Tibial döwükler, suprapatellar intramedullary dyrnak usuly

Tibial döwükler üçin içerki dyrnak usuly: suprapatellar arkaly, dyz bilen transartikulýar çemeleşme 20-30 ° çeýe çeýe we içerki gurluşlary goramak üçin belli bir gorag turbasy.

01.Tibial içerki dyrnak: girmek we deňleşdirmek, dyzdan öňki agyry

Tibial döwükleriň intramedulýar dyrnagy üçin hirurgiki giriş, içerki giriş dyrnagyny dogry giriş nokadyna salmak, içerki dyz gurluşlaryna zeper ýetmegi azaltmak we döwükleriň optimal ýerleşdirilmegi we dyrnagyň dogry girmegi üçin möhümdir.

Tibial kök döwükleri üçin nusgawy çemeleşmeler orta infrapatellar ýa-da parapatellar çemeleşmeleri. Bu çemeleşmeler orta bölek döwükler üçin görkezilse-de, operasiýadan soňky valgus, öň ýa-da sindesmotik deformasiýa has ýakyn döwüklerde ýygy-ýygydan ýüze çykýar.

Proksimal tibial döwüklerde näsazlygyň esasy sebäbi, dyz çeýeligi wagtynda dörtburç tendonynyň çekilmegi we implant goýlanda dyrnagyň ujy bilen yzky tibial korteksiň arasyndaky mehaniki çaknyşykdyr. Patella, dyrnagyň sagittal tekizliginde eksenel girmeginiň öňüni alýar (1a surat, b). Şol sebäpden, nokada girmegiň başga bir umumy usuly, orta-gapdal dyrnaklaryň birneme goýulmagyna getirýän orta parapatellar kesilmegi bolup durýar (1c we 2-nji suratlar). Dyrnak döwükden uzak aralykda ýerleşýän kanala girende, iň ýakyn bölegi ekzostozyň içine egilýär (2-nji surat). Ahyrynda, öňki kamera myşsalarynyň dynç alyş dartylmagy ektopiýa birneme goşant goşýar (3-nji surat).

Surat 1 a, b Adaty infrapatellar çemeleşmesini ulanyp, patella dyrnagyň eksenel girmeginiň öňüni alýar, netijede öň apical sagittal deňleşmäniň we ektopiýa koronal deňleşmesiniň umumy deformasiýasyna sebäp bolýar.

2-nji surat, orta parapatellar kesilmegi arkaly giriş nokadyna ýakynlaşmak, gapdal dyrnagyň goýulmagyna birneme medial getirýär. Dyrnak döwük (a) aralygyndaky medullary kanalyna girende, iň ýakyn bölegi alaw (b) -e öwrülýär.

3-nji surat Öňki myşsa bölüminiň dartylmagy (a) inçe ektopiki tertibi döredýär (b)

Tibiýany has giňeldilen dyrnak, operatiw dyz çeýeligi bilen baglanyşykly kynçylyklardan gaça durmaga kömek edýär. Bu usuly Gelbke, Jakma we başgalar beýan edipdir. 2010-njy ýylda we soňky ýyllarda meşhurlyk gazandy, sebäbi tibiýany göni el-aýakda dyrnaklamak döwük manipulýasiýasyny we üýtgemegini aňsatlaşdyrýar. Floroskopiýa ýerine ýetirmek tehniki taýdan aňsatlaşdy. Suprapatellar dyrnagy üçin floroskopiýa wagtynyň infrapatellar dyrnagyndan ep-esli gysgadygy habar berildi. Mundan başga-da, dyrnak goýmak burçy (sagittal tekizliginde) infrapatellar dyrnagy bilen däl-de, bu çemeleşme bilen tibiýanyň uzyn okuna has parallel; dyrnagyň ujy bilen yzky korteksiň arasynda mehaniki çaknyşygyň öňüni alýar we şeýlelik bilen döwükleriň azalmagyna kömek edýär.

Operasiýadan soňky dyz agyrylary degişli mesele. Döwükli näsaglaryň 50-70% -de dyzynyň öňki agyrylary, endplate aýrylandan soň hassalaryň diňe 30% -i ýeňilleşdirilýär. Patellar tendonynyň we Hoffanyň ýag ýassygynyň elýeterliligi bilen baglanyşykly ýara yzlary, operasiýadan soňky dyz agyrysynyň ähtimal çeşmesi hasaplanýar. Mundan başga-da, suprapatellar çemeleşmesi, öň dyzynyň çişmeginden we garaňky duýgusyndan gaça durýan sapen nerwiniň patellar şahasynyň şahasyny kesmegiň adaty kesilmeginden gaça durýar (4-nji surat). Dyrnagy kwadriceps tendonyndan geçirmek, şeýlelik bilen patellar tendonyny üýtgetmek, operasiýadan soňky dyz agyrynyň ep-esli azalmagyna meňzeýär.

4-nji surat Sapenoz nerw bilen tibialis obliqua dyrnagyna dürli girişleriň arasyndaky baglanyşyk

Proksimal döwükleriň amatly netijesi sebäpli kliniki tejribede görkezmeler ähli döwüklere çenli uzaldyldy.

Suprapatellar çemeleşmesiniň içindäki dyrnak bilen ýüze çykyp biljek kynçylyklar:

- Dyz bogunlarynda gaýtadan galyndylary goýup biler. Şeýle-de bolsa, retrograd femoral dyrnagy bilen kliniki tejribe gysga ýa-da uzak möhletli ýaramaz täsirleri görkezmedi.

- Döwük gutulandan soň implant nädip aýrylýar? Suprapatellar çemeleşmesi arkaly içerki dyrnagy aýyrmak tehniki taýdan mümkin bolsa-da, bu usul talap edýär we hirurglaryň köpüsi infrapatellar çemeleşmesi arkaly içerki dyrnagy aýyrmagy makul bilýärler.

02.Suprapatellar intramedulýar dyrnagy haçan ulanmaly?

Üstünlikleri

- uzaldylan dyz ýagdaýy, myşsa güýçlerini gowşatmak we dyrnak salmak wagtynda saklamak arkaly döwükleriň manipulýasiýasyny we azalmagyny ýeňilleşdirýär.

- Adaty usullar bilen deňeşdirilende proksimal, segmental we distal döwükleriň operasiýadan soňky näsazlyk töwekgelçiligi

- Dyrnak ýerine ýetirmek tehniki taýdan has aňsat

- Dyrnak 'ýeke hirurg amallary ' hökmünde mümkindir.

- Ftoroskopiýa wagtynyň azalmagy

- Düwürtik tendonyna zeper ýetmeýär we dyzdan soňky dyz agyrylary az bolýar

- Poltrauma ýaly bolşy ýaly köp toparly amalda ýerine ýetirmek has aňsat.

Adetmezçilikleri

- Dyz kıkırdaklaryna we beýleki içerki gurluşlara zeper ýetmek töwekgelçiligi

- Dyz ýokançlygynyň ýokarlanmagy

- Implantany aýyrmak başgaça çemeleşmegi talap edip biler

Görkezişler

- Proksimal tibiýanyň artykmaç artikulýar döwükleri (AO 41A görnüşi)

- Tibial diafiziň ýönekeý gysylan döwükleri (AO 42A-C görnüşi)

- Segmental tibial diafizi döwmek (AO 42C görnüşi)

- Distal tibiýanyň artykmaç artikulýar we ýönekeý içerki distal uzalma döwükleri (AO 43A we C1 görnüşleri)

- loüzýän dyz

Garşylyklar

- Gustilo 3C derejeli bilelikdäki ýokaşma töwekgelçiligi sebäpli tibia açyk döwükleri, açyk döwüklerde bilelikdäki ýokaşma töwekgelçiligi ýokarlanmady.

- Suprapatellar sebitinde ýumşak dokumanyň ýyrtylmagy, hapalanmagy ýa-da ýokaşmagy

- Ipsilaterial dyz protezleri (degişlilikde kontrendikasiýa)

- Dyz birleşmesi

- Dyz giperekstensiýasy> 20 °

- Dyrnagyň giriş nokady bilen baglanyşykly iki taraplaýyn tibial platonyň döwülmegi, otnositel garşylykdyr

- Dyrnagyň giriş nokadyna päsgel berýän implantlar

- Ipsilatar patellanyň döwülmegi (degişlilikde kontrendikasiýa)

33. hirurgiki usullar

① Bedeniň ýagdaýy we perspektiwasy

5-nji surat. Näsag, aýaklaryň bölünmegine mümkinçilik berýän şöhle saçýan stoluň üstünde ýatyr. Döwülen agzalar erkin asylýar we dyz çeýeliginiň 10-30 ° derejesine ýetmek üçin dyz bogunlarynyň aşagyna aýlaw goýulýar. 

(b). C goly ters tarapa ýerleşdirildi. Zeper ýetmedik aýak, gapdal ýagdaýynda dogry şekillendirilmegini üpjün etmek üçin keseligine 10-30 ° peselýär.

Right Dogry iňňe giriş nokadyny tapyň

6-njy surat Bu çemeleşme, patellanyň şahasy, tibial inçekesel we öň tibial korteks bilen tapawutlanýar. 2 sm uzynlykdaky deri kesilmegi, patellanyň ýokarky bazasyna 1-1,5 sm ýakynlykda ýasalýar. Kwadriceps tendony açylýar we tendon süýümleriniň ugrunda orta uzynlyk kesilýär. Suprapatellar dynç alyşy açylýar we hirurgyň barmaklary pateliň aşagyndan dyz bogunlaryna girýär we giriş aňsatlygyny bahalandyrýar. El-aýagyň birneme uzalmagy, dyz epmegine girmegi aňsatlaşdyryp biler. Patellany birneme ýokarlandyrmak üçin Langenbeck retraktorynyň goýulmagy hem girişi güýçlendirip biler. Bilelikdäki giňişlik gaty dar we gurallar kyn bolsa, patellany bir tarapa ýarym ýerleşdirmek üçin orta ýa-da gapdal goldaw zolagy oňa ýakyn görnüşde kesilip bilner.

Kıkyrtykdan goramak

7-nji surat Patellofemoral kıkyrdagy hirurgiki şikeslerden goramak hirurgiki amalyň esasy maksatlaryndan biridir. Şonuň üçin gural we dyrnak salmak wagtynda gorag ýeňleri ulanylmalydyr. Transartikulýar giriş gurallaryna goýmak tutawaçlary, daşarky (ýumşak) we içki (metal) gorag ýeňleri, trokar çeňňekleri we gözenekli sim gollanmalary girýär. Goýmak tutawaçlary gorag ýeňi we daşarky (ýumşak) we içki (metal) gorag ýeňi, trokar simli gysgyç we gözenekli sim. Trokar iňňesi gorag ýeňi we salma tutawajy bilen gurnalan. Goýmak tutawajynyň üstündäki düwme, tutawajyň gurnamagynyň tötänleýin kesilmeginiň öňüni alýar

Guide Gollanmany salyň we ýagdaýy sazlaň

Surat 8a Tutuş gurnama, patellofemoral bogunyň üsti bilen tibia islenýän giriş nokadyna patellanyň aşagyna goýulýar (9-njy surat). Köplenç halatda, patella gural goýlanda birneme orta ýa-da gyrada hereket eder. Patellofemoral bogundaky çukur, adatça trokar iňňesini awtomatiki dogry ýola gönükdirýär.

8b-nji surat Iki uçarda-da floroskopiýa ulanyp tassyklandy we zerur ýerlerde düzedildi. Soňra trokar iňňesi gözenegiň merkezi deşiginden geçýän we dogry ýerini üpjün etmek üçin ujy proksimal tibial metafizine girizilen gözenekli gollanma bilen çalşylýar.

8c-nji surat Gollanma suboptimal ýagdaýda bolanda, gözenekli gollanmanyň üsti bilen iň köp 4,3 mm çenli has gowy ýagdaýda azajyk düzediş girizmek üçin ikinji gollanma ulanylyp bilner, alternatiw hökmünde gollanma bilen başlamak we iň amatly giriş nokadynda ýerleşdirmek has aňsat bolup biler. Gollanma bilen goýmak guraly, soňra gollanmanyň üstünden süýşürilýär.

Med Medulla oblongatasynyň giňelmegi

9a surat Medullary boşlugyny ideal giriş nokadyndan açmak hirurgiki amalda möhüm ädimdir. Anteroposterior tekizliginde, bu gapdal tibial tüýdügiň orta tarapydyr. Gapdal tekizlikde dogry giriş nokady artikulýar üst bilen öňki korteksiň geçişinde ýerleşýär.

9b-nji surat. Gollanmanyň dogry ýagdaýy anteroposterior tekizligiň tibial okuna laýyk gelýär we gapdal proýeksiýada mümkin boldugyça öňki korteks bilen paralel ýakyn. Gollanma yzygiderli hereket edýär.

Surat 9c Çeňňegi ýa-da dyrnagy dogry goýup bolmaýan ýagdaýlarda, dyrnagy ýa-da dyrnagy bloklamak dyrnagy dogry ýagdaýa getirmäge kömek edýär. 

Dyrnaklary bloklamak has giň metafiz sebitinde, ýol görkezijisi ýa-da dyrnak süňküň uzyn okuna paralel merkezleşdirilip bilinmese ýa-da dyrnak dakylanda bir ýa-da iki uçarda döwük gabat gelmedik ýagdaýynda ulanylýar.

10-njy surat Bu etapda, 3,2 mm gollanma simini ulanyp, tutawajyň femoral ýapgysyna berkidilmegi maslahat berilýär. Bu ýygnagyň tibiýadan çykmagyna päsgel berýär.

11-nji surat 12.0 mm içi boş buraw bölegi içerki gorag ýeňiniň üsti bilen we gollanma arkaly süňküň aşagyna ýerleşdirilýär. Medullary kanaly 8-10 sm çuňlukda burawlamak arkaly açylýar we proksimal tibia top bilen gönükdirilen gollanma girizilýär.

⑥ döwükleri azaltmak

Surat 12a Bu etapda döwükleri täzeden düzýäris.

Surat 12b Döwükleriň ýerleşýän ýerine we morfologiýasyna baglylykda, dogry deňleşmek üçin perkutan klipler, retratorlar, ownuk bölek plitalary we bloklaýjy nurbatlar ýaly dürli azaltmak gurallary ulanylyp bilner. Proksimal tibial döwülmegi azaltmakda, käwagt goşmaça implantlaryň kömegi bilen, medullary kanalyny burawlamak arkaly açmazdan ozal. Gaýtalama hasasy uzakdan öňe gidýär we distal tibial metafiziniň merkezine girizilýär. Çekilenden soň, dyrnagyň uzynlygy we diametri kesgitlenýär. Zerur bolsa, tibial kanalyny 0,5 mm aralykda gaýtadan dikeltmek arkaly islenýän diametre çenli ulaldyň. Gorag ýeňi tutawajynyň açylmagy, gaýtadan dikeldiş wagtynda bogundan galyndylary süpürmäge we siňdirmäge mümkinçilik berýär. Mümkin bolsa, iň az diametri 10 mm bolan dyrnagy ulanmak maslahat berilýär. Dyrnagyň bu görnüşi üçin 5.0 mm gulplama bolty, has inçe dyrnaklar üçin ulanylýan 4.0 mm gulplama boltyna garanyňda has çydamlydyr. Öýjükli dyrnaklaryň uzynlygy, adatça, floroskopik hökümdar bilen kesgitlenýär.

Int Düwürtigi dakyň

13a-njy surat. Suprapatellar dyrnagy üçin goýulýan tutawaç, infrapatellar dyrnagyndan has uzyn, sebäbi deriniň kesilmeginden tibial dyrnagyň giriş nokadyna çenli aralyk has uzyn.

13b-nji surat, içerki dyrnagyň iň ýakyn ujundaky egilmäni (Gerzog egrisi) içerki metal gorag ýeňi arkaly goýup bolmaýandygyny ýadyňyzdan çykarmaň. Şonuň üçin dyrnak dakylmazdan ozal içki gorag ýeňi tutawaç ýygnagyndan aýrylmalydyr (b; 'roralňyşlyklar, howplar we kynçylyklar ' bölümine serediň). Içki dyrnagyň soňky-yzky we gapdal görnüşlerinde barlaň. Gaýtadan hasany aýryň. Dyrnagy çalyşmak zerur bolsa, gaýyş taýagyny ýerinde goýuň we täze dyrnagy hasa salyň. Goýmak tutawajyna 5 mm bellik, implantanyň proksimal tibia goýulmagynyň çuňlugyny görkezýär (14-nji surat). (14-nji surat)

Al Distal we proksimal gulplama

Surat 14a Takmynan we distal gulplama konfigurasiýalary döwük aýratynlyklaryna baglydyr. Proksimal gulplama maksatly gol bilen amala aşyrylyp bilner. Distal gulplama erkin ýa-da radiopakly buraw gollanmasynyň kömegi bilen amala aşyrylýar. Islege görä, süňküň içegäniň dyrnagynyň iň ýakyn ujuna ösmeginiň öňüni alýan we implantany soň aýyrmagy ýeňilleşdirýän ahyrky gapak ulanylyp bilner. Hususan-da, degişli uzynlygyň ahyrky gapaklary ulanylanda, aşa salnan dyrnaklary aýyrmak has aňsat. Ahyrky gapagyň islenýän uzynlygy tutawaçda bellik goýmak ýa-da goltugyň üsti bilen gollanma simini goýmak bilen ölçelýär.

14b-nji surat Gollanmanyň ujy, içerki dyrnagyň iň ýakyn ýagdaýyny görkezýär. Maksadyň goluny dyrnaga birikdirýän nurbat, ahyrky gapagyny salmak üçin aýrylmaly. Ahyrky gapak, goýulýan tutawajyň çelgesinden geçýär. Goýmak tutawajy ýerinde galýar. Bu, ahyrky gapagy içerki dyrnagyň ýokarsy bilen deňleşdirýär we dyzynda ýitmeginiň öňüni alýar. Dyrnagyň iň soňky ujuna barrel ujunyň gapagyny dakmak, ahyrky gapagy içerki dyrnagyň iň soňky ujunda dogry ýerine ýetirmäge kömek edýär. Amalyň ahyrynda galan galyndy bölejiklerini ýuwmak üçin steril duzly ergini ýuwmaly.

Duýduryş

Operasiýa amallary

- Öň bar bolan osteoartrit ýagdaýynda çäklendirilen patellar hereketi bilelikdäki girişiň öňüni alyp biler. Orta ýa-da gapdal goldaw zolagynyň iň ýakyn böleginiň orta tarapdan kesilmegi, trokar çeňňeginiň goýulmagyny aňsatlaşdyrýar.

- Iki taraplaýyn dyz protezleri, suprapatellar berkidilmegine berk garşylyk däl. Muňa garamazdan, proksimal tibial dyrnak prosedurasynyň adaty başlangyç nokadyna girip bolmajakdygyna üns beriň.

- Artikulýar uzaldylan döwüklerde, artikulýar döwük komponentini hereketsizleşdirmek üçin goşmaça nurbatlar goýulyp bilner. Bu nurbatlaryň artikulýar döwülmeginiň ikinji derejeli süýşmezligi üçin dyrnak salmazdan ozal goýulmagy maslahat berilýär.

Proksimal Tibia döwük pikirleri

Proksimal tibial döwükler dyrnaklamak üçin iň kyn tibial döwükler we takyk giriş nokatlaryny talap edýär (ýokarda görkezilişi ýaly). Bu döwükler, islendik deformasiýa güýçlerine garşy durmak we üstünlik gazanmak üçin çüýlenmezden ozal azaldylmalydyr. Käbir ýagdaýlarda täsir eden agzany ýarym uzaldylan ýagdaýda dogry ýerleşdirmek we takyk giriş nokadyny almak we dyrnagy medullary kanal bilen koronal we sagittal oklara ýerleşdirmek, dyrnakdan soň tibiýanyň dogry deňleşmegine getirer.

Şeýle-de bolsa, köp halatlarda bu döwükleriň kanagatlanarly ýerleşmegini almak we goldamak üçin käbir azaltmak çäreleri talap edilýär. Döwük çyzygy ýönekeý we burçly bolsa, dyrnak wagtynda täzeden dikeltmek we saklamak üçin ýönekeý uçly gysgyç gysgyçlary ýa-da gysgyç gysgyçlary ulanylyp bilner. Eger gysgyç ýeterlik däl bolsa ýa-da döwük tekizligi gysmak üçin karz bermese, polen ýa-da bloklaýjy nurbatlar süýşmegiň we näsazlygyň öňüni alyp biler (15-nji surat). Bu nurbatlar gapdal görnüşde islenýän dyrnagyň ýagdaýyna yzky we yzky-yzky görnüşde islenýän dyrnagyň ýagdaýyna ýerleşdirilýär. Gowy täzeden düzmek üçin bu nurbatlary dogry ýerleşdirmek kyn bolup biler.

15-nji surat, islenýän dyrnak ýolunyň daşynda öň we yzky görnüşlerde (a) we gerekli dyrnak ýolunyň aňyrsynda (b) deformasiýa güýçlerine garşy durmak

Anotherene bir täsirli usul, döwükleri anatomiki ýagdaýda wagtlaýyn düzeltmekdir (16-njy surat). Adatça iki ýa-da üç sany kortikal gulplaýjy nurbatly kiçijik bölek turba plastinka, kök kanalyny taýýarlamak we dyrnak salmak wagtynda azaldylan döwügi saklar. Tabak iki süýşmäni dolandyrar. Adatça tabak aýrylandan soň ýüze çykýan azalmagyň ýitmeginiň öňüni almak üçin belli bir boşluk bolmasa, tabak ýerinde goýulmalydyr. Bir kortikal nurbatly bu tabak gaty däl we dyrnagyň otnositel durnuklylygyna täsir etmez. Täzeden düzülen plastinka usuly açyk we ýapyk döwükler üçin ulanylyp bilner.

16-njy surat Bir kortikal nurbatly kiçijik gulplama plastinkasyny anatomiki ýagdaýda alyp bolýar we saklap bolýar. Köplenç halatda çüý çüýlenenden soň ýerinde goýulmalydyr. Proksimal tibial döwükligiň başlangyç valgus deformasiýasy. b Dyrnak wagtynda döwükleriň üýtgemegini almak we goldamak üçin ýekeje kortikal nurbatly kiçijik döwük plastinka ortaça ýerleşdirilýär. c Tabak çüýlenenden soň aýrylmaýar, sebäbi goşmaça durnuklylygy üpjün edýär

Nädogry tertip, howplar we kynçylyklar

- Gorag ýeňiniň operatiw süýşmegi, kıkırdak we artikulýar dyz gurluşlaryna zeper ýetirip biler (17-nji surat). Gorag ýeňi doly täzeden goýulmalydyr.

- Gorag ýeňiniň birneme egilmegi reameriň kellesini çykarmagy güýçlendirip biler. Floroskopiýa meseläni kesgitlemäge kömek edýär. Gorag ýeňini täzeden sazlamak meseläni çözer (18-nji surat)

- Dyrnagyň gulpy: Implantasiýa iň ýakyn egri (Gerzog egrisi) demir ýeňine ýapyşyp biler. Dyrnagyň iň soňky goýulmagy üçin diňe daşarky ýumşak plastmassa ýeňi galdyryp, demir turbany aýyrmaly. Dyrnak dykylanda, ony düýbünden aýyrmaly we implant diňe metal kannulanyň üsti bilen aýrylansoň, gaýtadan dikeldilmeli.

17-nji surat Ftoroskopiki gözegçilik etmezden gorag ýeňiniň çekilmegi, dyzyň şikeslenmegine sebäp bolup biler

18-nji surat Gorag korpusynyň egilmegi ýa-da tötänleýin egilmegi reameriň aýrylmagyna päsgel berip biler, sebäbi reameriň kellesi dykylyp biler. b Düzediş düzedişi bilen floroskopiki gözleg, reameriň kellesini aýyrmaga mümkinçilik berýär. c Reameriň kellesi ýerinde bolmasa, reameriň kellesi aýrylyp bilner. d Reameriň kellesi ýerinde bolmasa, reameriň kellesi aýrylyp bilner.

Salgylar

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar tibia döwükleriniň dyrnagy. Prawoslaw trawmatoly. 2020 Oktýabr; 32 (5): 440-454.