan sa pag-access sa patellar tendon ug ang fat pad ni Hoffa gibanabana nga usa ka potensyal nga gigikanan sa sakit sa tuhod pagkahuman sa operasyon. Dugang pa, ang suprapatellar nga pamaagi naglikay sa tradisyonal nga paghiwa sa pagputol sa sanga sa patellar nga sanga sa saphenous nerve, nga naglikay sa anterior nga pagpaminhod sa tuhod ug dulled sensation (Figure 4). Ang pagpasa sa lansang pinaagi sa quadriceps tendon, sa ingon gibiyaan ang patellar tendon nga wala'y labot, makita nga makapakunhod sa gidaghanon sa postoperative nga kasakit sa tuhod.

Fig. 4 Relasyon tali sa saphenous nerve ug lain-laing mga agianan sa tibialis obliqua nail

Tungod sa paborableng resulta sa proximal fractures, ang mga timailhan sa clinical practice gipalapdan sa tanang fractures.

Potensyal nga mga problema sa intramedullary nailing sa suprapatellar nga pamaagi:

- Mahimong magbilin ug reaming debris sa lutahan sa tuhod. Bisan pa, ang klinikal nga kasinatian sa retrograde femoral nailing wala magpakita sa bisan unsang mubo o dugay nga dili maayo nga mga epekto.

- Giunsa ang pagtangtang sa implant pagkahuman naayo ang bali? Bisan kung mahimo sa teknikal nga pagtangtang sa usa ka intramedullary nail pinaagi sa usa ka suprapatellar nga pamaagi, ang teknik nangayo ug kadaghanan sa mga siruhano mas gusto nga kuhaon ang usa ka intramedullary nail pinaagi sa usa ka infrapatellar nga pamaagi.

02. Kanus-a kinahanglan gamiton ang suprapatellar intramedullary nail?

Mga bentaha

- Ang semi-extended nga posisyon sa tuhod nagpadali sa pagmaniobra sa bali ug pagkunhod pinaagi sa pagpahayahay sa mga pwersa sa kaunuran ug pagpabilin sa panahon sa pagsal-ot sa lansang.

- Ubos nga risgo sa postoperative malalignment sa proximal, segmental, ug distal fractures itandi sa tradisyonal nga mga teknik

- Ang paglansang sa teknikal mas sayon ​​nga buhaton

- Ang paglansang mahimo nga usa ka 'single surgeon procedure'.

- Pagkunhod sa panahon sa fluoroscopy

- Walay kadaot sa patellar tendon ug dili kaayo insidente sa post-nailing anterior nga kasakit sa tuhod

- Mas sayon ​​sa pagbuhat sa usa ka multi-team nga pamaagi, sama sa polytrauma.

Mga disbentaha

- Risgo sa kadaot sa kartilago sa tuhod ug uban pang mga intra-articular nga istruktura

- Dugang nga risgo sa impeksyon sa tuhod

- Ang pagtangtang sa implant mahimong magkinahanglan ug lahi nga pamaagi

Mga timailhan

- Extra-articular fractures sa proximal tibia (Type AO 41A)

- Simple comminuted fractures sa tibial diaphysis (type AO 42A-C)

- Segmental tibial diaphysis fracture (type AO 42C)

- Extra-articular ug simple nga intra-articular distal extension fractures sa distal tibia (mga tipo AO 43A ug C1)

- Naglutaw nga tuhod

Contraindications

- Gustilo grade 3C nga bukas nga mga bali sa tibia tungod sa dugang nga risgo sa hiniusa nga impeksyon, bisan kung ang usa ka dugang nga risgo sa hiniusa nga impeksyon wala gitaho sa bukas nga mga bali

- Grabe nga pagkagisi sa humok nga tisyu, kontaminasyon o impeksyon sa suprapatellar nga rehiyon

- Ipsilateral nga tuhod prosthesis (relative contraindication)

- Paghiusa sa tuhod

- Hyperextension sa tuhod> 20°

- Ipsilateral tibial plateau fracture nga naglambigit sa nail entry point kay usa ka relatibong contraindication

- Mga implant nga nakababag sa pagsulod sa lansang

- Ipsilateral patella fracture (relative contraindication)

03. Mga pamaagi sa pag-opera

① Posisyon ug panglantaw sa lawas

Fig. 5 Ang pasyente naghigda sa usa ka radiolucent nga lamesa nga nagtugot sa usa ka split-leg nga posisyon. Ang nabali nga sanga gipasagdan nga gawasnon nga nagbitay ug ang usa ka linukot nga basahon gibutang sa ilawom sa lutahan sa tuhod (a) aron makab-ot ang 10-30 ° nga pagpaliko sa tuhod 

(b). Ang C-arm gibutang sa atbang nga bahin. Ang wala maapektuhan nga bitiis gipaubos sa 10-30 ° gikan sa pinahigda aron masiguro ang husto nga imaging sa lateral nga posisyon.

②Pangitaa ang husto nga punto sa pagsulod sa dagom

Figure 6 Kini nga pamaagi gimarkahan sa shaft sa patella, tibial tuberosity, ug anterior tibial cortex. Ang 2 cm longhitudinal incision sa panit gihimo 1-1.5 cm proximal sa superior base sa patella. Ang quadriceps tendon nabutyag ug ang midline longhitudinal incision gihimo sa direksyon sa tendon fibers. Giablihan ang suprapatellar recess ug ang mga tudlo sa siruhano mosulod sa lutahan sa tuhod gikan sa ubos sa patella aron masusi ang kadali sa pag-access. Ang gamay nga pagpalapad sa bukton mahimong mapadali ang pag-access sa kneecap. Ang pagsal-ot sa usa ka Langenbeck retractor alang sa gamay nga pagtaas sa patella mahimo usab nga makapauswag sa pag-access. Kung ang hiniusa nga luna pig-ot kaayo ug lisud ang instrumento, ang medial o lateral nga suporta nga banda mahimong ihiwa sa proximal niini aron semi-dislocate ang patella sa usa ka kilid.

③Panalipod sa cartilage

Figure 7 Proteksyon sa patellofemoral cartilage gikan sa surgical-related injury mao ang usa sa mga nag-unang tumong sa surgical procedure. Busa, ang protective sleeves kinahanglang gamiton panahon sa instrumento ug pagsal-ot sa lansang.a Ang mga instrumento para sa transarticular access naglakip sa insertion handle, external (humok) ug internal (metal) protective sleeves, trocar pins, ug porous wire guides.b Ang insertion handles gitigom nga adunay protective sleeve ug external (humok) ug internal (metal) protective sleeve, trocar pin, ug porous wire guide. Ang dagom sa trocar gi-assemble gamit ang protective sleeve ug insertion handle.b Mounting handle nga adunay lateral ventilation hole. Ang knob sa ibabaw sa insertion handle nagpugong sa aksidenteng pagtangtang sa handle assembly

④ Isulod ang guidewire ug i-adjust ang posisyon

Figure 8a Ang kuptanan sa kuptanan gisal-ot sa ilawom sa patella pinaagi sa patellofemoral joint padulong sa gitinguha nga entry point sa tibia (Figure 9). Sa kadaghanan nga mga kaso, ang patella molihok nga gamay sa tunga-tunga o lateral sa panahon sa pagsal-ot sa instrumento. Ang groove sa patellofemoral joint kasagarang mogiya sa trocar needle sa hustong posisyon nga awtomatiko.

Fig. 8b Gikumpirma ang posisyon sa duha ka eroplano gamit ang fluoroscopy ug gitul-id kung gikinahanglan. Ang dagom sa trocar gipulihan sa usa ka porous nga guidewire, usa ka guidewire nga moagi sa tunga nga lungag sa guidewire ug kansang tumoy gisal-ut ngadto sa proximal tibial metaphysis aron masiguro ang husto nga posisyon.

Figure 8c Kon ang guidewire anaa sa suboptimal nga posisyon, ang ikaduhang guidewire mahimong gamiton sa paghimo og gamay nga pag-adjust sa mas maayo nga posisyon pinaagi sa porous nga guidewire, hangtod sa maximum nga 4.3 mm Isip alternatibo, mahimong mas sayon ​​ang pagsugod sa guidewire ug ibutang kini nga walay tabang sa labing maayo nga punto sa pagsulod. Ang instrumento sa pagsal-ot uban sa guidewire dayon i-slide ibabaw sa guidewire.

⑤ Pagpalapad sa medulla oblongata

Fig. 9a Ang pag-abli sa medullary cavity gikan sa ideal entry point usa ka kritikal nga lakang sa surgical procedure. Sa anteroposterior nga eroplano, kini ang medial nga aspeto sa lateral tibial spur. Sa lateral plane, ang husto nga entry point nahimutang sa transisyon tali sa articular surface ug sa anterior cortex.

Fig. 9b Ang husto nga posisyon sa guidewire nahisubay sa tibial axis sa anteroposterior plane ug duol sa parallel sa anterior cortex kutob sa mahimo sa lateral projection. Ang guidewire lagmit nga molihok sa likod.

Figure 9c Sa mga kaso diin ang usa ka lagdok o lansang dili masulod sa husto nga paagi, ang pagbabag sa lansang o lagdok makatabang sa paggiya sa lansang sa husto nga posisyon. 

Ang pag-block sa mga lansang gigamit sa mas lapad nga metaphyseal nga rehiyon kung ang guidewire o lansang dili masentro parallel sa longhitudinal axis sa bukog o kung ang bali nga misalignment sa usa o duha ka eroplano magpabilin sa panahon sa pagsal-ot sa lansang.

Figure 10 Niini nga yugto, girekomendar nga ang kuptanan sa gunitanan ibutang sa femoral condyle gamit ang 3.2 mm nga guide wire. Kini nagpugong sa asembliya sa paggawas sa tibia.

Figure 11 Ang 12.0 mm hollow drill bit gibutang pinaagi sa internal protective sleeve ug paubos pinaagi sa guidewire ngadto sa bukog. Ang medullary canal giablihan pinaagi sa pag-drill sa giladmon nga 8-10 cm ug ang usa ka ball-ended guidewire gisulod sa proximal tibia.

⑥ Pagkunhod sa bali

Figure 12a Niini nga yugto, among gi-reset ang bali.

Figure 12b Depende sa lokasyon sa bali ug sa morpolohiya niini, ang lain-laing mga galamiton sa pagkunhod sama sa percutaneous clips, retractors, gagmay nga fragment plates, ug blocking screws mahimong gamiton aron makab-ot ang hustong pag-align. Sa proximal tibial fracture reduction, usahay bisan sa tabang sa dugang nga implants, sa dili pa ablihan ang medullary kanal pinaagi sa drilling. Ang reaming rod gipaabante sa distal ug gisal-ot sa sentro sa distal nga tibial metaphysis. Human sa repositioning, ang gitas-on ug diametro sa lansang gitino. Kung gikinahanglan, padak-a ang tibial canal sa gusto nga diyametro pinaagi sa pag-reaming sa 0.5 mm nga mga pag-uswag. Ang pag-abli sa kuptanan sa panalipod nga manggas nagtugot sa pag-flush ug pagsuyop sa mga tinumpag gikan sa hiniusa sa panahon sa pag-reaming. Kung mahimo, girekomenda nga gamiton ang usa ka lansang nga adunay labing gamay nga diyametro nga 10 mm. Ang 5.0 mm Locking Bolt alang niining matang sa lansang mas makasugakod sa kapakyasan kay sa 4.0 mm Locking Bolt nga gigamit alang sa mas pino nga mga lansang. Ang gitas-on sa intramedullary nga mga lansang kasagaran gitino gamit ang fluoroscopic ruler.

⑦Isulod ang intramedullary nail

Fig. 13a Pagsulod sa lansang pinaagi sa reaming rod ubos sa fluoroscopy. Timan-i nga ang insertion handle para sa suprapatellar nail mas taas kay sa infrapatellar nail tungod kay ang gilay-on gikan sa skin incision ngadto sa tibial nail entry point mas taas usab.

Figure 13b Palihug timan-i nga ang bend (Herzog curve) sa proximal nga tumoy sa intramedullary nail dili masulod pinaagi sa internal nga metal nga protective sleeve. Busa, ang internal nga protective sleeve kinahanglang tangtangon gikan sa kuptanan sa gunitanan sa dili pa isulod ang lansang (b; tan-awa ang seksyon nga 'Mga Kasaypanan, Mga Peligro ug Mga Komplikasyon'). Susiha ang katapusang posisyon sa intramedullary nail sa anterior-posterior ug lateral view. Kuhaa ang reaming rod. Kung kinahanglan nga ilisan ang lansang, ibilin ang reaming rod sa lugar ug isulud ang bag-ong lansang sa sungkod. Ang 5 mm nga mga marka sa insertion handle nagpakita sa giladmon sa pagsal-ot sa implant sa proximal tibia (Fig. 14). (Hulagway 14)

⑧ Distal ug proximal locking

Figure 14a Proximal ug distal locking configurations nagdepende sa piho nga mga kinaiya sa bali. Ang proximal nga pag-lock mahimong matuman pinaagi sa pagpunting sa bukton. Ang distal nga pag-lock mahimo nga libre o pinaagi sa paggamit sa radiopaque drill guide. Opsyonal, ang usa ka end cap mahimong gamiton, nga makapugong sa bukog sa pagtubo ngadto sa proximal nga tumoy sa intramedullary nail ug makapadali sa pagtangtang sa ulahi sa implant. Sa partikular, ang sobra nga gisulod nga mga lansang mas sayon ​​nga tangtangon kung ang mga takup sa tumoy sa tukma nga gitas-on gigamit. Ang gitinguha nga gitas-on sa takup sa tumoy gisukod pinaagi sa pagsal-ot sa usa ka marka sa kuptanan o pinaagi sa pagsal-ot sa usa ka giya nga wire pinaagi sa gitumong nga bukton.

Figure 14b Ang tumoy sa guidewire nagpakita sa proximal nga posisyon sa intramedullary nail. Ang tornilyo nga nagkonektar sa gitumong nga bukton sa lansang kinahanglan nga tangtangon aron masulod ang tumoy nga takup. Ang katapusan nga takup moagi sa baril sa pagsal-ot nga gunitanan. Ang insertion handle nagpabilin sa lugar. Gipahiangay niini ang tumoy nga takup sa tumoy sa intramedullary nail ug gipugngan kini nga mawala sa tuhod. Ang pagsal-ot sa guidewire pinaagi sa barrel end cap ngadto sa proximal end sa lansang makatabang usab sa paggiya sa end cap sa hustong posisyon niini sa proximal end sa intramedullary nail. Sa katapusan sa pamaagi, ang usa ka sterile nga solusyon sa asin kinahanglan hugasan aron mahugasan ang nahabilin nga mga partikulo sa basura.

04. Pagbantay

Mga Pag-amping alang sa mga Operasyon sa Pag-opera

- Sa mga kaso sa nag-una nga osteoarthritis, ang limitado nga patellar motion mahimong makapugong sa joint access. Ang paghiwa sa proximal nga bahin sa medial o lateral support band gikan sa medial nga bahin nagpadali sa pagsal-ot sa trocar pin.

- Ang ipsilateral nga tuhod prosthesis dili usa ka higpit nga kontraindikasyon sa suprapatellar pinning. Hinumdumi, bisan pa, nga dili posible nga ma-access ang naandan nga punto sa pagsugod sa proximal tibial nailing procedure.

- Sa mga bali nga adunay articular extension, ang dugang nga mga tornilyo mahimong ibutang aron ma-immobilize ang articular fracture component. Girekomenda nga kini nga mga screw ibutang sa wala pa ang pagsal-ot sa lansang aron malikayan ang ikaduha nga pagbalhin sa articular fracture.

Mga Konsiderasyon sa Proximal Tibia Fracture

Ang proximal tibial fractures mao ang pinakalisud nga tibial fractures sa paglansang ug nagkinahanglan og tukma nga entry point (sama sa gihulagway sa ibabaw). Kini nga mga bali kinahanglan nga makunhuran sa dili pa ilansang aron makontra ang bisan unsang mga deforming nga pwersa ug mapadako ang kalampusan. Sa pipila ka mga kaso, ang husto nga pagpahimutang sa apektadong bahin sa usa ka semi-extended nga posisyon ug pagkuha sa usa ka tukma nga entry point ug pagbutang sa lansang sa medullary canal sa coronal ug sagittal axes moresulta sa hustong pag-align sa tibia human sa paglansang.

Bisan pa, sa kadaghanan nga mga kaso, gikinahanglan ang pipila nga maniobra sa pagkunhod aron makuha ug mapadayon ang makapatagbaw nga pagbag-o sa kini nga mga bali. Kung ang linya sa bali yano ug angled, ang yano nga gipunting nga pag-reset nga mga clamp o coaptation clamp, gibutang sa percutaneously, mahimong magamit aron makuha ug mapadayon ang pag-reset sa panahon sa paglansang. Kung ang clamp dili igo o ang fracture plane dili mopahulam sa kaugalingon sa clamping, pollen o blocking screws makatabang sa pagpugong sa displacement ug malposition (Figure 15). Kini nga mga screw gibutang sa luyo sa gitinguha nga posisyon sa lansang sa lateral view ug lateral sa gusto nga posisyon sa lansang sa anterior-posterior view. Ang husto nga pagbutang niini nga mga screw alang sa maayo nga pag-reset mahimong mahagiton.

Fig. 15 Locking screws nga gibutang sa gawas sa gitinguha nga agianan sa lansang sa atubangan ug sa likod nga mga panglantaw (a) ug sa luyo sa gitinguha nga lansang nga agianan sa kilid nga panglantaw (b) pagsumpo sa deformation pwersa

Ang laing epektibo kaayo nga pamaagi mao ang temporaryo nga pag-ayo sa bali sa usa ka anatomic nga posisyon (Fig. 16). Kasagaran ang usa ka gamay nga tipik nga tubular plate nga adunay duha o tulo nga single cortical locking screws magkupot sa bali nga pagkunhod sa panahon sa pag-andam sa root canal ug pagsulud sa lansang. Ang plato maoy magkontrolar sa duha ka displacement. Ang plato kinahanglan nga ibilin sa lugar basta walay piho nga gintang aron mapugngan ang pagkawala sa pagkunhod nga kasagaran mahitabo human sa pagtangtang sa plato. Kini nga plato nga adunay usa ka cortical screw dili estrikto ug dili makaapekto sa paryente nga kalig-on sa lansang. Ang teknik sa pag-reset sa plate mahimong magamit alang sa bukas ug sirado nga mga bali.

Figure 16 Ang usa ka gamay nga locking plate nga adunay usa ka cortical screw mahimong makuha ug mapadayon sa anatomic reposition. Sa kadaghanan nga mga kaso, ang plato kinahanglan ibilin sa lugar pagkahuman sa paglansang. usa ka inisyal nga valgus deformity sa usa ka proximal tibial fracture. b Usa ka gamay nga fracture plate nga adunay usa ka cortical screw gibutang sa tunga-tunga aron makuha ug mamentinar ang fracture repositioning atol sa paglansang. c Ang plato dili makuha human sa paglansang tungod kay kini naghatag og dugang nga kalig-on

Sayop nga pagkahan-ay, mga kapeligrohan ug mga komplikasyon

- Ang intraoperative displacement sa Protective Sleeve mahimong moresulta sa kadaot sa cartilage ug intra-articular nga mga istruktura sa tuhod (Figure 17). Ang panalipod nga manggas kinahanglang bug-os nga isulod pag-usab.

- Ang gamay nga pagkiling sa Protective Sleeve mahimong makapasamot sa pagkuha sa ulo sa reamer. Ang fluoroscopy makatabang sa pag-ila sa problema. Ang pag-adjust pag-usab sa protective sleeve makasulbad sa problema (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: Ang implant mahimong maipit sa metal nga manggas sa proximal bend (Herzog curve). Alang sa katapusan nga pagsal-ot sa lansang, ang metal nga tubo kinahanglan nga tangtangon, nga magbilin lamang sa gawas nga humok nga plastik nga manggas. Kung ang lansang naipit, kini kinahanglan nga hingpit nga tangtangon pag-usab ug ang implant isulod pag-usab human makuha ang metal nga cannula pinaagi sa plastik nga cannula lamang.

Figure 17 Ang pag-atras sa proteksiyon nga bukton nga walay fluoroscopic nga obserbasyon mahimong mosangpot sa kadaot sa tuhod

Figure 18 a Ang pagkiling o aksidenteng pagkiling sa protective casing mahimong makabalda sa pagtangtang sa reamer, tungod kay ang ulo sa reamer mahimong mag-jam. b Ang fluoroscopic inspection nga adunay alignment correction nagtugot sa pagtangtang sa reamer head. c Ang ulo sa reamer mahimong matangtang kung ang ulo sa reamer wala sa lugar. d Ang ulo sa reamer mahimong tangtangon kung ang ulo sa reamer wala sa lugar.

Mga pakisayran

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nga paglansang sa mga bali sa tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt;32(5):440-454.