Fracturas tibiales, Técnica de Uñas Intramedulares Suprapatelar rehegua .

Técnica de clavado intramedular umi fractura tibial-pe guarã: peteî enfoque transarticular suprapatelar rupive, orekóva rodilla ojeflexiona 20-30° ha peteî tubo protector específico oñangareko haguã umi estructura intraarticular rehe.

01.clavado intramedular tibial rehegua .: Jeike ha alineación, rodilla anterior dolor .

Pe acceso quirúrgico clavado intramedular rehegua umi fractura tibial rehegua tuicha mba’e ikatu haguãicha oñemoinge pe clavo intramedular pe punto de entrada correcto rupive, oñeminimisa haguã daño umi estructura intraarticular rodilla rehegua, ha ojehupyty haguã fractura óptima reposicionamiento ha clavo jeike hekopete.

Umi enfoque clásico umi fractura tallo tibial rehegua ha’e umi enfoque mediano infrapatelar térã parapatelar. Jepémo ko ã enfoque ojehechauka fracturas medias porción rehegua, valgus postoperatorio, anterior térã deformidad sindesmóticas py ỹinte oiko fractura proximalvévape.

Pe causa principal de malalineación umi fractura tibial proximal-pe ha'e deformidad ojejapóva ojetira rupi tendone cuadriceps flexión rodilla ha conflicto mecánico jave punta de uñas ha corteza tibial posterior inserción implante jave. Pe rótula avei ojoko pe uña jeike axial pe plano sagital-pe (Fig. 1a, b). Upévare, ambue método común ojeike hagua pe punto ha e petet incisión parapatelar medial rupive, upévagui osẽ inserción de uñas mediales-a-lateral (Figs. 1C ha 2). Pe clavo oike jave canal intramedular distal pe fractura-pe, pe porción proximal oñeinclina peteĩ exostosis-pe (Fig. 2). Ipahápe, pe tensión opytu u hagua umi músculo cámara anterior rehegua oipytyvo michimi pe ectropiónpe (Fig. 3).

Figura 1 A,B Oiporúvo enfoque infrapatelar convencional, rótula ojoko entrada axial clavo, oúva deformidad común alineación sagital apical anterior ha alineación coronal ectropión.C alineación intramedular de uñas ojeporúvo enfoque parapatelar.

Figura 2 Oñemoañetévo punto de entrada peteî incisión parapatelar medial rupive, ogueraha inserción de uñas lateral medial a lateral-pe. Pe clavo oike jave pe canal medular distal pe fractura-pe (a), pe porción proximal oñeinclina peteĩ flare-pe (B) .

Fig. 3 Tensión de descanso compartimiento muscular anterior rehegua ( A ) ojapo petet arreglo ectópico sutil ( B ) .

Ojeclavávo tibia peteî posición extendida-ve oipytyvõ ani haguã complicaciones ojoajúva flexión intraoperatoria severa rodilla.Ko técnica odescribi Gelbke, Jakma et al. Ary 2010 ha ohupyty popularidad ko'ã arýpe péva clavado tibia peteî posición de miembro haimete recta omohendáva manipulación ha reposicionamiento fractura. Fluoroscopia técnicamente ndahasýi ojejapo haguã. Oje’e pe tiempo de fluoroscopia clavado suprapatelar rehegua tuicha mbykyveha pe clavado infrapatelar-gui . Avei, pe ángulo de inserción de uñas (pe plano sagital-pe) ha e paralelove pe eje longitudinal tibia rehegua ko enfoque reheve, clavado infrapatelar reheve; Péicha ojejoko choque mecánico punta de uñas ha corteza posterior, upéicha omokyre'ÿ reducción fractura.

Pe dolor de rodilla anterior postoperatorio ha’e peteĩ problema relevante. Oje’e rodilla anterior hasy 50-70% umi hasýva fractura-pe, 30%-nte umi hasýva ohasáva alivio dolor-pe ojeipe’a rire pe placa final. Ojekuaa formación cicatriz ojoajúva acceso rehe tendón patelar ha pad grasa Hoffa ha'éva peteî fuente potencial dolor de rodilla postoperatoria. Avei, pe aproximación suprapatelar ojehekýi pe incisión tradicional oikytîvagui pe nervio safeno rama patelar rakã, omboykéva rodilla anterior ha sensación abarada (Figura 4). Ohasávo clavo tendón cuadriceps rupive, upéicha ohejávo tendón patelar intacto, ojehecha omboguejy significativamente tasa de dolor de rodilla postoperatoria.

Fig. 4 Relación nervio safeno ha acceso iñambuéva uña tibial obliqua rehegua .

Ojeguerekógui resultado favorable umi fractura proximal, umi indicación práctica clínica-pe oñembohape opavave fractura-pe.

Umi problema potencial orekóva clavado intramedular enfoque suprapatelar-pe:

- Ikatu oheja umi escombro escarpado pe articulación de rodilla-pe. Ha katu, experiencia clínica clavado femoral retrógrado rehegua ndohechaukái mba’eveichagua efecto adverso mbyky térã ipukúva.

- Mba éichapa ojeipe a pe implante oñepohano rire pe fractura. Jepénte técnicamente factible ojeipe'a haguã peteî uña intramedular peteî enfoque suprapatelar rupive, técnica ojejeruréva ha mayoría umi cirujano oipe'a porãve peteî uña intramedular peteî enfoque infrapatelar rupive.

02.Araka'épa ojeporu va'erã peteĩ clavo intramedular suprapatelar.

Ventaja rehegua .

- Posición semiextendida rodilla rehegua ombohape manipulación ha reducción fractura rehegua ombopiro yvo fuerzas musculares ha retención inserción de uñas jave.

- omboguejy riesgo de malalineación postoperatoria umi fractura proximal, segmental ha distal oñembojojávo umi técnica tradicional rehe .

- clavado técnicamente ndahasýi ojejapo haguã .

- clavado ha'e factible como 'Procedimiento de Cirujano único'.

- Tiempo de fluoroscopia oñemboguejýva .

- Ndaipóri daño tendón patelar ha sa'ive incidencia dolor de rodilla anterior post-linda .

- Ndahasýi ojejapo hagua petet procedimiento multiequipo rehegua, ojejapoháicha PolyTrauma rehe.

Desventajas rehegua .

- Riesgo de daño cartílago de rodilla ha ambue estructura intraarticular rehegua .

- Oñembohetave riesgo oguerekóva infección rodilla rehegua .

- Ojepe’a pe implante ikatu oikotevẽ peteĩ enfoque iñambuéva .

Indicaciones rehegua .

- Fracturas extra-articulares de la tibia proximal (tipo AO 41A) .

- Fracturas comminuidas simples de la diafises tibial (tipo AO 42A-C) rehegua .

- Fractura de diafises tibiales segmentales (tipo AO 42C) rehegua .

- Fracturas de extensión distal intraarticular extra-articular ha simple tibia distal rehegua (tipo AO 43A ha C1) .

- Rodilla otyryrýva .

Contraindicaciones rehegua .

- Gustilo Grado 3C Fracturas Abiertas del Tibia Oñembohetavégui riesgo de infección articular, jepémo noñemombe’úi peteĩ riesgo tuichavéva infección articular rehegua umi fractura abierta-pe .

- Tejido blando vai, contaminación térã infección región suprapatelar-pe .

- Prótesis de rodilla ipsilateral (Contraindicación relativa) .

- Fusión de rodilla .

- Hiperextensión de rodilla >20°

- Fractura de meseta tibial ipsilateral oikehápe punto de entrada de uñas ha'e peteî contraindicación relativa .

- Umi implante ohapejokóva pe punto de entrada de uñas .

- Fractura de rótula ipsilateral (Contraindicación relativa) rehegua .

03. Método quirúrgico rehegua .

1 Posición ha perspectiva tete rehegua .

Fig. 5 Pe hasýva oñemohenda supina petet mesa radiolucente rehe opermitíva petet posición split-py. Pe miembro fracturado opyta ojekoloka sãsõme ha oñemoĩ peteĩ rróllo pe articulación de rodilla guýpe (A) ojehupyty hag̃ua 10-30° de flexión de rodilla . 

(B) rehegua. Pe brazo C oñemoĩ lado opuesto-pe. Pe py noñeafectáiva oñemboguejy 10-30° horizontal-gui ikatu haguã ojejapo imagen hekopete posición lateral-pe.

2 Eheka pe aguja oike porãva .

Figura 6 Ko enfoque ojehechauka eje de rótula, tuberosidad tibial ha corteza tibial anterior rupive. Ojejapo peteî incisión longitudinal 2 cm pire rehegua 1-1,5 cm proximal base superior rótula rehegua. Ojekuaa pe tendón cuadriceps rehegua ha ojejapo petet incisión longitudinal línea media rehegua umi fibra tendón rehegua dirección gotyo. Ojepe’a pe receso suprapatelar ha pe cirujano dedo oike pe articulación de rodilla-pe pe rótula guýgui oevalua haĝua pe facilidad de acceso. Extensión michĩmi pe miembro ikatu ombohape jeike pe rodilla-pe. Oñemoinge peteĩ retractor Langenbeck-pegua ikatu hag̃uáicha ojeipyso michĩmi pe rótula ikatu avei omombarete jeike. Pe espacio articular imbovyetereíramo ha hasýramo instrumentación, pe banda de apoyo medial térã lateral ikatu oñeincidi proximal chupe ikatu haguãicha semidislocador pe rótula peteĩ lado gotyo.

3Protección de cartílago rehegua .

Figura 7 Protección cartílago patelofemoral rehegua lesión quirúrgica rehegua ha e petetva umi meta principal procedimiento quirúrgico rehegua. Upévare, ojeporuva era manga protectora instrumento ha inserción de uñas aja.Peteĩ instrumento ojeike hagua transarticularmente oike umi manga de inserción, manga protectora externa (suave) ha interna (metal), pasador de trocar, ha guías de alambre poroso.B Umi asas de inserción oñembyaty manga protectora ha manga protectora (metal) manga de trosos (metal), ha a pin troso, trosos trosos, trosos trosos, trosos de trosos. Pe aguja trocar rehegua oñembyaty manga protectora ha mango de inserción reheve.B Asa de montaje orekóva agujero de ventilación lateral. Pe perilla oĩva pe mango de inserción ári ojoko pe desengaño accidental pe montaje asa rehegua .

4 Emoinge pe alambre guía ha emohenda pe posición .

Figura 8a Pe montaje asa rehegua oñemoinge pe rótula guýpe pe articulación patelofemoral rupive pe punto de entrada ojeipotava gotyo pe tibia ári (Figura 9). Heta vése, pe rótula omýita medialmente térã lateralmente pe instrumento inserción aja. Pe surco oĩva pe articulación patelofemoral-pe jepive odirihi pe aguja de trocar pe posición correcta-pe automáticamente.

Fig. 8B oñemoañete mokõive plano-pe ojeporúvo fluoroscopia ha oñemyatyrõ oñeikotevẽhápe. Upe rire oñemyengovia pe aguja trocar rehegua peteĩ alambre de guía poroso rehe, peteĩ alambre de guía ohasáva pe agujero central alambre guía rehegua ha ipúnta oñemoinge pe metafisis tibial proximal-pe oasegura hag̃ua posición correcta.

Figura 8c Pe alambre guía oíramo petet posición subóptimape, ikatu ojepuru petet alambre guía mokôiha ojejapo hagua ajuste michtva petet posición iporâvévape pe alambre guía poroso rupive, máximo 4,3 mm peve alternativa ramo, ikatu ifacilve oñepyrü hagua pe alambre guía rehegua ha ñamoí pe punto óptimo de entrada-pe. Upe rire ojedesliza pe instrumento de inserción orekóva alambre guía rehegua pe alambre guía ári.

4 Ñembotuichave médula rehegua Oblongata .

Fig. 9a ojeipe a cavidad medular pe punto de entrada ideal guive ha e petet paso crítico pe procedimiento quirúrgico-pe. Pe plano anteroposterior-pe, kóva ha e pe aspecto medial pe espolón tibial lateral rehegua. Pe plano lateral-pe, pe punto de entrada hekopete oñemohenda pe transición superficie articular ha corteza anterior mbytépe.

Fig. 9b Pe posición correcta pe alambre guía rehegua oí en línea eje tibial ndive plano anteroposteriorpe ha hi aguivéva paralelo corteza anterior rehegua ikatuháicha pe proyección lateralpe. Pe alambre de guía oreko tendencia omýivo posteriormente.

Figura 9c umi kásope ndaikatúihápe oñemoinge hekopete peteĩ pasador térã clavo, ojejokóramo pe uña térã pasador oipytyvõ odirihi hag̃ua pe uña pe posición correcta-pe. 

Umi uña bloqueo rehegua ojepuru pe región metafisial tuichavévape ndaikatúi jave oñecentra pe alambre de guía térã clavo paralelo pe eje longitudinal hueso rehegua ndive térã oñefractura jave desalineación peteĩ térã mokõive plano-pe opyta inserción de uñas aja.

Figura 10 Ko etapa-pe, oñemboheko ojeasegura hagua pe conjunto de mango cóndilo femoral-pe ojeporúvo alambre guía 3,2 mm. Péicha ojejoko pe asamblea-gui osẽ haguã tibia-gui.

Figura 11 Pe broca hueca 12,0 mm oñemohenda manga protectora interna rupive ha oguejy alambre guía rupive hueso peve. Pe canal medular ojepe’a ojeperfora rupi 8-10 cm pypukúpe ha oñemoinge peteĩ alambre guía de pelota tibia proximal-pe.

3 Fractura rehegua ñemboguejy .

Figura 12a Ko etapape, romoĩ jey pe fractura.

Figura 12b Ojesarekóva moõpa oĩ pe fractura ha imorfología, ikatu ojeporu opaichagua tembipuru reducción rehegua ha eháicha clips percutáneos, retractores, placas de fragmento michĩva ha tornillos de bloqueo ojehupyty hagua alineación hekopete. Pe fractura tibial proximal reducción-pe, sapy’ánte jepe oipytyvõvo umi implante adicional, ojeipe’a mboyve canal medular perforación rupive. Pe barra escariada oñemotenonde distalmente ha oñemoinge pe metafisis tibial distal mbytépe. Ojejapo jey rire, ojedetermina pe clavo ipukukue ha diámetro. Tekotevẽramo, oñembotuichave pe canal tibial pe diámetro ojeipotahápe oñembojegua rupi 0,5 mm incremento-pe. Pe apertura oĩva pe manga protectora mango-pe opermiti ojejapo enjuague ha ojesucciona umi escombro pe articulación-gui escariado aja. Ikatúramo ojeporu peteĩ clavo orekóva diámetro mínimo 10 mm. Pe perno de bloqueo 5,0 mm ko tipo de uña-pe guarã oreko resistencia falla-pe pe perno de bloqueo 4,0 mm ojeporúvagui umi clavo iporãvévape guarã. Umi uña intramedular ipukukue ojehechakuaa jepi peteĩ regla fluoroscopica reheve.

1insert uña intramedular rehegua .

Fig. 13a inserción de uñas pe varilla escariada rupive fluoroscopia guýpe. Ñañamindu u pe asa de inserción pe uña suprapatelar rehegua ipukuveha pe uña infrapatelar-pe guarágui pe distancia oúva pe incisión de la piel guive pe punto de entrada tibial peve ipukuve avei.

Figura 13b Ñañamindu u pe curva (curva herzog) pe extremo proximal pe uña intramedular rehegua ndaikatuiha oñemoinge pe manga protectora de metal interna rupive. Upévare, ojeipe'ava'erã manga protectora interna montaje asa-gui oike mboyve clavo (B; ehecha sección 'Errors, peligro ha complicaciones'). Ojesareko posición paha clavo intramedular rehe umi vista anterior-posterior ha lateral-pe. Eipe’a pe varilla de escariado. Tekotevẽramo oñemyengovia pe clavo, eheja pe varilla escariada hendaitépe ha emoinge pe clavo pyahu pe varilla-pe. Umi marca 5 mm pe asa de inserción rehe ohechauka pe inserción inserción implante rehegua pe tibia proximalpe (Fig. 14). (Ta’anga 14) .

1 .

Figura 14A Umi configuraciones de bloqueo proximal ha distal odepende umi característica fractura específica rehe. Pe bloqueo proximal ikatu ojejapo peteĩ brazo de apuntamiento reheve. Pe bloqueo distal ojejapo a mano libre térã ojeporu rupi peteĩ guía de taladro radiopaque rehegua. Opcionalmente, ikatu ojeporu peteî tapa final, ojokóva hueso okakuaa haguã extremo proximal clavo intramedular ha ombohape ojeipe'a haguã upe rire implante. En particular, umi clavo ojeipysómava ndahasýi ojeipe’a haĝua ojeporúramo umi tapas finales de longitud apropiada. Pe longitud ojeipotava pe tapa final oñemedi oñemoinge rupi peteĩ marca pe asa ári térã oñemoinge rupi peteĩ alambre guía pe brazo de apuntamiento rupive.

Figura 14b Pe punta alambre guía rehegua ohechauka posición proximal clavo intramedular rehegua. Pe tornillo ombojoajúva pe brazo apuntamiento pe clavo rehe tekotevẽ ojeipe’a oñemoinge haĝua pe tapa final. Pe tapa paha ohasa pe barril pe asa de inserción rupive. Pe asa de inserción opyta hendaitépe. Kóva omohenda pe tapa paha pe uña intramedular yvate gotyo ha ojoko ani hag̃ua okañy pe rodilla-pe. Oñemoinge pe alambre guía pe tapa extremo barril rupive pe extremo proximal de la uña-pe oipytyvõ avei odirigívo pe tapa final posición hekopeteguápe pe extremo proximal pe clavo intramedular-pe. Opa rire pe procedimiento, ojejohéiva era petet solución salina estéril ojejohéi hagua oimerae partícula desecho hembýva.

04. Ñangareko .

Ñangarekorã umi operación quirúrgica rehegua .

- Osteoartritis preexistente kásope, movimiento patelar restringido ikatu ojoko acceso articular. Incisión porción proximal banda de apoyo medial térã lateral lado medial guive ombohape inserción pasador de trocar.

- Peteî prótesis rodilla ipsilateral ndaha'éi peteî contraindicación estricta pe pinning suprapatelar rehe. Ñañamindu u, katu, ikatu ndaikatuiha ojeike pe punto de partida jepiguáicha pe procedimiento de clavado tibial proximal rehegua.

- Umi fractura oguerekóva extensión articular, ikatu oñemoinge tornillo adicional oñemombyta hagua componente fractura articular rehegua. Oñemoñe'ê oñemoî haguã ko'ã tornillo inserción de uñas mboyve ani haguã desplazamiento secundario fractura articular.

Consideraciones de fractura de tibia proximal rehegua .

Umi fractura tibial proximal ha’e umi fractura tibial hasyvéva ojeclava haguã ha oikotevẽ puntos de entrada preciso (oje’e haguéicha yvateve). Ko'ã fractura oñemboguejyva'erã clavado mboyve ombohovái haguã oimeraêva fuerza deformadora ha omomba'e guasu éxito. Oĩ káso, oñemohenda porã pe miembro afectado peteĩ posición semiextendida-pe ha ojehupyty peteĩ punto de entrada preciso ha oñemoĩ pe clavo canal medular ndive umi eje coronal ha sagital-pe, osẽta alineación hekopete pe tibia clavación rire.

Ha katu, hetavépe, oñeikotevê algún maniobra de reducción ohupyty ha omantene haguã reposicionamiento satisfactorio ko'ã fractura. Pe línea de fractura ha eramo simple ha ángulo, simple puntiagudo abrazaderas de reset térã abrazadera de coaplitación, oñemoĩva percutáneamente, ikatu ojeporu ojehupyty ha oñemantene hagua reset clavado aja. Pe abrazadera naiporãiramo térã pe plano de fractura noñeprestáiramo umi tornillo de abrazadera, polen térã bloqueo ikatu oipytyvõ ani hag̃ua ojedesplaza ha malposición (Figura 15). Ko a tornillo oñemohenda posterior pe posición de uña ojeipotavape pe vista lateral rehe ha lateral pe posición de uña ojeipotavape pe vista anterior-posterior rehe. Oñemohenda porã ko’ã tornillo reset iporãvape g̃uarã ikatu ijetu’u.

Fig. 15 Umi tornillo de bloqueo oñemoĩva pe uña rape ojeipotava oka gotyo umi vistas delantera ha trasera-pe (a) ha pe uña rape ojeipotava rapykuéri pe vista lateral-pe (b) ombohovái umi fuerza deformación rehegua .

Ambue técnica efectivaiterei ha e fijación temporal pe fractura rehegua petet posición anatómicape (Fig. 16). Jepive peteĩ chapa tubular michĩva fragmento orekóva mokõi térã mbohapy tornillo de bloqueo cortical único ojokóta pe fractura oñemboguejýva preparación canal de raíz ha inserción de uñas jave. Pe chapa ocontroláta mokõive desplazamiento. Pe chapa ojehejava era hendaitépe ndaipóri aja brecha fija ani hagua ojeperde reducción ojehúva jepi ojeipe a rire chapa. Ko chapa orekóva peteî tornillo cortical añoite ndaha'éi rígido ha ndoafectamo'ãi estabilidad relativa clavo rehegua. Pe técnica de placa reset ikatu ojeporu umi fractura abierta ha cerrada-pe guarã.

Figura 16 Ikatu ojehupyty petet chapa de bloqueo michtva petet tornillo cortical reheve añoite ha oñemantene reposición anatómicape. Heta vése pe pláto ojehejavaʼerã hendaitépe oñeclava rire. Peteî deformidad valgus ñepyrû peteî fractura tibial proximal rehegua. B Peteí chapa de fractura michtva oguerekóva petet tornillo cortical añoite oñemohenda medialmente ojehupyty ha oñemantene hagua reposicionamiento fractura rehegua clavado aja. C Pe chapa ndojepe'ái oñeclava rire ome'êgui estabilidad adicional .

Desalineación, peligro ha complicaciones rehegua .

- Desplazamiento intraoperatorio manga protectora rehegua ikatu oñembyai umi estructura cartílago ha rodilla intraarticular rehegua (Figura 17). Pe manga protectora oñemoĩ jeyva’erã plenamente.

- Inclinación michîmi manga protectora rehegua ikatu ombohasyve pe extracción cabeza escariador rehegua. Pe fluoroscopia oipytyvõ ojekuaa hag̃ua pe provléma. Reajuste manga protectora rehegua osolucionáta pe problema (Fig. 18) .

- clavo bloqueo: Pe implante ikatu oñembotapykue pe manga metálicape pe curva proximal-pe (curva herzog). Inserción paha uña rehegua, tekotevẽ ojeipe’a pe tubo metálico, ohejávo pe manga de plástico suave okápe añoite. Ojejokóramo pe clavo, tekotevẽ ojeipe’a jey ha pe implante oñemoinge jey ojeipe’a rire pe cánula metálica cánula de plástico rupive añoite.

Figura 17 Retiro manga protectora observación fluoroscópica ÿre ikatu ogueru lesión de rodilla .

Figura 18 Peteí inclinación téra inclinación accidental pe carcasa protectora rehegua ikatu ointerferi pe escariador remoción rehe, ikatu rupi pe cabeza escariador akã. b Peteí inspección fluorocópica corrección de alineación reheve opermiti ojeipe a pe cabeza escariador rehegua. C Pe escariador akã ikatu ojeipe a pe escariador akã noĩriramo hendaitépe. d Pe escariador akã ikatu ojeipe a pe escariador akã noĩriramo hendaitépe.

Ñe’ẽ rehegua art .244 .

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Uprapatelar clavado de fracturas de la tibia rehegua. Oper Ortop Traumatol rehegua. 2020 Oct;32 (5): 440-454.