Sääreluu murrud, suprapatellaarne intramedullaarne küünetehnika

Intramedullaarne naelutamise tehnika sääreluu murdude korral: läbi suprapatellaarse, transartikulaarse lähenemise 20–30° nurga all painutatud põlvega ja spetsiaalse kaitsetoruga, mis kaitseb liigesesiseseid struktuure.

01.Sääreluu intramedullaarne naelutamine: juurdepääs ja joondamine, eesmine põlvevalu

Kirurgiline juurdepääs sääreluu murdude intramedullaarseks naelutamiseks on oluline selleks, et sisestada intramedullaarne nael läbi õige sisestuspunkti, minimeerida liigesesiseste põlvestruktuuride kahjustusi ning saavutada luumurru optimaalne ümberpaigutamine ja küünte õige sisenemine.

Sääreluu varre luumurdude klassikalised meetodid on keskmised infrapatellaarsed või parapatellaarsed lähenemisviisid. Kuigi need lähenemisviisid on näidustatud keskmise osa luumurdude korral, tekivad proksimaalsete luumurdude korral sageli postoperatiivsed valgus-, eesmised või sündesmootilised deformatsioonid.

Sääreluu proksimaalsete luumurdude väärarengu peamine põhjus on deformatsioon, mis on põhjustatud nelipealihase kõõluse tõmbamisest põlve painutamise ajal ning mehaaniline konflikt küüneotsa ja sääreluu tagumise ajukoore vahel implantaadi sisestamise ajal. Samuti takistab põlvekedra küüne aksiaalset sisenemist sagitaaltasandisse (joon. 1a, b). Seetõttu on teine ​​levinud meetod punkti sisenemiseks läbi mediaalse parapatellaarse sisselõike, mille tulemuseks on küüne kergelt mediaalne kuni lateraalne sisestamine (joonised 1c ja 2). Kui küüs siseneb luumurru distaalsesse intramedullaarsesse kanalisse, kaldub proksimaalne osa eksostoosi (joonis 2). Lõpuks aitab eeskambri lihaste puhkepinge veidi kaasa ektroopioonile (joonis 3).

Joonis fig 1 a, b Kasutades tavapärast infrapatellaarset lähenemist, takistab põlvekedra küüne aksiaalset sisenemist, mille tulemuseks on eesmise apikaalse sagitaalse joonduse ja ektropiooni koronaalse joonduse tavaline deformatsioon.c Intramedullaarne küünte joondamine viidi läbi parapatellaarse lähenemise abil.

Joonis 2 Sisendpunktile lähenemine läbi mediaalse parapatellaarse sisselõike viib küüne kergelt mediaalse kuni lateraalse sisestamiseni. Kui nael siseneb luumurru (a) distaalsesse medullaarsesse kanalisse, kaldub proksimaalne osa laiguks (b)

Joonis 3 Eesmise lihase sektsiooni (a) puhkepinge tekitab peene ektoopilise paigutuse (b)

Sääreluu naelutamine väljavenitatud asendisse aitab vältida raske intraoperatiivse põlve paindumisega seotud tüsistusi. Tehnikat kirjeldasid Gelbke, Jakma jt. aastal 2010 ja on viimastel aastatel populaarsust kogunud, sest sääreluu naelutamine peaaegu sirge jäseme asendisse lihtsustab luumurdude manipuleerimist ja ümberpaigutamist. Fluoroskoopia on muutunud tehniliselt lihtsamaks teostatavaks. On teatatud, et suprapatellaarse naelutamise fluoroskoopia aeg on oluliselt lühem kui infrapatellaarse naelutamise korral. Lisaks on küünte sisestamise nurk (sagitaaltasandil) selle lähenemise korral sääreluu pikiteljega paralleelsem kui infrapatellaarse naelutamise korral; see hoiab ära mehaanilise kokkupõrke küüneotsa ja tagumise ajukoore vahel, hõlbustades seeläbi luumurdude vähendamist.

Postoperatiivne eesmine põlvevalu on oluline probleem. Põlve eesmise valu on teatatud 50–70% luumurdudega patsientidest, kusjuures ainult 30% patsientidest leevendub valu pärast otsaplaadi eemaldamist. Juurdepääsuga seotud armide moodustumine põlvekedra kõõluses ja Hoffa rasvapadjas on hinnanguliselt võimalik operatsioonijärgse põlvevalu allikas. Lisaks väldib suprapatellaarne lähenemine traditsioonilist sisselõiget põlvekedra haru lahtilõikamiseks, mis väldib põlve eesmist tuimust ja tuimust (joonis 4). Küünte läbiviimine läbi nelipealihase kõõluse, jättes seeläbi põlvekedra kõõluse puutumata, näib oluliselt vähendavat operatsioonijärgse põlvevalu esinemissagedust.

Joon. 4 Seos tibialis obliqua küünte vahel

Proksimaalsete luumurdude soodsa tulemuse tõttu on kliinilises praktikas näidustusi laiendatud kõikidele luumurdudele.

Võimalikud probleemid intramedullaarse naelutamisega suprapatellaarse lähenemise korral:

- Võib jätta põlveliigesesse hõõrdumise prahti. Reieluu retrograadse naelutamise kliiniline kogemus ei ole siiski näidanud lühi- ega pikaajalisi kõrvaltoimeid.

- Kuidas eemaldatakse implantaat pärast luumurru paranemist? Kuigi intramedullaarse küüne eemaldamine suprapatellaarse lähenemise kaudu on tehniliselt teostatav, on see tehnika nõudlik ja enamik kirurge eelistab intramedullaarse küüne eemaldada infrapatellaarse lähenemise kaudu.

02.Millal tuleks suprapatellaarset intramedullaarset küünt kasutada?

Eelised

- Poolpikendatud põlveasend hõlbustab luumurdude manipuleerimist ja vähendamist, lõdvestades lihasjõude ja küünte sisestamise ajal kinnipidamist.

- Madalam operatsioonijärgsete proksimaalsete, segmentaalsete ja distaalsete luumurdude väärarengu risk võrreldes traditsiooniliste tehnikatega

- Naelutamist on tehniliselt lihtsam teostada

- Naelutamine on teostatav 'ühe kirurgi protseduurina'.

- Vähendatud fluoroskoopia aeg

- Puudub põlvekedra kõõluse kahjustus ja väiksem naelutamisjärgse põlve eesmise valu esinemissagedus

- Lihtsam teostada mitme meeskonnaga protseduuris, nagu polütrauma puhul.

Puudused

- Põlve kõhre ja teiste intraartikulaarsete struktuuride kahjustamise oht

- Suurenenud põlvepõletiku oht

- Implantaadi eemaldamine võib vajada teistsugust lähenemist

Näidustused

- Sääreluu proksimaalse liigesevälised murrud (tüüp AO 41A)

- Sääreluu diafüüsi lihtsad peenestatud murrud (tüüp AO 42A-C)

- Segmentaalne sääreluu diafüüsi murd (tüüp AO 42C)

- distaalse sääreluu liigesevälised ja lihtsad intraartikulaarsed distaalse ekstensiooni murrud (tüübid AO 43A ja C1)

- Ujuv põlv

Vastunäidustused

- sääreluu Gustilo astme 3C lahtised murrud liigeseinfektsiooni suurenenud riski tõttu, kuigi lahtiste luumurdude puhul ei ole teatatud suurenenud liigeseinfektsiooni riskist.

- Raske pehmete kudede rebend, saastumine või infektsioon suprapatellaarses piirkonnas

- Ipsilateraalne põlveprotees (suhteline vastunäidustus)

- Põlveliigese liitmine

- põlveliigese hüperekstensioon >20°

- Ipsilateraalne sääreluu platoo murd, mis hõlmab küünte sisenemiskohta, on suhteline vastunäidustus

- Implantaadid, mis takistavad küünte sisenemiskohta

- Ipsilateraalne põlvekedra murd (suhteline vastunäidustus)

03. Kirurgilised meetodid

① Keha asend ja perspektiiv

Joon. 5 Patsient lamab lamavas asendis kiirgust läbipaistval laual, mis võimaldab jala poolitatud asendit. Murdunud jäse jäetakse vabalt rippuma ja põlveliigese alla asetatakse rull (a), et saavutada 10-30° põlve paindumine 

(b). C-vars asetatakse vastasküljele. Mõjutamata jalg langetatakse horisontaalasendist 10-30°, et tagada õige pildistamine külgasendis.

②Leidke õige nõela sisestuspunkt

Joonis 6 Seda lähenemist iseloomustavad põlvekedra võll, sääreluu mugulus ja eesmine sääreluu ajukoor. 2 cm pikisuunaline nahalõige tehakse põlvekedra ülemise aluse 1–1,5 cm proksimaalselt. Paljastatakse nelipealihase kõõlus ja tehakse keskjooneline pikisuunaline sisselõige kõõlusekiudude suunas. Suprapatellaarne süvend avatakse ja kirurgi sõrmed sisenevad põlveliigese alt põlveliigese alla, et hinnata ligipääsu lihtsust. Kerge jäseme sirutamine võib hõlbustada juurdepääsu põlvekedrale. Langenbecki tõmburi paigaldamine põlvekedra kergeks tõstmiseks võib samuti parandada juurdepääsu. Kui liigeseruum on väga kitsas ja instrumenteerimine raskendatud, võib mediaalsesse või lateraalsesse tugiriba selle proksimaalselt sisse lõigata, et põlvekedra pooleldi nihkuda ühele küljele.

③ Kõhre kaitse

Joonis 7 Patellofemoraalse kõhre kaitsmine operatsiooniga seotud vigastuste eest on kirurgilise protseduuri üks peamisi eesmärke. Seetõttu tuleb instrumendi ja küünte sisestamisel kasutada kaitsehülssi.a Transartikulaarse juurdepääsu instrumendid hõlmavad sisestuskäepidemeid, väliseid (pehme) ja sisemisi (metallist) kaitsehülse, troakaaritihvte ja poorseid traatjuhikuid.b Sisestuskäepidemed on kokku pandud kaitsehülsiga ning välise (pehme) ja sisemise (metallist) traadiga, tihvti kaitsehülsiga, ja a. Trokaari nõel on kokku pandud kaitsehülsi ja sisestuskäepidemega.b Külgmiste tuulutusavadega kinnituskäepide. Sisestamiskäepideme peal olev nupp hoiab ära käepideme koostu juhusliku lahtiühendamise

④ Sisestage juhttraat ja reguleerige asendit

Joonis 8a Käepide sisestatakse põlvekedra alla läbi patellofemoraalse liigese soovitud sisenemispunkti suunas sääreluul (joonis 9). Enamikul juhtudel liigub põlvekedra instrumendi sisestamise ajal kergelt mediaalselt või külgsuunas. Patellofemoraalses liigeses olev soon juhib trokaari nõela tavaliselt automaatselt õigesse asendisse.

Joonis 8b Asend kinnitati mõlemal tasapinnal fluoroskoopiaga ja vajadusel korrigeeriti. Trokaari nõel asendatakse seejärel poorse juhttraadiga, juhttraadiga, mis läbib juhttraadi keskmist ava ja mille ots sisestatakse proksimaalsesse sääreluu metafüüsi, et tagada õige asend.

Joonis 8c Kui juhttraat on mitteoptimaalses asendis, saab läbi poorse juhttraadi paremas asendis pisut reguleerida teist juhttraadi, maksimaalselt kuni 4,3 mm. Alternatiivina võib olla lihtsam alustada juhttraadiga ja asetada see ilma abita optimaalsesse sisenemiskohta. Seejärel libistatakse juhttraadiga sisestusinstrument üle juhttraadi.

⑤ Pikliku medulla laienemine

Joonis 9a Medullaarse õõnsuse avamine ideaalsest sisenemispunktist on kirurgilise protseduuri kriitiline samm. Anteroposterioorses tasapinnas on see sääreluu külgmise spurdi mediaalne aspekt. Külgtasandil asub õige sisenemispunkt liigesepinna ja eesmise ajukoore vahelisel üleminekul.

Joonis 9b Juhttraadi õige asend on eesmises tagumises tasapinnas sama joonel sääreluu teljega ja külgprojektsioonis võimalikult lähedal eesmise ajukoorega paralleelsele. Juhttraat kipub tahapoole liikuma.

Joonis 9c Juhtudel, kui tihvti või naela ei saa õigesti sisestada, aitab naela või naela blokeerimine naela õigesse asendisse suunata. 

Blokeerivaid naelu kasutatakse laiemas metafüüsipiirkonnas, kui juhttraati või naela ei saa tsentreerida paralleelselt luu pikiteljega või kui küüne sisestamise ajal jääb murdude kõrvalekalle ühes või mõlemas tasapinnas.

Joonis 10 Selles etapis on soovitatav kinnitada käepide reieluu kondüüli külge 3,2 mm juhttraadi abil. See hoiab ära sõlme väljumise sääreluust.

Joonis 11 12,0 mm õõnes puur asetatakse läbi sisemise kaitsehülsi ja läbi juhttraadi alla luuni. Medullaarne kanal avatakse puurides 8-10 cm sügavusele ja proksimaalsesse sääreluu sisestatakse kuulotsaga juhttraat.

⑥ Luumurdude vähendamine

Joonis 12a Selles etapis lähtestame luumurru.

Joonis 12b Sõltuvalt murru asukohast ja selle morfoloogiast saab õige joonduse saavutamiseks kasutada mitmesuguseid reduktsioonitööriistu, nagu nahaklambrid, tõmburid, väikesed killuplaadid ja blokeerivad kruvid. Sääreluu proksimaalse murru vähendamisel, mõnikord isegi täiendavate implantaatide abil, enne medullaarse kanali avamist puurimise teel. Hõõritsusvarras lükatakse edasi distaalselt ja sisestatakse sääreluu distaalse metafüüsi keskele. Pärast ümberpaigutamist määratakse küüne pikkus ja läbimõõt. Vajadusel suurendage sääreluu kanalit soovitud läbimõõduni, hõõrides 0,5 mm sammuga. Kaitsehülsi käepidemes olev ava võimaldab hõõrimise ajal vuugist prahti loputada ja imeda. Võimalusel on soovitatav kasutada naela, mille läbimõõt on vähemalt 10 mm. Seda tüüpi naelte jaoks mõeldud 5,0 mm lukustuspolt on rikkekindlam kui peenemate naelte jaoks kasutatav 4,0 mm lukustuspolt. Intramedullaarsete küünte pikkus määratakse tavaliselt fluoroskoopilise joonlauaga.

⑦ Sisestage intramedullaarne nael

Joonis 13a Naela sisestamine läbi hõõritsusvarda fluoroskoopiaga. Pange tähele, et suprapatellaarse küüne sisestuskäepide on pikem kui infrapatellaarse küüne oma, kuna kaugus naha sisselõikest sääreluu küüne sisenemispunktini on samuti pikem.

Joonis 13b Pange tähele, et intramedullaarse küüne proksimaalses otsas olevat paindet (Herzogi kõverat) ei saa sisestada läbi sisemise metallist kaitsehülsi. Seetõttu tuleb sisemine kaitsehülss enne naela sisestamist käepidemelt eemaldada (b; vt jaotist 'Vead, ohud ja tüsistused'). Kontrollige intramedullaarse küüne lõplikku asendit ees-taga- ja külgvaates. Eemaldage hõõritsusvarras. Kui nael vajab väljavahetamist, jätke hõõritsusvarras oma kohale ja sisestage uus nael varda sisse. Sisestamiskäepidemel olevad 5 mm märgised näitavad implantaadi sisestamise sügavust sääreluu proksimaalses piirkonnas (joonis 14). (Joonis 14)

⑧ Distaalne ja proksimaalne lukustus

Joonis 14a Proksimaalsed ja distaalsed lukustuskonfiguratsioonid sõltuvad konkreetsetest luumurru omadustest. Proksimaalset lukustamist saab teostada sihtimisvarrega. Distaalne lukustamine toimub vabakäeliselt või läbi kiirgust mitteläbilaskva puurijuhiku kasutamise. Valikuliselt võib kasutada otsakorki, mis takistab luu kasvamist intramedullaarse küüne proksimaalsesse otsa ja hõlbustab hilisemat implantaadi eemaldamist. Eelkõige on üle sisestatud naelu kergem eemaldada, kui kasutada sobiva pikkusega otsakatteid. Otsakorgi soovitud pikkust mõõdetakse, sisestades käepidemele märgi või sisestades juhttraadi läbi sihtimisvarre.

Joonis 14b Juhttraadi ots näitab intramedullaarse küüne proksimaalset asendit. Otsakorgi sisestamiseks tuleb eemaldada kruvi, mis ühendab sihtimisõla naelaga. Otsakork läbib sisestuskäepideme silindri. Sisestamiskäepide jääb paigale. See joondab otsakorki intramedullaarse küüne ülaosaga ja hoiab ära selle kadumise põlves. Juhttraadi sisestamine läbi silindri otsakorgi naela proksimaalsesse otsa aitab samuti suunata otsakorki õigesse asendisse intramedullaarse küüne proksimaalses otsas. Protseduuri lõpus tuleb loputada steriilset soolalahust, et maha pesta kõik allesjäänud prahiosakesed.

04. Ettevaatust

Ettevaatusabinõud kirurgiliste operatsioonide jaoks

- Olemasoleva osteoartriidi korral võib põlvekedra piiratud liikumine takistada liigese juurdepääsu. Mediaalse või külgmise tugiriba proksimaalse osa sisselõige mediaalsest küljest hõlbustab trokaaritihvti sisestamist.

- Ipsilateraalne põlveprotees ei ole suprapatellaarsele kinnitamisele rangeks vastunäidustuseks. Pange tähele, et sääreluu proksimaalse naelutamise protseduuri tavapärasele alguspunktile ei pruugi olla võimalik pääseda.

- Liigese pikendusega luumurdude korral võib liigesemurru komponendi immobiliseerimiseks sisestada täiendavaid kruvisid. Need kruvid on soovitatav paigaldada enne küünte sisestamist, et vältida liigesemurru teisest nihkumist.

Sääreluu proksimaalse murdumise kaalutlused

Sääreluu proksimaalsed murrud on kõige raskemini naelutatavad sääreluu murrud ja nõuavad täpseid sisenemispunkte (nagu eespool kirjeldatud). Neid murde tuleks enne naelutamist vähendada, et neutraliseerida deformeerivaid jõude ja maksimeerida edu. Mõnel juhul viib kahjustatud jäseme õige positsioneerimine poolväljasirutatud asendisse ja täpse sisenemispunkti saamine ning naela asetamine koos medullaarse kanaliga koronaal- ja sagitaalteljele kaasa sääreluu õige joondamise pärast naelutamist.

Kuid enamikul juhtudel on nende luumurdude rahuldava ümberpaigutamise saavutamiseks ja säilitamiseks vaja mõningast vähendamise manöövrit. Kui murdumisjoon on lihtne ja nurga all, saab naelutamise ajal lähtestamise saavutamiseks ja säilitamiseks kasutada lihtsaid terava otsaga lähtestusklambreid või perkutaanselt asetatud katteklambreid. Kui klamber on ebapiisav või murdetasand ei sobi kinni, võivad õietolm või blokeerivad kruvid aidata vältida nihkumist ja väärasendit (joonis 15). Need kruvid asetatakse külgvaates soovitud naelaasendist tahapoole ja ees-tagavaates soovitud naelaasendist külgsuunas. Nende kruvide õige paigutus hea lähtestamise jaoks võib olla keeruline.

Joonis 15 Lukustuskruvid, mis on paigutatud soovitud naelatee välisküljele eest- ja tagantvaates (a) ning soovitud naelatee taha külgvaates (b), mis neutraliseerivad deformatsioonijõude

Teine väga tõhus tehnika on luumurru ajutine fikseerimine anatoomilises asendis (joonis 16). Tavaliselt hoiab kahe või kolme üksiku kortikaalse lukustuskruviga väike torukujuline plaat juurekanali ettevalmistamise ja küünte sisestamise ajal vähendatud murru. Plaat juhib mõlemat nihet. Plaat tuleks jätta paigale seni, kuni pole fikseeritud vahet, et vältida vähenemise kadu, mis tavaliselt tekib pärast plaadi eemaldamist. See ühe kortikaalse kruviga plaat ei ole jäik ega mõjuta küüne suhtelist stabiilsust. Reset plate tehnikat saab kasutada nii avatud kui ka suletud luumurdude puhul.

Joonis 16 Ühe kortikaalse kruviga väikese lukustusplaadi saab hankida ja seda anatoomilises asendis hoida. Enamasti tuleks plaat pärast naelutamist oma kohale jätta. a Proksimaalse sääreluu murru esialgne valgusdeformatsioon. b Väike murdeplaat ühe kortikaalse kruviga asetatakse mediaalselt, et saavutada ja säilitada luumurru ümberpaigutamine naelutamise ajal. c Plaati ei eemaldata pärast naelutamist, kuna see annab täiendava stabiilsuse

Vale joondamine, ohud ja tüsistused

- Kaitseümbrise operatsioonisisene nihkumine võib põhjustada kõhre ja liigesesisese põlve struktuuri kahjustusi (joonis 17). Kaitseümbris tuleb täielikult tagasi sisestada.

- Kaitseümbrise kerge kallutamine võib hõõritsa pea väljatõmbamist halvendada. Fluoroskoopia aitab probleemi tuvastada. Kaitsehülsi uuesti reguleerimine lahendab probleemi (joonis 18)

- Nail Lock-Up: implantaat võib proksimaalses paindes metallhülsi kinni jääda (Herzogi kõver). Lõplikuks küünte sisestamiseks tuleb metalltoru eemaldada, jättes alles vaid välimise pehme plasthülsi. Kui küüs on kinni jäänud, tuleb see uuesti täielikult eemaldada ja implantaat uuesti sisestada pärast metallkanüüli eemaldamist ainult läbi plastkanüüli.

Joonis 17 Kaitsehülsi väljatõmbamine ilma fluoroskoopilise vaatluseta võib põhjustada põlvevigastuse

Joonis 18 a Kaitseümbrise kallutamine või tahtmatu kallutamine võib segada hõõritsa eemaldamist, kuna hõõritsa pea võib kinni kiiluda. b Fluoroskoopiline kontroll koos joonduse korrigeerimisega võimaldab hõõritsa pea eemaldada. c Hõõritsapea saab eemaldada, kui hõõritspea ei ole paigas. d Hõõritsapea saab eemaldada, kui hõõritsapea pole paigas.

Viited

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the sääreluu. Oper Orthop Traumatol. 2020 oktoober;32(5):440-454.