胫骨骨折，肩部鼻内指甲技术

胫骨骨折的内后钉钉技术：通过肩部，横术接近，膝盖在20-30°处弯曲，并具有特定的保护管，以保护关节内结构。

01.胫骨内内钉：进入和对齐，前膝盖疼痛

为了通过正确的入口点插入尿内指甲，以最大程度地减少对关节内膝关节内膝关节结构的损害，并实现最佳的裂缝重新定位并适当指甲输入，胫骨骨折的手术通道很重要。

胫骨茎骨折的经典方法是中间的Infrapatellar或副膜方法。尽管这些方法是针对中部骨折，术后外翻，前或象征性畸形的，但经常发生在更多的近端骨折中。

胫骨近端骨折中错位的主要原因是在膝盖屈曲期间拉出股四头肌肌腱以及指甲尖端和植入物插入过程中胫骨后皮质之间的机械冲突引起的畸形。 the骨还防止了指甲在矢状平面中的轴向进入（图1A，b）。因此，进入该点的另一种常见方法是通过内侧副膜切口，这会导致稍微内侧的指甲插入（图1C和2）。当指甲进入裂缝远端的内内管道时，将近端部分倾斜到骨化病中（图2）。最后，前室肌肉的静息张力略有贡献（图3）。

图1 A，B使用常规的infrapatell方法，the骨可防止指甲的轴向进入，从而导致前根尖矢状对齐和肾上腺冠状动脉比对的常见畸形。

图2通过内侧副膜切口接近入口点，导致稍微内侧至侧向指甲插入。当指甲进入裂缝远端的髓管（a）时，近端部分被倾斜到耀斑中（b）

图3前肌室的静止张力（a）产生微妙的异位布置（b）

将胫骨钉成更扩展的位置有助于避免与严重的术中膝盖屈曲相关的并发症。该技术由Gelbke，Jakma等人描述。在2010年，近年来，由于将胫骨钉在几乎直的肢体位置上，因此越来越受欢迎，可以简化断裂的操纵和重新定位。荧光镜在技术上变得更容易执行。据报道，上甲状腺钉的荧光镜检查时间明显短于Infrapatellar Nailing。另外，使用这种方法，指甲插入角（在矢状平面中）比胫骨的纵轴更平行于Infrapatellar Nailing。这样可以防止指甲尖端和后皮层之间的机械冲突，从而促进裂缝减少。

术后膝盖疼痛是一个相关问题。 50-70％的骨折患者据报道，膝关节疼痛已有50-70％的疼痛，仅30％的患者在去除终板后会缓解疼痛。据估计，the骨肌腱和霍法（Hoffa）的脂肪垫的接近疤痕形成是术后膝盖疼痛的潜在来源。此外，肩上的方法避免了切断隐书神经pat骨分支的传统切口，从而避免了前膝盖麻木和钝的感觉（图4）。将指甲穿过股四头肌肌腱，从而使pa骨肌腱完好无损，这似乎显着降低了术后膝盖疼痛的速度。

图4隐神经与对胫骨斜指甲的不同访问之间的关系

由于近端骨折的有利结果，临床实践中的适应症已扩展到所有骨折。

肩部方法中髓内钉钉的潜在问题：

- 可能会将碎碎片留在膝关节中。但是，逆行股骨钉的临床经验尚未显示出任何短期或长期不良反应。

- 裂缝愈合后如何去除植入物？尽管技术在技术上是可行的，可以通过肩上方法去除髓内指甲，但该技术的要求很高，大多数外科医生更喜欢通过Infrapatellar方法去除髓内指甲。

02.何时应该使用上胸腔内指甲？

优势

- 半伸出的膝盖位置有助于通过放松肌肉力和指甲插入期间的肌肉力来减少断裂的操纵和减少。

- 与传统技术相比

- 钉在技术上更容易执行

- 钉是“单身外科医生程序”的可行性。

- 减少透视时间

- 没有损坏tellar肌腱，腹部前膝盖疼痛的发生率较小

- 与多特拉玛（Polytrauma）一样，在多团队过程中更易于执行。

缺点

- 膝盖软骨和其他关节内结构损害的风险

- 增加膝盖感染的风险

- 去除植入物可能需要不同的方法

适应症

- 胫骨近端的关节外断裂（AO 41A型）

- 简单的胫骨隔离的裂缝（AO型42A-C）

- 节段胫骨隔离骨折（AO型42C）

- 胫骨远端的关节外和简单的关节内远端伸展裂缝（AO 43A和C1型）

- 漂浮的膝盖

禁忌症

- 由于关节感染的风险增加而导致胫骨的3C型胃裂缝，尽管尚未在开放性骨折中报告关节感染的风险增加

- 严重的软组织撕裂，污染或感染

- 同侧膝盖假体（相对禁忌症）

- 膝盖融合

- 膝盖过度伸展> 20°

- 涉及指甲入口点的同侧胫骨高原骨折是相对禁忌症

- 植入钉指甲入口点的植入物

- 同侧pat骨骨折（相对禁忌症）

03。手术方法

①身体位置和视角

图5患者仰卧在允许分裂位置的射线透明桌子上。骨折的肢体自由悬挂，并在膝关节下方放置滚动（a），以达到10-30°的膝盖屈曲 

（b）。 C-arr放置在另一侧。未受影响的腿从水平降低10-30°，以确保在横向位置进行正确的成像。

②找到正确的针头入口点

图6这种方法以the，胫骨结节和胫骨前皮质的轴为特征。将2 cm的纵向皮肤切口与the骨上部的底部近端1-1.5 cm进行。股四头肌肌腱暴露，并在肌腱纤维的方向上进行中线纵向切口。肩部凹陷被打开，外科医生的手指从the骨下方进入膝关节，以评估易于通道。肢体的轻微伸展可能有助于进入膝盖ap。插入langenbeck牵开器以稍微升高the骨，也可能会增强通道。如果关节空间非常狭窄并且很困难，则可以将内侧或侧支撑带切开，以便将the骨分配到一侧。

③软骨的保护

图7保护tello骨软骨免受手术相关损伤的保护是手术程序的主要目标之一。因此，必须在仪器和指甲插入过程中使用防护套。一种用于横切的仪器包括插入手柄，外部（软）和内部（金属）防护套筒，套管针和多孔的电线导线。B插入手柄与保护性套组合在一起，并带有保护性套筒以及外部（软）和内部（软）和金属的钉子，并有pin troreve s and a per an a por a poror porar and porar and porar and porar and porar and prour and profar and profar and porar prour and porar prour and porar prour and porar。套管针配有防护套和插入手柄。B安装手柄带有侧向通风孔。插入手柄顶部的旋钮防止了手柄组件的意外脱离接触

④插入导线并调整位置

图8a将手柄组件插入the骨关节下方，朝胫骨上所需的入口点插入（图9）。在大多数情况下，the骨在仪器插入过程中的内侧或侧向移动。 the股关节中的凹槽通常会自动将套管针引导到正确的位置。

图8b在两个平面中使用荧光镜检查证实了位置，并在必要时进行了校正。然后，将套管针替换为多孔导线，该导线穿过导丝的中心孔，并将其尖端插入近端胫骨间隙中，以确保正确的位置。

图8C当导线处于次优位置时，可以使用第二个导线通过多孔导线进行更好的调整，最高可替代4.3毫米，可以更易于从指导线开始，并将其放置在最佳进入点处。然后，带有导丝的插入仪器在导线上滑动。

⑤延伸延伸

图9a从理想的入口点打开髓液是手术过程中的关键步骤。在前后平面，这是胫骨外侧骨的内侧方面。在侧面，正确的入口点位于关节表面和前皮层之间的过渡。

图9b导线的正确位置与前后平面中的胫骨轴保持一致，并且在横向投影中尽可能接近前皮层。导线倾向于向后移动。

图9C如果无法正确插入销钉或指甲，阻塞指甲或销钉有助于将指甲引导到正确的位置。 

当指甲或指甲不能平行于骨骼的纵轴或指甲插入期间，一个或两个平面残留的骨折未对准时，在更广泛的形而上学区域中使用了阻塞指甲。

图10在此阶段，建议使用3.2 mm的导线将手柄组件固定在股骨con上。这样可以防止组装退出胫骨。

图11将12.0毫米空心钻头放置在内部保护套管上，并穿过导丝到骨头。髓管通过钻孔至8-10厘米的深度打开，并将球端的导丝插入到近端胫骨中。

⑥裂缝减少

图12a在此阶段，我们重置断裂。

图12b取决于裂缝的位置及其形态，可以使用各种还原工具，例如经皮夹，牵开器，小碎片板和堵塞螺钉来实现适当的对齐。在减少胫骨骨折的近端，有时即使在其他植入物的帮助下，在通过钻孔打开髓管之前。向前的杆杆向前前进，并插入胫骨远端的中心。重新定位后，确定指甲的长度和直径。如有必要，将胫骨管扩大到所需的直径，以0.5 mm的增量发动。防护套筒中的开口允许在旋转过程中从关节中冲洗和抽油。如果可能的话，建议使用最小直径为10毫米的指甲。这种类型的指甲的5.0毫米锁定螺栓比用于精细指甲的4.0 mm锁定螺栓​​更具抵抗力。通常用荧光镜尺确定髓内指甲的长度。

⑦INSERT肠内指甲

图13A通过荧光镜检查在透射杆上插入指甲。请注意，上甲指甲的插入手柄的长度要比Infrapatellar指甲长的时间更长，因为从皮肤切口到胫骨指甲入口点的距离也更长。

图13B请注意，无法通过内部金属防护套插入内置指甲近端的弯曲（Herzog曲线）。因此，必须在插入指甲之前从手柄组件中取出内部防护套（b；请参见“错误，危险和并发症”节）。检查在前后和横向视图中髓内指甲的最终位置。卸下旋转杆。如果需要更换指甲，请将旋转杆放在适当的位置，然后将新指甲插入杆上。插入手柄上的5 mM标记表示植入物近端胫骨的插入深度（图14）。 （图14）

⑧远端和近端锁定

图14a近端和远端锁定配置取决于特定的断裂特征。近端锁定可以通过瞄准臂完成。远端锁定是徒手完成的，或通过使用Radiopaque钻指南。可选地，可以使用端盖，可防止骨头生长到髓内指甲的近端，并促进后来清除植入物。特别是，当使用适当长度的末端盖时，过度插入的指甲更容易去除。端盖的所需长度是通过在手柄上插入标记或通过瞄准臂插入导线来测量的。

图14b导线的尖端表示髓内指甲的近端位置。需要卸下将瞄准臂连接到指甲的螺钉以插入端盖。端盖穿过插入手柄的枪管。插入手柄保留在适当的位置。这将末端盖与髓内指甲的顶部保持一致，并防止它在膝盖中迷失。将导线通过枪管端盖插入指甲的近端，还有助于指导端盖在其近端髓内指甲的近端处至适当的位置。在过程结束时，应冲洗无菌盐溶液以洗净任何剩余的碎屑颗粒。

04。警告

手术手术的预防措施

- 在先前存在的骨关节炎的情况下，受限的pat运动可能会阻止联合进入。内侧侧内侧或外侧支撑带的近端切口有助于插入套管针销。

- 同侧膝关节假体并不是固定固定的严格禁忌症。但是，请注意，可能无法访问胫骨近端钉钉过程的通常起点。

- 在具有关节伸展的裂缝中，可以插入其他螺钉以固定关节断裂成分。建议在插入指甲之前放置这些螺钉，以避免关节断裂的继发位移。

胫骨近端骨折考虑因素

胫骨近端骨折是钉钉最困难的胫骨骨折，需要精确的入口点（如上所述）。这些裂缝应在钉上之前减少，以抵消任何变形力并最大程度地提高成功。在某些情况下，将受影响的肢体正确定位在半延伸的位置并获得精确的入口点并将指甲与髓管放在冠状和矢状轴中，将导致钉子后适当地对准胫骨。

但是，在大多数情况下，需要进行一些减少操作才能获得和保持令人满意的重新定位。如果断裂线简单而倾斜，则可以使用经戴的简单尖头重置夹具或装座夹，可在钉钉过程中获得和维持重置。如果夹具不足或断裂平面不适合夹紧，则花粉或阻塞螺钉可以帮助防止位移和错误（图15）。这些螺钉位于侧视图上所需的指甲位置的后部，并在前后视图上的所需指甲位置侧面。正确放置这些螺钉以进行良好的重置可能具有挑战性。

图15放置在前视图中所需指甲路径外部的锁定螺钉（a）（a）和侧视图的所需指甲路径后面（b）抵消变形力

另一个非常有效的技术是在解剖位置暂时骨折（图16）。通常，带有两个或三个单一皮质锁定螺钉的小碎片管状板将使在根管制备和指甲插入过程中减少裂缝。板将控制两个位移。只要没有固定间隙来防止板去除后通常发生的还原损失，就应将板留在原处。该板带有单皮质螺钉并不刚性，不会影响指甲的相对稳定性。重置板技术可用于开放和闭合断裂。

图16可以在解剖重新定位中获得带有单个皮质螺钉的小锁定板。在大多数情况下，钉子后应将板放在适当的位置。近端胫骨骨折的初始外翻畸形。 B将带有单皮质螺钉的小裂缝板放置在内侧，以获取和维持钉子期间的断裂重新定位。 c钉子后未切除板，因为它提供了额外的稳定性

错位，危险和并发症

- 保护套管的术中位移可能会损害软骨和关节内膝盖结构（图17）。必须完全重新插入防护套。

- 防护套筒的轻微倾斜会加剧铰链杆的头部提取。透视镜有助于识别问题。防护套的重新调整将解决该问题（图18）

- 指甲锁定：植入物可能被卡在近端（Herzog Curve）的金属袖子中。对于最终的指甲插入，需要除去金属管，仅留下外部软塑料套筒。当钉子卡住时，只需要再次将其完全取出，并且仅在仅通过塑料套管将金属套管除去金属套管后重新插入。

图17防护袖拔出没有荧光镜观察可能会导致膝盖受伤

图18保护套管的倾斜或意外倾斜可能会干扰铰刀的去除，因为铰刀头可能会堵塞。 B透视检查和对齐校正允许去除枢转头。 C如果没有铰刀头，则可以卸下铰刀头。 D如果没有铰刀头，则可以卸下铰刀头。

参考

Hessmann MH，Buhl M，Finkemeier C，Khoury A，Mosheiff R，Blauth M. Suprapatellar tibia骨折的钉子。操作矫形器创伤。 2020年10月; 32（5）：440-454。