Тибијални фрактури, супрапателарна интрамедуларна техника на нокти

Техника за интрамедуларно заковање за фрактури на тибијата: преку супрапателарен, трансартикуларен пристап со свиткување на коленото на 20-30° и специфична заштитна цевка за заштита на интраартикуларните структури.

01.Тибијална интрамедуларна закованост: пристап и усогласување, болка во предното колено

Хируршкиот пристап за интрамедуларно заковување на фрактурите на тибијата е важен со цел да се вметне интрамедуларниот нокт низ правилната влезна точка, да се минимизира оштетувањето на интраартикуларните структури на коленото и да се постигне оптимално репозиционирање на фрактурата и правилно влегување на ноктите.

Класичните пристапи за фрактури на тибијално стебло се средните инфрапателарни или парапателарни пристапи. Иако овие пристапи се индицирани за фрактури на средниот дел, постоперативниот валгус, предните или синдесмотските деформитети често се појавуваат кај попроксималните фрактури.

Главната причина за неусогласеност кај проксималните тибијални фрактури е деформитетот предизвикан од влечење на тетивата на квадрицепсот за време на флексија на коленото и механички конфликт помеѓу врвот на ноктот и задниот тибијален кортекс за време на вметнување имплант. Пателата, исто така, го спречува аксијалниот влез на ноктот во сагитталната рамнина (сл. 1а, б). Затоа, друг вообичаен метод за влегување во точката е преку медијална парапателарна инцизија, што резултира со малку медијално-латерално вметнување на ноктот (сл. 1в и 2). Како што ноктот влегува во интрамедуларниот канал дистално од фрактурата, проксималниот дел се навалува во егзостоза (сл. 2). Конечно, напнатоста на мирување на мускулите на предната комора малку придонесува за ектропијата (сл. 3).

Слика 1 а, б Користејќи го конвенционалниот инфрапателарен пристап, пателата спречува аксијално влегување на ноктот, што резултира со вообичаен деформитет на предната апикална сагитална порамнување и ектропионско коронално порамнување. в.

Слика 2 Приближувањето до влезната точка преку медијална парапателарна инцизија води до благо медијално кон странично вметнување на ноктот. Како што ноктот влегува во медуларниот канал дистално од фрактурата (а), проксималниот дел се навалува во блесок (б)

Сл. 3 Напнатоста во мирување на предниот мускулен дел (а) создава суптилен ектопичен распоред (б)

Заковувањето на тибијата во поиздолжена положба помага да се избегнат компликации поврзани со тешка интраоперативна флексија на коленото. Техниката беше опишана од Gelbke, Jakma et al. во 2010 година и се здоби со популарност во последниве години бидејќи заковувањето на тибијата во речиси исправена положба на екстремитетот ја поедноставува манипулацијата со фрактура и репозиционирањето. Флуороскопијата стана технички полесна за изведување. Пријавено е дека времето на флуороскопија за супрапателарно заковување е значително пократко отколку за инфрапателарно заковање. Покрај тоа, аголот на вметнување на ноктите (во сагитталната рамнина) е повеќе паралелен со надолжната оска на тибијата со овој пристап отколку со инфрапателарното заковување; ова го спречува механичкиот судир помеѓу врвот на ноктот и задниот кортекс, а со тоа го олеснува намалувањето на фрактурата.

Постоперативната болка во предното колено е релевантен проблем. Болка во предното колено е забележана кај 50-70% од пациентите со фрактури, при што само 30% од пациентите доживуваат олеснување на болката по отстранувањето на крајната плоча. Формирањето лузна поврзано со пристапот на пателарната тетива и маснотиите на Хофа се проценува дека се потенцијален извор на постоперативна болка во коленото. Дополнително, супрапателарниот пристап го избегнува традиционалниот засек на отсекување на гранката на пателарната гранка на сафенозниот нерв, со што се избегнува вкочанетост на предното колено и затапено чувство (слика 4). Поминувањето на ноктот низ тетивата на квадрицепсот, оставајќи ја пателарната тетива недопрена, се чини дека значително ја намалува стапката на постоперативна болка во коленото.

Сл. 4 Однос помеѓу сафенозниот нерв и различните пристапи до тибијалис обликва ноктот

Поради поволниот исход на проксималните фрактури, индикациите во клиничката пракса се проширени на сите фрактури.

Потенцијални проблеми со интрамедуларно заковување во супрапателарниот пристап:

- Може да остави отпадоци во зглобот на коленото. Сепак, клиничкото искуство со ретроградно заковување на бедрената коска не покажало краткорочни или долгорочни несакани ефекти.

- Како се отстранува имплантот по заздравувањето на фрактурата? Иако е технички изводливо да се отстрани интрамедуларен нокт преку супрапателарен пристап, техниката бара и повеќето хирурзи претпочитаат да го отстранат интрамедуларниот нокт преку инфрапателарен пристап.

02.Кога треба да се користи супрапателарен интрамедуларен нокт?

Предности

- Полупродолжената положба на коленото ја олеснува манипулацијата и намалувањето на фрактурата со релаксирање на мускулните сили и задржување при вметнување на ноктите.

- Помал ризик од постоперативна неусогласеност на проксималните, сегменталните и дисталните фрактури во споредба со традиционалните техники

- Заковувањето е технички полесно за изведување

- Заковувањето е изводливо како „процедура од еден хирург“.

- Намалено време на флуороскопија

- Без оштетување на пателарната тетива и помала инциденца на болка во предното колено по заковање

- Полесно за изведување во процедура со повеќе тимови, како кај политраумата.

Недостатоци

- Ризик од оштетување на 'рскавицата на коленото и други интраартикуларни структури

- Зголемен ризик од инфекција на коленото

- Отстранувањето на имплантот може да бара поинаков пристап

Индикации

- Екстра-артикуларни фрактури на проксималната тибија (Тип АО 41А)

- Едноставни скршени фрактури на тибијална дијафиза (тип AO 42A-C)

- Фрактура на сегментална тибијална дијафиза (тип AO 42C)

- Екстра-артикуларни и едноставни интра-зглобни дистални екстензивни фрактури на дисталната тибија (типови AO 43A и C1)

- Лебдечко колено

Контраиндикации

- Отворени фрактури на тибијата од Густило степен 3C поради зголемен ризик од инфекција на зглобовите, иако зголемен ризик од инфекција на зглобовите не е пријавен кај отворени фрактури

- Тешко кинење на меките ткива, контаминација или инфекција во супрапателарната регија

- Ипсилатерална протеза на колено (релативна контраиндикација)

- Фузија на колена

- Хиперекстензија на колено >20°

- Ипсилатералната фрактура на платото на тибијата што ја вклучува влезната точка на ноктите е релативна контраиндикација

- Имплантите кои ја попречуваат влезната точка на ноктите

- Ипсилатерална фрактура на пателата (релативна контраиндикација)

03. Хируршки методи

① Положба на телото и перспектива

Сл. 5 Пациентот лежи во лежечка положба на радиолуцентна маса што овозможува поделена положба на ногата. Скршениот екстремитет се остава слободно да виси и се става свиток под зглобот на коленото (а) за да се постигне 10-30 ° флексија на коленото 

(б). С-раката е поставена на спротивната страна. Непогодената нога е спуштена за 10-30° од хоризонталата за да се обезбеди соодветна слика во страничната положба.

②Најдете ја вистинската влезна точка на иглата

Слика 6 Овој пристап е означен со вратило на пателата, тибијална туберозност и преден тибијален кортекс. Надолжен рез на кожата од 2 cm се прави 1-1,5 cm проксимално до горната основа на пателата. Тетивата на квадрицепсот е изложена и се прави средна надолжен засек во насока на влакната на тетивата. Супрапателарната вдлабнатина се отвора и прстите на хирургот влегуваат во зглобот на коленото од под пателата за да се процени леснотијата на пристап. Мало продолжување на екстремитетот може да го олесни пристапот до капачето на коленото. Вметнувањето на повлекувач Langenbeck за мало подигнување на пателата, исто така, може да го подобри пристапот. Ако зглобниот простор е многу тесен и инструментацијата е тешка, медијалната или латералната потпорна лента може да се засече проксимално до него со цел да се полудислокара пателата на едната страна.

③Заштита на 'рскавицата

Слика 7 Заштитата на пателофеморалната 'рскавица од хируршки повреди е една од главните цели на хируршката процедура. Затоа, мора да се користат заштитни чаури за време на вметнувањето на инструментот и ноктите.а Инструментите за трансартикуларен пристап вклучуваат рачки за вметнување, надворешни (меки) и внатрешни (метални) заштитни чаури, иглички за троакар и порозни жичани водилки. порозна жица водилка. Иглата за троакар се склопува со заштитниот чаур и рачката за вметнување.б Монтажна рачка со странични отвори за вентилација. Рачката на врвот на рачката за вметнување спречува случајно исклучување на склопот на рачката

④ Вметнете ја водичката жица и прилагодете ја положбата

Слика 8а Склопот на рачката е вметнат под пателата преку пателофеморалниот зглоб кон саканата влезна точка на тибијата (слика 9). Во повеќето случаи, пателата ќе се движи малку медијално или странично за време на вметнувањето на инструментот. Жлебот во пателофеморалниот зглоб обично автоматски ја води иглата на троакар до правилната положба.

Сл. 8б Позицијата беше потврдена во двете рамнини со помош на флуороскопија и корегирана каде што е потребно. Иглата на троакар потоа се заменува со порозна водилка, жица за водење која минува низ централната дупка на водичката жица и чиј врв се вметнува во проксималната тибијална метафиза за да се обезбеди правилна положба.

Слика 8в Кога водичката жица е во неоптимална положба, може да се користи втора жица за водење за да се направат мали прилагодувања во подобра позиција низ порозната водилка, до максимум 4,3 mm Како алтернатива, можеби е полесно да се стартува со жица за водич и да се постави без помош на оптималната влезна точка. Инструментот за вметнување со водилката потоа се лизга преку жицата за водич.

⑤ Проширување на продолжениот мозок

Сл. 9а Отворањето на медуларната празнина од идеалната влезна точка е критичен чекор во хируршката процедура. Во антеропостериорната рамнина, ова е медијалниот аспект на латералниот тибијален поттик. Во латералната рамнина, точната влезна точка се наоѓа на преминот помеѓу зглобната површина и предниот кортекс.

Сл. 9б Правилната положба на водичката жица е во линија со тибијалната оска во антеропостериорната рамнина и колку што е можно поблиску до паралелна со предниот кортекс во страничната проекција. Водечката жица има тенденција да се движи позади.

Слика 9в Во случаите кога иглата или клинецот не можат правилно да се вметнат, блокирањето на клинецот или иглата помага да се води ноктот во правилната положба. 

Блокувачките нокти се користат во поширокиот метафизеален регион кога водичката жица или шајка не можат да бидат центрирани паралелно со надолжната оска на коската или кога неусогласеноста на фрактурата во едната или двете рамнини останува за време на вметнувањето на ноктите.

Слика 10 Во оваа фаза, се препорачува склопот на рачката да се прицврсти на феморалниот кондил со помош на водилка од 3,2 mm. Ова го спречува склопот да излезе од тибијата.

Слика 11 Шупливата дупчалка од 12,0 mm е поставена низ внатрешната заштитна чаура и надолу низ жицата за водење до коската. Медуларниот канал се отвора со дупчење на длабочина од 8-10 cm и се вметнува жица за водич со топчести краеви во проксималната тибија.

⑥ Намалување на фрактура

Слика 12а Во оваа фаза, ја ресетираме фрактурата.

Слика 12б Во зависност од локацијата на фрактурата и нејзината морфологија, може да се користат различни алатки за редукција, како што се перкутани штипки, повлекувачи, плочи со мали фрагменти и блокирачки завртки за да се постигне правилно порамнување. При намалување на проксималната тибијална фрактура, понекогаш дури и со помош на дополнителни импланти, пред отворање на медуларниот канал со дупчење. Шипката за превртување е напредна дистално и се вметнува во центарот на дисталната тибијална метафиза. По репозиционирањето се одредува должината и дијаметарот на ноктот. Доколку е потребно, зголемете го тибијалниот канал до саканиот дијаметар со преобликување во чекори од 0,5 mm. Отворот во заштитната рачка на чаурот овозможува испирање и вшмукување на остатоците од спојката за време на премачкувањето. Доколку е можно, се препорачува да се користи шајка со минимален дијаметар од 10 mm. Завртката за заклучување од 5,0 mm за овој тип на клинци е поотпорна на дефект од 4,0 mm Завртката за заклучување што се користи за пофини клинци. Должината на интрамедуларните нокти обично се одредува со флуороскопски линијар.

⑦Вметнете интрамедуларен нокт

Сл. 13а Вметнување на ноктот преку шипката за премачкување под флуороскопија. Имајте предвид дека рачката за вметнување за супрапателарниот нокт е подолга од онаа за инфрапателарниот нокт бидејќи растојанието од засекот на кожата до влезната точка на тибијалниот нокт е исто така подолго.

Слика 13б Ве молиме имајте предвид дека свиокот (кривата на Херцог) на проксималниот крај на интрамедуларниот клинец не може да се вметне преку внатрешната метална заштитна обвивка. Затоа, внатрешната заштитна обвивка мора да се отстрани од склопот на рачката пред да се вметне шајката (б; видете во делот 'Грешки, опасности и компликации'). Проверете ја конечната положба на интрамедуларниот нокт во предно-задниот и страничниот поглед. Отстранете ја шипката за премачкување. Ако клинецот треба да се замени, оставете ја шипката за откопчување на место и вметнете ја новата шајка во шипката. Ознаките од 5 mm на рачката за вметнување ја покажуваат длабочината на вметнување на имплантот во проксималната тибија (сл. 14). (Слика 14)

⑧ Дистално и проксимално заклучување

Слика 14а Проксималните и дисталните конфигурации на заклучување зависат од специфичните карактеристики на фрактурата. Проксималното заклучување може да се постигне со нишанена рака. Дисталното заклучување се постигнува со слободна рака или со употреба на радиопробиен водич за вежба. Евентуално, може да се користи завршна капа, која спречува коска да расте во проксималниот крај на интрамедуларниот нокт и го олеснува подоцнежното отстранување на имплантот. Особено, прекумерно вметнати клинци полесно се отстрануваат кога се користат крајни капачиња со соодветна должина. Посакуваната должина на крајната капа се мери со вметнување ознака на рачката или со вметнување на водичка жица низ нишанената рака.

Слика 14б Врвот на водичката жица ја покажува проксималната положба на интрамедуларниот нокт. Завртката што ја поврзува нишанената рака со клинецот треба да се отстрани за да се вметне крајното капаче. Крајната капа поминува низ цевката на рачката за вметнување. Рачката за вметнување останува на своето место. Ова го усогласува крајното капаче со врвот на интрамедуларниот нокт и спречува негово губење во коленото. Вметнувањето на водичката жица низ капачето на крајот на цевката во проксималниот крај на шајката, исто така, помага да се води крајната капа до неговата правилна положба во проксималниот крај на интрамедуларниот нокт. На крајот од постапката, стерилен солен раствор треба да се исплакне за да се измијат сите преостанати честички од остатоци.

04. Внимание

Мерки на претпазливост за хируршки операции

- Во случаи на веќе постоечки остеоартритис, ограниченото движење на пателата може да го спречи пристапот на зглобовите. Засекувањето на проксималниот дел од медијалната или латералната потпорна лента од медијалната страна го олеснува вметнувањето на троакарната игла.

- Ипсилатералната протеза на коленото не е строга контраиндикација за супрапателарно закачување. Забележете, сепак, дека можеби нема да биде возможно да се пристапи до вообичаената почетна точка на процедурата на проксимално тибијално заковување.

- Кај фрактури со артикуларна екстензија, може да се вметнат дополнителни завртки за да се имобилизира компонентата за артикуларна фрактура. Се препорачува овие завртки да се постават пред вметнување на ноктите за да се избегне секундарно поместување на зглобната фрактура.

Размислувања за фрактура на проксималната тибија

Проксималните тибијални фрактури се најтешките тибијални фрактури за нокти и бараат прецизни влезни точки (како што е опишано погоре). Овие фрактури треба да се намалат пред да се заковаат за да се спротивстават на сите деформирачки сили и да се максимизира успехот. Во некои случаи, правилното позиционирање на зафатениот екстремитет во полупродолжена положба и добивање на прецизна влезна точка и поставување на ноктот со медуларниот канал во короналната и сагиталната оска ќе резултира со правилно усогласување на тибијата по заковањето.

Меѓутоа, во повеќето случаи, потребен е одреден маневар за намалување за да се добие и одржи задоволително репозиционирање на овие фрактури. Ако линијата на фрактура е едноставна и под агол, може да се користат едноставни зашилени стеги за ресетирање или коаптирачки стеги, поставени перкутано, за да се добие и одржи ресетирање за време на заковањето. Ако стегачот е несоодветен или рамнината на фрактурата не е прилагодена за стегање, поленот или блокирачките завртки може да помогнат да се спречи поместување и неправилно поставување (Слика 15). Овие завртки се поставени зад саканата положба на ноктите на страничниот поглед и странично од саканата положба на ноктите на предниот-заден поглед. Правилното поставување на овие завртки за добро ресетирање може да биде предизвик.

Сл. 15 Завртки за заклучување поставени од надворешната страна на саканата патека на ноктите во предниот и задниот поглед (а) и зад саканата патека на ноктите во страничниот поглед (б) кои се спротивставуваат на силите на деформација

Друга многу ефикасна техника е привремена фиксација на фрактурата во анатомска положба (сл. 16). Обично мала фрагментарна тубуларна плоча со две или три единечни кортикални завртки за заклучување ќе ја одржи фрактурата намалена за време на подготовката на коренскиот канал и вметнувањето на ноктите. Плочата ќе ги контролира двете поместувања. Плочата треба да се остави на место сè додека нема фиксирана празнина за да се спречи губењето на намалувањето што обично се случува по отстранувањето на плочата. Оваа плоча со една кортикална завртка не е цврста и нема да влијае на релативната стабилност на ноктот. Техниката за ресетирање на плочата може да се користи и за отворени и за затворени фрактури.

Слика 16 Мала заклучувачка плоча со еден кортикален шраф може да се добие и да се одржува во анатомска репозиција. Во повеќето случаи, плочата треба да се остави на место по заковањето. Почетен валгус деформитет на проксимална тибијална фрактура. б Мала плоча за фрактура со една кортикална завртка се поставува медијално за да се добие и одржи репозиционирање на фрактурата за време на заковањето. c Плочата не се вади по заковувањето бидејќи обезбедува дополнителна стабилност

Неусогласеност, опасности и компликации

- Интраоперативното поместување на Заштитниот ракав може да резултира со оштетување на 'рскавицата и интраартикуларните структури на коленото (Слика 17). Заштитниот чаур мора целосно да се стави повторно.

- Малото навалување на заштитната чаура може да го влоши извлекувањето на главата на грејачот. Флуороскопијата помага да се идентификува проблемот. Повторното прилагодување на заштитната чаура ќе го реши проблемот (сл. 18)

- Заклучување на ноктите: имплантот може да се заглави во металниот чаур на проксималниот свиок (Херцог-крива). За конечно вметнување на ноктите, металната цевка треба да се отстрани, оставајќи го само надворешниот мек пластичен чаур. Кога ноктот е заглавен, треба повторно целосно да се отстрани и имплантот повторно да се вметне откако ќе се извади металната канила само преку пластичната канила.

Слика 17 Повлекување на заштитниот ракав без флуороскопско набљудување може да доведе до повреда на коленото

Слика 18 a Навалувањето или случајното навалување на заштитната обвивка може да го попречи отстранувањето на машината, бидејќи може да се заглави главата на оклопот. б Флуороскопската инспекција со корекција на порамнување овозможува отстранување на главата на гребачот. c Главата на отсекувачот може да се извади ако главата за откопчување не е на своето место. d Главата за гребење може да се извади ако главата за гребење не е на своето место.

Референци

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Супрапателарно заковување на фрактури на тибијата. Опера ортоп трауматол. 2020 октомври; 32 (5): 440-454.