Brot á sköflunum, suprapatellar intramedullary nagla tækni

Nailing tækni í innrennsli fyrir beinbrot: í gegnum suprapatellar, transarcular nálgun með hné sveigð við 20-30 ° og sérstakt hlífðarrör til að vernda mannvirkjagerðina.

01.Neglun á kviðarholi: Aðgangur og röðun, fremri hnéverkir

Skurðaðgerðaraðgangur að nagli á beinbrotum er mikilvægur til að setja inn í innrennslis naglann í gegnum réttan inngangsstað, til að lágmarka skemmdir á innrennsli hnévirkja og til að ná fram sem bestri beinbrot og rétta naglainngang.

Klassískar aðferðir við beinbrot í skefjum eru miðgildi innrapatellar eða parapatellar nálgun. Þrátt fyrir að þessar aðferðir séu ætlaðar beinbrotum á miðjum portion, þá koma Valgus eftir aðgerð, fremri eða syndesmótískar vansköpun oft í nærlægari beinbrotum.

Helsta orsök illvirkni í nærliggjandi beinbrotum er vansköpun af völdum þess að draga quadriceps sin við hnébeygju og vélrænni átök milli naglaspilsins og aftari sköflungs heilaberki við ígræðslu. Patella kemur einnig í veg fyrir axial inngöngu naglans í sagittal planinu (mynd 1A, B). Þess vegna er önnur algeng aðferð til að komast inn í punktinn með miðlæga parapatellar skurð, sem hefur í för með sér örlítið miðlungs til hliðar naglainnsetning (mynd 1C og 2). Þegar naglinn fer inn í innrennslis skurðarinn sem er fjarlægur í beinbrotinu, er nærlæga hlutinn hallaður í exostosis (mynd 2). Að lokum stuðlar hvíldarspenna fremri hólfvöðva aðeins að ectropion (mynd 3).

Mynd 1 A, B með því að nota hefðbundna innrapatellar nálgun, kemur Patella í veg fyrir axial inngöngu naglans, sem leiðir til sameiginlegrar aflögunar fremri apical sagittal jöfnun og beinþynningu kransæða.

Mynd 2 Að nálgast inngangspunktinn í gegnum miðlæga parapatellar skurð leiðir til örlítið miðlungs til hliðar naglainnsetningar. Þegar naglinn fer inn í medullary skurðinn distal að beinbrotinu (A) er nærlæga hlutinn hallaður í blossa (b)

Mynd 3 Hvíldarspenna fremri vöðvahólfsins (a) framleiðir lúmskt utanlegsfyrirkomulag (b)

Gelbke, Jakma o.fl. Árið 2010 og hefur náð vinsældum undanfarin ár vegna þess að negla sköflunginn í næstum beinni útlimastöðu einfaldar beinbrot og endurskipulagningu. Fluoroscopy hefur orðið tæknilega auðveldara að framkvæma. Greint hefur verið frá því að flúoroscopy tíma fyrir suprapatellar nagli sé marktækt styttri en fyrir infrapatellar nagla. Að auki er naglasætuhornið (í sagittal planinu) samsíða lengdarás sköflungsins með þessari nálgun en með infrapatellar nagli; Þetta kemur í veg fyrir vélrænan árekstra milli naglaspilsins og aftari heilaberkis og auðveldar þar með minnkun á beinbrotum.

Verkir á fremri hné eftir aðgerð eru viðeigandi vandamál. Tilkynnt hefur verið um fremri verkja í hné hjá 50-70% sjúklinga með beinbrot, þar sem aðeins 30% sjúklinga upplifðu verkjalyf eftir að endaplata var fjarlægð. Aðgangstengd örmyndun patellar sin og fitupúði Hoffa hefur verið áætluð möguleg uppspretta verkja í hné eftir aðgerð. Að auki forðast suprapatellar nálgunin hefðbundinn skurði þess að slíta útibú patellar útibús saphenous taugsins, sem forðast fremri hnédofa og daufu tilfinningu (mynd 4). Að koma naglanum í gegnum quadriceps sininn og þannig láta patellar sininn vera ósnortinn, virðist draga verulega úr hraða verkja í hné eftir aðgerð.

Mynd 4 Samband milli saphenous tauga og mismunandi aðgangs að tibialis obliqua naglinum

Vegna hagstæðrar niðurstöðu nálægra beinbrota hafa ábendingar í klínískri framkvæmd verið framlengdar til allra beinbrota.

Hugsanleg vandamál með neglt í innrennsli í suprapatellar nálguninni:

- Getur skilið eftir sig rusli í hnélið. Hins vegar hefur klínísk reynsla af afturköllun lærleggs nagla ekki sýnt nein skammtíma- eða langtíma skaðleg áhrif.

- Hvernig er ígræðslan fjarlægð eftir að beinbrotið hefur gróið? Þrátt fyrir að tæknilega sé mögulegt að fjarlægja nagla í innrennsli með suprapatellar nálgun, er tæknin krefjandi og flestir skurðlæknar kjósa að fjarlægja nagla í innrennsli í gegnum innrapatellar nálgun.

02. Hvenær ætti að nota suprapatellar intramedullary nagli?

Kostir

- Hálf útvíkkuð hnéstaða auðveldar meðferð og minnkun á brotum með því að slaka á vöðvaöflum og varðveislu við innsetningu nagla.

- Lægri hætta á misnotkun eftir aðgerð á nærliggjandi, hluti og fjarlægum beinbrotum samanborið við hefðbundna tækni

- Nailing er tæknilega auðveldara að framkvæma

- Nailing er framkvæmanleg sem 'stakur skurðlæknir '.

- minnkaður flúorópíutími

- Engin skemmdir á sinum í patellar og minni tíðni fremri hnéverkja eftir nagli

- Auðveldara að framkvæma í fjölliðsaðferð, eins og með Polytruma.

Ókostir

- Hætta á skemmdum á brjóskum á hné og öðrum mannvirkjum innan.

- Aukin hætta á hnésýkingu

- Fjarlæging ígræðslunnar getur krafist annarrar nálgunar

Vísbendingar

- Auk-liðbrot í nærlægu sköflungnum (gerð AO 41A)

- Einföld brotin beinbrot í sköflinum (gerð AO 42A-C)

- Segmental tibial diapysis beinbrot (gerð AO 42C)

-Auk-liðar og einföld beinlínis distal framlengingarbrot af distal tibia (gerðir AO 43A og C1)

- Fljótandi hné

Frábendingar

- Gustilo bekk 3C Opið beinbrot í sköflungnum vegna aukinnar hættu á liðasýkingu, þó að ekki hafi verið greint frá aukinni hættu á liðasýkingu í opnum beinbrotum

- Alvarlegt tár, mengun eða sýking á mjúkvefjum á suprapatellar svæðinu

- Ipsilateral hnéstoð (hlutfallsleg frábending)

- Hnésamruni

- Hnéhágreining> 20 °

- Ipsilateral skítalykilbrot sem felur í

- Ígræðslur hindra inngangspunkt naglans

- Ipsilateral patella beinbrot (hlutfallslegt frábending)

03. Skurðaðgerðaraðferðir

① Staða og sjónarhorn líkamans

Mynd 5 Sjúklingurinn liggur liggjandi á geislameðferðartöflu sem gerir kleift að klofna stöðu. Brotið útliminn er látinn hanga frjálslega og skrun er sett undir hné samskeytið (a) til að ná 10-30 ° af hnébeygju 

(b). C-handleggurinn er settur á gagnstæða hlið. Fóturinn sem ekki hefur áhrif á er lækkaður 10-30 ° frá láréttum til að tryggja rétta myndgreiningu í hliðarstöðu.

② Finndu réttan nálarinngangsstað

Mynd 6 Þessi aðferð er merkt með skafti patella, berkla á sköflungi og fremri sköfubark. 2 cm skurður á lengd húð er gerður 1-1,5 cm nærri yfirburði patella. Quadriceps sininn er útsettur og miðlínu lengdarskurður er gerður í átt að sin trefjum. Suprapatellar -leynin er opnuð og fingur skurðlæknisins fara inn í hné samskeytið fyrir neðan patella til að meta auðvelda aðgang. Örlítil útvíkkun á útlimum getur auðveldað aðgang að hnéskífunni. Innsetning Langenbeck útdráttar fyrir smá hækkun á patella getur einnig aukið aðgang. Ef sameiginlegt rýmið er mjög þröngt og tækjabúnaður er erfitt, getur miðlæga eða hliðarstuðningsbandið verið skorið í nærri því til að gera hálfgerða patella til hliðar.

③ Vörn brjósks

Mynd 7 Vernd á patellofemoral brjóskinu gegn meiðslum sem tengjast skurðaðgerð er eitt af meginmarkmiðum skurðaðgerðarinnar. Þess vegna verður að nota hlífðar ermar meðan á tæki og nagla er settur. Hljóðfæri til að fá aðgang að transarticular fela í sér innsetningarhandföng, ytri (mjúkan) og innri (málm) hlífðar ermar, trocar pinna og porous vírleiðbeiningar. Trocar nálin er sett saman með hlífðarhylkinu og innsetningarhandfangi. B festingarhandfang með hliðar loftræstingarholum. Hnappurinn ofan á innsetningarhandfanginu kemur í veg fyrir slysni að aftengja handfangssamstæðuna

④ Settu leiðarvírið og stilltu stöðuna

Mynd 8a Handfangssamstæðan er sett undir patella í gegnum patellofemoral samskeytið í átt að viðeigandi inngangspunkt á sköflungnum (mynd 9). Í flestum tilvikum mun patella hreyfa sig lítillega miðlungs eða hlið meðan á innsetningu tækisins stendur. Groove í patellofemoral samskeytinu leiðbeinir venjulega trocar nálinni í rétta stöðu sjálfkrafa.

Mynd 8b var staðfest í báðum flugvélunum með flúoroscopy og leiðrétti þar sem þörf krefur. Trocar nálinni er síðan skipt út fyrir porous leiðarvír, leiðarvír sem liggur í gegnum miðjuholið á leiðarvírinu og þar sem toppurinn er settur inn í nærlæga myndgreiningu á sköfum til að tryggja rétta stöðu.

Mynd 8c Þegar leiðarvírinn er í undiroptimal stöðu er hægt að nota aðra leiðarvísingu til að gera smávægilegar aðlöganir í betri stöðu í gegnum porous leiðarvírinn, allt að hámarki 4,3 mm sem valkost, getur verið auðveldara að byrja með leiðarvírinn og setja það án þess að ná fram að besta inngangspunkti. Innsetningartækið með leiðarvírinu er síðan rennt yfir leiðarvírinn.

⑤ stækkun Medulla oblongata

Mynd 9a Opnun Medullary hola frá kjörnum inngangspunkti er mikilvægt skref í skurðaðgerðinni. Í anteroposterior planinu er þetta miðlungs hlið hliðar sköflungsins. Í hliðarplaninu er rétti inngangspunkturinn staðsettur við umskiptin milli liðs yfirborðs og fremri heilaberkis.

Mynd 9b Rétt staða leiðarvírsins er í takt við sköflungsásinn í anteroposterior planinu og eins nálægt samsíða fremri heilaberki og mögulegt er í hliðarsvörninni. Guidewire hefur tilhneigingu til að hreyfa sig aftan.

Mynd 9c Í tilvikum þar sem ekki er hægt að setja pinna eða nagla rétt, þá hjálpar það að hindra naglann eða pinnann til að leiðbeina naglinum í rétta stöðu. 

Blokkandi neglur eru notaðar á víðtækara frumspekilegu svæðinu þegar ekki er hægt að miðja leiðarvírinn eða naglann samsíða lengdarás beinsins eða þegar misskipting beinbrots í einni eða báðum flugvélunum er áfram við naglainnsetningu.

Mynd 10 Á þessu stigi er mælt með því að handfangssamstæðan verði fest við lærleggshöfðunina með 3,2 mm leiðarvír. Þetta kemur í veg fyrir að samsetningin fari út úr sköflungnum.

Mynd 11 12,0 mm holan bora er settur í gegnum innri hlífðarhylkið og niður í gegnum leiðarvírinn að beininu. Medullary skurðinn er opnaður með því að bora að 8-10 cm dýpi og kúluleiðbeiningar er sett inn í nærlæga sköflunginn.

⑥ Minnkun á beinbrotum

Mynd 12a Á þessu stigi endurstillum við beinbrotið.

Mynd 12b fer eftir staðsetningu beinbrotsins og formgerð þess, margs konar lækkunartækjum eins og klemmum í húð, útdráttarvélum, litlum brotplötum og hindrunarskrúfum er hægt að nota til að ná réttri röðun. Í nærlægri skerðingu á beinbrotum, stundum jafnvel með hjálp viðbótarígræðslna, áður en það opnaði Medullary skurðinn með borun. Reaming stöngin er háþróuð distally og sett inn í miðju distal sköflungs myndgreiningar. Eftir endurskipulagningu er lengd og þvermál naglsins ákvörðuð. Ef nauðsyn krefur, stækkaðu sköflunginn í tilætluðum þvermál með því að reiða í 0,5 mm þrepum. Opnunin í hlífðarhylkinu gerir kleift að skola og sogast rusl úr samskeytinu við reaming. Ef mögulegt er er mælt með því að nota nagla með lágmarks þvermál 10 mm. 5,0 mm læsingarboltinn fyrir þessa tegund nagla er ónæmari fyrir bilun en 4,0 mm læsingarboltinn sem notaður er við fínni neglur. Lengd neglna í vöðva er venjulega ákvörðuð með flúoroscopic höfðingja.

⑦Insert intramedullary nagli

Mynd 13A Naglainnsetning í gegnum reaming stöngina undir flúoroscopy. Athugið að innsetningarhandfangið fyrir suprapatellar naglann er lengri en fyrir innrapatellar naglann vegna þess að fjarlægðin frá skurði húðarinnar að inngangspunkt sköflungsins er einnig lengri.

Mynd 13b Vinsamlegast athugið að ekki er hægt að setja beygjuna (Herzog Curve) við nærlæga enda innrennslis naglans í gegnum innri málm hlífðar ermi. Þess vegna verður að fjarlægja innri hlífðarhylki úr handfangasamstæðunni áður en naglinn er settur (B; sjá kafla 'Villur, hættur og fylgikvillar '). Athugaðu lokastöðu intramedullary naglans í fremri aftari og hliðarskoðunum. Fjarlægðu reaming stöngina. Ef skipta þarf um naglann, láttu reamingstöngina vera á sínum stað og settu nýja naglann í stöngina. 5 mm merkingar á innsetningarhandfanginu gefa til kynna dýpt innsetningar ígræðslunnar í nærlægu sköflungnum (mynd 14). (Mynd 14)

⑧ Distal og Proximal Locking

Mynd 14a nálægðar og distal læsingarstillingar eru háð sérstökum brotseinkennum. Nærri læsingu er hægt að ná með miðandi handlegg. Distal læsing er náð fríhand eða með því að nota geislameðferðarleiðbeiningar. Valfrjálst er hægt að nota endahetti, sem kemur í veg fyrir að bein vaxi í nærlæga enda innrennslis naglans og auðveldar síðar ígræðsluna. Sérstaklega er auðveldara að fjarlægja of settar neglur þegar notaðar eru endahettur með viðeigandi lengd. Æskileg lengd endahettunnar er mæld með því að setja merki á handfangið eða með því að setja leiðarvír í gegnum miðahandlegginn.

Mynd 14b toppur leiðarvírsins gefur til kynna nálæga stöðu innrennslis naglans. Fjarlægja þarf skrúfuna sem tengir miða handlegginn við naglann til að setja endahettuna inn í. Endahettan fer í gegnum tunnuna á innsetningarhandfanginu. Innsetningarhandfangið er áfram á sínum stað. Þetta samræmist endahettunni við toppinn á innrennslis naglinum og kemur í veg fyrir að hann tapist í hnénu. Að setja leiðarvírinn í gegnum tunnu endahettuna í nærlæga endann á naglinum hjálpar einnig til við að leiðbeina endanum að réttri stöðu sinni í nærlægum enda naglsins. Í lok aðgerðarinnar ætti að skola sæfða saltlausn til að þvo burt allar ruslagnir sem eftir eru.

04. VARÚÐ

Varúðarráðstafanir fyrir skurðaðgerðir

- Í tilvikum fyrirliggjandi slitgigtar getur takmörkuð patellar hreyfing komið í veg fyrir sameiginlega aðgang. Skurður á nærlægum hluta miðju- eða hliðarstuðningsbandsins frá miðjuhliðinni auðveldar innsetningu trocar pinnans.

- Ípsilateral hné stoðtækni er ekki ströng frábending fyrir suprapatellar festingu. Athugið þó að ekki sé mögulegt að fá aðgang að venjulegum upphafsstað við nærlæga naglunaraðferðina.

- Í beinbrotum með liðbeina framlengingu er hægt að setja viðbótarskrúfur til að hreyfa sig til að hreyfa sig í liðbroti. Mælt er með því að þessar skrúfur verði settar áður en naglainnsetningin er sett til að forðast aukna tilfærslu á liðbroti.

Nærri sjónarmið um beinbrot í sköflunum

Nærri beinbrot eru erfiðustu beinbrot í sköfum og þurfa nákvæmar inngangsstaðir (eins og lýst er hér að ofan). Þessum beinbrotum ætti að minnka áður en neglt er til að vinna gegn öllum afmyndunaröflum og hámarka árangur. Í sumum tilvikum, rétt að staðsetja viðkomandi útlim í hálf-útvíkkaðri stöðu og fá nákvæman inngangsstað og setja naglann með medullary skurðinum í kransæðum og sagittal ásum, mun leiða til réttrar jöfnunar á sköflungnum eftir nagla.

Hins vegar, í flestum tilvikum, er sumum minnkunaraðgerðum krafist til að fá og viðhalda fullnægjandi endurskipulagningu þessara beinbrota. Ef beinbrotalínan er einföld og horn, er hægt að nota einfaldar bentar endurstilla klemmur eða coaptation klemmur, settar á húð, til að fá og viðhalda endurstillingu við nagla. Ef klemman er ófullnægjandi eða beinbrotplanið lánar ekki til klemmu, geta frjókorn eða hindrunarskrúfur hjálpað til við að koma í veg fyrir tilfærslu og illvirkni (mynd 15). Þessar skrúfur eru settar aftan í viðkomandi naglastöðu á hliðarsýn og hlið á viðkomandi naglastöðu á fremri aftari útsýni. Rétt staðsetning þessara skrúfa fyrir góða endurstillingu getur verið krefjandi.

Mynd 15 læsiskrúfur settar að utan á viðkomandi naglstíg að framan og aftan útsýni (A) og á bak við æskilegan naglastíg í hliðarsýn (b) Að vinna gegn aflögunaröflunum

Önnur mjög áhrifarík tækni er tímabundin festing á beinbrotinu í líffærafræðilegri stöðu (mynd 16). Venjulega mun lítill brotpípuplata með tveimur eða þremur stökum læsiskrúfum barkstera halda beinbrotinu minnkað við undirbúning rótar og naglainnsetning. Platan mun stjórna báðum tilfærslum. Plata ætti að vera á sínum stað svo framarlega sem það er ekkert fast skarð til að koma í veg fyrir að minnkun tapist sem venjulega á sér stað eftir að plötunni hefur verið fjarlægt. Þessi plata með einni barksteraskrúfu er ekki stíf og mun ekki hafa áhrif á hlutfallslegan stöðugleika naglans. Hægt er að nota endurstillingarplötutækni fyrir bæði opið og lokað beinbrot.

Mynd 16 Hægt er að fá lítinn læsiplötu með einni barksteraskrúfu og viðhalda í líffærafræðilegri endurskipulagningu. Í flestum tilvikum ætti að skilja eftir plötuna á sínum stað eftir neglur. Upphafleg vansköpun á valgus í nærlægu skefjabrotum. B Lítil beinbrotplata með einni barksteraskrúfu er sett miðlægt til að fá og viðhalda beinbrotum við nagla. c Plötan er ekki fjarlægð eftir nagla vegna þess að hún veitir frekari stöðugleika

Misskipting, hættur og fylgikvillar

- Tilfærsla á aðgerðum á hlífðarhylkinu getur leitt til skemmda á brjóski og innra hnébyggingum (mynd 17). Verndandi ermi verður að vera að fullu settur aftur inn.

- Lítilsháttar halla hlífðarhylkisins getur aukið útdrátt reamer höfuðs. Fluoroscopy hjálpar til við að bera kennsl á vandamálið. Aðlögun hlífðarhylkisins mun leysa vandamálið (mynd 18)

- Naglalás: Ígræðslan getur fest sig í málmhylkinu við nærlæga beygjuna (Herzog ferill). Fyrir loka naglainnsetningu þarf að fjarlægja málmrörið og láta aðeins ytri mjúka plast ermi. Þegar naglinn er fastur þarf að fjarlægja hann alveg aftur og ígræðslan settur aftur inn eftir að málmkanslan hefur verið fjarlægð aðeins í gegnum plastkanlu.

Mynd 17 Hæfni ermi án flúoroscopic athugunar getur leitt til meiðsla á hné

Mynd 18 Halla eða slysni halla hlífðarhylkisins getur truflað fjarlægingu reamer, þar sem reamer höfuðið getur sult. b Fluoroscopic skoðun með leiðréttingu leiðréttingar gerir kleift að fjarlægja reamer höfuðið. C er hægt að fjarlægja reamerhausinn ef reamerhausinn er ekki á sínum stað. D er hægt að fjarlægja reamerhausinn ef reamerhausinn er ekki á sínum stað.

Tilvísanir

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. suprapatellar neglingu á beinbrotum sköflungsins. Opera Orthop Traumatol. 2020 október; 32 (5): 440-454.