שברים בטיביה, טכניקת ציפורניים תוך-מדולרית suprapatellar

טכניקת ציפורניים תוך-מדולרית לשברים בטיביה: באמצעות גישה על-פטלרית, טרנס-פרקית כשהברך מכופפת ב-20-30° וצינור מגן ספציפי להגנה על המבנים התוך-מפרקיים.

01.ציפורניים תוך-מדולרי טיביאלי: גישה ויישור, כאבי ברכיים קדמיים

גישה כירורגית לציפורן תוך-מדולרית של שברים בטיביה חשובה על מנת להחדיר את הציפורן התוך-מדולרית דרך נקודת הכניסה הנכונה, למזער נזקים למבני הברך התוך-מפרקיים ולהשיג מיקום מחדש של שבר אופטימלי וכניסה נכונה של הציפורן.

הגישות הקלאסיות לשברים בגזע השוקה הן הגישות החציוניות אינפרפאטלרית או parapatellar. למרות שגישות אלו מיועדות לשברים באמצע החלק, מתרחשים לעיתים קרובות עיוותים של ואלגוס לאחר ניתוח, קדמי או סינדסמוטי בשברים פרוקסימליים יותר.

הגורם העיקרי לחוסר התאמה בשברים שוקיים פרוקסימליים הוא עיוות הנגרם על ידי משיכה של גיד הארבע ראשי במהלך כיפוף הברך וקונפליקט מכני בין קצה הציפורן לקליפת השוק האחורית במהלך החדרת השתל. הפיקה מונעת גם כניסה צירית של הציפורן במישור הסגיטלי (איור 1a, ב). לכן, שיטה נפוצה נוספת לכניסה לנקודה היא באמצעות חתך parapatellar מדיאלי, הגורם להחדרת ציפורן מעט מדיאלית לרוחב (איורים 1c ו-2). כאשר הציפורן נכנסת לתעלה התוך-מדולרית מרוחק מהשבר, החלק הפרוקסימלי מוטה לאקסוסטוזיס (איור 2). לבסוף, מתח המנוחה של שרירי החדר הקדמי תורם מעט לאקטרופיון (איור 3).

איור 1 א,ב באמצעות הגישה האינפרפאטלרית הקונבנציונלית, הפיקה מונעת כניסה צירית של הציפורן, וכתוצאה מכך עיוות נפוץ של יישור סגיטלי אפיקלי קדמי ויישור קורונלי אקטרופיוני. ג יישור ציפורניים תוך-מדולרי בוצע בגישה הפראפטלרית.

איור 2 התקרבות לנקודת הכניסה דרך חתך פרפאטלרי מדיאלי מובילה להחדרת ציפורן מעט מדיאלית לרוחב. כאשר הציפורן חודרת לתעלה המדולרית מרוחק מהשבר (א), החלק הפרוקסימלי מוטה להתלקחות (ב)

איור 3 מתח במנוחה של תא השריר הקדמי (א) מייצר סידור חוץ רחמי עדין (ב)

מסמר השוקה למצב מורחב יותר עוזר למנוע סיבוכים הקשורים לכיפוף ברך תוך ניתוחי חמור. הטכניקה תוארה על ידי Gelbke, Jakma et al. בשנת 2010 וצברה פופולריות בשנים האחרונות מכיוון שמסמר השוקה במנח גפה כמעט ישר מפשט את המניפולציה והמיקום מחדש של השברים. פלואורוסקופיה הפכה לקלה יותר מבחינה טכנית לביצוע. דווח כי זמן הפילורוסקופיה עבור ציפורניים על-פטריות קצרות באופן משמעותי מאשר עבור ציפורניים אינפרפטלרית. בנוסף, זווית החדרת הציפורן (במישור הסגיטלי) מקבילה יותר לציר האורך של השוקה בגישה זו מאשר במסמר אינפרפאטלרי; זה מונע התנגשות מכנית בין קצה הציפורן לקליפת המוח האחורית, ובכך מקל על הפחתת שברים.

כאבי ברכיים קדמיות לאחר הניתוח היא בעיה רלוונטית. כאבי ברכיים קדמיות דווחו ב-50-70% מהחולים עם שברים, כאשר רק 30% מהחולים חוו הקלה בכאב לאחר הסרת לוחית הקצה. היווצרות צלקת הקשורה לגישה של גיד הפיקה וכרית השומן של הופה הוערכה כמקור פוטנציאלי לכאבי ברכיים לאחר ניתוח. בנוסף, הגישה העל-פטאלית נמנעת מהחתך המסורתי של ניתוק הענף של ענף הפיקה של העצב הסאפנוס, מה שנמנע מחוסר תחושה בברך קדמית ותחושה עמומה (איור 4). העברת הציפורן דרך גיד הארבע ראשי, ובכך השארת גיד הפיקה שלם, נראה כמפחיתה משמעותית את שיעור כאבי הברכיים לאחר הניתוח.

איור 4 קשר בין העצב הסאפנוס לגישות שונות לציפורן tibialis obliqua

בשל התוצאה החיובית של שברים פרוקסימליים, האינדיקציות בפרקטיקה הקלינית הורחבו לכל השברים.

בעיות פוטנציאליות עם מסמר תוך-מדולרי בגישה העל-פטאלית:

- עלול להותיר פסולת גולשת במפרק הברך. עם זאת, ניסיון קליני עם ציפורניים אחוריות של הירך לא הראה תופעות לוואי קצרות או ארוכות טווח.

- כיצד מוציאים את השתל לאחר החלמת השבר? למרות שזה אפשרי מבחינה טכנית להסיר ציפורן תוך-מדולרית באמצעות גישה suprapatellar, הטכניקה תובענית ורוב המנתחים מעדיפים להסיר ציפורן תוך-מדולרית באמצעות גישה אינפר-פטלרית.

02.מתי יש להשתמש בציפורן תוך-מדולרית על-פטרית?

יתרונות

- תנוחת ברך מוארכת למחצה מאפשרת מניפולציה והפחתה של שברים על ידי הרפיית כוחות השרירים ושימור במהלך החדרת הציפורן.

- סיכון נמוך יותר לחוסר התאמה לאחר הניתוח של שברים פרוקסימליים, סגמנטליים ודיסטליים בהשוואה לטכניקות מסורתיות

- טכנית קל יותר לבצע מסמרים

- מסמר אפשרי כ'הליך מנתח יחיד'.

- זמן פלואורוסקופי מופחת

- אין פגיעה בגיד הפיקה ופחות שכיחות של כאבי ברכיים קדמיים לאחר ציפורן

- קל יותר לביצוע בהליך רב צוותי, כמו בפוליטראומה.

חסרונות

- סיכון לנזק לסחוס הברך ולמבנים תוך מפרקיים אחרים

- סיכון מוגבר לזיהום בברך

- הסרת השתל עשויה לדרוש גישה שונה

אינדיקציות

- שברים חוץ מפרקיים של השוקה הפרוקסימלית (סוג AO 41A)

- שברים פשוטים מפורקים של הדיאפיזה השוקה (סוג AO 42A-C)

- שבר דיאפיזה של השוקה המקטעית (סוג AO 42C)

- שברי הארכה דיסטליים חוץ מפרקיים ופשוטים תוך מפרקיים של השוקה הדיסטלית (סוגים AO 43A ו-C1)

- ברך צפה

התוויות נגד

- שברים פתוחים של השוקה בדרגה 3C של Gustilo עקב סיכון מוגבר לזיהום מפרק, אם כי לא דווח על סיכון מוגבר לזיהום מפרקים בשברים פתוחים

- קרע חמור ברקמות הרכות, זיהום או זיהום באזור העל-פטאלי

- תותבת ברך איפסילטרלית (התווית נגד יחסית)

- איחוי ברכיים

- מתיחת יתר של הברך מעל 20°

- שבר ברמת השוקה האיפסילטרלית המערבת את נקודת הכניסה לציפורן היא התווית נגד יחסית

- שתלים חוסמים את נקודת הכניסה לציפורן

- שבר בפיקה איפסי-צדדית (התווית נגד יחסית)

03. שיטות ניתוח

① תנוחת גוף ופרספקטיבה

איור 5 המטופל שוכב בשכיבה על שולחן רדיוקונטי המאפשר תנוחת רגל מפוצלת. הגפה השבורה נותרת תלויה בחופשיות ומגילה מונחת מתחת למפרק הברך (א) כדי להשיג כיפוף של 10-30 מעלות. 

(ב). זרוע ה-C ממוקמת בצד הנגדי. הרגל הבלתי מושפעת מורידה 10-30 מעלות מאופקית כדי להבטיח הדמיה נכונה במצב הרוחבי.

②מצא את נקודת הכניסה הימנית למחט

איור 6 גישה זו מסומנת על ידי ציר הפיקה, שחפת השוקה וקליפת השוק הקדמית. חתך עור באורך 2 ס'מ נעשה 1-1.5 ס'מ פרוקסימלי לבסיס העליון של הפיקה. הגיד הארבע ראשי נחשף ומבצע חתך אורכי בקו האמצע לכיוון סיבי הגיד. השקע העל-פטאלי נפתח ואצבעותיו של המנתח נכנסות למפרק הברך מתחת לפיקת הברך כדי להעריך את נוחות הגישה. הארכה קלה של הגפה עשויה להקל על הגישה לפיקת הברך. החדרת מפשק לנגנבק להגבהה קלה של הפיקה עשויה גם היא לשפר את הגישה. אם חלל המפרק צר מאוד והמכשור קשה, ניתן לחתוך את רצועת התמיכה המדיאלית או הצידית פרוקסימלית אליו על מנת לפרק למחצה את הפיקה לצד אחד.

③הגנה על סחוס

איור 7 הגנה על הסחוס הפטלופמורלי מפני פציעה הקשורה לניתוח היא אחת המטרות העיקריות של ההליך הניתוחי. לכן, יש להשתמש בשרוולי מגן במהלך החדרת המכשיר והציפורניים.א מכשירים לגישה חוצת מפרקית כוללים ידיות הכנסה, שרוולי הגנה חיצוניים (רכים) ופנימיים (מתכתיים), פיני טרוקר ומובילי חוט נקבוביים. ב ידיות ההחדרה מורכבות עם שרוול מגן וסיכה חיצונית (רכה, טרוקרית) ופנימית (רך) ופנימית. מדריך חוט. מחט הטרוקר מורכבת עם שרוול המגן וידית ההכנסה.ב ידית הרכבה עם חורי אוורור לרוחב. הכפתור בחלק העליון של ידית ההחדרה מונע ניתוק בשוגג של מכלול הידית

④ הכנס את חוט ההנחיה והתאם את המיקום

איור 8א מכלול הידית מוחדר מתחת לפיקת הברך דרך מפרק הפטלופמורלי לכיוון נקודת הכניסה הרצויה על השוקה (איור 9). ברוב המקרים, הפיקה תנוע מעט מדיאלית או לרוחב במהלך החדרת המכשיר. החריץ במפרק הפטלופמורלי בדרך כלל מנחה את מחט הטרוקר למצב הנכון באופן אוטומטי.

איור 8b המיקום אושר בשני המישורים באמצעות פלואורוסקופיה ותוקן במידת הצורך. לאחר מכן, מחט הטרוקר מוחלפת בחוט מנחה נקבובי, חוט מנחה שעובר דרך החור המרכזי של חוט ההנחיה ושקצהו מוחדר למטאפיזה השוקה הפרוקסימלית כדי להבטיח מיקום נכון.

איור 8ג כאשר חוט ההנחיה נמצא במיקום לא אופטימלי, ניתן להשתמש בחוט מנחה שני כדי לבצע התאמות קלות במיקום טוב יותר דרך חוט ההנחיה הנקבובי, עד למקסימום של 4.3 מ'מ. לחלופין, ייתכן שיהיה קל יותר להתחיל עם חוט ההנחיה ולהציבו ללא סיוע בנקודת הכניסה האופטימלית. לאחר מכן מחליקים את מכשיר ההחדרה עם חוט ההנחיה על חוט ההנחיה.

⑤ התרחבות של המדולה אולונגאטה

איור 9א פתיחת חלל המדולרי מנקודת הכניסה האידיאלית היא שלב קריטי בהליך הניתוחי. במישור anteroposterior, זהו ההיבט המדיאלי של הדורבן הטיביאלי הצידי. במישור הרוחבי, נקודת הכניסה הנכונה ממוקמת במעבר בין המשטח המפרקי לקורטקס הקדמי.

איור 9b המיקום הנכון של חוט ההנחיה הוא בקנה אחד עם ציר השוקה במישור האנטירופוסטריורי וקרוב ככל האפשר למקביל לקורטקס הקדמי בהקרנה הצידית. חוט ההנחיה נוטה לנוע לאחור.

איור 9ג במקרים בהם לא ניתן להחדיר סיכה או מסמר בצורה נכונה, חסימת המסמר או הסיכה עוזרת להנחות את המסמר למצב הנכון. 

ציפורניים חוסמות משמשות באזור המטאפיזי הרחב יותר כאשר לא ניתן לרכז את חוט ההנחיה או הציפורן במקביל לציר האורך של העצם או כאשר נותרה אי יישור שבר באחד המישורים או בשניהם במהלך החדרת הציפורן.

איור 10 בשלב זה, מומלץ לחבר את מכלול הידית לקונדיל הירך באמצעות חוט מנחה 3.2 מ'מ. זה מונע מהמכלול לצאת מהשוק.

איור 11 המקדח החלול בגודל 12.0 מ'מ ממוקם דרך שרוול המגן הפנימי ומטה דרך חוט ההנחיה אל העצם. את התעלה המדולרית פותחים בקידוח לעומק של 8-10 ס'מ ומחדירים חוט מוביל בעל קצה כדורי לתוך השוקה הפרוקסימלית.

⑥ הפחתת שברים

איור 12א בשלב זה, אנו מאפסים את השבר.

איור 12ב בהתאם למיקום השבר ולמורפולוגיה שלו, ניתן להשתמש במגוון כלי הפחתה כגון תפסים מלעוריים, מחזירים, לוחות שברים קטנים וברגים חוסמים כדי להשיג יישור נכון. בשבר שוק פרוקסימלי, לעיתים אף בעזרת שתלים נוספים, לפני פתיחת התעלה המדולרית בקידוח. מוט החפירה מתקדם באופן דיסטלי ומוכנס למרכז המטאפיזה השוקית הדיסטלית. לאחר מיקום מחדש, אורך וקוטר הציפורן נקבעים. במידת הצורך, הגדל את תעלת השוקה לקוטר הרצוי על ידי קידוח במרווחים של 0.5 מ'מ. הפתח בידית שרוול המגן מאפשר שטיפה ויניקה של פסולת מהמפרק במהלך הקילוח. במידת האפשר, מומלץ להשתמש במסמר בקוטר מינימלי של 10 מ'מ. בורג הנעילה בגודל 5.0 מ'מ לציפורניים מסוג זה עמיד יותר בפני כשל מאשר בורג הנעילה בגודל 4.0 מ'מ המשמש לציפורניים עדינות יותר. אורך הציפורניים התוך-מדולריות נקבע בדרך כלל עם סרגל פלואורוסקופי.

⑦הכנס ציפורן תוך-מדולרית

איור 13a החדרת ציפורן דרך מוט החפירה תחת פלואורוסקופיה. שימו לב כי ידית ההחדרה של הציפורן העל-פטלרית ארוכה מזו של הציפורן התת-פטלרית מכיוון שגם המרחק מחתך העור לנקודת הכניסה לציפורן השוקה ארוך יותר.

איור 13ב שימו לב שלא ניתן להחדיר את העיקול (עקומת הרצוג) בקצה הפרוקסימלי של הציפורן התוך-מדולרית דרך שרוול המגן הפנימי של המתכת. לכן, יש להסיר את שרוול המגן הפנימי ממכלול הידית לפני הכנסת המסמר (ב; ראה סעיף 'שגיאות, סכנות וסיבוכים'). בדוק את המיקום הסופי של הציפורן התוך-מדולרית במבט הקדמי-אחורי והצדדי. הסר את מוט החפירה. אם יש צורך להחליף את המסמר, השאר את המוט הפורץ במקומו והכנס את המסמר החדש לתוך המוט. סימוני 5 מ'מ על ידית ההחדרה מציינים את עומק החדרת השתל בטיביה הפרוקסימלית (איור 14). (איור 14)

⑧ נעילה דיסטלית ופרוקסימלית

איור 14א תצורות נעילה פרוקסימליות ודיסטליות תלויות במאפייני שבר ספציפיים. ניתן לבצע נעילה פרוקסימלית עם זרוע מכוונת. נעילה דיסטלית מתבצעת ביד חופשית או באמצעות מדריך מקדחה רדיואקטיבי. לחלופין, ניתן להשתמש במכסה קצה, המונע מהעצם לצמוח אל הקצה הפרוקסימלי של הציפורן התוך-מדולרית ומקל על הסרה מאוחרת יותר של השתל. בפרט, קל יותר להסיר ציפורניים המוכנסות יתר על המידה כאשר משתמשים במכסות קצה באורך מתאים. האורך הרצוי של מכסה הקצה נמדד על ידי הכנסת סימון על הידית או על ידי הכנסת חוט מנחה דרך זרוע המכוון.

איור 14ב קצה החוט מציין את המיקום הפרוקסימלי של הציפורן התוך-מדולרית. יש להסיר את הבורג המחבר את זרוע המכוון למסמר כדי להכניס את מכסה הקצה. מכסה הקצה עובר דרך הקנה של ידית ההחדרה. ידית ההחדרה נשארת במקומה. זה מיישר את הפקק הקצה עם החלק העליון של הציפורן התוך-מדולרית ומונע ממנו ללכת לאיבוד בברך. הכנסת חוט ההנחיה דרך מכסה קצה הקנה לתוך הקצה הפרוקסימלי של הציפורן עוזרת גם להנחות את מכסה הקצה למקומו הנכון בקצה הפרוקסימלי של הציפורן התוך-מדולרית. בסוף ההליך, יש לשטוף תמיסת מלח סטרילית כדי לשטוף את כל חלקיקי הפסולת שנותרו.

04. אזהרות

אמצעי זהירות לפעולות כירורגיות

- במקרים של דלקת מפרקים ניוונית קיימת, תנועת פיקה מוגבלת עשויה למנוע גישה למפרקים. חתך של החלק הפרוקסימלי של רצועת התמיכה המדיאלית או הצידית מהצד המדיאלי מקל על החדרת סיכת הטרוקר.

- תותב ברכיים דו-צדדי אינו מהווה התווית נגד קפדנית להצמדה סופרפטלרית. שים לב, עם זאת, ייתכן שלא תהיה אפשרות לגשת לנקודת ההתחלה הרגילה של הליך מסמר השוקה הפרוקסימלי.

- בשברים עם הארכה מפרקית, ניתן להכניס ברגים נוספים לשיקום רכיב השבר המפרק. מומלץ למקם את הברגים הללו לפני החדרת הציפורן כדי למנוע תזוזה משנית של השבר המפרקי.

שיקולי שבר שוק פרוקסימלי

שברים שוקיים פרוקסימליים הם שברי השוק הקשים ביותר למסמר ודורשים נקודות כניסה מדויקות (כמתואר לעיל). יש להפחית את השברים הללו לפני המסמרים כדי לנטרל כוחות עיוותים ולמקסם את ההצלחה. במקרים מסוימים, מיקום נכון של הגפה הפגועה במצב חצי מוארך וקבלת נקודת כניסה מדויקת והנחת הציפורן עם התעלה המדולרית בצירים העטרה והסגיטליים יביאו ליישור תקין של השוקה לאחר הציפורן.

עם זאת, ברוב המקרים, נדרש תמרון הפחתה מסוים כדי להשיג ולשמור על מיקום מחדש משביע רצון של שברים אלו. אם קו השבר פשוט וזוויתי, ניתן להשתמש במהדי איפוס פשוטים מחודדים או מהדקי קופטציה, הממוקמים על עורית, כדי להשיג ולשמור על איפוס במהלך המסמור. אם המהדק אינו מתאים או מישור השבר אינו מתאים להידוק, ברגים של אבקה או חסימה יכולים לסייע במניעת תזוזה ומיקום שגוי (איור 15). ברגים אלו ממוקמים מאחור למיקום הציפורן הרצוי במבט לרוחב ולרוחב למצב הציפורן הרצוי במבט קדמי-אחורי. מיקום נכון של ברגים אלה לאיפוס טוב יכול להיות מאתגר.

איור 15 ברגי נעילה הממוקמים בחלק החיצוני של נתיב המסמר הרצוי במבט קדמי ואחורי (א) ומאחורי נתיב המסמר הרצוי במבט צד (ב) המונעים את כוחות העיוות

טכניקה נוספת יעילה מאוד היא קיבוע זמני של השבר במצב אנטומי (איור 16). בדרך כלל צלחת צינורית קטנה עם שניים או שלושה ברגי נעילה קליפת המוח בודדים תחזיק את השבר מופחת במהלך הכנת תעלת השורש והחדרת הציפורן. הצלחת תשלוט בשתי התזוזות. יש להשאיר את הצלחת במקומה כל עוד אין מרווח קבוע כדי למנוע את אובדן ההפחתה המתרחש בדרך כלל לאחר הסרת הצלחת. צלחת זו עם בורג קורטיקלי בודד אינה קשיחה ולא תשפיע על היציבות היחסית של הציפורן. ניתן להשתמש בטכניקת הצלחת האיפוס עבור שברים פתוחים וסגורים כאחד.

איור 16 ניתן להשיג צלחת נעילה קטנה עם בורג קליפת המוח יחיד ולשמור אותה במיקום אנטומי. ברוב המקרים, יש להשאיר את הצלחת במקומה לאחר המסמר. עיוות ואלגוס ראשוני של שבר שוקה פרוקסימלי. b לוחית שבר קטנה עם בורג קליפת המוח בודד ממוקמת מדיאלית כדי להשיג ולשמור על מיקומו מחדש של השבר במהלך המסמור. ג הצלחת אינה מוסרת לאחר מסמור כי היא מספקת יציבות נוספת

חוסר התאמה, סכנות וסיבוכים

- תזוזה תוך ניתוחית של שרוול המגן עלולה לגרום לנזק לסחוס ולמבני הברך התוך מפרקיים (איור 17). יש להכניס מחדש את שרוול המגן במלואו.

- הטיה קלה של שרוול המגן עלולה להחמיר את חילוץ ראש הקוטרם. פלואורוסקופיה עוזרת לזהות את הבעיה. התאמה מחדש של שרוול המגן תפתור את הבעיה (איור 18)

- נעילת ציפורניים: השתל עלול להיתקע בשרוול המתכת בכיפוף הפרוקסימלי (עקומת הרצוג). להחדרת ציפורן סופית, יש להסיר את צינור המתכת, ולהשאיר רק את שרוול הפלסטיק הרך החיצוני. כאשר הציפורן תקועה, יש להסיר אותה שוב לחלוטין ולהחדיר מחדש את השתל לאחר הוצאת צינורית המתכת דרך צינורית הפלסטיק בלבד.

איור 17 נסיגה של שרוול מגן ללא תצפית פלואורוסקופית עלולה להוביל לפציעה בברך

איור 18 a הטיה או הטיה בשוגג של מעטפת המגן עלולה להפריע להסרת הקוטר, מכיוון שראש הקוטרם עלול להיתקע. ב בדיקה פלואורוסקופית עם תיקון יישור מאפשרת הסרה של ראש הקורם. ג ניתן להסיר את ראש החופר אם ראש החופר אינו במקומו. ד ניתן להסיר את ראש החופר אם ראש החופר אינו במקומו.

הפניות

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar מסמר של שברים של השוקה. Oper Orthop Traumatol. אוקטובר 2020;32(5):440-454.