脛骨骨折、膝蓋上髄内釘術

脛骨骨折に対する髄内釘打ち技術: 膝を 20 ～ 30° 曲げた状態での膝蓋上、経関節アプローチと、関節内構造を保護するための特別な保護チューブによる。

01.脛骨髄内釘打ち: アクセスとアライメント、膝前部の痛み

脛骨骨折の髄内釘固定のための外科的アクセスは、正しい入口点から髄内釘を挿入し、関節内の膝構造への損傷を最小限に抑え、最適な骨折位置の再配置と適切な釘の挿入を達成するために重要です。

脛骨幹骨折に対する古典的なアプローチは、正中膝蓋骨下アプローチまたは膝蓋傍アプローチです。これらのアプローチは中間部分の骨折に適応されますが、術後の外反変形、前方変形、または結合変形はより近位の骨折で頻繁に発生します。

近位脛骨骨折における不整列の主な原因は、膝屈曲時の大腿四頭筋腱の引っ張り、およびインプラント挿入時の爪先端と後脛骨皮質の間の機械的衝突によって引き起こされる変形です。膝蓋骨はまた、爪が矢状面に軸方向に進入するのを防ぎます (図 1a、b)。したがって、ポイントに進入するもう 1 つの一般的な方法は、内側膝蓋骨傍切開によるもので、わずかに内側から外側への爪の挿入になります (図 1c および 2)。爪が骨折部の遠位側の髄内管に進入すると、近位部が傾いて外骨腫になります（図2）。最後に、前房筋の安静時張力は外反にわずかに寄与します (図 3)。

図 1 a、b 従来の膝蓋下アプローチを使用すると、膝蓋骨が爪の軸方向への進入を妨げ、その結果、前根尖矢状配置と外反冠状配置の一般的な変形が生じます。c 髄内釘の配置は、膝蓋傍アプローチを使用して実行されました。

図 2 内側膝蓋傍切開を介して入口点に近づくと、わずかに内側から外側に爪が挿入されます。爪が骨折部の遠位で髄管に進入すると (a)、近位部分がフレア状に傾きます (b)

図 3 前筋コンパートメントの静止張力 (a) により、微妙な異所性配置が生成されます (b)

脛骨をより伸長した位置に釘で固定することは、術中の膝の重度の屈曲に伴う合併症を回避するのに役立ちます。この技術は、Gelbke、Jakma et al. によって説明されました。 2010 年にこの技術が普及し、脛骨をほぼ真っ直ぐな肢の位置に釘で固定することで骨折の操作と位置変更が簡単になるため、近年人気が高まっています。蛍光透視検査は技術的に実行しやすくなりました。膝蓋上釘打ちの透視時間は、膝蓋下釘打ちよりも大幅に短いことが報告されています。さらに、このアプローチでは、膝蓋下釘打ちよりも釘の挿入角度 (矢状面内) が脛骨の長手方向軸に対してより平行になります。これにより、爪の先端と後皮質の間の機械的衝突が防止され、骨折の整復が促進されます。

術後の膝前部の痛みは関連する問題です。膝前部の痛みは骨折患者の 50 ～ 70% で報告されていますが、終板除去後に痛みの軽減を経験した患者は 30% のみでした。膝蓋骨腱およびホッファ脂肪体のアクセスに関連した瘢痕形成は、術後の膝痛の潜在的な原因であると推定されています。さらに、膝蓋上アプローチでは、伏在神経の膝蓋骨枝を切断するという従来の切開が不要となり、膝前方のしびれや感覚の鈍化が回避されます（図4）。大腿四頭筋の腱に釘を通すことにより、膝蓋骨腱を無傷のままにすると、術後の膝痛の割合が大幅に軽減されるようです。

図4 伏在神経と斜脛骨筋へのアクセスの違いとの関係

近位骨折の良好な転帰により、臨床現場での適応はすべての骨折に拡大されています。

膝蓋上アプローチにおける髄内釘固定に伴う潜在的な問題:

- 膝関節にリーマー加工の破片が残る可能性があります。しかし、逆行性大腿骨釘打ちの臨床経験では、短期的または長期的な悪影響は示されていません。

- 骨折が治癒した後、インプラントはどのように除去されますか?膝蓋上アプローチによって髄内釘を除去することは技術的には可能ですが、この技術は要求が厳しく、ほとんどの外科医は膝蓋下アプローチによって髄内釘を除去することを好みます。

02.膝蓋上髄内釘はどのような場合に使用すればよいですか？

利点

- 半伸展した膝の位置は、釘の挿入中の筋肉の力と保持を緩めることにより、骨折の操作と整復を容易にします。

- 従来の技術と比較して、近位骨折、部分骨折、遠位骨折の術後の位置ずれのリスクが低い

- 釘打ちは技術的に簡単です

- 釘打ちは「一人の外科医による処置」として実行可能です。

- 透視時間の短縮

- 膝蓋骨腱への損傷がなく、釘打ち後の膝前部の痛みの発生率が低い

- 多発性外傷の場合と同様、複数チームでの処置がより容易になります。

短所

- 膝軟骨およびその他の関節内構造への損傷のリスク

- 膝感染症のリスク増加

- インプラントの除去には別のアプローチが必要になる場合があります

適応症

- 脛骨近位部の関節外骨折 (タイプ AO 41A)

- 脛骨骨幹部の単純粉砕骨折 (タイプ AO 42A-C)

- 脛骨骨幹部分骨折 (タイプ AO 42C)

- 脛骨遠位部の関節外および単純関節内遠位伸展骨折（AO 43A および C1 タイプ）

- フローティングニー

禁忌

- Gustilo グレード 3C の脛骨開放骨折は、関節感染のリスク増加によるものですが、開放骨折では関節感染のリスク増加は報告されていません。

- 膝蓋上領域の重度の軟組織断裂、汚染または感染

- 同側人工膝関節（相対的禁忌）

- 膝関節固定術

- 膝の過伸展 > 20°

- 釘の侵入点を含む同側脛骨プラトー骨折は相対的禁忌です

- インプラントが爪の進入点を妨げている

- 同側膝蓋骨骨折（相対的禁忌）

03. 手術方法

①体の位置と視点

図 5 患者は、開脚姿勢が可能な X 線透過性テーブルの上に仰向けに寝ています。骨折した手足を自由にぶら下げたままにし、膝関節の下に巻物を置き (a)、膝の屈曲を 10 ～ 30° にします。 

(b)。 Cアームは反対側に配置されています。側臥位で適切なイメージングを確保するために、影響を受けていない脚を水平から 10 ～ 30° 下げます。

②正しい針落ち点を見つける

図 6 このアプローチは、膝蓋骨骨幹部、脛骨粗面、および前脛骨皮質によって特徴付けられます。 ２ｃｍの縦方向の皮膚切開を、膝蓋骨の上基部の１～１．５ｃｍ近位で行う。大腿四頭筋の腱を露出させ、腱線維の方向に正中線で縦方向の切開を行います。膝蓋上陥凹が開かれ、外科医の指が膝蓋骨の下から膝関節に入り、アクセスの容易さを評価します。手足をわずかに伸ばすと、膝蓋骨へのアクセスが容易になります。ランゲンベック開創器を挿入して膝蓋骨をわずかに持ち上げると、アクセスが向上する場合もあります。関節腔が非常に狭く、器具の使用が難しい場合は、膝蓋骨を片側に半脱臼させるために、内側または外側のサポートバンドをその近位で切開することがあります。

③軟骨の保護

図 7 膝蓋大腿軟骨を手術関連の損傷から保護することは、外科手術の主な目的の 1 つです。したがって、器具と釘の挿入時には保護スリーブを使用する必要があります。a 経関節アクセス用の器具には、挿入ハンドル、外部 (軟質) および内部 (金属) 保護スリーブ、トロカール ピン、および多孔質ワイヤー ガイドが含まれます。b 挿入ハンドルは、保護スリーブ、外部 (軟質) および内部 (金属) 保護スリーブ、トロカール ピン、および多孔質ワイヤー ガイドで組み立てられます。トロカール針は、保護スリーブと挿入ハンドルとともに組み立てられています。b 側面の通気穴付きの取り付けハンドル。挿入ハンドル上部のノブにより、ハンドルアセンブリが誤って外れるのを防ぎます。

④ ガイドワイヤーを挿入し、位置を調整します

図 8a ハンドル アセンブリは、膝蓋大腿関節を通って脛骨上の目的の入口点に向かって膝蓋骨の下に挿入されます (図 9)。ほとんどの場合、器具の挿入中に膝蓋骨は内側または外側にわずかに動きます。通常、膝蓋大腿関節の溝は、トロカール針を正しい位置に自動的にガイドします。

図 8b 蛍光透視法を使用して両方の平面の位置を確認し、必要に応じて修正しました。次に、トロカール針の代わりに多孔質ガイドワイヤが使用されます。このガイドワイヤは、ガイドワイヤの中心穴を通過し、その先端が脛骨骨幹端近位部に挿入されて正しい位置が確保されます。

図 8c ガイドワイヤが次善の位置にある場合、2 番目のガイドワイヤを使用して、多孔質ガイドワイヤを通してより良い位置にわずかに調整できます (最大 4.3 mm)。別の方法として、ガイドワイヤから始めて、補助なしで最適な挿入点に配置する方が簡単な場合があります。次いで、ガイドワイヤを備えた挿入器具をガイドワイヤ上で滑らせる。

⑤延髄の拡張

図 9a 理想的な入口点から髄腔を開くことは、外科手術における重要なステップです。前後面では、これは外側脛骨棘の内側の側面です。側面では、正しい入口点は関節面と前皮質の間の移行部に位置します。

図 9b ガイドワイヤの正しい位置は、前後面で脛骨軸と一致し、側方投影では前皮質とできるだけ平行に近くなります。ガイドワイヤーは後方に移動する傾向があります。

図 9c ピンまたは釘を正しく挿入できない場合、釘またはピンをブロックすると、釘を正しい位置に導くことができます。 

ブロック釘は、ガイドワイヤまたは釘を骨の長手方向軸と平行に中心に配置できない場合、または釘の挿入中に一方または両方の平面に骨折の不整列が残っている場合に、より広い骨幹端領域で使用されます。

図 10 この段階では、3.2 mm ガイド ワイヤを使用してハンドル アセンブリを大腿骨顆に固定することをお勧めします。これにより、アセンブリが脛骨から出ることが防止されます。

図 11 12.0 mm 中空ドリルビットを内部保護スリーブを通して、ガイドワイヤーを通して骨まで配置します。深さ 8 ～ 10 cm までドリルで髄管を開き、ボールエンドのガイドワイヤを脛骨近位部に挿入します。

⑥ 骨折の軽減

図 12a この段階で、骨折をリセットします。

図 12b 骨折の位置とその形態に応じて、経皮クリップ、レトラクター、小さな破片プレート、ブロッキング ネジなどのさまざまな整復ツールを使用して、適切な位置合わせを行うことができます。近位脛骨骨折の整復では、ドリルで髄管を開く前に追加のインプラントの助けを借りて行う場合もあります。リーミングロッドを遠位方向に進め、遠位脛骨骨幹端の中心に挿入します。再配置後、爪の長さと直径が決定されます。必要に応じて、0.5 mm ずつリーミングして、脛骨管を希望の直径まで拡大します。保護スリーブハンドルの開口部により、リーミング中にジョイントから破片を洗い流したり吸引したりすることができます。可能であれば、最小直径 10 mm の釘を使用することをお勧めします。このタイプの釘用の 5.0 mm ロッキング ボルトは、細い釘に使用される 4.0 mm ロッキング ボルトよりも破損しにくいです。髄内釘の長さは通常、透視定規を使用して決定されます。

⑦髄内釘を挿入します。

図 13a 透視下でのリーミングロッドを通した釘の挿入。膝蓋上爪の挿入ハンドルは、皮膚切開部から脛骨爪の進入点までの距離も長いため、膝蓋下爪の挿入ハンドルよりも長いことに注意してください。

図 13b 髄内釘の近位端の曲がり (ヘルツォーク曲線) は、内部の金属保護スリーブを通して挿入できないことに注意してください。したがって、釘を挿入する前に、内部保護スリーブをハンドルアセンブリから取り外す必要があります (b; 「エラー、危険性、および合併症」のセクションを参照)。髄内釘の最終的な位置を前後面および側面図で確認します。リーマロッドを取り外します。釘を交換する必要がある場合は、リーマロッドを所定の位置に残し、新しい釘をロッドに挿入します。挿入ハンドル上の 5 mm のマーキングは、脛骨近位部へのインプラントの挿入深さを示します (図 14)。 (図14)

⑧ 遠位側と近位側のロック

図 14a 近位および遠位のロック構成は、特定の骨折特性によって異なります。近位ロックは照準アームを使用して実行できます。遠位のロックはフリーハンドで、または放射線不透過性のドリル ガイドを使用して行われます。任意選択で、骨が髄内釘の近位端に成長するのを防ぎ、後のインプラントの除去を容易にするエンドキャップを使用してもよい。特に、適切な長さのエンドキャップを使用すると、過剰に挿入された釘が除去しやすくなります。エンドキャップの希望の長さは、ハンドルにマークを挿入するか、照準アームにガイドワイヤーを挿入することによって測定されます。

図 14b: ガイドワイヤの先端は、髄内釘の近位位置を示します。エンドキャップを挿入するには、照準アームをネイルに接続しているネジを取り外す必要があります。エンドキャップは挿入ハンドルのバレルを貫通します。挿入ハンドルは所定の位置に残ります。これにより、エンドキャップが髄内釘の上部と位置合わせされ、膝の中で紛失するのを防ぎます。ガイドワイヤをバレルエンドキャップを通して釘の近位端に挿入することは、エンドキャップを髄内釘の近位端の適切な位置に案内するのにも役立つ。手順の最後に、残っている破片粒子を洗い流すために滅菌食塩水ですすぐ必要があります。

04. 注意事項

手術時の注意点

- 既存の変形性関節症の場合、膝蓋骨の動きが制限され、関節へのアクセスが妨げられる場合があります。内側または外側支持バンドの近位部分を内側から切開すると、トロカールピンの挿入が容易になる。

- 同側人工膝関節は、膝蓋上固定に対する厳密な禁忌ではありません。ただし、脛骨近位釘打ち手順の通常の開始点にアクセスできない場合があることに注意してください。

- 関節が伸展している骨折では、関節骨折コンポーネントを固定するために追加のネジを挿入することがあります。関節骨折の二次変位を避けるために、釘を挿入する前にこれらのネジを配置することをお勧めします。

脛骨近位部骨折の考慮事項

脛骨近位部骨折は、釘を打つのが最も難しい脛骨骨折であり、正確な進入点が必要です（前述のとおり）。変形力に対抗して成功を最大限に高めるために、これらの骨折は釘打ちの前に整復する必要があります。場合によっては、患肢を半伸展位に正しく配置し、正確な進入点を取得し、髄管を冠状軸および矢状軸に合わせて釘を配置すると、釘打ち後の脛骨の位置が適切に整列します。

ただし、ほとんどの場合、これらの骨折を満足のいく位置に戻すには、ある程度の整復操作が必要です。骨折線が単純で角度がついている場合は、単純な尖ったリセット クランプまたは接合クランプを経皮的に配置して、釘打ち中にリセットを取得および維持するために使用できます。クランプが不十分な場合、または破面がクランプに適していない場合は、花粉またはブロックネジを使用すると、ずれや位置異常を防ぐことができます (図 15)。これらのネジは、側面図では所望の爪の位置の後方に、前後面図では所望の爪の位置の側方に配置されます。適切にリセットするためにこれらのネジを適切に配置するのは難しい場合があります。

図 15 変形力を打ち消す、正面図と背面図 (a) では目的の釘の経路の外側に、側面図 (b) では目的の釘の経路の後ろに配置された固定ネジ

もう 1 つの非常に効果的な技術は、解剖学的位置での骨折の一時的な固定です (図 16)。通常、2 つまたは 3 つの単一皮質固定ネジを備えた小さな破片の管状プレートは、根管の準備と釘の挿入中に骨折を整復した状態に保持します。プレートは両方の変位を制御します。プレート除去後に通常発生する整復の損失を防ぐために、固定ギャップがない限り、プレートは所定の位置に残しておく必要があります。単一の皮質ネジを備えたこのプレートは硬くないため、爪の相対的な安定性に影響を与えません。リセット プレート技術は、開放骨折と閉鎖骨折の両方に使用できます。

図 16 1 本の皮質ネジを備えた小さなロッキング プレートを入手し、解剖学的位置を再調整して維持することができます。ほとんどの場合、プレートは釘打ち後もそのままにしておく必要があります。 a 脛骨近位部骨折の初期外反変形。 b 1 本の皮質ネジを備えた小さな骨折プレートを内側に配置して、釘打ち中に骨折の位置を再調整し、維持します。 c 安定性が高まるため、プレートは釘打ち後に取り外されません。

位置ずれ、危険性、合併症

- 術中に保護スリーブがずれると、軟骨や膝関節内の構造が損傷する可能性があります (図 17)。保護スリーブは完全に再挿入する必要があります。

- 保護スリーブがわずかに傾くと、リーマーヘッドの引き抜きが悪化する可能性があります。透視検査は問題を特定するのに役立ちます。保護スリーブを再調整すると問題は解決します (図 18)。

- 爪のロックアップ: インプラントが近位屈曲部 (ヘルツォーク曲線) で金属スリーブに引っかかる可能性があります。最終的に釘を挿入するには、金属チューブを取り外して、外側の柔らかいプラスチックのスリーブだけを残す必要があります。爪が固着している場合は、プラスチックカニューレのみを通して金属カニューレを取り外した後、爪を完全に取り外し、インプラントを再挿入する必要があります。

図 17 透視観察なしで保護スリーブを引き抜くと膝の損傷につながる可能性がある

図 18 a 保護ケーシングを傾けたり、誤って傾けたりすると、リーマー ヘッドが詰まる可能性があるため、リーマーの取り外しが妨げられる場合があります。 b アライメント補正を伴う X 線透視検査では、リーマー ヘッドの取り外しが可能です。 c リーマヘッドが所定の位置に取り付けられていない場合は、リーマヘッドを取り外すことができます。 d リーマーヘッドが所定の位置に取り付けられていない場合は、リーマーヘッドを取り外すことができます。

参考文献

Hessmann MH、Buhl M、Finkemeier C、Khoury A、Mosheiff R、Blauth M. 脛骨骨折の膝蓋上釘固定。オペラオルソップ・トラウマトール。 2020 10 月;32(5):440-454。