అంతర్ఘంఘికాస్థ పగుళ్లు, సుప్రాపటెల్లార్ ఇంట్రామెడల్లరీ నెయిల్ టెక్నిక్

అంతర్ఘంఘికాస్థ పగుళ్ల కోసం ఇంట్రామెడల్లరీ నెయిలింగ్ టెక్నిక్: ఒక సుప్రాపటెల్లార్ ద్వారా, మోకాలిని 20-30° వద్ద వంచి ట్రాన్స్‌ఆర్టిక్యులర్ విధానం మరియు ఇంట్రా-కీలు నిర్మాణాలను రక్షించడానికి ఒక నిర్దిష్ట రక్షణ గొట్టం.

01.టిబియల్ ఇంట్రామెడల్లరీ నెయిలింగ్: యాక్సెస్ మరియు అమరిక, ముందు మోకాలి నొప్పి

ఇంట్రామెడల్లరీ గోరును సరైన ఎంట్రీ పాయింట్ ద్వారా చొప్పించడానికి, ఇంట్రా-ఆర్టిక్యులర్ మోకాలి నిర్మాణాలకు నష్టాన్ని తగ్గించడానికి మరియు సరైన ఫ్రాక్చర్ రీపోజిషనింగ్ మరియు సరైన గోరు ప్రవేశాన్ని సాధించడానికి అంతర్ఘంఘికాస్థ పగుళ్ల యొక్క ఇంట్రామెడల్లరీ గోరు కోసం శస్త్రచికిత్స యాక్సెస్ ముఖ్యం.

అంతర్ఘంఘికాస్థ కాండం పగుళ్లకు క్లాసిక్ విధానాలు మధ్యస్థ ఇన్‌ఫ్రాపటెల్లార్ లేదా పారాపటెల్లార్ విధానాలు. ఈ విధానాలు మధ్య-భాగం పగుళ్లకు సూచించబడినప్పటికీ, శస్త్రచికిత్స అనంతర వాల్గస్, పూర్వ లేదా సిండెస్మోటిక్ వైకల్యాలు మరింత సన్నిహిత పగుళ్లలో తరచుగా సంభవిస్తాయి.

ప్రాక్సిమల్ టిబియల్ ఫ్రాక్చర్‌లలో మాలిలైన్‌మెంట్‌కు ప్రధాన కారణం మోకాలి వంగుట సమయంలో క్వాడ్రిస్ప్స్ స్నాయువు లాగడం మరియు ఇంప్లాంట్ చొప్పించే సమయంలో గోరు చిట్కా మరియు పృష్ఠ టిబియల్ కార్టెక్స్ మధ్య యాంత్రిక సంఘర్షణ వల్ల ఏర్పడే వైకల్యం. పాటెల్లా సాగిట్టల్ ప్లేన్‌లో గోరు యొక్క అక్షసంబంధ ప్రవేశాన్ని కూడా నిరోధిస్తుంది (Fig. 1a, b). అందువల్ల, పాయింట్‌లోకి ప్రవేశించే మరొక సాధారణ పద్ధతి మధ్యస్థ పారాపటెల్లార్ కోత, దీని ఫలితంగా కొద్దిగా మధ్యస్థ-పార్శ్వ గోరు చొప్పించడం (Fig. 1c మరియు 2). గోరు ఫ్రాక్చర్‌కు ఇంట్రామెడల్లరీ కెనాల్ డిస్టాల్‌లోకి ప్రవేశించినప్పుడు, సన్నిహిత భాగం ఎక్సోస్టోసిస్‌లోకి వంగి ఉంటుంది (Fig. 2). చివరగా, పూర్వ చాంబర్ కండరాల విశ్రాంతి ఉద్రిక్తత ఎక్ట్రోపియన్ (Fig. 3) కు కొద్దిగా దోహదం చేస్తుంది.

మూర్తి 1 a,b సాంప్రదాయిక ఇన్‌ఫ్రాపటెల్లార్ విధానాన్ని ఉపయోగించి, పటేల్లా గోరు యొక్క అక్షసంబంధ ప్రవేశాన్ని నిరోధిస్తుంది, దీని ఫలితంగా పూర్వ ఎపికల్ సాగిట్టల్ అమరిక మరియు ఎక్ట్రోపియన్ కరోనల్ అలైన్‌మెంట్ యొక్క సాధారణ వైకల్యం ఏర్పడుతుంది.

మూర్తి 2 మధ్యస్థ పారాపటెల్లార్ కోత ద్వారా ఎంట్రీ పాయింట్‌ను చేరుకోవడం వలన పార్శ్వ గోరు చొప్పించడం కొద్దిగా మధ్యస్థంగా ఉంటుంది. గోరు ఫ్రాక్చర్ (a)కి మెడుల్లరీ కెనాల్ దూరానికి ప్రవేశించినప్పుడు, సన్నిహిత భాగం మంట (బి)లోకి వంగి ఉంటుంది.

Fig. 3 పూర్వ కండర కంపార్ట్మెంట్ యొక్క విశ్రాంతి ఉద్రిక్తత ( a ) ఒక సూక్ష్మ ఎక్టోపిక్ అమరికను ఉత్పత్తి చేస్తుంది ( b )

టిబియాను మరింత పొడిగించిన స్థానానికి వ్రేలాడదీయడం వలన తీవ్రమైన ఇంట్రాఆపరేటివ్ మోకాలి వంగుటతో సంబంధం ఉన్న సమస్యలను నివారించడంలో సహాయపడుతుంది. ఈ సాంకేతికతను Gelbke, Jakma et al వర్ణించారు. 2010లో మరియు ఇటీవలి సంవత్సరాలలో జనాదరణ పొందింది, ఎందుకంటే కాలి ఎముకను దాదాపు నేరుగా లింబ్ పొజిషన్‌లో వేయడం వల్ల ఫ్రాక్చర్ మానిప్యులేషన్ మరియు రీపోజిషనింగ్‌ను సులభతరం చేస్తుంది. ఫ్లోరోస్కోపీ చేయడం సాంకేతికంగా సులభతరమైంది. ఇన్‌ఫ్రాపటెల్లార్ నెయిలింగ్ కోసం ఫ్లోరోస్కోపీ సమయం చాలా తక్కువగా ఉన్నట్లు నివేదించబడింది. అదనంగా, గోరు చొప్పించే కోణం (సగిట్టల్ ప్లేన్‌లో) ఇన్‌ఫ్రాపటెల్లార్ నెయిలింగ్ కంటే ఈ విధానంతో టిబియా యొక్క రేఖాంశ అక్షానికి మరింత సమాంతరంగా ఉంటుంది; ఇది గోరు చిట్కా మరియు పృష్ఠ వల్కలం మధ్య యాంత్రిక ఘర్షణను నిరోధిస్తుంది, తద్వారా పగులు తగ్గింపును సులభతరం చేస్తుంది.

శస్త్రచికిత్స అనంతర మోకాలి నొప్పి సంబంధిత సమస్య. ఫ్రాక్చర్ ఉన్న రోగులలో 50-70% మందిలో పూర్వ మోకాలి నొప్పి నివేదించబడింది, కేవలం 30% మంది రోగులు మాత్రమే ఎండ్‌ప్లేట్ తొలగించిన తర్వాత నొప్పి నుండి ఉపశమనం పొందుతున్నారు. పాటెల్లార్ స్నాయువు మరియు హోఫా యొక్క కొవ్వు ప్యాడ్ యొక్క యాక్సెస్-సంబంధిత మచ్చ ఏర్పడటం శస్త్రచికిత్స అనంతర మోకాలి నొప్పికి సంభావ్య మూలంగా అంచనా వేయబడింది. అదనంగా, suprapatellar విధానం సఫేనస్ నరాల యొక్క patellar శాఖ యొక్క శాఖను విడదీసే సాంప్రదాయిక కోతను నివారిస్తుంది, ఇది ముందు మోకాలి తిమ్మిరి మరియు మందమైన అనుభూతిని నివారిస్తుంది (మూర్తి 4). చతుర్భుజ స్నాయువు గుండా గోరును దాటడం, తద్వారా పాటెల్లార్ స్నాయువు చెక్కుచెదరకుండా ఉండటం, శస్త్రచికిత్స అనంతర మోకాలి నొప్పి రేటును గణనీయంగా తగ్గిస్తుంది.

అంజీర్ 4 సఫేనస్ నాడి మరియు టిబియాలిస్ ఆబ్లిక్వా నెయిల్‌కి వివిధ యాక్సెస్‌ల మధ్య సంబంధం

ప్రాక్సిమల్ ఫ్రాక్చర్ల యొక్క అనుకూలమైన ఫలితం కారణంగా, క్లినికల్ ప్రాక్టీస్‌లోని సూచనలు అన్ని పగుళ్లకు విస్తరించబడ్డాయి.

సుప్రాపటెల్లార్ విధానంలో ఇంట్రామెడల్లరీ నెయిలింగ్‌తో సంభావ్య సమస్యలు:

- మోకాలి కీలులో రీమింగ్ చెత్తను వదిలివేయవచ్చు. అయినప్పటికీ, రెట్రోగ్రేడ్ ఫెమోరల్ నెయిలింగ్‌తో క్లినికల్ అనుభవం స్వల్ప లేదా దీర్ఘకాలిక ప్రతికూల ప్రభావాలను చూపించలేదు.

- ఫ్రాక్చర్ నయం అయిన తర్వాత ఇంప్లాంట్ ఎలా తొలగించబడుతుంది? సుప్రాపటెల్లార్ విధానం ద్వారా ఇంట్రామెడల్లరీ గోరును తీసివేయడం సాంకేతికంగా సాధ్యమైనప్పటికీ, సాంకేతికత డిమాండ్‌తో కూడుకున్నది మరియు చాలా మంది సర్జన్లు ఇన్‌ఫ్రాపటెల్లార్ విధానం ద్వారా ఇంట్రామెడల్లరీ గోరును తొలగించడానికి ఇష్టపడతారు.

02. సుప్రాపటెల్లార్ ఇంట్రామెడల్లరీ నెయిల్‌ను ఎప్పుడు ఉపయోగించాలి?

ప్రయోజనాలు

- సెమీ-ఎక్స్‌టెండెడ్ మోకాలి పొజిషన్ ఫ్రాక్చర్ మానిప్యులేషన్ మరియు కండరాల శక్తులను సడలించడం మరియు గోరు చొప్పించే సమయంలో నిలుపుదల చేయడం ద్వారా తగ్గింపును సులభతరం చేస్తుంది.

- సాంప్రదాయ పద్ధతులతో పోల్చితే, శస్త్రచికిత్స అనంతర మాలిలైన్‌మెంట్ ప్రాక్సిమల్, సెగ్మెంటల్ మరియు డిస్టాల్ ఫ్రాక్చర్ల యొక్క తక్కువ ప్రమాదం

- నెయిలింగ్ చేయడం సాంకేతికంగా సులభం

- 'సింగిల్ సర్జన్ విధానం' వలె నెయిల్ చేయడం సాధ్యపడుతుంది.

- తగ్గిన ఫ్లోరోస్కోపీ సమయం

- పాటెల్లార్ స్నాయువుకు ఎటువంటి నష్టం లేదు మరియు పోస్ట్-నెయిలింగ్ ముందు మోకాలి నొప్పి తక్కువగా ఉంటుంది

- పాలీట్రామా మాదిరిగా బహుళ-జట్టు విధానంలో చేయడం సులభం.

ప్రతికూలతలు

- మోకాలి మృదులాస్థి మరియు ఇతర ఇంట్రా-కీలు నిర్మాణాలకు నష్టం కలిగించే ప్రమాదం

- మోకాలి ఇన్ఫెక్షన్ ప్రమాదం పెరుగుతుంది

- ఇంప్లాంట్‌ను తీసివేయడానికి వేరే విధానం అవసరం కావచ్చు

సూచనలు

- ప్రాక్సిమల్ టిబియా యొక్క ఎక్స్‌ట్రా-ఆర్టిక్యులర్ ఫ్రాక్చర్స్ (రకం AO 41A)

- అంతర్ఘంఘికాస్థ డయాఫిసిస్ (రకం AO 42A-C) యొక్క సాధారణ కమ్యునేటెడ్ ఫ్రాక్చర్స్

- సెగ్మెంటల్ టిబియల్ డయాఫిసిస్ ఫ్రాక్చర్ (రకం AO 42C)

- డిస్టల్ టిబియా యొక్క ఎక్స్‌ట్రా-ఆర్టిక్యులర్ మరియు సింపుల్ ఇంట్రా-ఆర్టిక్యులర్ డిస్టాల్ ఎక్స్‌టెన్షన్ ఫ్రాక్చర్స్ (రకాలు AO 43A మరియు C1)

- తేలియాడే మోకాలి

వ్యతిరేక సూచనలు

- గస్టిలో గ్రేడ్ 3C ఓపెన్ ఫ్రాక్చర్స్‌లో కీళ్ల ఇన్‌ఫెక్షన్‌కు గురయ్యే ప్రమాదం ఎక్కువగా నివేదించబడనప్పటికీ, కీళ్ల ఇన్‌ఫెక్షన్‌కు గురయ్యే ప్రమాదం కారణంగా టిబియా యొక్క ఓపెన్ ఫ్రాక్చర్‌లు

- సుప్రాపటెల్లార్ ప్రాంతంలో తీవ్రమైన మృదు కణజాల కన్నీరు, కాలుష్యం లేదా ఇన్ఫెక్షన్

- ఇప్సిలేటరల్ మోకాలి ప్రొస్థెసిస్ (సాపేక్ష వ్యతిరేకత)

- మోకాలి కలయిక

- మోకాలి హైపర్‌ఎక్స్‌టెన్షన్>20°

- నెయిల్ ఎంట్రీ పాయింట్‌తో కూడిన ఇప్సిలేటరల్ టిబియల్ పీఠభూమి పగులు సాపేక్ష విరుద్ధం

- గోరు ఎంట్రీ పాయింట్‌కు ఇంప్లాంట్లు అడ్డుపడతాయి

- ఇప్సిలేటరల్ పాటెల్లా ఫ్రాక్చర్ (సాపేక్ష వ్యతిరేకత)

03. శస్త్రచికిత్స పద్ధతులు

① శరీర స్థానం మరియు దృక్పథం

అంజీర్. 5 రోగి స్ప్లిట్-లెగ్ పొజిషన్‌ను అనుమతించే రేడియోలెంట్ టేబుల్‌పై పడుకుని ఉంటాడు. విరిగిన అవయవం స్వేచ్ఛగా వేలాడదీయబడుతుంది మరియు 10-30° మోకాలి వంగుటను సాధించడానికి మోకాలి కీలు (a) కింద ఒక స్క్రోల్ ఉంచబడుతుంది. 

(బి) సి-ఆర్మ్ ఎదురుగా ఉంచబడుతుంది. పార్శ్వ స్థానంలో సరైన ఇమేజింగ్ ఉండేలా ప్రభావితం చేయని కాలు క్షితిజ సమాంతర నుండి 10-30° తగ్గించబడుతుంది.

②సరియైన సూది ఎంట్రీ పాయింట్‌ను కనుగొనండి

మూర్తి 6 ఈ విధానం పాటెల్లా, టిబియల్ ట్యూబెరోసిటీ మరియు పూర్వ టిబియల్ కార్టెక్స్ యొక్క షాఫ్ట్ ద్వారా గుర్తించబడింది. 2 సెం.మీ రేఖాంశ చర్మ కోత 1-1.5 సెం.మీ. క్వాడ్రిస్ప్స్ స్నాయువు బహిర్గతమవుతుంది మరియు స్నాయువు ఫైబర్స్ దిశలో మధ్యరేఖ రేఖాంశ కోత చేయబడుతుంది. సుప్రాపటెల్లార్ గూడ తెరవబడుతుంది మరియు యాక్సెస్ సౌలభ్యాన్ని అంచనా వేయడానికి సర్జన్ వేళ్లు పాటెల్లా క్రింద నుండి మోకాలి కీలులోకి ప్రవేశిస్తాయి. లింబ్ యొక్క కొంచెం పొడిగింపు మోకాలిచిప్పకు ప్రాప్యతను సులభతరం చేస్తుంది. పాటెల్లా యొక్క కొంచెం ఎలివేషన్ కోసం లాంగెన్‌బెక్ రిట్రాక్టర్‌ని చొప్పించడం కూడా యాక్సెస్‌ను మెరుగుపరుస్తుంది. జాయింట్ స్పేస్ చాలా ఇరుకైనది మరియు ఇన్‌స్ట్రుమెంటేషన్ కష్టంగా ఉంటే, మధ్యస్థ లేదా పార్శ్వ మద్దతు బ్యాండ్‌ను ఒక వైపుకు సెమీ డిస్‌లోకేట్ చేయడానికి దానికి దగ్గరగా ఉండేలా కోయవచ్చు.

③మృదులాస్థి రక్షణ

మూర్తి 7 శస్త్రచికిత్స సంబంధిత గాయం నుండి patellofemoral మృదులాస్థి యొక్క రక్షణ శస్త్రచికిత్స ప్రక్రియ యొక్క ప్రధాన లక్ష్యాలలో ఒకటి. అందువల్ల, ఇన్‌స్ట్రుమెంట్ మరియు నెయిల్ ఇన్‌సర్షన్ సమయంలో రక్షిత స్లీవ్‌లను తప్పనిసరిగా ఉపయోగించాలి.a ట్రాన్స్‌ఆర్టిక్యులర్ యాక్సెస్ కోసం ఇన్‌స్ట్రుమెంట్‌లలో ఇన్‌సర్షన్ హ్యాండిల్స్, బాహ్య (మృదువైన) మరియు అంతర్గత (మెటల్) ప్రొటెక్టివ్ స్లీవ్‌లు, ట్రోకార్ పిన్స్ మరియు పోరస్ వైర్ గైడ్‌లు ఉంటాయి. మరియు పోరస్ వైర్ గైడ్. ట్రోకార్ సూది రక్షిత స్లీవ్ మరియు చొప్పించే హ్యాండిల్‌తో సమీకరించబడింది.b పార్శ్వ వెంటిలేషన్ రంధ్రాలతో మౌంటు హ్యాండిల్. చొప్పించే హ్యాండిల్ పైన ఉన్న నాబ్ హ్యాండిల్ అసెంబ్లీని ప్రమాదవశాత్తూ విడదీయడాన్ని నిరోధిస్తుంది

④ గైడ్‌వైర్‌ను చొప్పించండి మరియు స్థానాన్ని సర్దుబాటు చేయండి

మూర్తి 8a హ్యాండిల్ అసెంబ్లీ పాటెల్లా కింద పాటెల్లోఫెమోరల్ జాయింట్ ద్వారా టిబియాపై కావలసిన ఎంట్రీ పాయింట్ వైపు చొప్పించబడింది (మూర్తి 9). చాలా సందర్భాలలో, పరికరం చొప్పించే సమయంలో పాటెల్లా కొద్దిగా మధ్యస్థంగా లేదా పార్శ్వంగా కదులుతుంది. పటెల్లోఫెమోరల్ జాయింట్‌లోని గాడి సాధారణంగా ట్రోకార్ సూదిని స్వయంచాలకంగా సరైన స్థానానికి నడిపిస్తుంది.

Fig. 8b స్థానం ఫ్లోరోస్కోపీని ఉపయోగించి రెండు విమానాలలో నిర్ధారించబడింది మరియు అవసరమైన చోట సరిదిద్దబడింది. ట్రోకార్ సూది తర్వాత ఒక పోరస్ గైడ్‌వైర్‌తో భర్తీ చేయబడుతుంది, ఇది గైడ్‌వైర్ మధ్య రంధ్రం గుండా వెళుతుంది మరియు సరైన స్థానాన్ని నిర్ధారించడానికి దీని చిట్కా ప్రాక్సిమల్ టిబియల్ మెటాఫిసిస్‌లోకి చొప్పించబడుతుంది.

Figure 8c గైడ్‌వైర్ సబ్‌ప్టిమల్ పొజిషన్‌లో ఉన్నప్పుడు, పోరస్ గైడ్‌వైర్ ద్వారా మెరుగైన పొజిషన్‌లో కొంచెం సర్దుబాట్లు చేయడానికి రెండవ గైడ్‌వైర్‌ను ఉపయోగించవచ్చు, గరిష్టంగా 4.3 మిమీ వరకు ప్రత్యామ్నాయంగా, గైడ్‌వైర్‌తో ప్రారంభించడం సులభం కావచ్చు మరియు ప్రవేశానికి అనుకూలమైన పాయింట్ వద్ద దాన్ని అన్‌ఎయిడెడ్‌గా ఉంచవచ్చు. గైడ్‌వైర్‌తో చొప్పించే పరికరం గైడ్‌వైర్‌పైకి జారిపోతుంది.

⑤ మెడుల్లా ఆబ్లాంగటా విస్తరణ

Fig. 9a ఆదర్శ ప్రవేశ స్థానం నుండి మెడల్లరీ కుహరాన్ని తెరవడం అనేది శస్త్రచికిత్సా విధానంలో కీలకమైన దశ. యాంటీరోపోస్టీరియర్ ప్లేన్‌లో, ఇది పార్శ్వ అంతర్ఘంఘికాస్థ స్పర్ యొక్క మధ్యస్థ అంశం. పార్శ్వ విమానంలో, సరైన ప్రవేశ స్థానం కీలు ఉపరితలం మరియు పూర్వ వల్కలం మధ్య పరివర్తన వద్ద ఉంది.

Fig. 9b గైడ్‌వైర్ యొక్క సరైన స్థానం యాంటెరోపోస్టీరియర్ ప్లేన్‌లోని అంతర్ఘంఘికాస్థ అక్షానికి అనుగుణంగా ఉంటుంది మరియు పార్శ్వ ప్రొజెక్షన్‌లో సాధ్యమైనంతవరకు పూర్వ వల్కలం సమాంతరంగా ఉంటుంది. గైడ్‌వైర్ వెనుకవైపు కదులుతుంది.

మూర్తి 9c ఒక పిన్ లేదా గోరు సరిగ్గా చొప్పించలేని సందర్భాలలో, గోరు లేదా పిన్‌ను నిరోధించడం వలన గోరు సరైన స్థానానికి దారి చూపుతుంది. 

గైడ్‌వైర్ లేదా గోరు ఎముక యొక్క రేఖాంశ అక్షానికి సమాంతరంగా కేంద్రీకరించబడనప్పుడు లేదా గోరు చొప్పించే సమయంలో ఒకటి లేదా రెండు ప్లేన్‌లలో ఫ్రాక్చర్ తప్పుగా అమర్చబడినప్పుడు విశాలమైన మెటాఫిసల్ ప్రాంతంలో బ్లాకింగ్ గోర్లు ఉపయోగించబడతాయి.

మూర్తి 10 ఈ దశలో, హ్యాండిల్ అసెంబ్లీని 3.2 మిమీ గైడ్ వైర్‌ని ఉపయోగించి ఫెమోరల్ కండైల్‌కు భద్రపరచాలని సిఫార్సు చేయబడింది. ఇది టిబియా నుండి నిష్క్రమించకుండా అసెంబ్లీని నిరోధిస్తుంది.

మూర్తి 11 12.0 మిమీ బోలు డ్రిల్ బిట్ అంతర్గత రక్షణ స్లీవ్ ద్వారా మరియు గైడ్‌వైర్ ద్వారా ఎముకకు క్రిందికి ఉంచబడుతుంది. 8-10 సెంటీమీటర్ల లోతు వరకు డ్రిల్లింగ్ చేయడం ద్వారా మెడల్లరీ కాలువ తెరవబడుతుంది మరియు బాల్-ఎండ్ గైడ్‌వైర్ ప్రాక్సిమల్ టిబియాలోకి చొప్పించబడుతుంది.

⑥ ఫ్రాక్చర్ తగ్గింపు

మూర్తి 12a ఈ దశలో, మేము పగులును రీసెట్ చేస్తాము.

మూర్తి 12b ఫ్రాక్చర్ యొక్క స్థానం మరియు దాని పదనిర్మాణంపై ఆధారపడి, సరైన అమరికను సాధించడానికి పెర్క్యుటేనియస్ క్లిప్‌లు, రిట్రాక్టర్లు, చిన్న ఫ్రాగ్మెంట్ ప్లేట్లు మరియు బ్లాకింగ్ స్క్రూలు వంటి అనేక రకాల తగ్గింపు సాధనాలను ఉపయోగించవచ్చు. సన్నిహిత అంతర్ఘంఘికాస్థ పగులు తగ్గింపులో, కొన్నిసార్లు అదనపు ఇంప్లాంట్ల సహాయంతో, డ్రిల్లింగ్ ద్వారా మెడల్లరీ కాలువను తెరవడానికి ముందు. రీమింగ్ రాడ్ దూరం ముందుకు సాగుతుంది మరియు దూర అంతర్ఘంఘికాస్థ మెటాఫిసిస్ మధ్యలో చొప్పించబడుతుంది. పునఃస్థాపన తర్వాత, గోరు యొక్క పొడవు మరియు వ్యాసం నిర్ణయించబడతాయి. అవసరమైతే, 0.5 మిమీ ఇంక్రిమెంట్‌లలో రీమ్ చేయడం ద్వారా టిబియల్ కెనాల్‌ను కావలసిన వ్యాసానికి విస్తరించండి. రక్షిత స్లీవ్ హ్యాండిల్‌లోని ఓపెనింగ్ రీమింగ్ సమయంలో ఉమ్మడి నుండి చెత్తను ఫ్లషింగ్ చేయడానికి మరియు పీల్చుకోవడానికి అనుమతిస్తుంది. వీలైతే, కనీసం 10 మిమీ వ్యాసం కలిగిన గోరును ఉపయోగించమని సిఫార్సు చేయబడింది. ఈ రకమైన గోరు కోసం 5.0 mm లాకింగ్ బోల్ట్, సున్నితమైన గోర్లు కోసం ఉపయోగించే 4.0 mm లాకింగ్ బోల్ట్ కంటే వైఫల్యానికి ఎక్కువ నిరోధకతను కలిగి ఉంటుంది. ఇంట్రామెడల్లరీ గోర్లు యొక్క పొడవు సాధారణంగా ఫ్లోరోస్కోపిక్ పాలకుడితో నిర్ణయించబడుతుంది.

⑦ఇంట్రామెడల్లరీ గోరును చొప్పించండి

Fig. 13a ఫ్లోరోస్కోపీ కింద రీమింగ్ రాడ్ ద్వారా నెయిల్ ఇన్సర్షన్. స్కిన్ కోత నుండి టిబియల్ నెయిల్ ఎంట్రీ పాయింట్‌కి దూరం కూడా ఎక్కువగా ఉన్నందున సుప్రాపటెల్లార్ నెయిల్ కోసం ఇన్‌సర్షన్ హ్యాండిల్ ఇన్‌ఫ్రాపటెల్లార్ నెయిల్ కంటే పొడవుగా ఉందని గమనించండి.

మూర్తి 13b దయచేసి ఇంట్రామెడల్లరీ నెయిల్ యొక్క ప్రాక్సిమల్ చివరలో బెండ్ (హెర్జోగ్ కర్వ్) అంతర్గత మెటల్ ప్రొటెక్టివ్ స్లీవ్ ద్వారా చొప్పించబడదని గమనించండి. అందువల్ల, గోరును చొప్పించే ముందు హ్యాండిల్ అసెంబ్లీ నుండి అంతర్గత రక్షణ స్లీవ్ తప్పనిసరిగా తీసివేయబడాలి (b; 'లోపాలు, ప్రమాదాలు మరియు సంక్లిష్టతలు' విభాగం చూడండి). పూర్వ-పృష్ఠ మరియు పార్శ్వ వీక్షణలలో ఇంట్రామెడల్లరీ గోరు యొక్క చివరి స్థానాన్ని తనిఖీ చేయండి. రీమింగ్ రాడ్ తొలగించండి. గోరును మార్చాల్సిన అవసరం ఉన్నట్లయితే, రీమింగ్ రాడ్‌ను అలాగే ఉంచి, కొత్త మేకును రాడ్‌లోకి చొప్పించండి. చొప్పించే హ్యాండిల్‌పై 5 mm గుర్తులు ప్రాక్సిమల్ టిబియాలో ఇంప్లాంట్ యొక్క చొప్పించడం యొక్క లోతును సూచిస్తాయి (Fig. 14). (చిత్రం 14)

⑧ దూర మరియు ప్రాక్సిమల్ లాకింగ్

మూర్తి 14a ప్రాక్సిమల్ మరియు డిస్టాల్ లాకింగ్ కాన్ఫిగరేషన్‌లు నిర్దిష్ట ఫ్రాక్చర్ లక్షణాలపై ఆధారపడి ఉంటాయి. ప్రాక్సిమల్ లాకింగ్‌ను లక్ష్యం చేయితో సాధించవచ్చు. దూర లాకింగ్ ఫ్రీహ్యాండ్ లేదా రేడియోప్యాక్ డ్రిల్ గైడ్ ఉపయోగించడం ద్వారా సాధించబడుతుంది. ఐచ్ఛికంగా, ఒక ముగింపు టోపీని ఉపయోగించవచ్చు, ఇది ఇంట్రామెడల్లరీ గోరు యొక్క సామీప్య చివరలో ఎముక పెరగకుండా నిరోధిస్తుంది మరియు ఇంప్లాంట్ యొక్క తరువాత తొలగింపును సులభతరం చేస్తుంది. ప్రత్యేకించి, సముచితమైన పొడవు గల ఎండ్ క్యాప్‌లను ఉపయోగించినప్పుడు అతిగా చొప్పించిన గోర్లు సులభంగా తొలగించబడతాయి. ఎండ్ క్యాప్ యొక్క కావలసిన పొడవు హ్యాండిల్‌పై గుర్తును చొప్పించడం ద్వారా లేదా లక్ష్యం చేయి ద్వారా గైడ్ వైర్‌ను చొప్పించడం ద్వారా కొలుస్తారు.

మూర్తి 14b గైడ్‌వైర్ యొక్క కొన ఇంట్రామెడల్లరీ గోరు యొక్క సన్నిహిత స్థానాన్ని సూచిస్తుంది. ఎండ్ క్యాప్‌ను చొప్పించడానికి లక్ష్యం చేయిని మేకుకు కనెక్ట్ చేసే స్క్రూ తీసివేయాలి. ముగింపు టోపీ చొప్పించే హ్యాండిల్ యొక్క బారెల్ గుండా వెళుతుంది. చొప్పించే హ్యాండిల్ స్థానంలో ఉంది. ఇది ఎండ్ క్యాప్‌ను ఇంట్రామెడల్లరీ గోరు పైభాగంతో సమలేఖనం చేస్తుంది మరియు మోకాలిలో కోల్పోకుండా నిరోధిస్తుంది. బారెల్ ఎండ్ క్యాప్ ద్వారా గైడ్‌వైర్‌ను గోరు యొక్క ప్రాక్సిమల్ ఎండ్‌లోకి చొప్పించడం కూడా ఇంట్రామెడల్లరీ నెయిల్ యొక్క ప్రాక్సిమల్ ఎండ్‌లో ఎండ్ క్యాప్‌ని సరైన స్థానానికి నడిపించడంలో సహాయపడుతుంది. ప్రక్రియ ముగింపులో, ఏదైనా మిగిలిన శిధిలాల కణాలను కడగడానికి శుభ్రమైన సెలైన్ ద్రావణాన్ని కడిగివేయాలి.

04. జాగ్రత్తలు

సర్జికల్ ఆపరేషన్ల కోసం జాగ్రత్తలు

- ముందుగా ఉన్న ఆస్టియో ఆర్థరైటిస్ కేసులలో, పరిమితం చేయబడిన పటేల్లార్ చలనం ఉమ్మడి యాక్సెస్‌ను నిరోధించవచ్చు. మధ్యస్థ వైపు నుండి మధ్యస్థ లేదా పార్శ్వ మద్దతు బ్యాండ్ యొక్క సన్నిహిత భాగం యొక్క కోత ట్రోకార్ పిన్ చొప్పించడాన్ని సులభతరం చేస్తుంది.

- ఇప్సిలేటరల్ మోకాలి ప్రొస్థెసిస్ అనేది సుప్రాపటెల్లార్ పిన్నింగ్‌కు ఖచ్చితమైన విరుద్ధం కాదు. అయితే, ప్రాక్సిమల్ టిబియల్ నెయిలింగ్ ప్రక్రియ యొక్క సాధారణ ప్రారంభ బిందువును యాక్సెస్ చేయడం సాధ్యం కాకపోవచ్చునని గమనించండి.

- కీలు పొడిగింపుతో కూడిన పగుళ్లలో, కీలు పగులు భాగాన్ని స్థిరీకరించడానికి అదనపు స్క్రూలను చొప్పించవచ్చు. కీలు పగులు యొక్క ద్వితీయ స్థానభ్రంశం నివారించడానికి ఈ స్క్రూలను గోరు చొప్పించే ముందు ఉంచాలని సిఫార్సు చేయబడింది.

ప్రాక్సిమల్ టిబియా ఫ్రాక్చర్ పరిగణనలు

ప్రాక్సిమల్ టిబియల్ ఫ్రాక్చర్లు గోరుకు అత్యంత కష్టతరమైన అంతర్ఘంఘికాస్థ పగుళ్లు మరియు ఖచ్చితమైన ఎంట్రీ పాయింట్లు (పైన వివరించిన విధంగా) అవసరం. ఏదైనా వైకల్య శక్తులను ఎదుర్కోవడానికి మరియు విజయాన్ని పెంచడానికి ఈ పగుళ్లను మేకుకు ముందుగా తగ్గించాలి. కొన్ని సందర్భాల్లో, ప్రభావిత అవయవాన్ని సెమీ-ఎక్స్‌టెండెడ్ పొజిషన్‌లో సరిగ్గా ఉంచడం మరియు ఖచ్చితమైన ఎంట్రీ పాయింట్‌ను పొందడం మరియు కరోనల్ మరియు సాగిట్టల్ గొడ్డలిలో మెడల్లరీ కెనాల్‌తో మేకును ఉంచడం వలన గోర్లు వేసిన తర్వాత కాలి సరిగ్గా అమర్చబడుతుంది.

అయినప్పటికీ, చాలా సందర్భాలలో, ఈ పగుళ్లను సంతృప్తికరంగా మార్చడానికి మరియు నిర్వహించడానికి కొంత తగ్గింపు యుక్తి అవసరం. ఫ్రాక్చర్ లైన్ సరళంగా మరియు కోణంగా ఉంటే, పెర్క్యుటేనియస్‌గా ఉంచబడిన సాధారణ పాయింటెడ్ రీసెట్ క్లాంప్‌లు లేదా కోప్టేషన్ క్లాంప్‌లను నెయిల్లింగ్ సమయంలో రీసెట్‌ని పొందడానికి మరియు నిర్వహించడానికి ఉపయోగించవచ్చు. బిగింపు సరిపోకపోతే లేదా ఫ్రాక్చర్ ప్లేన్ బిగింపుకు అవకాశం ఇవ్వకపోతే, పుప్పొడి లేదా నిరోధించే స్క్రూలు స్థానభ్రంశం మరియు దుర్వినియోగాన్ని నిరోధించడంలో సహాయపడతాయి (మూర్తి 15). ఈ స్క్రూలు పార్శ్వ వీక్షణలో కావలసిన గోరు స్థానానికి వెనుకవైపు మరియు పూర్వ-పృష్ఠ వీక్షణలో కావలసిన గోరు స్థానానికి పార్శ్వంగా ఉంచబడతాయి. మంచి రీసెట్ కోసం ఈ స్క్రూలను సరిగ్గా ఉంచడం సవాలుగా ఉంటుంది.

ఫిగర్ 15 లాకింగ్ స్క్రూలు కావలసిన నెయిల్ పాత్ వెలుపల ముందు మరియు వెనుక వీక్షణలలో (ఎ) మరియు సైడ్ వ్యూలో కావలసిన గోరు మార్గం వెనుక (బి) వైకల్య శక్తులను ప్రతిఘటించడం

మరొక చాలా ప్రభావవంతమైన సాంకేతికత అనేది శరీర నిర్మాణ స్థితిలో పగులు యొక్క తాత్కాలిక స్థిరీకరణ (Fig. 16). సాధారణంగా రెండు లేదా మూడు సింగిల్ కార్టికల్ లాకింగ్ స్క్రూలతో కూడిన చిన్న ముక్క గొట్టపు ప్లేట్ రూట్ కెనాల్ తయారీ మరియు గోరు చొప్పించే సమయంలో పగుళ్లను తగ్గించి ఉంచుతుంది. ప్లేట్ రెండు స్థానభ్రంశాలను నియంత్రిస్తుంది. ప్లేట్ తొలగింపు తర్వాత సాధారణంగా సంభవించే తగ్గింపు నష్టాన్ని నివారించడానికి స్థిరమైన గ్యాప్ లేనంత వరకు ప్లేట్ స్థానంలో ఉంచాలి. ఒకే కార్టికల్ స్క్రూతో ఉన్న ఈ ప్లేట్ దృఢమైనది కాదు మరియు గోరు యొక్క సాపేక్ష స్థిరత్వాన్ని ప్రభావితం చేయదు. రీసెట్ ప్లేట్ టెక్నిక్ ఓపెన్ మరియు క్లోజ్డ్ ఫ్రాక్చర్ల కోసం ఉపయోగించవచ్చు.

మూర్తి 16 ఒకే కార్టికల్ స్క్రూతో ఒక చిన్న లాకింగ్ ప్లేట్‌ను పొందవచ్చు మరియు అనాటమిక్ రీపోజిషన్‌లో నిర్వహించవచ్చు. చాలా సందర్భాలలో, ప్లేట్ గోరు తర్వాత స్థానంలో ఉండాలి. ప్రాక్సిమల్ టిబియల్ ఫ్రాక్చర్ యొక్క ప్రారంభ వాల్గస్ వైకల్యం. b మేకుకు వేసే సమయంలో ఫ్రాక్చర్ రీపోజిషనింగ్‌ను పొందేందుకు మరియు నిర్వహించడానికి ఒకే కార్టికల్ స్క్రూతో ఒక చిన్న ఫ్రాక్చర్ ప్లేట్ మధ్యలో ఉంచబడుతుంది. c మేకుకు వేసిన తర్వాత ప్లేట్ తీసివేయబడదు ఎందుకంటే ఇది అదనపు స్థిరత్వాన్ని అందిస్తుంది

తప్పుగా అమర్చడం, ప్రమాదాలు మరియు సమస్యలు

- ప్రొటెక్టివ్ స్లీవ్ యొక్క ఇంట్రాఆపరేటివ్ స్థానభ్రంశం మృదులాస్థి మరియు ఇంట్రా-ఆర్టిక్యులర్ మోకాలి నిర్మాణాలకు నష్టం కలిగించవచ్చు (మూర్తి 17). రక్షిత స్లీవ్ పూర్తిగా తిరిగి అమర్చబడాలి.

- ప్రొటెక్టివ్ స్లీవ్‌ను కొంచెం టిల్టింగ్ చేయడం వల్ల రీమర్ హెడ్ ఎక్స్‌ట్రాక్షన్‌ను మరింత తీవ్రతరం చేయవచ్చు. ఫ్లోరోస్కోపీ సమస్యను గుర్తించడంలో సహాయపడుతుంది. రక్షిత స్లీవ్ యొక్క మళ్లీ సర్దుబాటు సమస్యను పరిష్కరిస్తుంది (Fig. 18)

- నెయిల్ లాక్-అప్: ఇంప్లాంట్ ప్రాక్సిమల్ బెండ్ (హెర్జోగ్ కర్వ్) వద్ద మెటల్ స్లీవ్‌లో చిక్కుకుపోవచ్చు. చివరి గోరు చొప్పించడం కోసం, మెటల్ ట్యూబ్ తొలగించాల్సిన అవసరం ఉంది, బాహ్య మృదువైన ప్లాస్టిక్ స్లీవ్ మాత్రమే వదిలివేయబడుతుంది. గోరు చిక్కుకున్నప్పుడు, దానిని పూర్తిగా తొలగించి, ప్లాస్టిక్ కాన్యులా ద్వారా మాత్రమే మెటల్ కాన్యులాను తీసివేసిన తర్వాత ఇంప్లాంట్‌ను మళ్లీ అమర్చాలి.

మూర్తి 17 ఫ్లోరోస్కోపిక్ పరిశీలన లేకుండా రక్షిత స్లీవ్ ఉపసంహరణ మోకాలి గాయానికి దారితీయవచ్చు

మూర్తి 18 a రక్షిత కేసింగ్ యొక్క టిల్టింగ్ లేదా ప్రమాదవశాత్తూ టిల్టింగ్ రీమర్ రిమూవల్‌లో జోక్యం చేసుకోవచ్చు, ఎందుకంటే రీమర్ హెడ్ జామ్ కావచ్చు. b అమరిక కరెక్షన్‌తో కూడిన ఫ్లోరోస్కోపిక్ తనిఖీ రీమర్ హెడ్‌ను తొలగించడానికి అనుమతిస్తుంది. c రీమర్ హెడ్ స్థానంలో లేకుంటే రీమర్ హెడ్‌ని తీసివేయవచ్చు. d రీమర్ హెడ్ స్థానంలో లేకుంటే రీమర్ హెడ్‌ని తీసివేయవచ్చు.

సూచనలు

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. సుప్రపటెల్లర్ నెయిల్లింగ్ ఆఫ్ ది ఫ్రాక్చర్స్ ఆఫ్ ది టిబియా. ఓపెర్ ఆర్థోప్ ట్రామాటోల్. 2020 అక్టోబర్;32(5):440-454.