שברים טיבליים, טכניקת ציפורניים תוך -שרירית

טכניקת מסמר תוך-שרירית לשברים טיביאליים: באמצעות גישה סופראפטית, טרנס-קרבית, כאשר הברך מכופפת בטמפרטורה של 20-30 ° וצינור מגן ספציפי להגנה על המבנים התוך-מפרקיים.

01.מסמר תוך -שרירי טיביאלי: גישה ויישור, כאבי ברכיים קדמיים

הגישה הכירורגית למסמר תוך-שרירי של שברים טיביאליים חשובה על מנת להכניס את הציפורן תוך-שרירית דרך נקודת הכניסה הנכונה, כדי למזער את הנזק למבני הברך התוך-מפרקיים, ולהשיג מיקום של שברים מיטביים וכניסה נכונה של ציפורניים.

הגישות הקלאסיות לשברים בגזע השוקה הם הגישות החציוניות האינפראפטליות או הפאפטאריות. למרות שגישות אלה מצוינות לשברים בינוניים-פרופיים, עיוותים של valgus, קדמי או סינדסמוטיים לאחר הניתוח מתרחשים לעתים קרובות בשברים פרוקסימליים יותר.

הגורם העיקרי להתאמה בשברים בטיביאליות פרוקסימליים הוא עיוות הנגרם כתוצאה משיכת גיד הארבע ראשי במהלך כיפוף הברך והקונפליקט המכני בין קצה הציפורן לקליפת המוח השוקה האחורית במהלך החדרת השתל. הפטלה מונעת גם כניסה צירית של הציפורן במישור sagittal (איור 1 א, ב). לפיכך, שיטה נפוצה נוספת של כניסה לנקודה היא באמצעות חתך פרפתי-מדיאלי, מה שמביא להכנסת ציפורניים מעט מדיאלית-לרוחב (איורים 1C ו- 2). כאשר הציפורן נכנסת לתעלה התוך -מוחית הדיסטלית לשבר, החלק הפרוקסימלי מוטה לאקסוסטוזיס (איור 2). לבסוף, המתח המנוח של שרירי החדר הקדמי תורם מעט לאקלופיון (איור 3).

איור 1 א, ב 'באמצעות הגישה האינפראפטלארית המקובלת, הפטלה מונעת כניסה צירית של הציפורן, וכתוצאה מכך העיוות הנפוץ של יישור סאגיטל קדמי אפייתי ויישור ציפורניים של Ectropion.

איור 2 מתקרב לנקודת הכניסה דרך חתך פרפתי -מדיאלי מוביל להכנסת ציפורניים מעט מדיאלית לרוחב. כאשר הציפורן נכנסת לתעלה המדולרית הדיסטלית לשבר (א), החלק הפרוקסימלי מוטה להתלקחות (ב)

איור 3 מתח מנוחה של תא השרירים הקדמי (א) מייצר סידור חוץ רחמי עדין (ב)

מסמר את השוקה למצב מורחב יותר מסייע במניעת סיבוכים הקשורים לכפיפה חמורה בברך תוך ניתוחית. הטכניקה תוארה על ידי Gelbke, Jakma et al. בשנת 2010 וצבר פופולריות בשנים האחרונות מכיוון שמכרז את השוקה בעמדת גפיים כמעט ישר מפשט מניפולציה ומיקום שברים מחדש. פלואורוסקופיה הפכה קלה יותר לביצוע. דווח כי זמן הפלואורוסקופיה של מסמר סופראפטלרי הוא קצר משמעותית מאשר עבור מסמר אינפראפטלי. בנוסף, זווית החדרת הציפורניים (במישור הסגיטלי) מקבילה יותר לציר האורך של השוקה בגישה זו מאשר עם מסמר אינפראפטלי; זה מונע התנגשות מכנית בין קצה הציפורן לקליפת המוח האחורית, ובכך מקלה על הפחתת שברים.

כאבי ברכיים קדמיים לאחר הניתוח הם בעיה רלוונטית. דווח על כאבי ברכיים קדמיים אצל 50-70% מהחולים עם שברים, כאשר רק 30% מהמטופלים חוו הקלה בכאב לאחר הסרת לוח הקצה. היווצרות צלקת הקשורה לגישה של גיד הפטלר וכרית השומן של הופה הוערכה כמקור פוטנציאלי לכאבי ברכיים לאחר הניתוח. בנוסף, הגישה העל -סופית נמנעת מהחתך המסורתי של ניתוק ענף הענף הפטלרי של העצב הספני, שנמנע מחוסר תחושה בברך קדמית ותחושה עמומה (איור 4). נראה כי העברת הציפורן דרך גיד הארבע ראשי, ובכך להשאיר את הגיד הפטלרי שלם, נראה כי הוא מפחית משמעותית את קצב כאבי הברך לאחר הניתוח.

איור 4 קשר בין העצב הספני לגישה שונה למסמר טיביאליס Obliqua

בשל התוצאה החיובית של שברים פרוקסימליים, האינדיקציות לתרגול קליני הורחבו לכל השברים.

בעיות פוטנציאליות עם מסמר פנימי בגישה העל -סופית:

- עלול להשאיר פסולת רועמת במפרק הברך. עם זאת, ניסיון קליני עם מסמר עצם עצם רטרוגרדו לא הראה תופעות לוואי לטווח הקצר או לטווח הארוך.

- כיצד מוסר את השתל לאחר שנרפא השבר? למרות שניתן מבחינה טכנית להסיר ציפורן תוך -שרירית דרך גישה סופרפטלארית, הטכניקה תובענית ורוב המנתחים מעדיפים להסיר ציפורן תוך -שרירית דרך גישה אינפראפטית.

02. כאשר יש להשתמש בציפורן intramedullary superapatellar?

יתרונות

- מיקום הברך המורחב למחצה מקל על מניפולציה של שברים והפחתת כוחות שרירים ושמירה מרגיעה במהלך החדרת ציפורניים.

- סיכון נמוך יותר להתאמה לאחר הניתוח של שברים פרוקסימליים, קטעים ודיסטליים בהשוואה לטכניקות מסורתיות

- מסמר קל יותר לביצוע מבחינה טכנית

- מסמר אפשרי כנוהל מנתח יחיד '.

- מופחת זמן פלואורוסקופיה

- אין נזק לגיד הפטלר ופחות שכיחות של כאבי ברכיים קדמיים שלאחר הכוונה

- קל יותר לביצוע בהליך רב-צוותי, כמו בפוליטראומה.

חסרונות

- סיכון לפגיעה בסחוס הברך ובמבנים תוך מפרק אחרים

- סיכון מוגבר לזיהום בברך

- הסרת השתל עשויה לדרוש גישה אחרת

אינדיקציות

- שברים חוץ-מפרקיים של השוקה הפרוקסימלית (סוג AO 41A)

- שברים פשוטים של דיאפיזה של השוקה (סוג AO 42A-C)

- שבר דיאפיזה טיביאלית קטעית (סוג AO 42C)

-שברים בהרחבה דיסטלית חוץ-מפרקית ופשוטה תוך-מפרקית של השוקה הדיסטלית (סוגים AO 43A ו- C1)

- ברך צפה

התוויות נגד

- שברים פתוחים של גוסטילו בדרגה 3C של השוקה כתוצאה מהסיכון מוגבר לזיהום במפרקים, אם כי לא דווח על סיכון מוגבר לזיהום במפרקים בשברים פתוחים

- קרע רקמות רכות חמורות, זיהום או זיהום באזור העל -סופרה

- תותבת הברך האפנית -צדדית (התווית יחסית)

- היתוך ברך

- יתרונות הברך> 20 °

- שבר ברמה השוקה של איפסילטרלי הכולל את נקודת הכניסה לציפורניים הוא התווית יחסית

- שתלים חוסמים את נקודת הכניסה לציפורניים

- שבר פטלה ipsilateral (התווית יחסית)

03. שיטות כירורגיות

① מיקום גוף ופרספקטיבה

איור 5 המטופל שוכב על שולחן רדיואקנטי המאפשר מיקום רגל מפוצל. הגפה השבורה נותרה תלויה בחופשיות ומגילה מונחת מתחת למפרק הברך (א) כדי להשיג 10-30 מעלות של כיפוף ברך 

(ב). זרוע ה- C מונחת בצד הנגדי. הרגל הלא מושפעת מורידה 10-30 מעלות מהאופק כדי להבטיח הדמיה נאותה במצב הרוחבי.

קח את נקודת הכניסה הנכונה של המחט

איור 6 איור 6 גישה זו מסומנת על ידי פיר הפטלה, השחפת השוקה וקליפת המוח הקדמית. חתך עור אורכי של 2 ס'מ נוצר 1-1.5 ס'מ פרוקסימלי לבסיס המעולה של הפטלה. גיד ה- Quadriceps נחשף וחתך אורכי קו אמצע נוצר בכיוון סיבי הגיד. ההפסקה Suprapatellar נפתחת ואצבעות המנתח נכנסות למפרק הברך מתחת לפטלה כדי להעריך את קלות הגישה. הרחבה קלה של הגפה עשויה להקל על הגישה לברך. החדרת נסיגת Langenbeck לגובה קל של הפטלה עשויה גם לשפר את הגישה. אם המרחב המשותף צר מאוד והמכשור קשה, רצועת התמיכה המדיאלית או הרוחבית עשויה להיות חתוכה בה פרוקסימאלית לה על מנת להחליף את הפטלה למחצה לצד אחד.

הגנת ההגנה של הסחוס

איור 7 איור 7 הגנה על הסחוס הפטלופמורלי מפני פגיעה הקשורה לכירורגיה היא אחת המטרות העיקריות של ההליך הכירורגי. לפיכך, יש להשתמש בשרוולי מגן במהלך החדרת מכשירים וציפורניים. מכשירים לגישה טרנסטית כוללים ידיות הכניסה, שרוולי מגן חיצוניים (רכים) (רכים) (מתכת), סיכות טרוקאר ומדריכי חוט נקבוביים. בידיות ההכנסה מורכבות עם שרוול מגן ומנחה חוטית חיצונית (רכה) ומטאל (מתכת), מחט הטרקאר מורכבת עם שרוול המגן וידית ההכנסה. B ידית הרכבה עם חורי אוורור לרוחב. הידית על גבי ידית ההכנסה מונעת התנתקות מקרית של מכלול הידית

④ הכנס את חוט ההדרכה והתאם את המיקום

איור 8 א איור מכלול הידית מוכנס מתחת לפטלה דרך המפרק הפטלו -פורמלי לכיוון נקודת הכניסה הרצויה על השוקה (איור 9). ברוב המקרים, הפטלה תנוע מעט מדיאלית או לרוחב במהלך החדרת מכשירים. החריץ במפרק patellofemoral מנחה בדרך כלל את מחט הטרקאר למצב הנכון באופן אוטומטי.

איור 8B מיקום אושר בשני המטוסים באמצעות פלואורוסקופיה ותוקנה במידת הצורך. לאחר מכן מוחלף מחט הטרקאר על ידי חוט הדרכה נקבובי, חוט הדרכה שעובר דרך החור המרכזי של חוט ההדרכה וקצהו מוכנס למטאפיזה השוקה הפרוקסימלית כדי להבטיח מיקום נכון.

איור 8 ג כאשר חוט ההדרכה נמצא במצב תת -אופטימלי, ניתן להשתמש בחוט הדרכה שני לביצוע התאמות קלות במצב טוב יותר דרך חוט ההדרכה הנקבובי, עד לכל היותר 4.3 מ'מ כחלופה, יתכן שיהיה קל יותר להתחיל עם חוט ההדרכה ולהניח אותו ללא עזרה בנקודת הכניסה האופטימלית. מכשיר ההכנסה עם חוט ההדרכה מחליק אז מעל חוט ההדרכה.

⑤ הרחבת המדולה oblongata

איור 9 א פותח את חלל המדולרי מנקודת הכניסה האידיאלית הוא צעד קריטי בהליך הכירורגי. במישור האנטרופוסטריארי, זהו ההיבט המדיאלי של השלוחה השוקה הרוחבית. במישור הרוחבי נקודת הכניסה הנכונה ממוקמת במעבר בין המשטח המפרקי לקליפת המוח הקדמית.

איור 9b המיקום הנכון של חוט ההדרכה תואם את ציר השוקה במישור האנטרופוסטורי וכקרוב למקביל לקליפת המוח הקדמית ככל האפשר בהקרנה לרוחב. חוט ההדרכה נוטה לנוע אחורי.

איור 9 ג 'במקרים בהם לא ניתן להכניס נכון סיכה או ציפורן, חסימת הציפורן או הסיכה מסייעת להנחות את הציפורן למצב הנכון. 

חסימת ציפורניים משמשת באזור המטאפיזיס הרחב יותר כאשר לא ניתן למרכז את חוט ההדרכה או הציפורן במקביל לציר האורך של העצם או כאשר שבר לא נכון בשבר באחד המטוסים או בשני מטוסים נותרו במהלך החדרת הציפורניים.

איור 10 בשלב זה, מומלץ לאבטח את מכלול הידית לקונדיל הירך באמצעות חוט מדריך 3.2 מ'מ. זה מונע מההרכבה לצאת מהשוקה.

איור 11 איור 11 המקדחה החלולה 12.0 מ'מ מוצבת דרך שרוול המגן הפנימי ומטה דרך חוט ההדרכה אל העצם. תעלת המדולרי נפתחת על ידי קידוח לעומק של 8-10 ס'מ ונכרת חוט הכוונה מוגן לכדור לטיביה הפרוקסימאלית.

⑥ הפחתת שברים

איור 12 א בשלב זה אנו מאפסים את השבר.

איור 12 ב, תלוי במיקום השבר ובמורפולוגיה שלו, ניתן להשתמש במגוון כלי הפחתה כמו קליפים פרוק -קוטניים, נסיגה, לוחות שבר קטנים וברגי חסימה כדי להשיג יישור מתאים. בהפחתת שבר טיביאלית פרוקסימלי, לפעמים אפילו בעזרת שתלים נוספים, לפני פתיחת התעלה המדולרית על ידי קידוח. המוט הגועש מתקדם באופן דיסטלי ומוחדר למרכז המטאפיזה השוקה הדיסטלית. לאחר מיקום מחדש נקבעים אורך וקוטר הציפורן. במידת הצורך, הגדיל את תעלת השוקה לקוטר הרצוי על ידי התפרצות במרווחים של 0.5 מ'מ. הפתיחה בידית שרוול המגן מאפשרת שטיפה ויניקה של פסולת מהמפרק במהלך הקצוות. במידת האפשר, מומלץ להשתמש בציפורן בקוטר מינימלי של 10 מ'מ. בורג הנעילה של 5.0 מ'מ עבור סוג זה של ציפורן עמיד יותר לכישלון מאשר בורג הנעילה של 4.0 מ'מ המשמש לציפורניים עדינות יותר. אורך הציפורניים תוך -שריריות נקבע בדרך כלל באמצעות שליט פלואורוסקופי.

⑦ אינץ 'ציפורן intramedullary

איור 13A הכנסת ציפורניים דרך המוט הגועש תחת פלואורוסקופיה. שים לב כי ידית ההכנסה עבור הציפורן העל -סופרית ארוכה יותר מזו של הציפורן האינפראפטלאר מכיוון שהמרחק מהחתך העור לנקודת הכניסה של הציפורן השוקה הוא גם ארוך יותר.

איור 13 ב אנא שימו לב שלא ניתן להכניס את העקיפה (עקומת הרצוג) בקצה הפרוקסימלי של הציפורן תוך -שרירית דרך שרוול המגן הפנימי של המתכת. לפיכך, יש להסיר את שרוול המגן הפנימי ממכלול הידית לפני הכנסת הציפורן (B; ראה פרק 'שגיאות, סכנות וסיבוכים '). בדוק את המיקום הסופי של הציפורן האינטרדולרית בתצוגות הקדמיות והרוחביות. הסר את המוט הגועש. אם יש להחליף את הציפורן, השאר את המוט הגועש במקום והכניס את הציפורן החדשה למוט. סימונים של 5 מ'מ על ידית ההכנסה מצביעים על עומק החדרת השתל בטיביה הפרוקסימלית (איור 14). (איור 14)

⑧ נעילה דיסטלית ופרוקסימלית

איור 14A תצורות נעילה פרוקסימליות ודיסטליות תלויות במאפייני שבר ספציפיים. ניתן להשיג נעילה פרוקסימלית בזרוע מכוונת. נעילה דיסטלית מושגת ביד חופשית או באמצעות מדריך מקדחה רדיופק. לחלופין, ניתן להשתמש בכובע קצה, המונע את העצם לצמוח לקצה הפרוקסימלי של הציפורן תוך -מוחית ומאפשר הסרת השתל מאוחר יותר. בפרט, קל יותר להסיר ציפורניים שהוכנסו יתר על המידה כאשר משתמשים בכובעי קצה באורך מתאים. האורך הרצוי של כובע הקצה נמדד על ידי הכנסת סימן על הידית או על ידי הכנסת חוט מדריך דרך הזרוע המכוון.

איור 14b קצה חוט ההדרכה מציין את המיקום הפרוקסימלי של הציפורן תוך -שרירית. יש להסיר את הבורג המחבר את הזרוע המכוון למסמר כדי להכניס את כובע הקצה. כובע הקצה עובר דרך חבית ידית ההכנסה. ידית ההכנסה נותרה על כנה. זה מיישר את כובע הקצה עם החלק העליון של הציפורן האינטרדולרי ומונע מאבד אותו בברך. הכנסת חוט ההדרכה דרך כובע הקצה של החבית לקצה הפרוקסימלי של הציפורן עוזרת גם להנחות את כובע הקצה למקומו הנכון בקצה הפרוקסימלי של הציפורן האינטרדולי. בסוף ההליך יש לשטוף תמיסת מלח סטרילית כדי לשטוף את חלקיקי הפסולת שנותרו.

04. זהירות

אמצעי זהירות לניתוחים כירורגיים

- במקרים של דלקת מפרקים ניוונית קיימת, תנועה מוגבלת עשויה למנוע גישה למפרקים. חתך של החלק הפרוקסימלי של פס התמיכה המדיאלי או לרוחב מהצד המדיאלי מאפשר הכנסת סיכת הטרקאר.

- תותבת בברך ipsilateral אינה התווית קפדנית להצמדת העל. עם זאת, שימו לב כי יתכן שלא ניתן יהיה לגשת לנקודת המוצא הרגילה של נוהל המסמר השוקה הפרוקסימלי.

- בשברים עם הרחבה המפרקית, ניתן להכניס ברגים נוספים כדי להניע את רכיב השבר המפרקי. מומלץ להציב ברגים אלה לפני החדרת ציפורניים כדי למנוע תזוזה משנית של השבר המפרקי.

שיקולי שבר של טיביה פרוקסימליים

שברים בטיביאליות פרוקסימליים הם השברים הקשים ביותר בטיביאליות המסמרים ודורשים נקודות כניסה מדויקות (כמתואר לעיל). יש להפחית את השברים הללו לפני המסמר כדי לנטרל כל כוחות מעוותים ולמקסם את ההצלחה. במקרים מסוימים, מיקום נכון של הגפה המושפעת במצב נרחב למחצה וקבלת נקודת כניסה מדויקת והנחת הציפורן עם תעלת המדולרי בצירי העתות והגיטטל יביאו ליישור נכון של השוקה לאחר המסמר.

עם זאת, ברוב המקרים, תמרון צמצום מסוים נדרש להשיג ולשמור על מיקום משביע רצון של שברים אלה. אם קו השבר פשוט וזוויתי, ניתן להשתמש במיצבי איפוס מחודדים פשוטים או מהדקי חיפוי, המונחים באופן פרקיטי, כדי להשיג ולשמור על איפוס במהלך המסמר. אם המהדק אינו מספק או שמטוס השבר אינו מתייחס לברגי הידוק, אבקה או חסימת ברגים יכולים לסייע במניעת תזוזה ומלאת תנועה (איור 15). ברגים אלה ממוקמים אחוריים למצב הציפורן הרצוי על הנוף לרוחב ורוחב למצב הציפורן הרצוי על הנוף הקדמי-אחורי. מיקום נכון של ברגים אלה לאיפוס טוב יכול להיות מאתגר.

איור 15 ברגי נעילה המונחים בחלק החיצוני של שביל הציפורן הרצוי בתצפיות הקדמיות והאחוריות (א) ומאחורי נתיב הציפורן הרצוי במבט הצדדי (ב) מנוגד את כוחות העיוות

טכניקה יעילה מאוד היא קיבוע זמני של השבר במצב אנטומי (איור 16). בדרך כלל צלחת צינורית קטנה עם שבר עם שניים או שלושה ברגי נעילה בקליפת המוח בודדת תחזיק את השבר מופחת במהלך הכנת שורש שורש והכנסת ציפורניים. הצלחת תשלוט בשתי העקירות. יש להשאיר את הצלחת במקום כל עוד אין פער קבוע כדי למנוע אובדן הפחתה שמתרחש בדרך כלל לאחר הסרת הצלחת. צלחת זו עם בורג קליפת המוח היחידה אינה נוקשה ולא תשפיע על היציבות היחסית של הציפורן. ניתן להשתמש בטכניקת צלחת האיפוס לשברים פתוחים וסגורים כאחד.

איור 16 ניתן להשיג ולשמור על צלחת נעילה קטנה עם בורג קליפת המוח בודד במיקום אנטומי. ברוב המקרים, יש להשאיר את הצלחת במקום לאחר מסמר. עיוות ראשוני של valgus של שבר טיביאלי פרוקסימלי. B צלחת שבר קטנה עם בורג קליפת המוח יחידה ממוקמת מדיאציאלית כדי להשיג ולשמור על מיקום שבר במהלך המסמר. ג הצלחת לא מוסרת לאחר מסמר מכיוון שהיא מספקת יציבות נוספת

התאמה שגויה, סכנות וסיבוכים

- תזוזה תוך ניתוחית של שרוול המגן עלולה לגרום לפגיעה בסחוס ובמבני הברך המפרקיים (איור 17). יש להכניס מחדש את שרוול המגן באופן מלא.

- הטיה קלה של שרוול המגן עלולה להחמיר את מיצוי הראש של קצה. פלואורוסקופיה מסייעת בזיהוי הבעיה. התאמה מחודשת של שרוול המגן תפתור את הבעיה (איור 18)

- נעילת ציפורניים: השתל עלול להיתקע בשרוול המתכת בעיקול הפרוקסימלי (עקומת הרצוג). לצורך החדרת ציפורניים סופית, יש להסיר את צינור המתכת ולהשאיר רק את שרוול הפלסטיק הרך החיצוני. כאשר הציפורן תקוע, יש להסיר אותו שוב לחלוטין ואת השתל מחדש מחדש לאחר הסרת צינור המתכת דרך קנולת הפלסטיק בלבד.

איור 17 איור 17 נסיגת שרוול מגן ללא תצפית פלואורוסקופית עלולה להוביל לפגיעה בברך

איור 18 איור 18 הטיה או הטיה מקרית של מארז המגן עלול להפריע להסרת הקנדרים, שכן ראש הקצה עשוי להיקש. B בדיקה פלואורוסקופית עם תיקון יישור מאפשרת הסרת ראש הקצה. ג ניתן להסיר את ראש הקצה אם ראש הקצה אינו במקום. D ניתן להסיר את ראש המדרג אם ראש המדרג אינו במקום.

הפניות

הסמן מ. טראומטול אופר אורתופ. 2020 אוקטובר; 32 (5): 440-454.