Fraktur tibial, téhnik kuku intramedullary suprapatellar

Téhnik nailing Intramedullary pikeun fractures tibial: ngaliwatan suprapatellar, pendekatan transarticular kalawan dengkul flexed dina 20-30 ° sarta tube pelindung husus ngajaga struktur intra-articular.

01.Nailing Intramédullary Tibial: aksés jeung alignment, nyeri dengkul anterior

Aksés bedah pikeun nailing intramedullary of fractures tibial penting dina urutan nyelapkeun kuku intramedullary ngaliwatan titik Éntri bener, pikeun ngaleutikan karuksakan kana struktur dengkul intra-articular, sarta pikeun ngahontal repositioning narekahan optimal sarta Éntri kuku ditangtoskeun.

Pendekatan klasik pikeun narekahan batang tibial nyaéta pendekatan infrapatellar median atanapi parapatellar. Sanajan pendekatan ieu dituduhkeun pikeun fractures pertengahan porsi, valgus postoperative, anterior, atawa deformities syndesmotic remen lumangsung dina fractures leuwih proksimal.

Anu ngabalukarkeun utama malalignment dina fractures tibial proksimal nyaéta deformity disababkeun ku narik tina urat quadriceps salila flexion dengkul jeung konflik mékanis antara ujung kuku jeung cortex tibial posterior salila sisipan susuk. Patella ogé nyegah asupna axial tina paku dina pesawat sagittal (Gbr. 1a, b). Ku alatan éta, métode umum sejen nuliskeun titik ngaliwatan incision parapatellar medial, nu ngakibatkeun sisipan kuku rada medial-to-lateral (Gbr. 1c jeung 2). Nalika kuku asup kana kanal intramedullary distal ka narekahan, bagian proksimal dimiringkeun kana hiji exostosis (Gbr. 2). Tungtungna, tegangan istirahat tina otot chamber anterior nyumbang rada ka ectropion nu (Gbr. 3).

Gambar 1 a,b Ngagunakeun pendekatan infrapatellar konvensional, patella nu nyegah asupna axial tina paku, hasilna deformity umum anterior apical alignment sagittal na ectropion coronal alignment.c Intramedullary alignment kuku dipigawé ngagunakeun pendekatan parapatellar.

Gambar 2 Ngadeukeutan titik éntri ngaliwatan incision parapatellar medial ngabalukarkeun rada medial kana sisipan paku lateral. Nalika paku asup kana kanal meduler distal ka fraktur (a), bagian proksimal dimiringkeun kana suar (b)

Gbr. 3 Tegangan istirahat tina kompartemen otot anterior (a) ngahasilkeun susunan ectopic halus (b)

Nailing tibia kana posisi leuwih nambahan mantuan pikeun nyingkahan komplikasi pakait sareng flexion.The dengkul intraoperative parna.Téknik ieu digambarkeun ku Gelbke, Jakma et al. di 2010 sarta geus miboga popularitas di taun panganyarna sabab nailing tibia dina posisi dahan ampir lempeng simplifies manipulasi narekahan jeung repositioning. Fluoroscopy geus jadi téhnisna gampang pikeun ngalakukeun. Waktu fluoroscopy pikeun nailing suprapatellar geus dilaporkeun janten nyata pondok ti keur nailing infrapatellar. Sajaba ti éta, sudut sisipan paku (dina pesawat sagittal) leuwih sajajar jeung sumbu longitudinal tibia kalawan pendekatan ieu ti kalayan nailing infrapatellar; ieu nyegah clash mékanis antara ujung kuku jeung cortex posterior, kukituna facilitating réduksi narekahan.

Nyeri dengkul anterior postoperative mangrupikeun masalah anu relevan. nyeri dengkul anterior geus dilaporkeun dina 50-70% pasien kalayan fractures, kalawan ngan 30% pasien ngalaman relief nyeri sanggeus ngaleupaskeun endplate nu. Pembentukan tapak tatu anu aya hubunganana sareng urat patellar sareng pad lemak Hoffa diperkirakeun janten sumber poténsial nyeri dengkul pasca operasi. Sajaba ti éta, pendekatan suprapatellar avoids incision tradisional severing cabang cabang patellar saraf saphenous, nu avoids numbness dengkul anterior sarta sensasi dulled (Gambar 4). Ngaliwatan paku ngaliwatan urat quadriceps, kukituna ninggalkeun urat patellar gembleng, sigana nyata ngurangan laju nyeri dengkul postoperative.

Gbr. 4 Hubungan antara saraf saphenous sareng aksés anu béda kana paku tibialis obliqua

Kusabab hasil nguntungkeun tina fractures proksimal, indikasi dina praktekna klinis geus diperpanjang ka sadaya fractures.

Poténsi masalah sareng nailing intramedullary dina pendekatan suprapatellar:

- Bisa ninggalkeun reaming lebu dina sendi tuur. Sanajan kitu, pangalaman klinis kalawan retrograde nailing femoral teu némbongkeun épék ngarugikeun jangka pondok atawa jangka panjang.

- Kumaha susuk dicabut saatos narekahan parantos pulih? Sanajan éta téhnisna meujeuhna pikeun miceun hiji paku intramedullary ngaliwatan pendekatan suprapatellar, téhnik ieu nungtut jeung paling surgeons resep nyabut hiji kuku intramedullary ngaliwatan pendekatan infrapatellar.

02. Iraha kedahna kuku intramedullary suprapatellar dianggo?

Kaunggulan

- Posisi dengkul semi-dipanjangkeun ngagampangkeun manipulasi sareng réduksi narekahan ku santai kakuatan otot sareng ingetan nalika nyelapkeun kuku.

Résiko handap tina malalignment postoperative tina fraktur proksimal, ségméntal, jeung distal dibandingkeun téhnik tradisional.

- Nailing téh téhnisna gampang pikeun ngalakukeun

- Nailing tiasa dilaksanakeun salaku 'prosedur bedah tunggal'.

- Ngurangan waktos fluoroscopy

- Henteu aya karusakan kana urat patellar sareng kirang incidence nyeri dengkul anterior post-nailing

- Leuwih gampang pikeun ngalakukeun dina prosedur multi-tim, sakumaha kalayan polytrauma.

Kakurangan

- Résiko karusakan kartilage dengkul sareng struktur intra-artikular sanés

- ngaronjat résiko inféksi dengkul

- Lengser susuk bisa merlukeun pendekatan béda

Indikasi

- Fraktur ekstra-artikular tibia proksimal (Tipe AO 41A)

- Patah comminuted basajan tina diaphysis tibial (tipe AO 42A-C)

- Fraktur diafisis tibialis ségméntal (tipe AO 42C)

- Ekstra-artikular sareng saderhana intra-artikular narekahan ekstensi distal tina tibia distal (tipe AO 43A sareng C1)

- Ngambang tuur

Contraindications

- Gustilo kelas 3C narekahan kabuka tibia alatan ngaronjat résiko inféksi gabungan, sanajan ngaronjat résiko inféksi gabungan teu dilaporkeun dina fractures kabuka.

- Camata jaringan lemes parah, kontaminasi atanapi inféksi di daérah suprapatellar

- Prostésis dengkul ipsilateral (kontraindikasi relatif)

- fusi tuur

- Hiperekstensi dengkul> 20°

- Narekahan dataran tinggi tibial ipsilateral ngalibetkeun titik asupna paku mangrupikeun kontraindikasi relatif

- Implants ngahalangan titik asupna kuku

- Fraktur patella ipsilateral (kontraindikasi relatif)

03. Métode bedah

① Posisi awak jeung sudut pandang

Gbr. 5 Pasén perenahna supine dina tabel radiolucent anu ngamungkinkeun hiji posisi pamisah-leg. Anggota awak anu narekahan ditinggalkeun ngagantung sacara bébas sareng gulungan disimpen dina handapeun sendi tuur (a) pikeun ngahontal 10-30 ° flexion dengkul. 

(b). C-leungeun disimpen dina sisi sabalikna. Suku anu henteu kapangaruhan diturunkeun 10-30 ° ti horisontal pikeun mastikeun pencitraan anu pas dina posisi gurat.

②Teangan titik asupna jarum katuhu

Gambar 6 Pendekatan ieu ditandaan ku aci patella, tuberositas tibial, sareng cortex tibial anterior. Incision kulit longitudinal 2 cm dijieun 1-1,5 cm proksimal kana dasar unggul tina patella nu. Urat quadriceps kakeunaan sareng incision longitudinal garis tengah dilakukeun dina arah serat urat. Reses suprapatellar dibuka sareng ramo ahli bedah asup kana sendi dengkul ti handap patella pikeun meunteun betah aksés. Ékspansi sakedik tina dahan tiasa ngagampangkeun aksés kana tempurung dengkul. Nyelapkeun retractor Langenbeck pikeun élévasi saeutik tina patella ogé bisa ningkatkeun aksés. Lamun rohangan gabungan sempit pisan jeung instrumentasi hésé, pita rojongan medial atawa gurat bisa incised proksimal eta guna semi-dislocate patella ka hiji sisi.

③Panyalindungan kartilage

Gambar 7 Perlindungan kartilage patellofemoral tina tatu anu aya hubunganana sareng bedah mangrupikeun salah sahiji tujuan utama prosedur bedah. Ku alatan éta, leungeun baju pelindung kudu dipaké nalika alat jeung insertion paku.a Alat pikeun aksés transarticular ngawengku handles sisipan, éksternal (lemes) jeung internal (logam) leungeun baju pelindung, trocar pins, sarta porous guides kawat.b The insertion handles dirakit ku leungeun baju pelindung jeung éksternal (lemes) jeung internal (logam) leungeun baju pelindung, hiji pin trocar, sarta poros kawat pituduh. Jarum trocar dirakit nganggo leungeun baju pelindung sareng gagang sisipan.b Cecekelan dipasang sareng liang ventilasi gurat. Kenop dina luhureun cecekelan sisipan nyegah disengagement teu kahaja tina assembly cecekelan

④ Selapkeun guidewire tur saluyukeun posisi

Gambar 8a The assembly cecekelan diselapkeun underneath patella ngaliwatan gabungan patellofemoral arah titik Éntri nu dipikahoyong dina tibia nu (Gambar 9). Dina kalolobaan kasus, patella bakal gerak rada medially atanapi laterally salila panempatan instrumen. Alur dina gabungan patellofemoral biasana nungtun jarum trocar ka posisi anu leres sacara otomatis.

Gbr. 8b Posisi dikonfirmasi dina duanana planes ngagunakeun fluoroscopy sarta dilereskeun mana perlu. Jarum trocar lajeng diganti ku guidewire porous, a guidewire nu ngaliwatan liang tengah guidewire jeung ujung nu diselapkeun kana metaphysis tibial proksimal pikeun mastikeun posisi bener.

Gambar 8c Nalika guidewire dina posisi suboptimal, a guidewire kadua bisa dipaké pikeun nyieun slight pangaluyuan dina posisi hadé ngaliwatan guidewire porous, nepi ka maksimum 4,3 mm Minangka alternatif, meureun nya gampang mimitian ku guidewire jeung nempatkeun eta tanpa bantuan dina titik optimal asupna. Instrumén sisipan jeung guidewire lajeng slid ngaliwatan guidewire.

⑤ Perluasan medulla oblongata

Gbr. 9a Muka rohangan medullary tina titik asupna idéal nyaéta léngkah kritis dina prosedur bedah. Dina pesawat anteroposterior, ieu aspék medial tina spur tibial gurat. Dina pesawat gurat, titik éntri anu leres aya dina transisi antara permukaan artikular sareng korteks anterior.

Gbr. 9b Posisi bener tina guidewire nyaeta dina garis kalawan sumbu tibial dina pesawat anteroposterior sarta sacaket paralel ka cortex anterior sabisa dina proyéksi gurat. Guidewire condong mindahkeun posteriorly.

Gambar 9c Dina kasus dimana pin atanapi paku teu tiasa diselapkeun leres, blocking paku atawa pin mantuan pikeun pituduh paku kana posisi nu bener. 

Paku blocking dipaké di wewengkon metaphyseal lega lamun guidewire atawa paku teu bisa dipuseurkeun paralel jeung sumbu longitudinal tulang atawa nalika narekahan misalignment dina hiji atawa duanana pesawat tetep dina mangsa sisipan paku.

Gambar 10 Dina tahap ieu, disarankeun yén rakitan cecekelan diamankeun kana condyle femoral nganggo kawat pituduh 3,2 mm. Ieu nyegah assembly ti exiting tibia nu.

Angka 11 The 12,0 mm bit bor kerung disimpen ngaliwatan leungeun baju pelindung internal tur handap ngaliwatan guidewire kana tulang. Terusan medullary dibuka ku pangeboran nepi ka jero 8-10 cm sarta guidewire bal-réngsé diselapkeun kana tibia proksimal.

⑥ réduksi narekahan

Gambar 12a Dina tahap ieu, urang ngareset narekahan.

Gambar 12b Gumantung kana lokasi narekahan jeung morfologi na, rupa-rupa parabot réduksi kayaning klip percutaneous, retractor, pelat sempalan leutik, sarta screws blocking bisa dipaké pikeun ngahontal alignment ditangtoskeun. Dina réduksi narekahan tibial proksimal, sok sanajan kalayan bantuan implants tambahan, saméméh muka kanal medullary ku pangeboran. Batang reaming diteruskeun sacara distal sareng diselapkeun kana tengah metafisis tibial distal. Saatos repositioning, panjang jeung diaméter paku ditangtukeun. Upami diperlukeun, ngagedekeun kanal tibial kana diaméter nu dipikahoyong ku reaming di increments 0,5 mm. Bukaan dina cecekelan leungeun baju pelindung ngamungkinkeun pikeun nyiram sareng nyeuseup lebu tina gabungan nalika reaming. Upami mungkin, disarankeun pikeun ngagunakeun paku kalayan diaméter minimum 10 mm. 5.0 mm Locking Bolt pikeun jenis paku ieu langkung tahan ka gagal tibatan 4.0 mm Locking Bolt anu dianggo pikeun paku anu langkung saé. Panjang kuku intramedullary biasana ditangtukeun ku pangawasa fluoroscopic.

⑦Selapkeun kuku intramedullary

Gbr. 13a Nyelapkeun paku ngaliwatan rod reaming handapeun fluoroscopy. Catet yén cecekelan sisipan pikeun kuku suprapatellar leuwih panjang batan éta pikeun kuku infrapatellar sabab jarak ti incision kulit ka titik asupna paku tibial ogé leuwih panjang.

Gambar 13b Punten dicatet yén ngalipet (kurva Herzog) dina tungtung proksimal kuku intramedullary teu tiasa diselapkeun ngaliwatan leungeun baju pelindung logam internal. Ku alatan éta, leungeun baju pelindung internal kudu dipiceun tina rakitan cecekelan saméméh sisipan paku (b; tingali bagian ' Kasalahan, Bahaya jeung Komplikasi '). Pariksa posisi ahir kuku intramedullary dina pintonan anterior-posterior jeung gurat. Leupaskeun rod reaming. Lamun paku perlu diganti, ninggalkeun rod reaming di tempatna terus selapkeun paku anyar kana rod. 5 mm markings on cecekelan sisipan nunjukkeun jero panempatan tina susuk dina tibia proksimal (Gbr. 14). (Gambar 14)

⑧ Konci distal sareng proksimal

Gambar 14a Konfigurasi ngonci proksimal jeung distal gumantung kana ciri narekahan husus. Ngonci proksimal bisa dilakonan ku panangan dimaksudkeun. Ngonci distal dilaksanakeun sacara bébas atanapi nganggo pituduh bor radiopak. Opsional, tutup tungtung tiasa dianggo, anu nyegah tulang tumbuh kana tungtung proksimal kuku intramedullary sareng ngagampangkeun ngaleupaskeun susuk. Khususna, paku anu diselapkeun langkung gampang dicabut nalika topi tungtung anu panjangna pas dianggo. Panjang nu dipikahoyong tina cap tungtung diukur ku inserting tanda dina cecekelan atawa ku inserting kawat pituduh ngaliwatan panangan dimaksudkeun.

Gambar 14b Ujung kawat pituduh nunjukkeun posisi proksimal kuku intramedullary. Sekrup anu nyambungkeun panangan anu dituju ka paku kedah dicabut pikeun nyelapkeun tutup tungtung. Tutup tungtung ngaliwatan laras cecekelan sisipan. Cecekelan sisipan tetep dina tempatna. Ieu aligns cap tungtung jeung luhureun kuku intramedullary sarta nyegah eta leungit dina tuur. Nyelapkeun kawat pandu ngaliwatan tutup tungtung laras kana tungtung proksimal paku ogé mantuan nungtun tutup tungtung ka posisi anu pas dina tungtung proksimal kuku intramedullary. Dina ahir prosedur, leyuran saline steril kudu dikumbah pikeun nyeuseuh sagala partikel lebu sésana.

04. Awas

Pancegahan pikeun Operasi Bedah

- Dina kasus osteoarthritis preexisting, gerakan patellar diwatesan bisa nyegah aksés gabungan. Incision bagian proksimal tina pita rojongan medial atanapi gurat ti sisi medial facilitates panempatan tina pin trocar.

- Prosthesis dengkul ipsilateral sanes kontraindikasi anu ketat pikeun pinning suprapatellar. Catetan kitu, eta bisa jadi teu mungkin pikeun ngakses titik awal biasa tina prosedur nailing tibial proksimal.

- Dina narekahan kalawan extension articular, screws tambahan bisa diselapkeun pikeun immobilize komponén narekahan articular. Disarankeun yén screws ieu disimpen saméméh sisipan paku pikeun nyegah kapindahan sekundér tina narekahan articular.

Pertimbangan narekahan tibia proksimal

Narekahan tibial proksimal mangrupikeun narekahan tibial anu paling hese pikeun dipaku sareng ngabutuhkeun titik éntri anu tepat (sapertos anu dijelaskeun di luhur). Narekahan ieu kedah dikirangan sateuacan nailing pikeun ngagentos kakuatan anu ngarobih sareng maksimalkeun kasuksésan. Dina sababaraha kasus, leres nempatkeun anggota awak anu kapangaruhan dina posisi semi-dipanjangkeun sareng kéngingkeun titik éntri anu tepat sareng nempatkeun paku sareng kanal medullary dina sumbu koronal sareng sagittal bakal nyababkeun alignment tibia anu pas saatos nailing.

Sanajan kitu, dina kalolobaan kasus, sababaraha maneuver réduksi diperlukeun pikeun ménta sarta ngajaga repositioning nyugemakeun tina fractures ieu. Lamun garis narekahan téh basajan tur angled, adzab basajan reset clamps atanapi coaptation clamps, disimpen percutaneously, bisa dipaké pikeun ménta jeung mertahankeun reset salila nailing. Lamun clamp nyaeta inadequate atawa pesawat narekahan teu nginjeumkeun sorangan ka clamping, sari atawa blocking screws bisa mantuan nyegah kapindahan sarta malposition (gambar 15). screws ieu disimpen posterior ka posisi paku nu dipikahoyong dina pintonan gurat jeung gurat ka posisi kuku dipikahoyong dina pintonan anterior-posterior. panempatan ditangtoskeun tina screws ieu pikeun reset alus bisa jadi nangtang.

Gbr. 15 screws Ngonci disimpen dina luar jalur paku nu dipikahoyong dina pintonan hareup jeung pungkur (a) jeung tukangeun jalur paku nu dipikahoyong dina pintonan samping (b) counteracting gaya deformasi

Téhnik séjén anu pohara efektif nyaéta fiksasi samentara tina narekahan dina posisi anatomis (Gbr. 16). Biasana piring tubular sempalan leutik kalawan dua atawa tilu screws konci cortical tunggal bakal nahan narekahan ngurangan salila persiapan terusan akar jeung sisipan paku. piring bakal ngadalikeun duanana displacements. piring kudu ditinggalkeun di tempat salami euweuh celah tetep pikeun nyegah leungitna réduksi nu biasana lumangsung sanggeus panyabutan plat. piring ieu kalawan screw cortical tunggal teu kaku jeung moal mangaruhan stabilitas relatif kuku. Téhnik reset plate tiasa dianggo pikeun narekahan anu kabuka sareng ditutup.

angka 16 A plat ngonci leutik ku screw cortical tunggal tiasa didapet tur dijaga dina reposition anatomis. Dina kalolobaan kasus, piring kudu ditinggalkeun di tempat sanggeus nailing. a deformity valgus awal tina narekahan tibial proksimal. b A pelat narekahan leutik ku screw cortical tunggal disimpen medially pikeun ménta sarta ngajaga repositioning narekahan salila nailing. c piring teu dipiceun sanggeus nailing sabab nyadiakeun stabilitas tambahan

Misalignment, Bahaya sareng Komplikasi

- kapindahan Intraoperative tina leungeun baju pelindung bisa ngakibatkeun karuksakan kartilage jeung struktur dengkul intra-articular (Gambar 17). The leungeun baju pelindung kudu pinuh reinserted.

- Ngadengdekkeun saeutik tina leungeun baju pelindung bisa exacerbate ékstraksi sirah reamer. Fluoroscopy mantuan pikeun ngaidentipikasi masalah. Re-adjustment tina leungeun baju pelindung bakal ngajawab masalah (Gbr. 18)

- Kuku Lock-Up: susuk bisa jadi nyangkut dina leungeun baju logam dina tikungan proksimal (kurva Herzog). Pikeun sisipan paku ahir, tabung logam kedah dipiceun, ngan ukur nyésakeun leungeun baju plastik lemes luar. Nalika paku nyangkut, éta kedah dicabut lengkep deui sareng susukna diselapkeun deui saatos ngaleupaskeun kanul logam ngalangkungan kanula plastik wungkul.

Gambar 17 Ditarikna leungeun baju pelindung tanpa observasi fluoroscopic bisa ngakibatkeun tatu dengkul

Gambar 18 a Ngadengdekkeun atawa ngadengdekkeun teu kahaja tina casing pelindung bisa ngaganggu panyabutan reamer, sabab sirah reamer bisa macet. b A inspeksi fluoroscopic kalawan koreksi alignment ngamungkinkeun ngaleupaskeun sirah reamer. c Kepala reamer tiasa dicabut upami sirah reamer henteu di tempatna. d The reamer head bisa dicabut lamun reamer head teu di tempatna.

Rujukan

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of tibia nu. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oktober;32(5):440-454.