Tibial අස්ථි බිඳීම්, suprapatellar intramedullary නිය තාක්ෂණය

ටිබියල් අස්ථි බිඳීම් සඳහා අභ්‍යන්තර මැද ඇණ ගැසීමේ තාක්‍ෂණය: දණහිස 20-30 ° ට නැමුණු suprapatellar, transarticular ප්‍රවේශයක් සහ අභ්‍යන්තර සන්ධි ව්‍යුහයන් ආරක්ෂා කිරීම සඳහා විශේෂිත ආරක්ෂිත නලයක් හරහා.

01.Tibial intramedullary Nailing: ප්රවේශය සහ පෙළගැස්ම, ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාව

ටිබියල් අස්ථි බිඳීම් වල අභ්‍යන්තර ඇණ ගැසීම සඳහා ශල්‍ය ප්‍රවේශය වැදගත් වන්නේ නිවැරදි පිවිසුම් ලක්ෂ්‍යය හරහා අභ්‍යන්තර නිය ඇතුළු කිරීමටත්, අභ්‍යන්තර සන්ධි දණහිස් ව්‍යුහයන්ට සිදුවන හානිය අවම කර ගැනීමටත්, ප්‍රශස්ත අස්ථි බිඳීම් නැවත ස්ථානගත කිරීම සහ නිසි නිය ඇතුළු වීමත් සඳහායි.

ටිබියල් කඳේ අස්ථි බිඳීම සඳහා වන සම්භාව්‍ය ප්‍රවේශයන් වන්නේ මධ්‍ය අධෝරක්ත හෝ පැරපටෙලර් ප්‍රවේශයන්ය. මෙම ප්‍රවේශයන් මධ්‍ය-කොටස් අස්ථි බිඳීම් සඳහා දක්වනු ලැබුවද, පශ්චාත් ශල්‍ය වල්ගස්, ඉදිරිපස හෝ සින්ඩෙස්මොටික් විරූපණයන් වඩාත් සමීප අස්ථි බිඳීම් වලදී නිතර සිදු වේ.

ප්‍රොක්සිමල් ටිබියල් අස්ථි බිඳීමේදී විකෘති වීමට ප්‍රධාන හේතුව දණහිස නැමීමේදී quadriceps කණ්ඩරාව ඇදීම නිසා ඇතිවන විකෘතිතාවය සහ බද්ධ කිරීම ඇතුළු කිරීමේදී නියපොතු තුඩ සහ පසුපස ටිබියල් බාහිකය අතර යාන්ත්‍රික ගැටුමයි. patella ද sagittal තලය තුළ නිය ආක්ෂීය ඇතුල් වීම වළක්වයි (රූපය 1a, b). එබැවින්, ලක්ෂ්‍යයට ඇතුළු වීමේ තවත් පොදු ක්‍රමයක් වන්නේ මධ්‍ය පැරපටෙලර් කැපීමක් හරහා වන අතර එමඟින් තරමක් මැද සිට පාර්ශ්වීය නියපොතු ඇතුළු කිරීම සිදු වේ (රූපය 1c සහ 2). නිය අස්ථි බිඳීම සඳහා intramedullary ඇල distal ඇතුල් වන විට, සමීප කොටස exostosis බවට නැඹුරු (පය. 2). අවසාන වශයෙන්, ඉදිරිපස කුටීර මාංශ පේශිවල විවේක ආතතිය ectropion සඳහා තරමක් දායක වේ (රූපය 3).

Figure 1 a,b සාම්ප්‍රදායික infrapatellar ප්‍රවේශය භාවිතා කරමින්, patella මගින් නිය අක්ෂීය ඇතුල්වීම වළක්වයි, එහි ප්‍රතිඵලයක් ලෙස ඉදිරිපස අග්‍ර සාගිටල් පෙළගැස්ම සහ ectropion coronal alignment වල පොදු විකෘතිතාවයට හේතු වේ.

රූප සටහන 2 මධ්‍ය පැරපටෙලර් කැපීමක් හරහා ඇතුල් වීමේ ස්ථානයට ළං වීම තරමක් මධ්‍යයේ සිට පාර්ශ්වීය නිය ඇතුළු කිරීමට හේතු වේ. නිය අස්ථි බිඳීම (a) ට මෙඩියුලරි ඇලට ඇතුල් වන විට, ආසන්න කොටස දැල්ලක් බවට නැඹුරු වේ (b)

Fig. 3 ඉදිරිපස මාංශ පේශි මැදිරියේ විවේක ආතතිය ( a ) සියුම් අස්ථි සැකැස්මක් ඇති කරයි ( b )

ටිබියාව වඩාත් විස්තීර්ණ ස්ථානයකට ඇණ ගැසීම දරුණු අභ්‍යන්තර ශල්‍යකර්ම දණහිස් නැමීම හා සම්බන්ධ සංකූලතා වැලැක්වීමට උපකාරී වේ.මෙම තාක්ෂණය Gelbke, Jakma et al විසින් විස්තර කරන ලදී. 2010 දී සහ මෑත වසරවල ජනප්‍රියත්වයට පත් වී ඇත්තේ ටිබියාව ආසන්න වශයෙන් සෘජු අත් පා ස්ථානයක ඇණ ගැසීම අස්ථි බිඳීම හැසිරවීම සහ නැවත ස්ථානගත කිරීම සරල කරන බැවිනි. ෆ්ලෝරොස්කොපි පරීක්ෂාව තාක්ෂණික වශයෙන් සිදු කිරීමට පහසු වී ඇත. suprapatellar ඇණ ගැසීම සඳහා ෆ්ලෝරොස්කොපි කාලය infrapatellar ඇණ ගැසීම සඳහා වඩා සැලකිය යුතු ලෙස කෙටි බව වාර්තා වී ඇත. මීට අමතරව, නිය ඇතුල් කිරීමේ කෝණය (sagittal තලයේ) infrapatellar ඇණ ගැසීමට වඩා මෙම ප්රවේශය සමඟ tibia හි කල්පවත්නා අක්ෂයට සමාන්තර වේ; මෙය නියපොතු අග සහ පසුපස බාහිකය අතර යාන්ත්‍රික ගැටුම වළක්වන අතර එමඟින් අස්ථි බිඳීම අඩු කිරීමට පහසුකම් සපයයි.

ශල්‍යකර්මයෙන් පසු ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාව අදාළ ගැටලුවකි. අස්ථි බිඳීම් ඇති රෝගීන්ගෙන් 50-70% අතර ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාව වාර්තා වී ඇති අතර, අවසන් තහඩුව ඉවත් කිරීමෙන් පසු වේදනා සහන අත්විඳින්නේ රෝගීන්ගෙන් 30% ක් පමණි. පැටලර් කණ්ඩරාවේ සහ හොෆාගේ මේද තට්ටුවේ ප්‍රවේශය ආශ්‍රිත කැළැල් ඇතිවීම පශ්චාත් ශල්‍යකර්ම දණහිසේ වේදනාවේ විභව ප්‍රභවයක් ලෙස ඇස්තමේන්තු කර ඇත. මීට අමතරව, suprapatellar ප්‍රවේශය මගින් saphenous ස්නායුවේ patellar ශාඛාවේ ශාඛාව කපා හැරීමේ සම්ප්‍රදායික කැපුම වළක්වයි, එමඟින් ඉදිරිපස දණහිස් හිරිවැටීම සහ අඳුරු සංවේදනය වළක්වයි (රූපය 4). quadriceps කණ්ඩරාව හරහා නිය ගමන්, එමගින් patellar කණ්ඩරාවන්ට නොවෙනස්ව ඉතිරි, සැලකිය යුතු පශ්චාත් ශල්ය දණහිසේ වේදනාව වේගය අඩු කිරීමට පෙනී යයි.

රූපය 4 සෆීනස් ස්නායුව සහ ටිබියාලිස් ආනත නිය වෙත විවිධ ප්‍රවේශයන් අතර සම්බන්ධය

සමීප අස්ථි බිඳීම්වල හිතකර ප්රතිඵලය හේතුවෙන්, සායනික පරිචය තුළ ඇති ඇඟවීම් සියලු අස්ථි බිඳීම් වලට දීර්ඝ කර ඇත.

suprapatellar ප්‍රවේශයේ අභ්‍යන්තර ඇණ ගැසීමේ ඇති විය හැකි ගැටළු:

- දණහිසේ සන්ධියේ සුන්බුන් ඉතිරි විය හැක. කෙසේ වෙතත්, පසුගාමී femoral ඇණ ගැසීමේ සායනික අත්දැකීම් කෙටි හෝ දිගු කාලීන අහිතකර බලපෑම් පෙන්නුම් කර නැත.

- අස්ථි බිඳීම සුව වූ පසු බද්ධ කිරීම ඉවත් කරන්නේ කෙසේද? suprapatellar ප්‍රවේශයක් හරහා අභ්‍යන්තර නිය ඉවත් කිරීම තාක්‍ෂණිකව ශක්‍ය වුවද, තාක්‍ෂණය ඉල්ලා සිටින අතර බොහෝ ශල්‍ය වෛද්‍යවරු infrapatellar ප්‍රවේශයක් හරහා අභ්‍යන්තර නිය ඉවත් කිරීමට කැමැත්තක් දක්වති.

02. suprapatellar intramedullary නිය භාවිතා කළ යුත්තේ කවදාද?

වාසි

- අර්ධ-දිගු කරන ලද දණහිස පිහිටීම, නියපොතු ඇතුළු කිරීමේදී මාංශ පේශි බලවේග ලිහිල් කිරීම සහ රඳවා තබා ගැනීම මගින් අස්ථි බිඳීම හැසිරවීමට සහ අඩු කිරීමට පහසුකම් සපයයි.

- සාම්ප්‍රදායික ශිල්පීය ක්‍රම හා සසඳන විට ප්‍රොක්සිමල්, ඛණ්ඩ සහ දුරස්ථ අස්ථි බිඳීම් පශ්චාත් ශල්‍ය විකෘති වීමේ අවදානම අඩුය

- ඇණ ගැසීම තාක්ෂණික වශයෙන් ඉටු කිරීමට පහසුය

- ඇණ ගැසීම 'තනි ශල්‍ය වෛද්‍ය ක්‍රියා පටිපාටියක්' ලෙස කළ හැකිය.

- fluoroscopy කාලය අඩු කිරීම

- patellar කණ්ඩරාවන්ට කිසිදු හානියක් සිදු නොවන අතර පශ්චාත් නිය ඇණීමෙන් පසු ඉදිරිපස දණහිසේ වේදනාව අඩු වේ

- බහු-කණ්ඩායම් ක්රියාපටිපාටිය තුළ ඉටු කිරීමට පහසු වන අතර, polytrauma සමග.

අවාසි

- දණහිස් කාටිලේජ සහ අනෙකුත් අභ්‍යන්තර සන්ධි ව්‍යුහයන්ට හානි වීමේ අවදානම

- දණහිස් ආසාදන අවදානම වැඩි වීම

- බද්ධ කිරීම ඉවත් කිරීම සඳහා වෙනත් ප්රවේශයක් අවශ්ය විය හැකිය

ඇඟවීම්

- ප්‍රොක්සිමල් ටිබියාවේ අමතර සන්ධි අස්ථි බිඳීම් (වර්ගය AO 41A)

- tibial diaphysis හි සරල comminuted අස්ථි බිඳීම් (වර්ගය AO 42A-C)

- අංශික ටිබියල් ඩයෆිසිස් අස්ථි බිඳීම (වර්ගය AO 42C)

- ඩිස්ටල් ටිබියාවේ (AO 43A සහ C1 වර්ග) අමතර සන්ධි සහ සරල අභ්‍යන්තර සන්ධි විස්තාරණ අස්ථි බිඳීම්

- පාවෙන දණහිස

ප්රතිවිරෝධතා

- ගුස්ටිලෝ ශ්‍රේණියේ 3C ටිබියාවේ විවෘත අස්ථි බිඳීම්, සන්ධි ආසාදන අවදානම වැඩි වීම හේතුවෙන්, විවෘත අස්ථි බිඳීම් වලදී සන්ධි ආසාදනය වීමේ වැඩි අවදානමක් වාර්තා වී නොමැත.

- suprapatellar කලාපයේ දැඩි මෘදු පටක ඉරීම, දූෂණය හෝ ආසාදනය

- Ipsilateral දණහිස් කෘතිම (සාපේක්ෂ contraindication)

- දණහිස් විලයනය

- දණහිස් අධි දිගුව> 20 °

- නියපොතු ඇතුල් වීමේ ස්ථානය සම්බන්ධ ඉප්සිලේටරල් ටිබියල් සානුව කැඩීම සාපේක්ෂ ප්රතිවිරෝධතාවකි

- නියපොතු ඇතුල් වීමේ ස්ථානයට බාධා කරන බද්ධ කිරීම්

- Ipsilateral patella අස්ථි බිඳීම (සාපේක්ෂ contraindication)

03. ශල්ය ක්රම

① ශරීරයේ පිහිටීම සහ ඉදිරිදර්ශනය

රූපය 5 රෝගියා විකිරණශීලී මේසයක් මත වැතිර සිටින අතර එමඟින් පාදය බෙදීමට ඉඩ සලසයි. කැඩුණු පාදය නිදහසේ එල්ලෙන අතර දණහිසේ සන්ධිය (අ) යටතේ දණහිස 10-30° දක්වා නැමීම සඳහා අනුචලනයක් තබා ඇත. 

(ආ) C-හස්තය ප්රතිවිරුද්ධ පැත්තේ තබා ඇත. පාර්ශ්වීය ස්ථානයේ නිසි රූපයක් සහතික කිරීම සඳහා බලපෑමට ලක් නොවූ කකුල තිරස් සිට 10-30 ° දක්වා පහත හෙලනු ලැබේ.

②නිවැරදි ඉඳිකටු ඇතුල් වීමේ ස්ථානය සොයා ගන්න

රූප සටහන 6 මෙම ප්රවේශය patella, tibial tuberosity සහ ඉදිරිපස tibial බාහිකයේ පතුවළ මගින් සලකුණු කර ඇත. 2 cm කල්පවත්නා සමේ කැපුමක් patella හි ඉහළ පාදයට ආසන්නව 1-1.5 සෙ.මී. quadriceps කණ්ඩරාව නිරාවරණය වන අතර කණ්ඩරාවන්ට තන්තු දිශාවට මැද රේඛාවේ කල්පවත්නා කැපීමක් සිදු කෙරේ. ප්‍රවේශයේ පහසුව තක්සේරු කිරීම සඳහා suprapatellar විවේකය විවෘත කර ඇති අතර ශල්‍ය වෛද්‍යවරයාගේ ඇඟිලි පැටැල්ලට පහළින් දණහිසේ සන්ධියට ඇතුළු වේ. අතපය මදක් දිගු කිරීම දණහිසට ප්‍රවේශ වීමට පහසුකම් සැලසිය හැක. පැටැල්ලේ සුළු උන්නතාංශයක් සඳහා Langenbeck retractor ඇතුල් කිරීම ද ප්‍රවේශය වැඩි දියුණු කළ හැකිය. සන්ධි අවකාශය ඉතා පටු නම් සහ උපකරණ අපහසු නම්, පැටෙලා එක පැත්තකට අර්ධ වශයෙන් විස්ථාපනය කිරීම සඳහා මධ්‍ය හෝ පාර්ශ්වීය ආධාරක පටිය එයට ආසන්නව කැපිය හැකිය.

③කාටිලේජ ආරක්ෂා කිරීම

රූපය 7 ශල්‍යකර්මයට සම්බන්ධ තුවාල වලින් පැටෙලෝෆෙමෝරල් කාටිලේජ ආරක්ෂා කිරීම ශල්‍යකර්ම ක්‍රියාවලියේ ප්‍රධාන අරමුණු වලින් එකකි. එබැවින්, උපකරණ සහ නිය ඇතුළු කිරීමේදී ආරක්ෂිත අත් භාවිතා කළ යුතුය. a transarticular ප්‍රවේශය සඳහා උපකරණ ඇතුළත් කිරීමේ හසුරු, බාහිර (මෘදු) සහ අභ්‍යන්තර (ලෝහ) ආරක්ෂිත අත්, ට්‍රොකාර් අල්ෙපෙනති, සහ සිදුරු සහිත වයර් මාර්ගෝපදේශ ඇතුළත් වේ. සහ සිදුරු සහිත වයර් මාර්ගෝපදේශයක්. ට්‍රොකාර් ඉඳිකටුව ආරක්ෂිත අත් සහ ඇතුළු කිරීමේ හසුරුව සමඟ එකලස් කර ඇත.b පාර්ශ්වීය වාතාශ්‍රය සිදුරු සහිත සවිකරන හසුරුව. ඇතුල් කිරීමේ හසුරුවට උඩින් ඇති බොත්තම හසුරුව එකලස් කිරීම අහම්බෙන් විසන්ධි වීම වළක්වයි

④ මාර්ගෝපදේශක වයරය ඇතුළු කර පිහිටීම සකස් කරන්න

රූප සටහන 8a හසුරුව එකලස් කිරීම පැටෙලාවට යටින් පැටෙලෝෆෙමොරල් සන්ධිය හරහා ටිබියාවේ අපේක්ෂිත පිවිසුම් ස්ථානය දෙසට ඇතුළු කරනු ලැබේ (රූපය 9). බොහෝ අවස්ථාවන්හීදී, උපකරණ ඇතුළත් කිරීමේදී පැටෙල්ලා තරමක් මැද හෝ පාර්ශ්වීයව ගමන් කරයි. පැටෙලෝෆෙමොරල් සන්ධියේ ඇති වලක් සාමාන්‍යයෙන් ට්‍රොකාර් ඉඳිකටුව ස්වයංක්‍රීයව නිවැරදි ස්ථානයට යොමු කරයි.

Fig. 8b ස්ථානය ෆ්ලෝරොස්කොපි භාවිතයෙන් ගුවන් යානා දෙකෙහිම තහවුරු කරන ලද අතර අවශ්ය අවස්ථාවලදී නිවැරදි කරන ලදී. ට්‍රොකාර් ඉඳිකටුව පසුව සිදුරු සහිත මාර්ගෝපදේශක වයරයක් මගින් ප්‍රතිස්ථාපනය කරනු ලැබේ, මාර්ගෝපදේශක වයරයේ මැද සිදුර හරහා ගමන් කරන මාර්ගෝපදේශක වයරයක් සහ නිවැරදි පිහිටීම සහතික කිරීම සඳහා එහි ඉඟිය සමීප ටිබියල් පාරභෞතිකයට ඇතුල් කරනු ලැබේ.

රූප සටහන 8c මාර්ගෝපදේශක වයරය උප ප්‍රශස්ත ස්ථානයක ඇති විට, දෙවන මාර්ගෝපදේශක වයරය මඟින් සිදුරු සහිත මාර්ගෝපදේශක වයරය හරහා වඩා හොඳ ස්ථානයක සුළු ගැලපීම් සිදු කළ හැක, උපරිම වශයෙන් 4.3 mm දක්වා විකල්පයක් ලෙස, මාර්ගෝපදේශක වයරය සමඟ ආරම්භ කිරීම පහසු විය හැකි අතර ප්‍රවේශ වීමේ ප්‍රශස්ත ස්ථානයේ එය ආධාර රහිතව තැබීම. මාර්ගෝපදේශක වයරය සමඟ ඇතුළත් කිරීමේ උපකරණය පසුව මාර්ගෝපදේශක වයරය මත ලිස්සා යයි.

⑤ medulla oblongata ප්‍රසාරණය වීම

Fig. 9a පරමාදර්ශී ඇතුල් වීමේ ස්ථානයෙන් මැදූලි කුහරය විවෘත කිරීම ශල්‍යකර්ම ක්‍රියාවලියේ තීරණාත්මක පියවරකි. Anteroposterior තලයේ, මෙය පාර්ශ්වීය ටිබියල් ස්පර්හි මධ්‍ය අංශයයි. පාර්ශ්වීය තලය තුළ, සන්ධි පෘෂ්ඨය හා ඉදිරිපස බාහිකය අතර සංක්රමණයෙහි නිවැරදි ඇතුල් වීමේ ස්ථානය පිහිටා ඇත.

Fig. 9b මාර්ගෝපදේශක වයරයේ නිවැරදි පිහිටීම anteroposterior තලයේ tibial අක්ෂය සමඟ අනුකූල වන අතර පාර්ශ්වීය ප්රක්ෂේපණයේදී ඉදිරිපස බාහිකයට සමාන්තරව හැකි තරම් සමීප වේ. මාර්ගෝපදේශක වයරය පසුපසට ගමන් කිරීමට නැඹුරු වේ.

Figure 9c පින්තුරයක් හෝ නියපොත්තක් නිවැරදිව ඇතුල් කළ නොහැකි අවස්ථාවලදී, ඇණ හෝ පින් එක අවහිර කිරීම නිය නිවැරදි ස්ථානයට ගෙන යාමට උපකාරී වේ. 

මාර්ගෝපදේශක වයරය හෝ නිය ඇටයේ කල්පවත්නා අක්ෂයට සමාන්තරව කේන්ද්‍රගත කළ නොහැකි විට හෝ නියපොතු ඇතුළු කිරීමේදී ගුවන් යානා එකක හෝ දෙකෙහිම නොගැලපීම පවතින විට පුළුල් පාරභෞතික කලාපයේ අවහිර කිරීමේ නියපොතු භාවිතා වේ.

රූප සටහන 10 මෙම අදියරේදී, මිමි 3.2 මාර්ගෝපදේශක වයරයක් භාවිතා කරමින් මිටේ එකලස් කිරීම femoral condyle වෙත සුරක්ෂිත කිරීම රෙකමදාරු කරනු ලැබේ. මෙය එකලස් කිරීම ටිබියාවෙන් පිටවීම වළක්වයි.

රූපය 11 මිලිමීටර් 12.0 කුහර සරඹ බිට් අභ්‍යන්තර ආරක්ෂිත කමිසය හරහා සහ මාර්ගෝපදේශක වයරය හරහා අස්ථියට දමනු ලැබේ. 8-10 සෙ.මී. ගැඹුරට කැණීමෙන් මැදූලරි ඇල විවෘත කර ඇති අතර බෝල-අවසන් මාර්ගෝපදේශකයක් සමීප ටිබියාවට ඇතුල් කරනු ලැබේ.

⑥ අස්ථි බිඳීම අඩු කිරීම

රූපය 12a මෙම අදියරේදී අපි අස්ථි බිඳීම නැවත සකස් කරමු.

රූප සටහන 12b අස්ථි බිඳීමේ පිහිටීම සහ එහි රූප විද්‍යාව මත පදනම්ව, නිසි පෙළගැස්මක් ලබා ගැනීම සඳහා පර්ක්ටේනියස් ක්ලිප්, ප්‍රතික්‍රියාකාරක, කුඩා කැබලි තහඩු සහ අවහිර කරන ඉස්කුරුප්පු වැනි විවිධ අඩු කිරීමේ මෙවලම් භාවිතා කළ හැකිය. ප්‍රොක්සිමල් ටිබියල් අස්ථි බිඳීම අඩු කිරීමේදී, සමහර විට අමතර බද්ධ කිරීම් ආධාරයෙන් පවා, විදුම් මගින් medullary ඇල විවෘත කිරීමට පෙර. රීමිං සැරයටිය දුරස්ථව ඉදිරියට ගොස් දුරස්ථ ටිබියල් පාරභෞතිකයේ මධ්‍යයට ඇතුල් කරනු ලැබේ. නැවත ස්ථානගත කිරීමෙන් පසුව, නියපොතුවේ දිග සහ විෂ්කම්භය තීරණය කරනු ලැබේ. අවශ්‍ය නම්, ටිබියල් ඇල මිලිමීටර් 0.5 වර්ධකයකින් නැවත සකස් කිරීමෙන් අපේක්ෂිත විෂ්කම්භයට විශාල කරන්න. ආරක්ෂිත අත් හසුරුවෙහි විවරය නැවත සකස් කිරීමේදී සන්ධියේ ඇති සුන්බුන් සේදීමට සහ උරා ගැනීමට ඉඩ සලසයි. හැකි නම්, අවම වශයෙන් මිලිමීටර් 10 ක විෂ්කම්භයක් සහිත නියපොත්තක් භාවිතා කිරීම රෙකමදාරු කරනු ලැබේ. මෙම වර්ගයේ නියපොතු සඳහා මිලිමීටර් 5.0 අගුලු දැමීමේ බෝල්ට් සියුම් නියපොතු සඳහා භාවිතා කරන මිලිමීටර් 4.0 අගුලු දැමීමේ බෝල්ට් වලට වඩා අසාර්ථක වීමට ප්‍රතිරෝධී වේ. සාමාන්යයෙන් ෆ්ලෝරොස්කොපික් පාලකයෙකු සමඟ අභ්යන්තරයේ නියපොතු වල දිග තීරණය වේ.

⑦ අභ්‍යන්තර නිය ඇතුළු කරන්න

රූපය 13a ෆ්ලෝරොස්කොපි පරීක්ෂාව යටතේ රීමිං සැරයටිය හරහා නියපොතු ඇතුල් කිරීම. suprapatellar නිය සඳහා ඇතුල් කිරීමේ හසුරුව infrapatellar නිය සඳහා වඩා දිගු බව සලකන්න, මන්ද සමේ කැපීමේ සිට tibial නිය ඇතුල් වීමේ ස්ථානය දක්වා ඇති දුර ද දිගු වේ.

රූප සටහන 13b අභ්‍යන්තර ලෝහ ආරක්ෂිත කමිසය හරහා අභ්‍යන්තර නියපොත්තෙහි ආසන්න කෙළවරේ ඇති වංගුව (Herzog curve) ඇතුළු කළ නොහැකි බව කරුණාවෙන් සලකන්න. එබැවින්, නිය ඇතුල් කිරීමට පෙර අභ්‍යන්තර ආරක්ෂිත කමිසය හසුරුව එකලස් කිරීමෙන් ඉවත් කළ යුතුය (b; 'දෝෂ, අනතුරු සහ සංකූලතා' කොටස බලන්න). ඉදිරිපස-පශ්චාත් සහ පාර්ශ්වීය දර්ශනවල අන්තර්මධ්‍යමය නියපොතුවේ අවසාන ස්ථානය පරීක්ෂා කරන්න. රීමිං සැරයටිය ඉවත් කරන්න. නියපොතුව ප්‍රතිස්ථාපනය කිරීමට අවශ්‍ය නම්, රීමිං සැරයටිය තබා නව ඇණය සැරයටියට ඇතුල් කරන්න. ඇතුල් කිරීමේ හසුරුවෙහි මිලිමීටර් 5 ක සලකුණු මඟින් සමීප ටිබියාවේ තැන්පත් කිරීමේ ගැඹුර පෙන්නුම් කරයි (රූපය 14). (රූපය 14)

⑧ දුරස්ථ සහ සමීප අගුලු දැමීම

රූපය 14a සමීප සහ දුරස්ථ අගුලු දැමීමේ වින්‍යාසයන් විශේෂිත අස්ථි බිඳීමේ ලක්ෂණ මත රඳා පවතී. ප්‍රොක්සිමල් අගුලු දැමීම ඉලක්ක කරන හස්තයකින් සිදු කළ හැක. දුරස්ථ අගුලු දැමීම නොමිලේ හෝ විකිරණශීලී සරඹ මාර්ගෝපදේශයක් භාවිතයෙන් සිදු කෙරේ. විකල්පයක් ලෙස, අන්ත තොප්පියක් භාවිතා කළ හැකිය, එමඟින් අස්ථි අභ්‍යන්තර නියපොතුවේ සමීප කෙළවරට වර්ධනය වීම වළක්වන අතර පසුව බද්ධ කිරීම ඉවත් කිරීමට පහසුකම් සපයයි. විශේෂයෙන්ම, සුදුසු දිගකින් යුත් අවසන් ආවරණ භාවිතා කරන විට, වැඩිපුර ඇතුල් කරන ලද නියපොතු ඉවත් කිරීම පහසුය. අවසාන තොප්පියෙහි අපේක්ෂිත දිග මනිනු ලබන්නේ හසුරුව මත සලකුණක් ඇතුළු කිරීමෙන් හෝ ඉලක්ක කරන හස්තය හරහා මාර්ගෝපදේශක වයරයක් ඇතුල් කිරීමෙනි.

රූප සටහන 14b මාර්ගෝපදේශක වයරයේ ඉඟිය අභ්‍යන්තර නියපොත්තෙහි ආසන්න පිහිටීම පෙන්නුම් කරයි. අවසාන තොප්පිය ඇතුළු කිරීම සඳහා ඉලක්ක කරන හස්තය නියපොතුවට සම්බන්ධ කරන ඉස්කුරුප්පු ඇණ ඉවත් කළ යුතුය. අවසාන තොප්පිය ඇතුල් කිරීමේ හසුරුවෙහි බැරලය හරහා ගමන් කරයි. ඇතුල් කිරීමේ හසුරුව ස්ථානයේ පවතී. මෙමගින් අන්ත තොප්පිය අභ්‍යන්තර නියපොත්තේ මුදුනට සමපාත වන අතර එය දණහිසේ නැතිවීම වළක්වයි. නියපොතුවේ සමීප කෙළවරට බැරල් එන්ඩ් කැප් එක හරහා මාර්ගෝපදේශක වයරය ඇතුළු කිරීම අන්ත තොප්පිය අභ්‍යන්තර නියපොත්තෙහි ආසන්න කෙළවරේ නිසි ස්ථානයට ගෙනයාමට උපකාරී වේ. ක්රියාපටිපාටිය අවසානයේ, ඉතිරි සුන්බුන් අංශු සෝදා ගැනීම සඳහා විෂබීජහරණය කළ සේලයින් විසඳුමක් සේදිය යුතුය.

04. අවවාදයයි

ශල්යකර්ම සඳහා පූර්වාරක්ෂාව

- කලින් පැවති ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස් අවස්ථාවන්හිදී, සීමා සහිත පැටලර් චලිතය සන්ධි ප්‍රවේශය වැළැක්විය හැකිය. මධ්‍ය පැත්තේ හෝ පාර්ශ්වික ආධාරක පටියේ සමීප කොටස කැපීම ට්‍රොකාර් පින් එක ඇතුළු කිරීමට පහසුකම් සපයයි.

- ipsilateral දණහිස් කෘත්‍රිමයක් suprapatellar pinning සඳහා දැඩි contraindication නොවේ. කෙසේ වෙතත්, සමීප ටිබියල් ඇණ ගැසීමේ පටිපාටියේ සුපුරුදු ආරම්භක ස්ථානයට ප්‍රවේශ වීමට නොහැකි විය හැකි බව සලකන්න.

- සන්ධි දිගුවක් සහිත අස්ථි බිඳීම් වලදී, සන්ධි අස්ථි බිඳීමේ සංරචකය නිශ්චල කිරීම සඳහා අමතර ඉස්කුරුප්පු ඇතුල් කළ හැකිය. සන්ධි අස්ථි බිඳීමෙහි ද්විතියික විස්ථාපනය වැළැක්වීම සඳහා මෙම ඉස්කුරුප්පු ඇණ ඇතුල් කිරීමට පෙර තැබීම රෙකමදාරු කරනු ලැබේ.

සමීප ටිබියා අස්ථි බිඳීම් සලකා බැලීම්

ප්‍රොක්සිමල් ටිබියල් අස්ථි බිඳීම යනු ඇණ ගැසීම සඳහා වඩාත් දුෂ්කර ටිබියල් අස්ථි බිඳීම වන අතර නිශ්චිත ඇතුල්වීමේ ස්ථාන (ඉහත විස්තර කර ඇති පරිදි) අවශ්‍ය වේ. ඕනෑම විකෘති බලවේගයකට එරෙහිවීමට සහ සාර්ථකත්වය උපරිම කිරීමට ඇණ ගැසීමට පෙර මෙම අස්ථි බිඳීම් අඩු කළ යුතුය. සමහර අවස්ථාවලදී, බලපෑමට ලක් වූ පාදය අර්ධ-දිගු කරන ලද ස්ථානයක නිවැරදිව ස්ථානගත කිරීම සහ නිශ්චිත පිවිසුම් ලක්ෂ්යයක් ලබා ගැනීම සහ කිරීටක සහ සජිටල් අක්ෂවල නිය මැඩලි ඇල සමඟ තැබීම, ඇණ ගැසීමෙන් පසු ටිබියාව නිසි ලෙස පෙළගැස්වීමට හේතු වේ.

කෙසේ වෙතත්, බොහෝ අවස්ථාවන්හීදී, මෙම අස්ථි බිඳීම් සතුටුදායක ලෙස නැවත ස්ථානගත කිරීම ලබා ගැනීම සහ පවත්වා ගැනීම සඳහා යම් අඩු කිරීමේ උපාමාරුවක් අවශ්‍ය වේ. අස්ථි බිඳීමේ රේඛාව සරල සහ කෝණික නම්, පර්යුටේනියස් ලෙස තබා ඇති සරල උල් නැවත සැකසීමේ කලම්ප හෝ කෝප්ටේෂන් කලම්ප, ඇණ ගැසීමේදී යළි පිහිටුවීම ලබා ගැනීමට සහ නඩත්තු කිරීමට භාවිතා කළ හැක. කලම්ප ප්‍රමාණවත් නොවේ නම් හෝ අස්ථි බිඳීමේ තලය කලම්ප කිරීමට ඉඩ නොදේ නම්, පරාග හෝ අවහිර කරන ඉස්කුරුප්පු මඟින් විස්ථාපනය සහ වැරදි ස්ථානගත වීම වළක්වා ගත හැකිය (රූපය 15). මෙම ඉස්කුරුප්පු ඇණ ආංශික දර්ශනය මත අපේක්ෂිත නියපොතු ස්ථානයට පිටුපසින් තබා ඇති අතර ඉදිරිපස-පශ්චාත් දර්ශනය මත අපේක්ෂිත නියපොතු ස්ථානයට පාර්ශ්වීයව තබා ඇත. හොඳ යළි පිහිටුවීම සඳහා මෙම ඉස්කුරුප්පු නිසි ලෙස ස්ථානගත කිරීම අභියෝගාත්මක විය හැකිය.

රූපය 15 අගුලු දැමීමේ ඉස්කුරුප්පු ඇණ ඉදිරිපස සහ පසුපස දර්ශනවල අපේක්ෂිත නියපොතු මාර්ගයෙන් පිටත තබා ඇති අතර (අ) සහ පැති දර්ශනයේ අපේක්ෂිත නියපොතු මාර්ගය පිටුපස (ආ) විරූපණ බලවේගවලට ප්‍රතිරෝධය දක්වයි

තවත් ඉතා ඵලදායී ශිල්පීය ක්රමයක් වන්නේ අස්ථි බිඳීම තාවකාලිකව සවිකිරීමයි (රූපය 16). සාමාන්‍යයෙන් තනි බාහික අගුලු දැමීමේ ඉස්කුරුප්පු දෙකක් හෝ තුනක් සහිත කුඩා කැබලි නල තහඩුවක් මූල ඇල සකස් කිරීමේදී සහ නියපොතු ඇතුළු කිරීමේදී අස්ථි බිඳීම අඩු කරයි. තහඩුව විස්ථාපන දෙකම පාලනය කරනු ඇත. තහඩු ඉවත් කිරීමෙන් පසු සාමාන්යයෙන් සිදු වන අඩු කිරීම අහිමි වීම වැළැක්වීම සඳහා ස්ථාවර පරතරයක් නොමැති තාක් කල් තහඩුව තැබිය යුතුය. තනි cortical ඉස්කුරුප්පුවක් සහිත මෙම තහඩුව දෘඩ නොවන අතර නියපොතු වල සාපේක්ෂ ස්ථාවරත්වයට බලපාන්නේ නැත. නැවත පිහිටුවීමේ තහඩු තාක්ෂණය විවෘත හා සංවෘත අස්ථි බිඳීම් සඳහා භාවිතා කළ හැක.

රූප සටහන 16 තනි cortical ඉස්කුරුප්පුවක් සහිත කුඩා අගුලු දැමීමේ තහඩුවක් ලබා ගත හැකි අතර එය කායික ප්රතිස්ථාපන තුළ පවත්වා ගත හැක. බොහෝ අවස්ථාවලදී, ඇණ ගැසීමෙන් පසු තහඩුව තැබිය යුතුය. සමීප ටිබියල් අස්ථි බිඳීමක ආරම්භක වල්ගස් විරූපණය. b ඇණ ගැසීමේදී අස්ථි බිඳීම නැවත ස්ථානගත කිරීම ලබා ගැනීම සහ නඩත්තු කිරීම සඳහා තනි බාහිකයේ ඉස්කුරුප්පුවක් සහිත කුඩා අස්ථි බිඳීම් තහඩුවක් මධ්යගතව තබා ඇත. c අතිරේක ස්ථාවරත්වයක් ලබා දෙන නිසා ඇණ ගැසීමෙන් පසු තහඩුව ඉවත් නොකෙරේ

නොගැලපීම, අන්තරායන් සහ සංකූලතා

- ආරක්ෂිත අත්වල අභ්‍යන්තර ශල්‍යකර්ම විස්ථාපනය කාටිලේජ සහ අභ්‍යන්තර සන්ධි දණහිස් ව්‍යුහයන්ට හානි වීමට හේතු විය හැක (රූපය 17). ආරක්ෂිත කමිසය සම්පූර්ණයෙන්ම නැවත ඇතුල් කළ යුතුය.

- ආරක්ෂිත කමිසය මඳක් ඇලවීම රීමර් හිස නිස්සාරණය උග්‍ර කළ හැකිය. Fluoroscopy ගැටලුව හඳුනා ගැනීමට උපකාරී වේ. ආරක්ෂිත කමිසය නැවත සකස් කිරීම ගැටළුව විසඳනු ඇත (රූපය 18)

- Nail Lock-Up: බද්ධ කිරීම සමීප වංගුවේදී (Herzog curve) ලෝහ කමිසයේ සිර විය හැක. අවසාන නියපොතු ඇතුල් කිරීම සඳහා, ලෝහ නළය ඉවත් කළ යුතු අතර, පිටත මෘදු ප්ලාස්ටික් අත් පමණක් ඉතිරි වේ. නියපොතුව සිරවී ඇති විට, එය නැවත සම්පූර්ණයෙන්ම ඉවත් කළ යුතු අතර ප්ලාස්ටික් කැනියුලාව හරහා පමණක් ලෝහ කැනියුලා ඉවත් කිරීමෙන් පසු නැවත තැන්පත් කිරීම අවශ්ය වේ.

රූප සටහන 17 ෆ්ලෝරොස්කොපික් නිරීක්ෂණයකින් තොරව ආරක්ෂිත අත් ඉවත් කිරීම දණහිසේ තුවාල වීමට හේතු විය හැක

රූප සටහන 18 a ආරක්ෂිත ආවරණයේ ඇලවීම හෝ අහම්බෙන් ඇලවීම රීමර් ඉවත් කිරීමට බාධාවක් විය හැක, මන්දයත් රීමර් හිස තදබදයට ලක් විය හැක. b පෙළගැස්ම නිවැරදි කිරීම සමඟ ෆ්ලෝරොස්කොපි පරීක්ෂාව මඟින් රීමර් හිස ඉවත් කිරීමට ඉඩ ලබා දේ. c රීමර් හිස ස්ථානයේ නොමැති නම් රීමර් හිස ඉවත් කළ හැකිය. d රීමර් හිස ස්ථානයේ නොමැති නම් රීමර් හිස ඉවත් කළ හැකිය.

යොමු කිරීම්

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar tibia හි අස්ථි බිඳීම් ඇණ ගැසීම. Oper Orthop Traumatol. 2020 ඔක්;32(5):440-454.