Fracturas tibiales, técnica uña intramedular suprapatelar rehegua

Técnica de clavado intramedular fractura tibial-pe guarã: enfoque suprapatelar, transarticular rupive rodilla ojeflexiona 20-30° ha tubo protector específico oñangareko haguã estructura intraarticular rehe.

01.Clavado Intramedular Tibial rehegua: jeike ha alineación, rodilla anterior hasy

Pe acceso quirúrgico clavado intramedular fractura tibial rehegua tuicha mba’e ikatu haguã oñemoinge uña intramedular pe punto de entrada hekopete rupive, oñemboguejy haguã daño umi estructura rodilla intraarticular rehegua, ha ojehupyty haguã reposicionamiento óptimo fractura ha oike porã uña.

Umi enfoque clásico umi fractura tallo tibial rehegua ha e umi enfoque infrapatelar térã parapatelar mediano. Jepémo ko’ã enfoque ojehechauka fractura porción media-pe guarã, deformidad valgo postoperatoria, anterior térã sindesmótica ojehu jepi umi fractura proximal-vévape.

Pe mba’e tuichavéva omoñepyrũva desalineación umi fractura tibial proximal-pe ha’e deformidad ojejapóva ojetira haguére tendón cuadriceps rehegua ojejapo jave flexión rodilla rehegua ha conflicto mecánico punta de uña ha corteza tibial posterior apytépe ojejapo jave implante. Pe rótula ojoko avei oike hagua axialmente pe uña plano sagital-pe (Fig. 1a, b). Upévare ambue método ojeporúva ojeike hagua pe puntope ha e petet incisión parapatelar medial rupive, upévagui ojejapo inserción uña medial guive lateral peve michῖmi (Figs. 1c ha 2). Pe uña oike jave canal intramedular distal pe fractura-gui, pe porción proximal oñeinclina peteĩ exostosis-pe (Fig. 2). Ipahápe, pe tensión opytu u hagua umi músculo cámara anterior rehegua oipytyvô michimi pe ectropiónpe (Fig. 3).

Figura 1 a,b Oipurúvo enfoque infrapatelar convencional, rótula ojoko jeike axial uña rehegua, upévagui osẽ deformidad común alineación sagital apical anterior ha alineación coronal ectropión rehegua.c Ojejapo alineación uña intramedular ojeporúvo enfoque parapatelar.

Figura 2 Ñañembojávo pe punto de entrada rehe petet incisión parapatelar medial rupive, jagueraha inserción uña medial guive lateral peve michῖmi. Pe uña oike aja pe canal medular distal pe fracturagui (a), pe porción proximal oñeinclina petet llamarada-pe (b) .

Fig. 3 Tensión opytu u jave pe compartimiento muscular anterior rehegua ( a ) ojapo petet arreglo ectópico sutil ( b ) .

Ojeclavávo tibia peteî posición extendidavévape oipytyvô ani hagua oî complicación ojoajúva flexión de rodilla intraoperatoria severa rehe.Ko técnica omombe u Gelbke, Jakma et al. ary 2010-pe ha ohupyty popularidad ko'ã arýpe péva clavado tibia peteî posición haimete recta miembro-pe, osimplifika manipulación fractura ha reposicionamiento. Fluoroscopia técnicamente ndahasýi ojejapo haguã. Ojekuaa pe tiempo fluoroscopia ojejapo hagua clavado suprapatelar tuicha mbykyveha pe clavado infrapatelar reheguagui . Avei, ángulo de inserción uña rehegua (plano sagital-pe) oñemohendave eje longitudinal tibia rehegua ndive ko enfoque rupive, clavado infrapatelar reheguágui; péva ojoko choque mecánico punta de uña ha corteza posterior apytépe, upéicha ombohape reducción fractura.

Pe rodilla anterior hasy postoperatorio ha’e peteĩ problema relevante. Ojekuaa hasyha rodilla anterior 50-70% umi hasýva fractura-pe, 30% hasývante oguereko alivio hasy ojeipe’a rire pe placa final. Ojeestima formación cicatriz ojoajúva acceso rehe tendón patelar ha almohadilla grasa Hoffa ha'éva peteî fuente potencial hasy rodilla postoperatoria. Avei, pe enfoque suprapatelar ojehekýi pe incisión tradicional oñeikytĩvo pe rama patelar rama nervio safeno rehegua, ojehekýiva rodilla anterior adormecimiento ha sensación aburrida (Figura 4). Ojehasávo uña tendón cuadriceps rupive, upéicha ojeheja tendón patelar intacto, ojehecha tuicha omboguejyha tasa de dolor postoperatorio rodilla rehegua.

Fig. 4 Joaju nervio safeno ha iñambuéva acceso uña tibialis obliqua rehegua

Ojeguerekógui resultado iporãva umi fractura proximal, umi indicación práctica clínica-pe oñembohape opavave fractura-pe.

Apañuãi ikatúva ojehu clavado intramedular rehegua enfoque suprapatelar-pe:

- Ikatu oheja escombro escariado rehegua rodilla articulación-pe. Ha katu, experiencia clínica clavado femoral retrógrado rehegua ndohechaukái mba’eveichagua efecto adverso mbyky térã ipukúva.

- Mba éichapa ojeipe a pe implante okuera rire pe fractura. Jepémo técnicamente ikatu ojeipe’a peteĩ uña intramedular peteĩ enfoque suprapatelar rupive, pe técnica ojejeruréva ha la mayoría umi cirujano oipotave ojeipe’a peteĩ uña intramedular peteĩ enfoque infrapatelar rupive.

02.Araka'épa ojepuruva'erã peteĩ uña intramedular suprapatelar.

Umi mba’e porã oguerekóva

- Posición semiextendida rodilla rehegua ombohape manipulación ha reducción fractura rehegua ombopiro yvo fuerzas musculares ha retención ojejapo jave inserción uña rehegua.

- Sa’ive riesgo de desalineación postoperatoria fractura proximal, segmental ha distal rehegua oñembojojávo umi técnica tradicional rehe

- Clavado técnicamente ndahasýi ojejapo hagua

- Clavado ha'e factible 'procedimiento cirujano único' ramo.

- Oñemboguejy tiempo fluoroscopia rehegua

- Ndaipóri mba'eve oñembyaíva tendón patelar ha sa'ive incidencia hasy rodilla anterior clavado rire

- Ndahasýi ojejapo hagua petet procedimiento multiequipo-pe, ojejapoháicha politrauma rehe.

Umi mba’e vai oguerekóva

- Riesgo oñembyai haguã cartílago rodilla ha ambue estructura intraarticular

- Oñembohetave riesgo infección rodilla rehegua

- Ojepe a hagua pe implante ikatu oikotevê ambue enfoque

Umi mba’e ohechaukáva

- Fractura extraarticular tibia proximal rehegua (Tipo AO 41A) .

- Fractura comminuta simple diáfisis tibial rehegua (tipo AO 42A-C) .

- Fractura segmental diáfisis tibial rehegua (tipo AO 42C) .

- Fractura extensión distal intraarticular extraarticular ha simple tibia distal rehegua (tipo AO 43A ha C1) .

- Rodilla otyryrýva

Contraindicaciones rehegua

- Fractura abierta gustilo grado 3C tibia rehegua oîgui riesgo ojupíva infección articular rehegua, jepémo noñemombe’úi oîha riesgo ojupíva infección articular rehegua umi fractura abierta-pe

- Ojedesgarra vaieterei tejido blando, contaminación térã infección región suprapatelar-pe

- Prótesis de rodilla ipsilateral (contraindicación relativa) rehegua .

- Fusión rodilla rehegua

- Hiperextensión rodilla rehegua >20°

- Fractura meseta tibial ipsilateral oikehápe punto de entrada uña ha'e peteî contraindicación relativa

- Implante ojokóva punto ojeike haguã uña

- Fractura de rótula ipsilateral (contraindicación relativa) rehegua .

03. Método quirúrgico rehegua

1 Tete posición ha perspectiva

Fig. 5 Pe hasýva oñeno supina petet mesa radiolúcente ári opermitíva petet posición ipy dividida rehe. Pe miembro fracturado ojeheja oñemoĩ sãsõme ha oñemoĩ peteĩ rollo pe articulación rodilla guýpe (a) ojehupyty hagua 10-30° flexión rodilla rehegua 

b). Pe brazo C oñemoĩ lado opuesto-pe. Pe py noñeafectáiva oñemboguejy 10-30° horizontal guive ikatu haguã ojejapo imagen hekopete posición lateral-pe.

2Jaheka pe punto oikehápe aguja oikehápe

Figura 6 Ko enfoque ojehechauka eje rótula rehegua, tuberosidad tibial ha corteza tibial anterior rupive. Ojejapo petet incisión longitudinal pire rehegua 2 cm 1-1,5 cm proximal pe base superior rótula rehegua. Ojehechauka pe tendón cuadriceps ha ojejapo petet incisión longitudinal línea media rehegua umi fibra tendón rehegua gotyo. Ojepe’a pe receso suprapatelar ha umi cirujano kuã oike pe articulación de rodilla-pe pe rótula guýgui ojehecha haguã mba’asy ojeike haguã. Pe miembro ojepyso’imi ikatu ombohape ojeike haĝua pe rodilla jyva peve. Oñemoĩramo peteĩ retractor Langenbeck ojeipyso michĩmi hag̃ua pe rótula ikatu avei oñembotuichave pe jeike. Pe espacio articular imbovyetereíramo ha hasy ramo instrumentación, ikatu oñeincisa pe banda de apoyo medial téra lateral proximal hese ikatu haguaicha ojesemidislocación pe rótula petet lado gotyo.

3Oñangarekóva cartílago rehe

Figura 7 Ñangareko cartílago patelofemoral rehe lesión quirúrgica rehegua ha e petet meta principal procedimiento quirúrgico rehegua. Upévare ojepuruva era umi manga protectora ojejapo jave instrumento ha uña.a Umi instrumento ojeike hagua transarticularpe ha e umi asa de inserción, manga protectora externa (suave) ha interna (metal), pasador trocar ha guía alambre poroso rehegua.b Umi asa de inserción oñembyaty petet manga protectora reheve ha petet manga protectora externa (suave) ha interna (metal) reheve, alf de trocar, ha peteĩ guía alambre poroso rehegua. Pe aguja trocar rehegua oñembyaty pe manga protectora ha asa de inserción reheve.b Asa de montaje orekóva agujero de ventilación lateral. Pe perilla oĩva pe asa de inserción ári ojoko pe desenganchamiento accidental pe conjunto de mango rehegua

4 Ñamoinge pe alambre guía ha ñamohenda pe tenda

Figura 8a Pe conjunto mango rehegua oñemoinge rótula guýpe pe articulación patelofemoral rupive pe punto ojeike hagua ojeipotava gotyo pe tibia rehe (Ta anga 9). Hetavépe, pe rótula omýita michĩmi medial térã lateralmente oñemoinge jave instrumento. Pe surco oĩva pe articulación patelofemoral-pe odirihi jepi pe aguja trocar-pe pe posición correcta-pe ijeheguiete.

Fig. 8b Oñemoañete posición mokõive plano-pe ojeporúvo fluoroscopia ha oñemyatyrõ oñeikotevëhápe. Upéi oñemyengovia pe aguja trocar rehegua peteĩ alambre guía poroso rehe, peteĩ alambre guía ohasáva pe agujero centro alambre guía rehegua ha ipunta oñemoinge metafisis tibial proximal-pe ojeasegura haguã posición correcta.

Figura 8c Alambre guía oí jave petet posición subóptimape, ikatu ojepuru petet alambre guía mokôiha ojejapo hagua ajuste michtmi petet posición iporãvévape alambre guía poroso rupive, máximo 4,3 mm peve Alternativa ramo, ikatu ndahasýi ñañepyrü alambre guía rehe ha ñamoí noñepytyvõiramo pe punto óptimo ojeike hagua. Upe rire ojedesliza pe instrumento de inserción alambre guía reheve alambre guía ári.

5 Oñembotuichave pe médula oblongata rehegua

Fig. 9a Ojepe a pe cavidad medular pe punto de entrada ideal guive ha e petet paso crítico pe procedimiento quirúrgicope. Pe plano anteroposterior-pe, kóva ha e pe aspecto medial pe espolón tibial lateral rehegua. Pe plano lateral-pe, pe punto de entrada hekopete oñemohenda pe transición superficie articular ha corteza anterior apytépe.

Fig. 9b Pe posición correcta alambre guía rehegua oñemohenda eje tibial ndive plano anteroposterior-pe ha hi aguivéva paralelo corteza anterior-gui ikatuháicha proyección lateral-pe. Pe alambre guía oguereko tendencia omýivo tapykue gotyo.

Figura 9c Umi káso ndaikatúihápe oñemoinge hekopete petet alfiler téra clavo, ojejokóramo pe clavo téra clavo oipytyvô ojegueraha hagua pe clavo posición hekopete. 

Umi uña bloqueante ojepuru pe región metafisial tuichavévape pe alambre guía téra uña ndaikatúiramo oñecentra paralelo pe eje longitudinal hueso rehegua téra opyta jave desalineación fractura rehegua petet téra mokôive plano-pe oñemoinge jave uña.

Figura 10 Ko etapape, oñemboheko ojejoko hagua pe conjunto de mango cóndilo femoral rehe ojeporúvo alambre guía 3,2 mm. Péicha ojejoko pe asamblea osê haguã tibia-gui.

Figura 11 Pe taladro hueco 12,0 mm oñemohenda manga protectora interna rupive ha oguejy alambre guía rupive hueso peve. Ojeabri canal medular ojeperfora rupi 8-10 cm pypukúpe ha oñemoinge tibia proximal-pe peteĩ alambre guía orekóva bola.

6 Fractura ñemboguejy

Figura 12a Ko etapape, ñamohenda jey pe fractura.

Figura 12b Ojesarekóva moõpa oĩ pe fractura ha imorfología, ikatu ojeporu opaichagua tembipuru reducción rehegua ha eháicha clip percutáneo, retractor, chapa fragmento michĩva ha tornillo bloqueo rehegua ojehupyty hagua alineación hekopete. Fractura tibial proximal reducción-pe, sapy’ánte jepe oñepytyvõramo implante adicional, ojeipe’a mboyve canal medular perforación rupive. Pe varilla escama rehegua oñemotenonde distalmente ha oñemoinge metafisis tibial distal mbytépe. Oñemohenda jey rire, ojekuaa ipukukue ha ipukukue pe uña. Tekotevẽramo, ñambotuichave pe canal tibial pe diámetro jaipotávape, jajapóvo escama incremento 0,5 mm-pe. Pe apertura oĩva pe manga protectora asa-pe opermiti ojejohéi ha ojeaspira umi escombro oúva pe junta-gui ojejapo jave escama. Ikatu ramo iporã ojeporu peteĩ uña orekóva diámetro mínimo 10 mm. Pe Perno de Bloqueo 5,0 mm ko aichagua uña-pe g̃uarã, oñemombareteve falla-pe pe Perno de Bloqueo 4,0 mm ojeporúvagui umi uña iporãvévape g̃uarã. Umi uña intramedular ipukukue ojekuaa jepi peteĩ regla fluoroscópica rupive.

7Ñamoinge uña intramedular

Fig. 13a Uña ñembohyru pe varilla de escariado rupive fluoroscopia rupive. Ñañamindu u pe asa de inserción uña suprapatelar rehegua ipukuveha pe uña infrapatelar reheguagui ipukuvégui avei pe distancia pe incisión pire rehegua guive pe punto de entrada uña tibial peve.

Figura 13b Ñañamindu u pe curva (curva Herzog) oíva uña intramedular rembe y proximal-pe ndaikatuiha oñemoinge pe manga protectora metálico interna rupive. Upévare ojeipe ava era pe manga protectora interna pe conjunto mango reheguagui oñemoinge mboyve pe clavo (b; ehecha sección 'Errores, Peligros y Complicaciones'). Ojesareko posición paha uña intramedular rehegua umi vista anterior-posterior ha lateral-pe. Ojepe’a pe varilla de escariado. Tekotevẽramo oñemyengovia pe clavo, eheja pe varilla de escariado hendaitépe ha emoinge pe clavo pyahu pe varilla-pe. Umi marca 5 mm oîva asa de inserción rehe ohechauka pypuku inserción implante tibia proximal-pe (Fig. 14). (Ta’anga 14) .

8 Bloqueo distal ha proximal rehegua

Figura 14a Umi configuración bloqueo proximal ha distal rehegua odepende umi característica específica fractura rehegua rehe. Pe bloqueo proximal ikatu ojejapo peteĩ brazo de apuntamiento rupive. Pe bloqueo distal ojejapo mano libre térã ojeporúvo guía de taladro radiopaco. Opcionalmente, ikatu ojeporu peteĩ tapa final, ojokóva kangue okakuaa haĝua pe extremo proximal uña intramedular-pe ha ombohape ojeipe’a haĝua upe rire pe implante. En particular, umi uña oñeinsertaiterei va’ekue ndahasýi ojeipe’a haĝua ojeporúramo umi tapa final ipukúva hekopete. Pe tapa paha ipukukue ojeipotava oñemedi oñemoinge rupi petet marca pe asa ári téra oñemoinge rupi petet alambre guía pe brazo de apuntamiento rupive.

Figura 14b Pe alambre guía punta ohechauka pe posición proximal oguerekóva pe uña intramedular. Pe tornillo ombojoajúva pe brazo de apuntamiento pe clavo rehe tekotevẽ ojeipeʼa oñemoinge hag̃ua pe tapa paha. Pe tapa paha ohasa pe barril pe asa de inserción rehegua rupi. Pe asa de inserción opyta hendaitépe. Péicha omohenda pe tapa paha pe uña intramedular yvate gotyo ha ani okañy pe rodilla-pe. Oñemoinge ramo pe alambre guía pe tapa de barril paha rupive pe uña rembe y proximal-pe, oipytyvõ avei ojedirihi hagua pe tapa paha iposición hekopete pe uña intramedular rembe y proximal-pe. Opa rire pe procedimiento, ojejohéi va era petet solución salina estéril ojejohéi hagua oimerae partícula escombro hembýva.

04. Ñeñangareko rehegua

Ñangareko Operaciones Quirúrgicas rehegua

- Umi káso osteoartritis oîmavape, movimiento patelar restringido ikatu ojoko acceso articular. Incisión porción proximal banda de apoyo medial térã lateral lado medial guive ombohape inserción pasador trocar.

- Peteĩ prótesis rodilla ipsilateral ndaha’éi peteĩ contraindicación estricta pe alfiler suprapatelar rehegua. Péro ñañaminduʼu ikatuha ndaikatúi jaike pe púnto oñepyrũhápe jepi pe procedimiento de clavado tibial proximal.

- Umi fractura oguerekóva extensión articularpe, ikatu oñemoinge tornillo adicional oñeinmoviliza hagua componente fractura articular rehegua. Oñemoñe'ê ko'ã tornillo oñemoîva'erã inserción de clavo ani haguã desplazamiento secundario fractura articular.

Umi mba’e ojehechava’erã Fractura Tibia Proximal rehegua

Umi fractura tibial proximal ha’e umi fractura tibial hasyvéva ojejapo haĝua clavo ha oikotevẽ punto de entrada preciso (oje’eháicha yvateve). Ko'ã fractura oñemboguejyva'erã clavado mboyve ocontrarresta haguã oimeraêva fuerza deformadora ha ohupyty máximo éxito. Oĩ káso, oñemoĩ porãramo pe miembro afectado peteĩ posición semiextendida-pe ha ojehupyty peteĩ punto de entrada preciso ha oñemoĩ pe uña canal medular ndive eje coronal ha sagital-pe, ojejapóta alineación hekopete tibia rehegua oñeclava rire.

Ha katu hetavépe oñeikotevê algún maniobra de reducción ojehupyty ha oñemantene haguã reposicionamiento satisfactorio ko'ã fractura. Pe línea de fractura ha eramo simple ha ángulo, ikatu ojeporu umi abrazadera de reset apuntado simple téra abrazadera de coaptación, oñemoĩva percutáneamente, ojehupyty ha oñemantene hagua reset clavado aja. Pe abrazadera ndaha éiramo adecuada téra pe plano de fractura noñeprestáiramo abrazaderape, polen téra tornillo bloqueo rehegua ikatu oipytyvo ani hagua ojedesplaza ha malposición (Figura 15). Ko'ã tornillo oñemohenda posterior posición de uña ojeipotava'ekue vista lateral-pe ha lateral posición de uña ojeipotáva vista anterior-posterior-pe. Oñemoĩ porãramo koʼã tornillo ojejapo hag̃ua reset porã ikatu ijetuʼu.

Fig. 15 Tornillo de bloqueo oñemoĩva okápe pe clavo rape ojeipotavagui ojehecha tenonde ha tapykue gotyo (a) ha hapykuéri pe uña rape ojeipotavagui ojehecha lateral-pe (b) ombohováivo umi fuerza deformación rehegua

Ambue técnica iporâitereíva ha e fijación temporal pe fractura rehegua petet posición anatómicape (Fig. 16). Jepive peteĩ chapa tubular fragmento michĩva orekóva mokõi térã mbohapy tornillo de bloqueo cortical único ojokóta pe fractura oñemboguejýva oñembosako i jave canal raíz ha oñemoinge jave uña. Pe chapa ocontroláta mokõive desplazamiento. Pe chapa ojehejava era hendaitépe ndaipóri aja brecha fija ani hagua ojeperde reducción ojehúva jepi ojeipe a rire chapa. Ko chapa orekóva peteî tornillo cortical añoite ndaha'éi rígida ha ndoafectamo'ãi estabilidad relativa uña rehe. Pe técnica chapa de reset ikatu ojeporu fractura abierta ha cerrada-pe guarã.

Figura 16 Ikatu ojehupyty petet chapa de bloqueo michtva oguerekóva petet tornillo cortical añoite ha oñemantene reposición anatómicape. Heta vése pe chapa ojehejavaʼerã hendaitépe oñeclava rire. a Deformidad valgo ñepyrũrã peteĩ fractura tibial proximal rehegua. b Oñemoí medialmente petet chapa fractura michtva oguerekóva petet tornillo cortical añoite ojehupyty ha oñemantene hagua reposicionamiento fractura rehegua clavado aja. c Pe chapa ndojepe'ái oñeclava rire ome'êgui estabilidad adicional

Alineación vai, Peligro ha Complicaciones rehegua

- Desplazamiento intraoperatorio Manga Protector rehegua ikatu oñembyai umi estructura cartílago ha rodilla intraarticular rehegua (Ta anga 17). Pe manga protectora oñemoinge jeyva’erã hekopete.

- Ojeinclina michĩmi pe Manga Protectora ikatu ombohape pe extracción akã escariador rehegua. Fluoroscopia oipytyvô ojekuaa hagua pe problema. Ojeajustáramo jey pe manga protectora osolucionáta pe problema (Fig. 18) .

- Uña bloqueo: Ikatu pe implante ojejoko pe manga metálico-pe pe curva proximal-pe (curva Herzog). Oñemoinge paha uña, tekotevẽ ojeipe’a pe tubo metálico, ojehejávo pe manga plástico suave okápe añoite. Ojejokóramo pe uña, tekotevẽ ojeipe a jeypaite ha oñemoinge jey pe implante ojeipe a rire pe cánula metálico pe cánula plástica rupive añoite.

Figura 17 Pe manga protectora retiro ojehecha ÿre fluoroscópica ikatu ogueru lesión rodilla rehegua

Figura 18 a Ojeinclina téra ojeinclina accidentalmente pe carcasa protectora ikatu ointerferi ojeipe a hagua escariador, ikatu rupi oñemboty pe escariador akã. b Peteí inspección fluoroscópica oguerekóva corrección de alineación oheja ojeipe a pe escariador akã. c Ikatu ojeipe a pe escariador akã noĩriramo hendaitépe pe escariador akã. d Ikatu ojeipe a pe escariador akã noĩriramo hendaitépe pe escariador akã.

Umi mba’e oje’éva

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Clavado suprapatelar umi fractura tibia rehegua. Oper Orthop Traumatol rehegua. 2020 oct;32 (5): 440-454. Ñe'ẽpoty ha ñe'ẽpoty.