Tibial brot, suprapatellar intramedullary nagla tækni

Naglatækni í mjóg fyrir sköflungsbrot: með suprapatellar, þverliða nálgun með hné beygt við 20-30° og sérstakt hlífðarrör til að vernda innanliðsbyggingu.

01.Tibial Intramedullary Nailing: aðgangur og röðun, verkur í fremri hné

Aðgangur að skurðaðgerð vegna nöglunar á sköflungsbrotum er mikilvægur til að koma nöglinni í mænuna í gegnum réttan inngangspunkt, til að lágmarka skemmdir á hnébyggingum innan liðsins og til að ná ákjósanlegri endurstillingu brots og rétta innkomu nöglsins.

Klassískar aðferðir við brot á sköflungsstöngli eru miðgildi infrapatellar eða parapatellar nálgun. Þrátt fyrir að þessar aðferðir séu ætlaðar fyrir beinbrot á miðjum hluta, koma valus, fremri eða heilkennisskemmdir eftir aðgerð oft fram í nærliggjandi brotum.

Helsta orsök röskunar í nærlægum sköflungsbrotum er aflögun sem stafar af tognaði í quadriceps sinum við hnébeygju og vélrænni átök milli naglaodds og aftari sköflungsberki við ísetningu vefjalyfs. Patella kemur einnig í veg fyrir að nöglin komist inn ássinn í hægindaplanið (mynd 1a, b). Þess vegna er önnur algeng aðferð til að komast inn í punktinn í gegnum miðlægan parapatellar skurð, sem hefur í för með sér örlítið miðlægt til hliðar naglainnsetningar (Mynd 1c og 2). Þegar nöglin fer inn í æðavegginn fjarlægt brotinu hallast nærhlutinn í exostosis (mynd 2). Að lokum stuðlar hvíldarspenna framhólfsvöðva örlítið til ectropion (mynd 3).

Mynd 1 a,b Með því að nota hefðbundna infrapatellar nálgun kemur í veg fyrir axial innkomu nöglunnar, sem leiðir til algengrar aflögunar á fremri apical sagittal alignment og ectropion coronal alignment.c Intramedullary naglaalignment var framkvæmd með parapatellar nálgun.

Mynd 2 Að nálgast inngangsstaðinn í gegnum miðlægan skurð á parapatellar leiðir til ísetningar örlítið miðlægt til hliðar. Þegar nöglin fer inn í mergskurðinn fjarlægt brotinu (a), hallast nærhlutinn í blossa (b)

Mynd 3 Hvíldarspenna í fremra vöðvahólfinu ( a ) framkallar fíngerð utanlegsuppröðun ( b )

Með því að negla sköflunginn í lengri stöðu hjálpar til við að forðast fylgikvilla sem tengjast alvarlegum hnébeygju í aðgerð. Tækninni var lýst af Gelbke, Jakma o.fl. árið 2010 og hefur náð vinsældum á undanförnum árum vegna þess að negla sköflunginn í næstum beinni stöðu útlima auðveldar meðhöndlun á beinbrotum og endurstillingu. Flúrspeglun hefur orðið tæknilega auðveldara í framkvæmd. Tilkynnt hefur verið um að flúrspeglunartími fyrir neglur ofan á hnébeygjur sé marktækt styttri en fyrir nögl í hnébeygju. Þar að auki er innsetningarhorn nagla (í sagittal plani) meira samsíða lengdarás sköflungs með þessari nálgun en með infrapatellar neglu; þetta kemur í veg fyrir vélrænan árekstur á milli naglaodds og aftari heilaberkis og auðveldar þar með minnkun beinbrota.

Verkur í fremri hné eftir aðgerð er viðeigandi vandamál. Greint hefur verið frá verkjum í fremri hné hjá 50-70% sjúklinga með beinbrot, þar sem aðeins 30% sjúklinga finna fyrir verkjum eftir að endaplatan hefur verið fjarlægð. Aðgangstengd örmyndun á hnéskelinni og fitupúða Hoffa hefur verið metin hugsanleg uppspretta hnéverkja eftir aðgerð. Að auki forðast suprapatellar nálgun hefðbundinn skurð að skera grein á patellar grein saphenous taugarinnar, sem forðast dofi að framan í hné og daufa tilfinningu (Mynd 4). Það virðist draga verulega úr tíðni hnéverkja eftir aðgerð að fara með nöglina í gegnum quadriceps sininn og skilja þar með hnéskeljarsin ósnortinn.

Mynd 4 Tengsl saphenous taugar og mismunandi aðganga að tibialis obliqua nagli.

Vegna hagstæðrar niðurstöðu nærbrota hafa ábendingar í klínískum læknisfræði verið útvíkkaðar til allra brota.

Hugsanleg vandamál með nögl í merg í suprapatellar nálgun:

- Getur skilið eftir sig rusl í hnéliðnum. Hins vegar hefur klínísk reynsla af neglum á lærlegg með afturábaki ekki sýnt nein skaðleg áhrif til skemmri eða lengri tíma.

- Hvernig er vefjalyfið fjarlægt eftir að brotið hefur gróið? Þó það sé tæknilega gerlegt að fjarlægja nögl í mænu með suprapatellar nálgun, er tæknin krefjandi og flestir skurðlæknar kjósa að fjarlægja nögl í mænu með infrapatellar aðferð.

02.Hvenær á að nota suprapatellar intramedullary nagla?

Kostir

- Hálfframlengd hnéstaða auðveldar meðhöndlun á beinbrotum og minnkun með því að slaka á vöðvakrafti og varðveislu við ísetningu nögl.

- Minni hætta á vanstillingu á nær-, hluta- og fjarbrotum eftir aðgerð samanborið við hefðbundna tækni

- Það er tæknilega auðveldara að framkvæma neglurnar

- Nagla er framkvæmanlegt sem 'einn skurðlæknir'.

- Styttur flúrspeglunartími

- Engar skemmdir á hnéskelinni og minni tíðni verkja í fremri hné eftir neglu

- Auðveldara að framkvæma í fjölliða aðgerð, eins og með fjöláverka.

Ókostir

- Hætta á skemmdum á brjóski í hné og öðrum liðbyggingum

- Aukin hætta á hnésýkingu

- Til að fjarlægja vefjalyfið gæti þurft aðra nálgun

Vísbendingar

- Utanliðsbrot á proximal tibia (Type AO 41A)

- Einföld brot á sköflungsþynnu (gerð AO 42A-C)

- Segmental tibial diaphysis brot (gerð AO 42C)

- Utan- og einfalt innanliðsfjarlengingarbrot á distal tibia (gerð AO 43A og C1)

- Fljótandi hné

Frábendingar

- Gustilo gráðu 3C opin beinbrot á sköflungi vegna aukinnar hættu á liðsýkingu, þó ekki hafi verið greint frá aukinni hættu á liðsýkingu í opnum beinbrotum

- Alvarleg rif í mjúkvef, mengun eða sýking í hnakkapúðasvæðinu

- Ipsilateral hnégervilir (hlutfallsleg frábending)

- Hnésamruni

- Ofspenning á hné >20°

- Ipsilateral tibial plateau brot sem felur í sér inngöngupunkt nöglsins er afstæð frábending

- Ígræðslur hindra inngöngustað nöglsins

- Ipsilateral patella brot (hlutfallsleg frábending)

03. Skurðaðgerðir

① Líkamsstaða og sjónarhorn

Mynd 5 Sjúklingurinn liggur liggjandi á geislaljósu borði sem gerir kleift að fótastöðu. Brotinn útlimur er látinn hanga frjálslega og spjald er sett undir hnélið (a) til að ná 10-30° af hnébeygju 

(b). C-armurinn er settur á gagnstæða hlið. Ósnerti fóturinn er lækkaður um 10-30° frá láréttu til að tryggja rétta myndgreiningu í hliðarstöðu.

②Finndu rétta nálarinngangsstaðinn

Mynd 6 Þessi nálgun er merkt af skafti hnéskeljarins, sköflungsberki og fremri sköflungsberki. 2 cm lengdarskurður á húð er gerður 1-1,5 cm nærri efri botni hnéskeljarins. Fjórhöfða sinin er afhjúpuð og lengdarskurður á miðlínu er gerður í átt að sinþráðunum. Höfuðhlífarholan er opnuð og fingur skurðlæknisins fara inn í hnéliðinn neðan við hnéskelina til að meta auðveldan aðgang. Lítilsháttar framlenging á útlim getur auðveldað aðgang að hnéskelinni. Að setja inn Langenbeck inndráttarbúnað fyrir örlítið upphækkun á hnéskelinni getur einnig aukið aðgengi. Ef liðrýmið er mjög þröngt og tækjabúnaður er erfiður, má skera miðlæga eða hliðarstuðningsbandið nærri því til þess að losa hnéskelina til hliðar.

③Vernd brjósk

Mynd 7 Verndun brjósks á hnéskeljarleggjum gegn skurðaðgerðartengdum meiðslum er eitt af meginmarkmiðum skurðaðgerðarinnar. Þess vegna verður að nota hlífðarmúffur við innsetningu hljóðfæra og nögl.a Hlífðartæki til aðgengis þvert á lið eru meðal annars innsetningarhandföng, ytri (mjúk) og innri (málm) hlífðarmúffur, trókarpinnar og gljúpar vírstýringar.b Innsetningarhandföngin eru sett saman með hlífðarmúffu og ytri (mjúkur) og innri hlífðar- og hlífðartappa vírleiðari. Trókarnálin er sett saman með hlífðarhylki og innsetningarhandfangi.b Festingarhandfang með loftræstingargötum til hliðar. Hnappurinn ofan á innsetningarhandfanginu kemur í veg fyrir að handfangssamstæðan losni fyrir slysni

④ Settu stýrivírinn í og ​​stilltu stöðuna

Mynd 8a Handfangssamsetningin er sett fyrir neðan hnéskelina í gegnum hnébeygjuliðinn í átt að viðkomandi inngöngustað á sköflungnum (Mynd 9). Í flestum tilfellum mun hnéskelja hreyfast örlítið miðlægt eða til hliðar við innsetningu hljóðfæra. Grópurinn í hnéskeljarliðnum leiðir venjulega trocarnálina sjálfkrafa í rétta stöðu.

Mynd 8b Staðsetning var staðfest í báðum flugvélum með flúrspeglun og leiðrétt þar sem þörf krefur. Trókarnálinni er síðan skipt út fyrir gljúpan leiðarvír, leiðarvír sem fer í gegnum miðgatið á leiðarvírnum og þar sem oddurinn er settur inn í proximal tibial frumspeki til að tryggja rétta staðsetningu.

Mynd 8c Þegar leiðarvírinn er í óákjósanlegri stöðu er hægt að nota annan leiðarvír til að gera smávægilegar breytingar í betri stöðu í gegnum gljúpa leiðarvírinn, allt að hámarki 4,3 mm. Að öðrum kosti getur verið auðveldara að byrja með leiðarvírnum og setja hann án aðstoðar á besta innkomustaðnum. Innsetningartækinu með leiðarvírnum er síðan rennt yfir stýrivírinn.

⑤ Útþensla á medulla oblongata

Mynd 9a Að opna mergholið frá kjörinngöngustað er mikilvægt skref í skurðaðgerðinni. Í anteropposterior planinu er þetta miðlægi hlið lateral tibial spurs. Í hliðarplaninu er réttur inngangspunktur staðsettur við skiptingu milli liðyfirborðs og fremri heilaberki.

Mynd 9b Rétt staðsetning stýrivírsins er í takt við sköflungsásinn í framhliðarplani og eins nálægt samhliða fremri heilaberki og hægt er í hliðarútskotinu. Stýrivírinn hefur tilhneigingu til að hreyfast aftur á bak.

Mynd 9c Í þeim tilvikum þar sem ekki er hægt að setja pinna eða nagla á réttan hátt, hjálpar það að stífla nagla eða pinna við að stýra naglanum í rétta stöðu. 

Spennandi neglur eru notaðar á breiðari frumspekisvæðinu þegar ekki er hægt að miðja stýrivír eða nögl samsíða lengdarás beinsins eða þegar brotabilun í öðru eða báðum planum er eftir við ísetningu nagla.

Mynd 10 Á þessu stigi er mælt með því að handfangssamstæðan sé fest við lærlegginn með 3,2 mm stýrivír. Þetta kemur í veg fyrir að samsetningin fari út úr sköflungnum.

Mynd 11 12,0 mm hola borborinn er settur í gegnum innri hlífðarhylki og niður í gegnum stýrivírinn að beininu. Medullary canal er opnað með því að bora niður á 8-10 cm dýpi og leiðarvír með kúluenda er settur inn í proximal tibia.

⑥ Minnkun beinbrota

Mynd 12a Á þessu stigi endurstillum við brotið.

Mynd 12b Það fer eftir staðsetningu brotsins og formgerð þess, hægt er að nota margs konar minnkunarverkfæri eins og húðklemmur, inndráttarbúnað, litlar brotaplötur og blokkarskrúfur til að ná réttri röðun. Í proximal sköflungsbroti minnkun, stundum jafnvel með hjálp viðbótarígræðslu, áður en margskurðurinn er opnaður með borun. Reaming stangurinn er færður fram fjarlægt og settur inn í miðju fjarlægu tibial frumspekisins. Eftir endurstillingu er lengd og þvermál nöglsins ákvörðuð. Ef nauðsyn krefur, stækkaðu sköflungsskurðinn í æskilegt þvermál með því að rjúfa í 0,5 mm þrepum. Opið í handfangi hlífðarhylkisins gerir kleift að skola og soga rusl úr samskeyti meðan á rembingu stendur. Ef mögulegt er er mælt með því að nota nagli með að lágmarki 10 mm þvermál. 5,0 mm læsiboltinn fyrir þessa tegund nagla er ónæmari fyrir bilun en 4,0 mm læsiboltinn sem notaður er fyrir fínni neglur. Lengd intramedullary nagla er venjulega ákvörðuð með flúorsjárstokki.

⑦Settu inn nögl í merg

Mynd 13a Nagli sett í gegnum upprifsstöngina undir flúrspeglun. Athugið að innsetningarhandfangið fyrir nöglina er lengra en það fyrir nöglina í hnébeygjunni vegna þess að fjarlægðin frá húðskurðinum að inngöngustað sköflungsnöglarinnar er einnig lengri.

Mynd 13b Athugið að ekki er hægt að stinga beygjunni (Herzog-ferill) á nærenda nöglarinnar í gegnum innri málmhlífina. Þess vegna verður að fjarlægja innri hlífðarhylki af handfangssamstæðunni áður en naglan er sett í (b; sjá kafla 'Villar, hættur og fylgikvillar'). Athugaðu endanlega stöðu nöglsins í mænunni í framan-aftan og hliðarsýn. Fjarlægðu reamstöngina. Ef skipta þarf um naglann, láttu reamstöngina vera á sínum stað og settu nýja naglann í stöngina. 5 mm merkingar á innsetningarhandfanginu gefa til kynna dýpt ísetningar vefjalyfsins í proximal tibia (mynd 14). (Mynd 14)

⑧ Fjarlæg og nærlæsing

Mynd 14a Aðlægar og fjarlægar læsingar eru háðar sérstökum beinbrotseiginleikum. Nálægt læsing er hægt að ná með miðhandlegg. Fjarlæsing er náð með frjálsri hendi eða með því að nota geislaþéttan borleiðara. Valfrjálst er hægt að nota endahettu sem kemur í veg fyrir að bein vaxi inn í nærenda nöglsins í merg og auðveldar síðar fjarlægingu vefjalyfsins. Einkum er auðveldara að fjarlægja of settar neglur þegar endalokar af viðeigandi lengd eru notaðar. Æskileg lengd endaloksins er mæld með því að setja merki á handfangið eða með því að stinga stýrivír í gegnum miðarminn.

Mynd 14b Oddur stýrivírsins gefur til kynna nærlæga stöðu nöglsins í mænu. Fjarlægja þarf skrúfuna sem tengir miðhandlegginn við naglann til að setja endalokið í. Endalokið fer í gegnum hólkinn á innsetningarhandfanginu. Innsetningarhandfangið helst á sínum stað. Þetta stillir endahettunni saman við toppinn á nöglinni og kemur í veg fyrir að hún tapist í hnénu. Með því að stinga leiðarvírnum í gegnum endalokið inn í nærenda nöglunnar hjálpar það einnig að leiða endahettuna í rétta stöðu í nærenda nöglunnar. Í lok aðgerðarinnar skal skola dauðhreinsaða saltvatnslausn til að skola burt allar rusl sem eftir eru.

04. Varúð

Varúðarráðstafanir við skurðaðgerðir

- Í tilfellum slitgigtar sem fyrir er getur takmörkuð hnéskeljahreyfing komið í veg fyrir aðgang að liðum. Skurður á nærhluta miðlægs eða hliðar stuðningsbandsins frá miðhliðinni auðveldar ísetningu trocarpinnans.

- Ipsilateral hnégervilir er ekki ströng frábending við suprapatellar pinning. Athugaðu hins vegar að ekki er víst að hægt sé að nálgast venjulegan upphafspunkt nálgunaraðgerðar á sköflungi.

- Í beinbrotum með liðlengingu má setja viðbótarskrúfur til að festa liðbrotshlutann. Mælt er með því að þessar skrúfur séu settar áður en nagla er sett í til að koma í veg fyrir aukafærslu á liðbrotinu.

Athugasemdir við nærliggjandi sköflungsbrot

Proximal sköflungsbrot eru erfiðustu sköflungsbrotin til að negla og krefjast nákvæmra inngangsstaða (eins og lýst er hér að ofan). Draga ætti úr þessum brotum áður en neglt er til að vinna gegn aflögunarkrafti og hámarka árangur. Í sumum tilfellum mun rétt staðsetning á viðkomandi útlim í hálf-útlengdri stöðu og ná nákvæmum inngangspunkti og setja nöglina með mergskurðinum í kransæða- og sagittal ásnum í réttri röðun sköflungs eftir neglu.

Hins vegar, í flestum tilfellum, þarf einhvers konar minnkun til að ná og viðhalda fullnægjandi endurstillingu þessara brota. Ef brotalínan er einföld og hornrétt, er hægt að nota einfaldar oddhvassar endurstillingarklemmur eða coaptation klemmur, settar í húð, til að fá og viðhalda endurstillingu meðan á negling stendur. Ef klemman er ófullnægjandi eða brotaplanið hentar ekki til að klemma, geta frjókorn eða blokkarskrúfur komið í veg fyrir tilfærslu og rangstöðu (Mynd 15). Þessar skrúfur eru settar aftan við þá naglastöðu sem óskað er eftir á hliðarsýn og til hliðar við þá naglastöðu sem óskað er eftir fram og aftur. Rétt staðsetning þessara skrúfa fyrir góða endurstillingu getur verið krefjandi.

Mynd 15 Læsiskrúfur settar utan á æskilegan naglagang framan og aftan (a) og aftan við æskilegan naglagang í hliðarsýn (b) sem vinna gegn aflögunarkraftum

Önnur mjög áhrifarík tækni er tímabundin festing á brotinu í líffærafræðilegri stöðu (mynd 16). Venjulega mun pípulaga plata með litlum brotum með tveimur eða þremur stökum barkarlæsiskrúfum halda brotinu minnkað við undirbúning rótarskurðar og ísetningu nagla. Platan mun stjórna báðum tilfærslum. Platan ætti að vera á sínum stað svo lengi sem það er ekkert fast bil til að koma í veg fyrir tap á minnkun sem venjulega á sér stað eftir að platan hefur verið fjarlægð. Þessi plata með einni barkarskrúfu er ekki stíf og mun ekki hafa áhrif á hlutfallslegan stöðugleika nöglunnar. Hægt er að nota endurstillingarplötutæknina fyrir bæði opin og lokuð beinbrot.

Mynd 16 Hægt er að fá litla læsingarplötu með einni barkarskrúfu og halda henni í líffærafræðilegri færslu. Í flestum tilfellum ætti að skilja plötuna eftir á sínum stað eftir neglu. a Upphafleg valgus vansköpun á nærlægu sköflungsbroti. b Lítil brotaplata með einni barkarskrúfu er sett miðlægt til að fá og viðhalda brotabreytingu meðan á nöglunni stendur. c Platan er ekki fjarlægð eftir neglun því hún veitir aukinn stöðugleika

Misskipting, hættur og fylgikvillar

- Tilfærslu hlífðarhylkis í aðgerð getur valdið skemmdum á brjóski og hnébyggingum innan liðs (Mynd 17). Hlífðarhylkin verður að vera að fullu sett aftur í.

- Lítilsháttar halla á hlífðarhylkinu getur aukið útdrátt rjúpuhaussins. Flúrspeglun hjálpar til við að bera kennsl á vandamálið. Endurstilling á hlífðarhlífinni mun leysa vandamálið (mynd 18)

- Naglalæsing: Ígræðslan getur festst í málmhulsunni við nærbeygjuna (Herzog ferillinn). Fyrir endanlega ísetningu nöglsins þarf að fjarlægja málmrörið og skilur aðeins ytri mjúka plasthylkin eftir. Þegar nöglin er föst þarf að fjarlægja hana alveg aftur og setja vefjalyfið í aftur eftir að málmnálið hefur verið fjarlægt í gegnum plastnálina eingöngu.

Mynd 17 Afturköllun hlífðarerma án þess að athuga með flúrsjá getur leitt til hnémeiðsla

Mynd 18 a Það að halla hlífðarhlífinni fyrir slysni eða halla fyrir slysni getur truflað fjarlægingu rjúpunnar, þar sem rjómahausinn getur festst. b Flúrsjárskoðun með leiðréttingu á jöfnun gerir kleift að fjarlægja rjómahausinn. c Hægt er að fjarlægja rjúpuhausinn ef ruðningshausinn er ekki á sínum stað. d Hægt er að fjarlægja rjúpuhausinn ef ruðningshausinn er ekki á sínum stað.

Heimildir

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar neglur á beinbrotum. Oper Orthop Traumatol. Okt. 2020; 32(5):440-454.