胫骨骨折、髌上髓内钉技术

胫骨骨折的髓内钉技术：通过髌上、经关节入路，膝关节弯曲 20-30°，并使用特定的保护管来保护关节内结构。

01.胫骨髓内钉：进入和对齐，膝关节前疼痛

胫骨骨折髓内钉固定的手术入路非常重要，以便通过正确的进入点插入髓内钉，最大限度地减少对膝关节内结构的损伤，并实现最佳的骨折重新定位和正确的髓内钉进入。

胫骨柄骨折的经典入路是正中髌下或髌旁入路。尽管这些方法适用于中部骨折，但术后外翻、前部或韧带联合畸形经常发生在更近端的骨折中。

胫骨近端骨折排列不正的主要原因是膝关节屈曲时股四头肌腱的牵拉以及植入物植入时钉尖与胫骨后皮质之间的机械冲突引起的畸形。髌骨还可以防止指甲轴向进入矢状面（图 1a、b）。因此，进入该点的另一种常见方法是通过内侧髌旁切口，这会导致钉子稍微从内侧到外侧插入（图 1c 和 2）。当钉子进入骨折远端的髓内管时，近端部分倾斜成外生骨疣（图2）。最后，前房肌肉的静息张力对外翻有轻微影响（图3）。

图1 a,b 使用传统的髌下入路，髌骨阻止髓内钉的轴向进入，导致常见的畸形为前顶矢状排列和外翻冠状排列。c 使用髌旁入路进行髓内钉排列。

图 2 通过内侧髌旁切口接近进入点，导致钉子稍微从内侧插入外侧。当钉子进入骨折远端的髓管时 (a)，近端部分倾斜成喇叭形 (b)

图 3 前肌室的静息张力 (a) 产生微妙的异位排列 (b)

将胫骨钉入更伸展的位置有助于避免与术中严重膝关节屈曲相关的并发症。Gelbke、Jakma 等人描述了该技术。于 2010 年推出，近年来越来越受欢迎，因为将胫骨固定在几乎笔直的肢体位置可以简化骨折操作和重新定位。透视检查在技术上变得更容易执行。据报道，髌上钉的透视时间明显短于髌下钉的透视时间。此外，与髌下髓内钉相比，这种方法的钉插入角度（在矢状面）更平行于胫骨的纵轴；这可以防止指甲尖和后皮质之间的机械碰撞，从而促进骨折复位。

术后膝前疼痛是一个相关问题。据报道，50-70% 的骨折患者会出现膝前疼痛，只有 30% 的患者在移除终板后疼痛有所缓解。据估计，髌腱和霍法脂肪垫与通路相关的疤痕形成是术后膝关节疼痛的潜在根源。此外，髌上入路避免了传统切口切断隐神经髌支的分支，从而避免了膝前部麻木和感觉迟钝（图4）。将钉子穿过股四头肌腱，从而保持髌腱完整，似乎可以显着降低术后膝关节疼痛的发生率。

图4 隐神经与胫骨斜肌钉不同入路的关系

由于近端骨折的良好预后，临床实践中的适应症已扩展到所有骨折。

髌上入路髓内钉的潜在问题：

- 可能会在膝关节内留下铰孔碎片。然而，逆行股骨钉内固定的临床经验尚未显示出任何短期或长期不良反应。

- 骨折愈合后如何取出植入物？虽然通过髌上入路去除髓内钉在技术上是可行的，但该技术要求较高，并且大多数外科医生更喜欢通过髌下入路去除髓内钉。

02.什么时候应该使用髌上髓内钉？

优点

- 半伸展的膝盖位置通过放松肌肉力量和钉插入过程中的固位，有利于骨折的处理和复位。

- 与传统技术相比，术后近端、节段和远端骨折错位的风险较低

- 钉钉在技术上更容易执行

- 钉扎术作为“单一外科医生手术”是可行的。

- 减少透视时间

- 不损伤髌腱，减少钉内后膝关节疼痛的发生率

- 更容易在多团队手术中执行，如多发伤。

缺点

- 膝关节软骨和其他关节内结构受损的风险

- 膝盖感染的风险增加

- 移除植入物可能需要不同的方法

适应症

- 胫骨近端关节外骨折（AO 41A 型）

- 胫骨骨干单纯粉碎性骨折（AO 42A-C 型）

- 节段性胫骨骨干骨折（AO 42C 型）

- 远端胫骨的关节外和简单关节内远端延伸骨折（AO 43A 和 C1 型）

浮动膝盖

禁忌症

- 由于关节感染风险增加而导致 Gustilo 3C 级开放性胫骨骨折，尽管尚未有开放性骨折增加关节感染风险的报道

- 髌上区域严重软组织撕裂、污染或感染

- 同侧膝关节假体（相对禁忌症）

- 膝关节融合

- 膝关节过度伸展>20°

- 涉及钉入点的同侧胫骨平台骨折是相对禁忌症

- 植入物阻塞指甲进入点

- 同侧髌骨骨折（相对禁忌症）

03. 手术方法

① 身体位置和视角

图 5 患者仰卧在射线可透的桌子上，该桌子允许分腿位置。将骨折肢体自由悬挂，并在膝关节下方放置卷轴 (a)，以实现膝关节弯曲 10-30° 

（二）。 C 形臂放置在另一侧。未受影响的腿从水平位置降低 10-30°，以确保横向位置正确成像。

②找到正确的进针点

图 6 该入路以髌骨干、胫骨结节和胫骨前皮质为标志。在距髌骨上基部近端 1-1.5 厘米处制作 2 厘米纵向皮肤切口。暴露股四头肌腱，并沿肌腱纤维方向做中线纵向切口。打开髌骨上隐窝，外科医生的手指从髌骨下方进入膝关节，以评估进入的难易程度。稍微伸展肢体可能有助于接触膝盖骨。插入 Langenbeck 牵开器以稍微抬高髌骨也可以增强通路。如果关节空间非常狭窄并且很难使用器械，则可以在其附近切开内侧或外侧支撑带，以使髌骨向一侧半脱位。

③保护软骨

图 7 保护髌股软骨免受手术相关损伤是手术的主要目标之一。因此，在器械和钉插入过程中必须使用保护套。a 用于经关节进入的器械包括插入手柄、外部（软）和内部（金属）保护套、套管针和多孔导丝器。b 插入手柄由保护套、外部（软）和内部（金属）保护套、套管针和多孔导丝器组装而成。套管针与保护套和插入手柄组装在一起。b 安装手柄带有侧面通风孔。插入手柄顶部的旋钮可防止手柄组件意外脱离

④ 插入导丝并调整位置

图 8a 手柄组件通过髌股关节插入髌骨下方，朝向胫骨上所需的进入点（图 9）。在大多数情况下，在器械插入过程中，髌骨会稍微向内侧或外侧移动。髌股关节内的凹槽通常会自动将套管针引导至正确位置。

图 8b 使用荧光镜在两个平面上确认位置，并在必要时进行校正。然后用多孔导丝代替套管针，导丝穿过导丝中心孔，其尖端插入近端胫骨干骺端以确保正确位置。

图 8c 当导丝处于次优位置时，可以使用第二根导丝通过多孔导丝在更好的位置进行微调，最大调节范围为 4.3 mm。 作为替代方案，从导丝开始并将其独立放置在最佳进入点可能会更容易。然后具有导丝的插入器械在导丝上滑动。

⑤ 延髓扩张

图 9a 从理想的进入点打开髓腔是外科手术中的关键步骤。在前后平面中，这是胫骨外侧刺的内侧。在侧面，正确的进入点位于关节面和前皮质之间的过渡处。

图9b 导丝的正确位置是在前后平面中与胫骨轴成一直线，并且在侧向投影中尽可能接近平行于前皮质。导丝倾向于向后移动。

图9c 在无法正确插入钉子或钉子的情况下，阻挡钉子或钉子有助于将钉子引导到正确的位置。 

当导丝或钉子不能平行于骨的纵轴居中，或者在钉子插入过程中一个或两个平面上的骨折未​​对准时，在较宽的干骺端区域使用阻滞钉子。

图 10 在此阶段，建议使用 3.2 mm 导丝将手柄组件固定至股骨髁。这可以防止组件退出胫骨。

图 11 将 12.0 毫米空心钻头穿过内部保护套并向下穿过导丝到达骨头。通过钻孔至 8-10 cm 深度打开髓管，并将球形端导丝插入近端胫骨。

⑥ 骨折复位

图 12a 在此阶段，我们重置骨折。

图 12b 根据骨折的位置及其形态，可以使用各种复位工具（例如经皮夹子、牵开器、小碎片板和阻塞螺钉）来实现正确的对齐。在胫骨近端骨折复位中，有时甚至需要额外植入物的帮助，然后再通过钻孔打开髓管。扩孔杆向远端推进并插入远端胫骨干骺端的中心。重新定位后，确定指甲的长度和直径。如有必要，以 0.5 毫米的增量进行扩孔，将胫骨管扩大至所需直径。保护套手柄上的开口可以在铰孔期间冲洗和吸出接头中的碎屑。如果可能，建议使用最小直径为 10 毫米的钉子。用于此类钉子的 5.0 毫米锁定螺栓比用于更细钉子的 4.0 毫米锁定螺栓更不易失效。髓内钉的长度通常用透视尺来确定。

⑦插入髓内钉

图 13a 在透视下通过扩孔杆插入钉子。请注意，髌上钉的插入手柄比髌下钉的插入手柄长，因为从皮肤切口到胫骨钉进入点的距离也更长。

图13b 请注意，髓内钉近端的弯曲（赫佐格曲线）不能穿过内部金属保护套。因此，在插入钉子之前，必须将内部保护套从手柄组件上取下（b；请参阅“错误、危险和并发症”部分）。在前后视图和侧视图中检查髓内钉的最终位置。拆下铰孔杆。如果需要更换钉子，请将扩孔杆留在原位，然后将新钉子插入杆中。插入手柄上的 5 毫米标记指示植入物在近端胫骨中的插入深度（图 14）。 （图14）

⑧ 远端和近端锁定

图 14a 近端和远端锁定配置取决于具体的骨折特征。近端锁定可以通过瞄准臂来完成。远端锁定可徒手或通过使用不透射线的钻导向器来完成。可选地，可以使用端盖，其防止骨头生长到髓内钉的近端中并有利于随后移除植入物。特别是，当使用适当长度的端盖时，过度插入的钉子更容易移除。通过在手柄上插入标记或通过瞄准臂插入导丝来测量端盖的所需长度。

图14b 导丝尖端指示髓内钉的近端位置。需要拆下连接瞄准臂和钉子的螺钉才能插入端盖。端盖穿过插入手柄的筒体。插入手柄保持在原位。这使得端盖与髓内钉的顶部对齐，并防止其在膝盖中丢失。将导丝穿过筒端盖插入髓内钉的近端也有助于将端盖引导至其在髓内钉的近端中的正确位置。手术结束时，应冲洗无菌盐水溶液以洗掉任何残留的碎片颗粒。

04. 注意事项

手术操作注意事项

- 如果已有骨关节炎，髌骨运动受限可能会妨碍关节进入。从内侧切开内侧或外侧支撑带的近端部分有利于套管针的插入。

- 同侧膝关节假体并不是髌上钉扎的严格禁忌症。但请注意，可能无法进入近端胫骨钉手术的通常起点。

- 对于关节延伸的骨折，可以插入额外的螺钉来固定关节骨折部件。建议在插入钉子之前放置这些螺钉，以避免关节骨折的二次移位。

胫骨近端骨折注意事项

胫骨近端骨折是最难钉入的胫骨骨折，需要精确的切入点（如上所述）。在钉钉之前应减少这些骨折，以抵消任何变形力并最大限度地提高成功率。在某些情况下，将受影响的肢体正确定位在半伸展位置并获得精确的进入点并将钉子与髓管放置在冠状轴和矢状轴上将导致钉钉后胫骨正确对齐。

然而，在大多数情况下，需要进行一些复位操作才能获得并维持这些骨折令人满意的重新定位。如果骨折线简单且成角度，可使用简单的尖头复位夹或经皮放置的接合夹在钉钉过程中获得并维持复位。如果夹具不充分或骨折面不适合夹紧，花粉或阻塞螺钉可以帮助防止移位和错位（图 15）。这些螺钉放置在侧视图上所需指甲位置的后面以及前后视图上所需指甲位置的侧面。正确放置这些螺钉以实现良好的复位可能具有挑战性。

图 15 锁定螺钉在前视图和后视图中放置在所需钉子路径的外侧 (a)，在侧视图中放置在所需钉子路径的后面 (b)，以抵消变形力

另一种非常有效的技术是将骨折临时固定在解剖位置（图 16）。通常，带有两个或三个单皮质锁定螺钉的小碎片管状板将在根管准备和钉插入过程中固定骨折。该板将控制两个位移。只要没有固定间隙，板就应留在原处，以防止板拆卸后通常发生的减缩损失。这种带有单个皮质螺钉的板不具有刚性，不会影响钉子的相对稳定性。复位板技术可用于开放性骨折和闭合性骨折。

图 16 可以获得带有单个皮质螺钉的小锁定板，并保持在解剖重新定位中。在大多数情况下，钉钉后应将板留在原处。 a 胫骨近端骨折的初始外翻畸形。 b 将带有单个皮质螺钉的小骨折板置于内侧，以便在钉钉过程中获得并维持骨折重新定位。 c 钉钉后，板不会被移除，因为它提供了额外的稳定性

错位、危险和并发症

- 术中保护套移位可能会导致软骨和关节内膝关节结构损坏（图 17）。保护套必须完全重新插入。

- 保护套的轻微倾斜会加剧铰刀头的拔出。透视有助于识别问题。重新调整保护套即可解决问题（图18）

- 指甲锁定：植入物可能会卡在近端弯曲处的金属套管中（赫佐格曲线）。为了最终插入钉子，需要移除金属管，只留下外部软塑料套管。当钉子被卡住时，只需通过塑料插管取出金属插管后，需要再次将钉子完全拔出并重新插入植入物。

图17 未经透视观察而撤回保护套可能导致膝关节损伤

图 18 a 保护罩倾斜或意外倾斜可能会妨碍铰刀拆卸，因为铰刀头可能会卡住。 b 带有对准校正的荧光镜检查允许移除铰刀头。 c 如果铰刀头未就位，可将铰刀头拆下。 d 如果铰刀头未就位，可将铰刀头拆下。

参考

Hessmann MH，Buhl M，Finkemeier C，Khoury A，Mosheiff R，Blauth M。胫骨骨折的髌上髓内钉固定。骨伤科手术。 2020 年 10 月；32(5):440-454。