Prijelomi tibije, suprapatelarna intramedularna tehnika noktiju

Tehnika intramedularnog zakucavanja za prijelome tibije: kroz suprapatelarni, transartikularni pristup sa savijenim koljenom na 20-30° i specifičnom zaštitnom cijevi za zaštitu intraartikularnih struktura.

01.Tibijalno intramedularno zabijanje: pristup i poravnanje, bol u prednjem dijelu koljena

Hirurški pristup za intramedularno zakucavanje preloma tibije je važan kako bi se intramedularni čavao ubacio kroz ispravnu ulaznu tačku, kako bi se minimiziralo oštećenje intraartikularnih struktura koljena i kako bi se postigla optimalna repozicija frakture i pravilan ulazak nokta.

Klasični pristupi za frakture tibijalne stabljike su srednji infrapatelarni ili parapatelarni pristupi. Iako su ovi pristupi indicirani za prijelome srednjeg dijela, postoperativni valgusni, prednji ili sindezmotski deformiteti često se javljaju kod proksimalnih prijeloma.

Glavni uzrok neusklađenosti kod proksimalnih prijeloma tibije je deformitet uzrokovan povlačenjem tetive kvadricepsa tokom fleksije koljena i mehaničkim sukobom između vrha nokta i zadnjeg tibijalnog korteksa tokom ugradnje implantata. Patela takođe sprečava aksijalni ulazak nokta u sagitalnu ravan (sl. 1a, b). Stoga je još jedan uobičajeni način ulaska u tačku kroz medijalni parapatelarni rez, što rezultira blagim medijalno-lateralnim umetanjem nokta (slike 1c i 2). Kako nokat ulazi u intramedularni kanal distalno od frakture, proksimalni dio se naginje u egzostozu (slika 2). Konačno, napetost mišića prednje komore u mirovanju blago doprinosi ektropionu (slika 3).

Slika 1 a,b Koristeći konvencionalni infrapatelarni pristup, patela sprečava aksijalni ulazak nokta, što rezultira uobičajenim deformitetom prednjeg apikalnog sagitalnog poravnanja i ektropionskog koronalnog poravnanja.c Intramedularno poravnanje nokta izvedeno je parapatelarnim pristupom.

Slika 2. Približavanje ulaznoj tački kroz medijalni parapatelarni rez dovodi do blago medijalne do bočne insercije nokta. Kako nokat ulazi u medularni kanal distalno od frakture (a), proksimalni dio se naginje u proširenje (b)

Slika 3 Napetost u mirovanju prednjeg mišićnog kompartmenta (a) proizvodi suptilni ektopični raspored (b)

Zabijanje tibije u ispruženiji položaj pomaže da se izbjegnu komplikacije povezane s teškom intraoperativnom fleksijom koljena. Tehniku ​​su opisali Gelbke, Jakma et al. 2010. godine i stekao je popularnost posljednjih godina jer zabijanje tibije u gotovo ravnom položaju udova pojednostavljuje manipulaciju i repoziciju prijeloma. Fluoroskopija je postala tehnički lakša za izvođenje. Prijavljeno je da je vrijeme fluoroskopije za suprapatelarno zakucavanje značajno kraće nego za infrapatelarno. Osim toga, ugao umetanja noktiju (u sagitalnoj ravni) je više paralelan uzdužnoj osi tibije kod ovog pristupa nego kod infrapatelarnog zabijanja; ovo sprečava mehanički sukob između vrha nokta i zadnjeg korteksa, čime se olakšava smanjenje frakture.

Postoperativni bol u prednjem dijelu koljena je relevantan problem. Bol u prednjem dijelu koljena je prijavljen kod 50-70% pacijenata sa prijelomima, a samo 30% pacijenata je osjetilo ublažavanje bola nakon uklanjanja završne ploče. Procijenjeno je da je formiranje ožiljaka na patelarne tetive i Hoffinog masnog jastučića povezano s pristupom potencijalni izvor postoperativnog bola u koljenu. Osim toga, suprapatelarni pristup izbjegava tradicionalnu inciziju odsjecanja grane patelarne grane safenog živca, čime se izbjegava utrnulost prednjeg koljena i prigušeni osjećaj (Slika 4). Čini se da prolazak nokta kroz tetivu kvadricepsa, ostavljajući tako patelarnu tetivu netaknutom, značajno smanjuje stopu postoperativnog bola u koljenu.

Slika 4 Odnos između safenog živca i različitih pristupa noktu tibialis obliqua

Zbog povoljnog ishoda proksimalnih prijeloma, indikacije u kliničkoj praksi proširene su na sve prijelome.

Potencijalni problemi s intramedularnim zabijanjem u suprapatelarnom pristupu:

- Može ostaviti ostatke razvrtanja u zglobu koljena. Međutim, kliničko iskustvo s retrogradnim zabijanjem femura nije pokazalo nikakve kratkoročne ili dugoročne štetne efekte.

- Kako se implantat uklanja nakon zarastanja preloma? Iako je tehnički izvedivo ukloniti intramedularni nokat suprapatelarnim pristupom, tehnika je zahtjevna i većina kirurga radije uklanja intramedularni nokat infrapatelarnim pristupom.

02.Kada treba koristiti suprapatelarni intramedularni nokat?

Prednosti

- Polu-ispruženi položaj koljena olakšava manipulaciju i redukciju prijeloma opuštanjem mišićnih sila i zadržavanjem tokom umetanja noktiju.

- Manji rizik od postoperativnog neusklađenosti proksimalnih, segmentnih i distalnih fraktura u poređenju sa tradicionalnim tehnikama

- Zabijanje eksera je tehnički lakše izvesti

- Zabijanje eksera je izvodljivo kao 'pojedinačna hirurška procedura'.

- Smanjeno vrijeme fluoroskopije

- Nema oštećenja patelarne tetive i manja učestalost bola u prednjem dijelu koljena nakon zakucavanja

- Lakše se izvodi u višetimskoj proceduri, kao kod politraume.

Nedostaci

- Rizik od oštećenja hrskavice koljena i drugih intraartikularnih struktura

- Povećan rizik od infekcije koljena

- Uklanjanje implantata može zahtijevati drugačiji pristup

Indikacije

- Ekstraartikularni prijelomi proksimalne tibije (tip AO 41A)

- Jednostavni usitnjeni prelomi tibijalne dijafize (tip AO 42A-C)

- Prelom segmentne tibijalne dijafize (tip AO 42C)

- Ekstraartikularni i jednostavni intraartikularni prelomi distalne ekstenzije distalne tibije (tipovi AO 43A i C1)

- Plutajuće koleno

Kontraindikacije

- Gustilo stepen 3C otvoreni prijelomi tibije zbog povećanog rizika od infekcije zgloba, iako kod otvorenih prijeloma nije zabilježen povećan rizik od infekcije zgloba

- Teška kidanje mekog tkiva, kontaminacija ili infekcija u suprapatelarnoj regiji

- Ipsilateralna proteza koljena (relativna kontraindikacija)

- Fuzija kolena

- Hiperekstenzija kolena >20°

- Prelom ipsilateralnog tibijalnog platoa koji uključuje ulaznu tačku nokta je relativna kontraindikacija

- Implantati koji ometaju ulaz u nokat

- fraktura ipsilateralne patele (relativna kontraindikacija)

03. Hirurške metode

① Položaj tijela i perspektiva

Slika 5 Pacijent leži na leđima na radiolucentnom stolu koji omogućava položaj podijeljene noge. Slomljeni ekstremitet ostavlja se slobodno da visi i stavlja se svitak ispod zgloba koljena (a) kako bi se postigao 10-30° fleksije koljena 

(b). C-kraka je postavljena na suprotnoj strani. Nezahvaćena noga se spušta 10-30° od horizontale kako bi se osiguralo pravilno snimanje u bočnom položaju.

②Pronađite pravu ulaznu tačku igle

Slika 6. Ovaj pristup je obilježen osovinom patele, tibijalnim tuberozitetom i prednjim tibijalnim korteksom. Uzdužni kožni rez od 2 cm se pravi 1-1,5 cm proksimalno od gornje baze patele. Tetiva kvadricepsa je otkrivena i napravljen je uzdužni rez u sredini u smjeru vlakana tetive. Suprapatelarni udubljenje se otvara i prsti hirurga ulaze u zglob kolena ispod patele kako bi se procenio lak pristup. Lagano proširenje ekstremiteta može olakšati pristup kneecapu. Umetanje Langenbeck retraktora za blago podizanje patele takođe može poboljšati pristup. Ako je zglobni prostor vrlo uzak i instrumentacija je otežana, medijalni ili lateralni potporni pojas se može incizirati proksimalno od njega kako bi se patela polu-dislocirala na jednu stranu.

③Zaštita hrskavice

Slika 7 Zaštita patelofemoralne hrskavice od hirurške ozljede jedan je od glavnih ciljeva hirurške procedure. Zbog toga se zaštitne navlake moraju koristiti tokom umetanja instrumenata i eksera.a Instrumenti za transartikularni pristup uključuju ručke za umetanje, vanjske (meke) i unutrašnje (metalne) zaštitne navlake, igle za troakar i vodilice porozne žice.b Ručke za umetanje su sastavljene sa zaštitnom navlakom i vanjskom (mekom) i unutrašnjom (metalnom), zaštitnom žicom za troporo. Igla troakara je sastavljena sa zaštitnom navlakom i ručkom za umetanje.b Ručka za montažu sa bočnim otvorima za ventilaciju. Dugme na vrhu ručke za umetanje sprečava slučajno otpuštanje sklopa ručke

④ Umetnite žicu vodilicu i podesite položaj

Slika 8a Sklop ručke se ubacuje ispod patele kroz patelofemoralni zglob prema željenoj ulaznoj tački na tibiji (slika 9). U većini slučajeva, patela će se lagano pomeriti medijalno ili bočno tokom umetanja instrumenta. Utor u patelofemoralnom zglobu obično automatski vodi iglu trokara u ispravan položaj.

Slika 8b Položaj je potvrđen u obje ravnine pomoću fluoroskopije i korigovan gdje je bilo potrebno. Igla trokara se zatim zamjenjuje poroznom žicom vodičem, žicom vodičem koja prolazi kroz središnji otvor žice vodiča i čiji je vrh umetnut u proksimalnu metafizu tibije kako bi se osigurao ispravan položaj.

Slika 8c Kada je žica vodilica u neoptimalnom položaju, druga žica vodilica se može koristiti za lagana podešavanja u boljem položaju kroz poroznu žicu vodilicu, do maksimalno 4,3 mm. Instrument za umetanje sa žicom vodilicom se zatim prebacuje preko žice vodilice.

⑤ Ekspanzija produžene moždine

Slika 9a Otvaranje medularne šupljine od idealne ulazne tačke je kritičan korak u hirurškoj proceduri. U anteroposteriornoj ravni, ovo je medijalni aspekt lateralne tibijalne ostruge. U lateralnoj ravni, ispravna ulazna tačka se nalazi na prelazu između zglobne površine i prednjeg korteksa.

Slika 9b Ispravan položaj žice vodiča je u liniji sa tibijalnom osom u anteroposteriornoj ravni i što je bliže moguće paraleli prednjem korteksu u lateralnoj projekciji. Žica vodilica ima tendenciju da se pomeri prema nazad.

Slika 9c U slučajevima kada se igla ili ekser ne mogu pravilno umetnuti, blokiranje eksera ili igle pomaže da se ekser vodi u ispravan položaj. 

Blokirajući ekseri se koriste u široj metafiznoj regiji kada žica vodilica ili nokat ne mogu biti centrirani paralelno sa uzdužnom osom kosti ili kada neusklađenost prijeloma u jednoj ili obje ravnine ostaje tijekom umetanja eksera.

Slika 10. U ovoj fazi, preporučuje se da se sklop ručke pričvrsti za kondil femura pomoću žice za navođenje od 3,2 mm. Ovo sprečava da sklop izađe iz tibije.

Slika 11. Šuplje svrdlo od 12,0 mm postavlja se kroz unutrašnju zaštitnu čauru i dole kroz žicu vodilicu do kosti. Medularni kanal se otvara bušenjem do dubine od 8-10 cm i u proksimalnu tibiju se ubacuje žica vodilica sa kugličnim krajem.

⑥ Smanjenje loma

Slika 12a U ovoj fazi resetujemo prelom.

Slika 12b Ovisno o lokaciji prijeloma i njegovoj morfologiji, za postizanje pravilnog poravnanja mogu se koristiti različiti alati za redukciju kao što su perkutane kopče, retraktori, ploče s malim fragmentima i zavrtnji za blokiranje. U redukciji proksimalnog preloma tibije, ponekad čak i uz pomoć dodatnih implantata, prije otvaranja medularnog kanala bušenjem. Šipka za razvrtanje se napreduje distalno i ubacuje u centar distalne tibijalne metafize. Nakon repozicije određuje se dužina i prečnik nokta. Ako je potrebno, proširite tibijalni kanal do željenog prečnika bušenjem u koracima od 0,5 mm. Otvor u ručki zaštitnog rukava omogućava ispiranje i usisavanje ostataka iz spoja tokom razvrtanja. Ako je moguće, preporučuje se upotreba eksera minimalnog prečnika 10 mm. Vijak za zaključavanje od 5,0 mm za ovu vrstu eksera otporniji je na kvar od zavrtnja od 4,0 mm koji se koristi za finije eksere. Dužina intramedularnih noktiju se obično određuje fluoroskopskim ravnalom.

⑦Ubacite intramedularni ekser

Slika 13a Umetanje eksera kroz šipku za razvrtanje pod fluoroskopijom. Imajte na umu da je ručka za umetanje za suprapatelarni nokat duža od one za infrapatelarni nokat jer je udaljenost od reza kože do ulazne točke tibijalnog nokta također veća.

Slika 13b Imajte na umu da se krivina (Herzogova kriva) na proksimalnom kraju intramedularnog eksera ne može umetnuti kroz unutrašnju metalnu zaštitnu navlaku. Zbog toga se unutrašnja zaštitna navlaka mora ukloniti sa sklopa ručke prije umetanja eksera (b; pogledajte odjeljak 'Greške, opasnosti i komplikacije'). Provjerite konačan položaj intramedularnog nokta u prednjem, stražnjem i bočnom prikazu. Uklonite šipku za razvrtanje. Ako ekser treba zamijeniti, ostavite šipku za razvrtanje na mjestu i umetnite novi ekser u šipku. Oznake od 5 mm na dršci za umetanje označavaju dubinu umetanja implantata u proksimalnu tibiju (slika 14). (Slika 14)

⑧ Distalno i proksimalno zaključavanje

Slika 14a Konfiguracije proksimalnog i distalnog zaključavanja zavise od specifičnih karakteristika preloma. Proksimalno zaključavanje se može postići pomoću nišanske ruke. Distalno zaključavanje se postiže slobodnom rukom ili upotrebom radionepropusne vodilice za bušenje. Opciono, može se koristiti završni poklopac koji sprečava rast kosti u proksimalni kraj intramedularnog nokta i olakšava kasnije uklanjanje implantata. Konkretno, previše umetnuti ekseri se lakše uklanjaju kada se koriste završni poklopci odgovarajuće dužine. Željena dužina završnog poklopca se mjeri umetanjem oznake na dršku ili umetanjem žice za navođenje kroz nišanski krak.

Slika 14b Vrh žice vodilice pokazuje proksimalni položaj intramedularnog nokta. Za umetanje završne kapice potrebno je ukloniti vijak koji povezuje nišansku ruku sa ekserom. Završni poklopac prolazi kroz cijev ručke za umetanje. Ručka za umetanje ostaje na mjestu. Ovo poravnava završni poklopac sa vrhom intramedularnog nokta i sprečava njegovo gubljenje u kolenu. Umetanje žice vodilice kroz završnu kapicu cijevi u proksimalni kraj eksera također pomaže u vođenju završne kapice u njen pravilan položaj u proksimalnom kraju intramedularnog eksera. Na kraju postupka potrebno je isprati sterilnu fiziološku otopinu kako bi se isprale sve preostale čestice otpada.

04. Oprez

Mjere opreza za hirurške operacije

- U slučajevima već postojećeg osteoartritisa, ograničeno kretanje patele može spriječiti pristup zglobu. Incizija proksimalnog dijela medijalne ili lateralne potporne trake sa medijalne strane olakšava umetanje igle trokara.

- Ipsilateralna proteza koljena nije striktna kontraindikacija za suprapatelarno pričvršćivanje. Imajte na umu, međutim, da možda neće biti moguće pristupiti uobičajenoj početnoj tački procedure zakucavanja proksimalnog tibije.

- Kod preloma sa zglobnom ekstenzijom, mogu se umetnuti dodatni zavrtnji za imobilizaciju komponente zglobnog preloma. Preporučuje se da se ovi šrafovi postave pre umetanja eksera kako bi se izbeglo sekundarno pomeranje zglobnog preloma.

Razmatranja prijeloma proksimalne tibije

Proksimalni prijelomi tibije su najteži prijelomi tibije za zakucavanje i zahtijevaju precizne ulazne tačke (kao što je gore opisano). Ove frakture treba smanjiti prije zakucavanja kako bi se suprotstavili svim deformirajućim silama i maksimizirali uspjeh. U nekim slučajevima, pravilno pozicioniranje zahvaćenog ekstremiteta u polu-ispruženom položaju i postizanje precizne ulazne tačke i postavljanje nokta sa medularnim kanalom u koronalnu i sagitalnu os će rezultirati pravilnim poravnanjem tibije nakon zakucavanja.

Međutim, u većini slučajeva, potreban je određeni manevar redukcije kako bi se postigla i održala zadovoljavajuća repozicija ovih prijeloma. Ako je linija loma jednostavna i pod uglom, jednostavne šiljaste stezaljke za ponovno postavljanje ili koaptacione stezaljke, postavljene perkutano, mogu se koristiti za postizanje i održavanje resetiranja tokom zakucavanja. Ako stezaljka nije adekvatna ili se ravan loma ne može stezati, polen ili zavrtnji za blokiranje mogu pomoći u sprječavanju pomaka i nepravilnog položaja (Slika 15). Ovi šrafovi se postavljaju posteriorno od željenog položaja nokta na bočnom pogledu i bočno od željenog položaja nokta na prednjem i stražnjem prikazu. Pravilno postavljanje ovih vijaka za dobro resetiranje može biti izazovno.

Slika 15 Vijci za zaključavanje postavljeni sa vanjske strane željene putanje eksera u prednjem i stražnjem prikazu (a) i iza željene putanje eksera u bočnom prikazu (b) koji se suprotstavljaju silama deformacije

Druga veoma efikasna tehnika je privremena fiksacija preloma u anatomskom položaju (Sl. 16). Obično cevasta ploča sa malim fragmentima sa dva ili tri pojedinačna kortikalna zavrtnja za zaključavanje će zadržati frakturu smanjenu tokom pripreme kanala korena i umetanja noktiju. Ploča će kontrolirati oba pomaka. Ploču treba ostaviti na mjestu sve dok nema fiksnog razmaka kako bi se spriječio gubitak redukcije koji se obično javlja nakon uklanjanja ploče. Ova ploča s jednim kortikalnim zavrtnjem nije kruta i neće utjecati na relativnu stabilnost nokta. Tehnika reset ploče može se koristiti i za otvorene i za zatvorene prijelome.

Slika 16. Mala ploča za zaključavanje sa jednim kortikalnim zavrtnjem može se dobiti i održavati u anatomskoj repoziciji. U većini slučajeva, ploču treba ostaviti na mjestu nakon zakucavanja. a Početni valgusni deformitet proksimalnog preloma tibije. b Mala ploča za prelom sa jednim kortikalnim zavrtnjem se postavlja medijalno da bi se postigla i održala repozicija preloma tokom zakucavanja. c Ploča se ne skida nakon zakucavanja jer daje dodatnu stabilnost

Neusklađenost, opasnosti i komplikacije

- Intraoperativno pomicanje zaštitnog rukava može dovesti do oštećenja hrskavice i intraartikularnih struktura koljena (Slika 17). Zaštitna navlaka mora biti potpuno ponovo umetnuta.

- Blago naginjanje zaštitne navlake može pogoršati izvlačenje glave razvrtača. Fluoroskopija pomaže u prepoznavanju problema. Ponovno podešavanje zaštitne navlake će riješiti problem (Sl. 18)

- Nail Lock-Up: Implantat se može zaglaviti u metalnoj navlaci na proksimalnoj krivini (Herzogova kriva). Za konačno umetanje eksera potrebno je ukloniti metalnu cijev, ostavljajući samo vanjski mekani plastični rukavac. Kada se nokat zaglavi, potrebno ga je ponovo potpuno ukloniti i implantat ponovo umetnuti nakon uklanjanja metalne kanile samo kroz plastičnu kanilu.

Slika 17 Izvlačenje zaštitnog rukava bez fluoroskopije može dovesti do ozljede koljena

Slika 18 a Naginjanje ili slučajno naginjanje zaštitnog kućišta može ometati uklanjanje razvrtača, jer se glava razvrtača može zaglaviti. b Fluoroskopska inspekcija sa korekcijom poravnanja omogućava uklanjanje glave razvrtača. c Glava razvrtača se može ukloniti ako glava razvrtača nije na svom mestu. d Glava razvrtača se može ukloniti ako glava razvrtača nije na svom mestu.

Reference

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatelarno zabijanje preloma tibije. Oper Orthop Traumatol. 2020. oktobar;32(5):440-454.