Sääreluumurrud, suprapatellaarne intramedullaarne küünetehnika

Sääreluumurdude intramedullaarne naelutamise tehnika: läbi suprapatellari, transartikulaarne lähenemisviis, mille põlv paindub temperatuuril 20-30 ° ja spetsiifiline kaitsetoru, et kaitsta intra-artikulaarseid struktuure.

01.Sääreluu intramedullaarne naelutamine: Juurdepääs ja joondamine, põlve eesmine valu

Sääreluumurdude intramedullaarse naelutamise kirurgiline juurdepääs on oluline, et sisestada intramedullaarne küünte õige sisenemispunkti kaudu, et minimeerida artikulaarsete põlvekonstruktsioonide kahjustusi ja saavutada optimaalne luumurdude ümberpaigutamine ja küünte õige sisenemine.

Sääreluu tüvemurdude klassikaline lähenemisviis on keskmine infrapatellaarne või parapatellaarsed lähenemisviisid. Kuigi need lähenemisviisid on näidatud keskmise pordi luumurdude korral, esinevad operatsioonijärgsed valgus, eesmised või sündesmootilised deformatsioonid sageli proksimaalsemates luumurdudes.

Proksimaalsetes sääreluumurdudes malaligriini peamine põhjus on deformatsioon, mille põhjuseks on kvadraapide kõõluse tõmbamine põlveliigese paindumise ajal ja mehaanilise konflikti küünte otsa ja sääreluu tagumise ajukoore vahel implantaadi sisestamise ajal. Patella hoiab ära ka küünte aksiaalse sisenemise sagitaalsel tasapinnal (joonis 1A, B). Seetõttu on teine ​​levinud punkti sisenemise meetod mediaalse parapatellaarse sisselõike kaudu, mille tulemuseks on pisut mediaalne küünte sisestamine (joonised 1C ja 2). Kui küünte siseneb murdumise suhtes distaalsesse intramedullaarsesse kanalisse, kallutatakse proksimaalne osa eksostoosiks (joonis 2). Lõpuks aitab eesmise kambri lihaste puhkepinge pisut ectropionile kaasa (joonis 3).

Joonis 1 A, B, kasutades tavapärast infrapatellaarset lähenemisviisi, hoiab patella ära küünte aksiaalse sisenemise, mille tulemuseks on eesmise tipu sagitaalse joondamise ja ökoloogi koronaalse joondamise üldine deformatsioon.C Intramedullaarne küünte joondamine viidi läbi parapatellaarse lähenemisviisi abil.

Joonis 2 Lähenedes sisenemispunkti kaudu läbi mediaalse parapatellaarse sisselõike, põhjustab küünte külgmise ja külgmise sisestamiseni pisut mediaalset. Kui küünte siseneb murru (a) suhtes distaalse medullaarse kanalisse, kallutatakse proksimaalne osa helkeriks (b)

Joonis 3 lihaste eesmise sektsiooni (a) puhkepinge tekitab peent ektoopilist paigutust (B)

Sääretuse naelutamine laiendatud asendisse aitab vältida tõsise intraoperatiivse põlveliigese paindumisega seotud komplikatsioone. Tehnikat kirjeldas Gelbke, Jakma jt. 2010. aastal ja on viimastel aastatel populaarsust kogunud, kuna sääreluu naelutamine peaaegu sirge jäseme asendis lihtsustab luumurdude manipuleerimist ja ümberpaigutamist. Fluoroskoopia on muutunud tehniliselt lihtsamaks. On teada, et suprapatellari naelutamise fluoroskoopia aeg on märkimisväärselt lühem kui infrapatellaarse naelutamise korral. Lisaks on küünte sisestamise nurk (sagitaalsel tasapinnal) selle lähenemisviisiga paralleelsem sääreluu pikisuunalise teljega kui infrapatellaarse naelutamise korral; See hoiab ära küünte otsa ja tagumise ajukoore vahelise mehaanilise kokkupõrke, hõlbustades sellega luumurdude vähendamist.

Operatsioonijärgne eesmine põlvevalu on asjakohane probleem. Põlve eesmist valu on teatatud 50–70% -l luumurdudega patsientidest, ainult 30% -l patsientidest on valu leevendamine pärast lõppplaadi eemaldamist. Patellar-kõõluse ja Hoffa rasvapadja juurdepääsuga armi moodustumine on hinnanguliselt potentsiaalne operatsioonijärgse põlvevalu allikas. Lisaks väldib suprapatellaarne lähenemisviis traditsioonilist sisselõiget sapheense närvi patellarharu haru katkestamisel, mis väldib põlve eesmist tuimust ja tuhmi tunnet (joonis 4). Küünte läbimine läbi kvadraadikuude kõõluse, jättes seeläbi patellari kõõluse puutumatuks, vähendab oluliselt operatsioonijärgse põlvevalu kiirust.

Joonis 4 Saphenoosse närvi suhe ja erinevad juurdepääsud Tibialis calqua küüntele

Proksimaalsete luumurdude soodsa tulemuse tõttu on kliinilises praktikas näidustusi laiendatud kõigile luumurdudele.

Võimalikud probleemid intramedullaarse naelutamise korral suprapatellaarses lähenemisviisis:

- Võib jätta prügi põlveliigesesse. Kuid reieluu naelutamise kliiniline kogemus ei ole näidanud lühiajalist või pikaajalist kahjulikku mõju.

- Kuidas eemaldatakse implantaat pärast luumurru paranemist? Ehkki suprapatellaarse lähenemisviisi kaudu on intramedullaarse küünte eemaldamine tehniliselt teostatav, on tehnika nõudlik ja enamik kirurgisid eelistab intramedullaarse küünte eemaldamist infrapatellaarse lähenemisviisi kaudu.

02. Kui tuleks kasutada suprapatellaarset intramedullaarset küünte?

Eelised

- Poolelasunud põlveasend hõlbustab luumurdude manipuleerimist ja vähendamist, lõdvestades lihasjõude ja säilitades küünte sisestamise ajal.

- madalam proksimaalsete, segmentaalsete ja distaalsete luumurdude operatsioonijärgse halvamise risk võrreldes traditsiooniliste tehnikatega

- naelutamist on tehniliselt lihtsam teostada

- Naelutamine on teostatav kui 'ühe kirurgi protseduur '.

- vähendatud fluoroskoopia aeg

- Patellaarse kõõluse kahjustusi ja põlveliigese järgse valujärgse esinemissageduse korral vähem

- lihtsam toimida mitme meeskonna protseduuriga, nagu Polytrauma puhul.

Puudused

- põlve kõhre kahjustamise oht ja muud arstikulaarsed struktuurid

- suurenenud põlveinfektsiooni risk

- Implantaadi eemaldamine võib nõuda teistsugust lähenemisviisi

Näidustused

- proksimaalse sääreluu artikulaarsed luumurrud (tüüp AO 41A)

- sääreluu diafüüsi lihtsad murrud (tüüp AO 42A-C)

- sääreluu segmendi diafüüsi murru (tüüp AO 42C)

-distaalse sääreluu eksklusiivsed ja lihtsad artikulaarsed distaalsed pikendused (tüübid AO 43A ja C1)

- ujuv põlv

Vastunäidustused

- Gustilo 3C astme sääreluu avatud luumurrud suurenenud liigese nakkuse riski tõttu, ehkki avatud luumurdudes ei ole suurenenud liigese nakkuse riski

- Tugev pehmete kudede pisar, saastumine või infektsioon suprapatellaarses piirkonnas

- Ipsilateraalne põlveproteesi (suhteline vastunäidustus)

- põlveliisus

- põlvehüperekstensioon> 20 °

- Ipsilateraalne sääreluu platoomurd, mis hõlmab küünte sisenemispunkti

- implantaadid, mis takistavad küünte sisenemispunkti

- ipsilateraalne patellamurd (suhteline vastunäidustus)

03. Kirurgilised meetodid

① Keha positsioon ja perspektiiv

Joonis 5 Patsient asub radioatilisel lauale, mis võimaldab jagatud-jala positsiooni. Murdunud jäseme jäetakse vabalt rippuma ja põlveliigese alla paneb kerimine (a), et saavutada 10–30 ° põlveliigese paindumine 

(b). C-Arm asetatakse vastasküljele. Vajutamata jalg langetatakse horisontaalsest 10-30 °, et tagada õige pildistamine külgmises asendis.

② leidke õige nõela sisenemispunkt

Joonis 6 Seda lähenemisviisi tähistab patella võll, sääreluu tuberosus ja sääreluu eesmine koore. 2 cm pikisuunaline naha sisselõige on valmistatud 1-1,5 cm proksimaalselt patella ülemise aluse suhtes. Neljaproovide kõõlus paljastatakse ja kõõluste kiudude suunas tehakse keskjoone pikisuunaline sisselõige. Avatakse suprapatellaarne süvend ja kirurgi sõrmed sisenevad põlveliigesesse patella alt, et hinnata juurdepääsu lihtsust. Jäseme kerge pikendamine võib hõlbustada juurdepääsu põlvekapile. Langenbecki tõmbe sisestamine patella kergeks tõusuks võib samuti juurdepääsu suurendada. Kui liigeseruum on väga kitsas ja mõõteriistad on keerulised, võib mediaalne või külgmine tugiriba sellele proksimaalseks lõigata, et patella ühele küljele poolitada.

③ Kõhre kaitse

Joonis 7 Patellofemoraalse kõhre kaitse kirurgilise vigastuse eest on kirurgilise protseduuri üks peamisi eesmärke. Seetõttu tuleb instrumendi ja küünte sisestamise ajal kasutada kaitsevarrukaid. Transarikulaarse juurdepääsu vahendid hõlmavad sisestuskäepidemeid, väliseid (pehmeid) ja sisemisi (metalli) kaitsehülsid, trokaari tihvtid ja poorsed traadijuhid.B Sisestus käepidemed on kokku pandud kaitsev (pehme) ja sisemine (metall) ja metallist (metallist) džinnil, Aroc, A Trocate, A Trocatiga. Trocar -nõel on kokku pandud kaitsevarruka ja sisestamise käepidemega. Sisestuskäepide peal olev nupp hoiab ära käepideme juhusliku lahtiühendamise

④ Sisestage juhtjuhtmega ja reguleerige asukoht

Joonis 8A Käepideme komplekt sisestatakse patella alla läbi patellofemoraalse vuugi sääreluu soovitud sisenemispunkti poole (joonis 9). Enamikul juhtudel liigub patella instrumendi sisestamise ajal pisut mediaalselt või külgsuunas. Patellofemoraalse liigese soon juhendab Trocar -nõela tavaliselt automaatselt õigesse asendisse.

Joonis 8B positsioon kinnitati mõlemas tasapinnas, kasutades fluoroskoopiat ja parandati vajaduse korral. Seejärel asendatakse Trocar -nõel poorse juhtmega, juhtjuhtmega, mis läbib juhtjuhtme keskmist auku ja mille ots sisestatakse sääreluu proksimaalsesse metafüüsi, et tagada õige asukoht.

Joonis 8C Kui juhtjuhtmega on suboptimaalses asendis, saab teise juhtjuhtme abil kasutada väikeste reguleerimiste paremas asendis poorse juhtme kaudu, kuni alternatiivina maksimaalselt 4,3 mm, võib olla lihtsam alustada juhtmega ja asetada see sisenemispunkti optimaalses kohas. Seejärel libistatakse juhtmega sisestusinstrument üle juhtjuhtme.

⑤ Medulla oblongata laienemine

Joonis 9a Medullaarse õõnsuse avamine ideaalsest sisenemispunktist on kirurgilise protseduuri kriitiline samm. Anteroposterioorses tasapinnas on see sääreluu külgmise kannu mediaalne külg. Külgtasandil paikneb õige sisenemispunkt liigesepinna ja eesmise koore vahelisel üleminekul.

Joonis 9b Juhtjuhtme õige asukoht on kooskõlas sääreluu teljega anteroposterioorsel tasapinnal ja külgprojektsioonis võimalikult lähedale eesmise koorega paralleelselt. Juhttool kipub tagantpoolt liikuma.

Joonis 9C Juhtudel, kui tihvti või küünte ei saa õigesti sisestada, aitab küünte või tihvti blokeerimine küünte õigesse asendisse suunata. 

Küünte blokeerimist kasutatakse laiemas metafüüsi piirkonnas, kui juhttraadi või küünte ei saa keskenduda paralleelselt luu pikisuunalise teljega või kui luumurdude valesti paigutamine ühes või mõlemas tasapinnas jääb küünte sisestamise ajal.

Joonis 10 Selles etapis on soovitatav käepideme komplekt kinnitada reieluu kondüülile, kasutades 3,2 mm juhtraati. See takistab kokkupanekust sääreluust väljumist.

Joonis 11 12,0 mm õõnes puurbit asetatakse sisemise kaitsevarruka kaudu ja alla juhtme kaudu luu. Medullaarikanal avatakse puurimisega 8-10 cm sügavusele ja proksimaalsesse sääreluu sisestatakse kuuli otsaga juhtjuhtmega.

⑥ luumurdude vähendamine

Joonis 12a selles etapis lähtestame luumurru.

Joonis 12b Sõltuvalt luumurru ja selle morfoloogia asukohast, mitmesuguseid redutseerimisvahendeid, näiteks perkutaanseid klambreid, tõmbekohti, väikeseid fragmendiplaate ja blokeerimiskruvisid saab kasutada nõuetekohase joondamise saavutamiseks. Sääreluu luumurdude vähendamisel, mõnikord isegi täiendavate implantaatide abil, enne medullaarse kanali avamist puurimisega. Reamingvarras on distaalselt edasi arenenud ja sisestatakse sääreluu distaalse metafüüsi keskele. Pärast ümberpaigutamist määratakse küünte pikkus ja läbimõõt. Vajadusel suurendage sääreluu kanal soovitud läbimõõduga, astudes ümber 0,5 mm sammuga. Kaitsva varruka käepideme avamine võimaldab punetada ja prügi imetleda liigendist reamingu ajal. Võimaluse korral on soovitatav kasutada naela, mille läbimõõt on 10 mm. Seda tüüpi küünte 5,0 mm lukustuspolt on rikke suhtes vastupidavam kui 4,0 mm lukustuspolt, mida kasutatakse peenemate küünte jaoks. Intramedullaarsete küünte pikkus määratakse tavaliselt fluoroskoopilise joonlauaga.

⑦ Intsert intramedullaarne küünte

Joonis 13A küünte sisestamine läbi fluoroskoopia all oleva varda. Pange tähele, et suprapatellaarse küünte sisestuskäepide on pikem kui infrapatellaarse küünte puhul, kuna kaugus naha sisselõikest kuni sääreluu küünte sisenemiseni on pikem.

Joonis 13b Pange tähele, et intramedullaarse küünte proksimaalses otsas olev painde (Herzogi kõver) ei saa sisemise metalli kaitsevarruka kaudu sisestada. Seetõttu tuleb enne küünte sisestamist käepidemest eemaldada sisemine kaitsehülss (v; vt jaotist 'Vigad, ohud ja komplikatsioonid '). Kontrollige intramedullaarse küünte lõplikku asukohta eesmise ja külgsuunas. Eemaldage reamingvarras. Kui küünte tuleb välja vahetada, jätke reamingvarras oma kohale ja sisestage uus küünte vardale. 5 mm märgistused sisestuskäepidemel tähistavad implantaadi sisestamise sügavust proksimaalses sääreluu (joonis 14). (Joonis 14)

⑧ distaalne ja proksimaalne lukustus

Joonis 14a proksimaalsed ja distaalsed lukustuskonfiguratsioonid sõltuvad konkreetsetest luumurdude omadustest. Proksimaalset lukustamist saab saavutada suunatud käe abil. Distaalne lukustamine toimub vabakäega või radiopakese harjutusjuhendi abil. Valikuliselt võib kasutada otsakorki, mis takistab luu kasvamist intramedullaarse küünte proksimaalsesse otsa ja hõlbustab implantaadi hilisemat eemaldamist. Eelkõige on sobiva pikkusega otsakorgide kasutamisel lihtsam eemaldada. Lõpukorgi soovitud pikkust mõõdetakse käepidemele märgi sisestamisega või sisestades juhtraadi sihikäe läbi.

Joonis 14B Juhist tipus näitab intramedullaarse küünte proksimaalset asendit. Lõpukorgi sisestamiseks tuleb eemaldada sihikäe ühendav kruvi. Lõppkork läbib sisestuskäepideme tünni. Sisestuskäepide jääb paika. See joondab otsakorgi intramedullaarse küünte ülaosaga ja takistab selle kadumist põlves. Juhttraadi sisestamine läbi tünni otsa korgi küünte proksimaalsesse otsa aitab ka otsakork selle õigesse asendisse intramedullaarse küünte proksimaalses otsas. Protseduuri lõpus tuleks järelejäänud prahiosakeste pesemiseks loputada steriilne soolalahus.

04. Ettevaatused

Kirurgiliste toimingute ettevaatusabinõud

- Olemasoleva osteoartriidi korral võib piiratud patellari liikumine takistada liigese juurdepääsu. Mediaalse või külgmise tugiriba proksimaalse osa sisselõige mediaalse küljelt hõlbustab trokaari tihvti sisestamist.

- Ipsilateraalne põlveproteesi ei ole suprapatellari kinnitusele range vastunäidustus. Pange siiski tähele, et sääreluu proksimaalse naelutamise protseduuri tavapärasele lähtepunktile ei pruugi olla võimalik juurde pääseda.

- Likkuspikendusega luumurdudes võib liigesemurdude komponendi immobiliseerimiseks sisestada täiendavad kruvid. Need kruvid enne küünte sisestamist on soovitatav paigutada, et vältida liigesemurru sekundaarset nihet.

Sääreluu luumurdude proksimaalsed kaalutlused

Proksimaalsed sääreluumurrud on kõige raskemad sääreluu luumurrud naelutamiseks ja vajavad täpseid sisenemispunkte (nagu eespool kirjeldatud). Neid luumurdusid tuleks enne naelutamist vähendada, et mitte kõigi deformeeruvate jõudude vastu võidustada ja edu maksimeerida. Mõnel juhul põhjustab kahjustatud jäseme õige positsioneerimine pooleldi laiendatud asendisse ja saades täpse sisenemispunkti ning küünte paigutamine koronaalsesse ja sagitaalteljedesse medullaarse kanaliga põhjustab sääreluu õiget joondamist pärast naelutamist.

Kuid enamikul juhtudel on nende luumurdude rahuldava ümberpaigutamise ja säilitamiseks vajalik teatav vähendamise manööver. Kui luumurdude joon on lihtne ja nurga all, saab naelutamise ajal lähtestamise saamiseks ja säilitamiseks kasutada lihtsaid teravaid lähtestavaid klambreid või koastitarvkeid, mis on asetatud perkutaanselt. Kui klamber on ebapiisav või luumurdude tasapind ei võimalda klambrit, võib õietolmu või blokeerimiskruvid aidata vältida nihke ja väärarengut (joonis 15). Need kruvid asetatakse tahapoole külgvaatele soovitud küünte asendisse ja külgsuunas külgsuunas külgsuunas küünte asendisse eesmise-taguse vaate vaatepildil. Nende kruvide õige lähtestamise jaoks korralik paigutamine võib olla keeruline.

Joonis 15 Lukustuskruvid, mis asetsevad soovitud küünte tee välisküljele esi- ja tagavaadetele (A) ja külgvaates soovitud küünte tee taha (B), mis on vastuolus deformatsioonijõududeni

Teine väga tõhus tehnika on luumurru ajutine fikseerimine anatoomilises asendis (joonis 16). Tavaliselt hoiab juurekanali ettevalmistamise ja küünte sisestamise ajal väike fragmendi torukujuline plaat, millel on kahe või kolme ühe kortikaalse lukustuskruviga. Plaat kontrollib mõlemat nihet. Plaat tuleks oma kohale jätta, kui pole fikseeritud lünka, et vältida vähenemise kadumist, mis tavaliselt pärast plaadi eemaldamist. See ühe kortikaalse kruviga plaat ei ole jäik ega mõjuta küünte suhtelist stabiilsust. Lähtestamise plaadi tehnikat saab kasutada nii avatud kui ka suletud luumurdude jaoks.

Joonis 16 Anatoomilise repositsiooni korral võib saada ja säilitada ühe kortikaalse kruviga väikese lukustusplaadi. Enamikul juhtudel tuleks plaat pärast naelutamist oma kohale jätta. proksimaalse sääreluu luumurru esialgne valgus deformatsioon. B Väike luumurruplaat, millel on ühe kortikaalse kruviga, asetatakse naelutamise ajal luumurdude ümberpaigutamise ja säilitamiseks mediaalselt. c Plaat ei eemaldata pärast naelutamist, kuna see tagab täiendava stabiilsuse

Vastavus, ohud ja komplikatsioonid

- Kaitsehülsi intraoperatiivne nihe võib kahjustada kõhre ja intraartikulaarseid põlvekonstruktsioone (joonis 17). Kaitsehülss peab olema täielikult uuesti sisestatud.

- Kaitsevarruka kerge kallutamine võib Reameri pea ekstraheerimist süvendada. Fluoroskoopia aitab probleemi tuvastada. Kaitsevarruka ümberkorraldamine lahendab probleemi (joonis 18)

- Küünte lukustamine: implantaat võib metallist varrukasse takerduda proksimaalses paindes (Herzogi kõver). Küünte lõplikuks sisestamiseks tuleb metalltoru eemaldada, jättes ainult välimise pehme plastist varruka. Kui nael on kinni jäänud, tuleb see uuesti täielikult eemaldada ja implantaat uuesti sisestada pärast metalli kanüüli eemaldamist ainult plastkanüüli kaudu.

Joonis 17 Kaitseverruka ärajätmine ilma fluoroskoopilise vaatluseta võib põhjustada põlvevigastust

Joonis 18 Kaitsekorpuse kallutamine või juhuslik kallutamine võib häirida Reameri eemaldamist, kuna Reameri pea võib moosida. B Fluoroskoopiline kontroll koos joondamise korrigeerimisega võimaldab Reameri pea eemaldada. C Reameri pea saab eemaldada, kui Reameri pea pole paigas. D Reameri pea saab eemaldada, kui Reameri pea pole paigas.

Viited

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Sääreluu luumurdude suprapatellaarne naelutamine. OPOR -ORTOP TRAUMATOL. 2020 oktoober; 32 (5): 440-454.