脛骨骨折、髕上髓內釘技術

脛骨骨折的髓內釘技術：透過髕上、經關節入路，膝關節彎曲 20-30°，並使用特定的保護管來保護關節內結構。

01.脛骨髓內釘：進入和對齊，膝關節前疼痛

脛骨骨折髓內釘固定的手術入路非常重要，以便透過正確的進入點插入髓內釘，最大限度地減少對膝關節內結構的損傷，並實現最佳的骨折重新定位和正確的髓內釘進入。

脛骨柄骨折的經典入路是正中髕下或髕旁入路。儘管這些方法適用於中部骨折，但術後外翻、前部或韌帶聯合畸形經常發生在較近端的骨折。

脛骨近端骨折排列不正的主要原因是膝關節屈曲時股四頭肌腱的牽引以及植入物植入時釘尖與脛骨後皮質之間的機械衝突引起的畸形。髕骨還可以防止指甲軸向進入矢狀面（圖 1a、b）。因此，進入該點的另一種常見方法是透過內側髕旁切口，這會導致釘子稍微從內側到外側插入（圖 1c 和 2）。當釘子進入骨折遠端的髓內管時，近端部分傾斜成外生骨疣（圖2）。最後，前房肌肉的靜止張力對外翻有輕微影響（圖3）。

圖1 a,b 使用傳統的髕下入路，髕骨阻止髓內釘的軸向進入，導致常見的畸形為前頂矢狀排列和外翻冠狀排列。 c 使用髕旁入路進行髓內釘排列。

圖 2 透過內側髕旁切口接近進入點，導致釘子稍微從內側插入外側。當釘子進入骨折遠端的髓管時 (a)，近端部分傾斜成喇叭形 (b)

圖 3 前肌室的靜止張力 (a) 產生微妙的異位排列 (b)

將脛骨釘入較伸展的位置有助於避免與術中嚴重膝關節屈曲相關的併發症。 Gelbke、Jakma 等人描述了該技術。於 2010 年推出，近年來越來越受歡迎，因為將脛骨固定在幾乎筆直的肢體位置可以簡化骨折操作和重新定位。透視檢查在技術上變得更容易執行。據報道，髕上釘的透視時間明顯短於髕下釘的透視時間。此外，與髕下髓內釘相比，此方法的釘插入角度（在矢狀面）更平行於脛骨的縱軸；這可以防止指甲尖和後皮質之間的機械碰撞，從而促進骨折復位。

術後膝前疼痛是一個相關問題。據報道，50-70% 的骨折患者會出現膝前疼痛，只有 30% 的患者在移除終板後疼痛緩解。據估計，髕腱和霍法脂肪墊與通路相關的疤痕形成是術後膝關節疼痛的潛在根源。此外，髕上入路避免了傳統切口切斷隱神經髕支的分支，從而避免了膝前部麻木和感覺遲鈍（圖4）。將釘子穿過股四頭肌腱，從而保持髕腱完整，似乎可以顯著降低術後膝關節疼痛的發生率。

圖4 隱神經與脛骨斜肌釘不同入路的關係

由於近端骨折的良好預後，臨床實踐中的適應症已擴展到所有骨折。

髕上入路髓內釘的潛在問題：

- 可能會在膝關節內留下鉸孔碎片。然而，逆行股骨釘內固定的臨床經驗尚未顯示任何短期或長期不良反應。

- 骨折癒合後如何取出植入物？雖然透過髕上入路去除髓內釘在技術上是可行的，但該技術要求較高，大多數外科醫生更喜歡透過髕下入路去除髓內釘。

02.什麼時候該使用髕上髓內釘？

優點

- 半伸展的膝蓋位置透過放鬆肌肉力量和釘插入過程中的固位，有利於骨折的處理和復位。

- 與傳統技術相比，術後近端、節段和遠端骨折錯位的風險較低

- 釘釘在技術上更容易執行

- 釘紮術作為「單一外科醫生手術」是可行的。

- 減少透視時間

- 不傷害髕腱，減少釘內後膝關節疼痛的發生率

- 更容易在多團隊手術中執行，例如多發傷。

缺點

- 膝關節軟骨和其他關節內結構受損的風險

- 膝蓋感染的風險增加

- 移除植入物可能需要不同的方法

適應症

- 脛骨近端關節外骨折（AO 41A 型）

- 脛骨骨幹單純粉碎性骨折（AO 42A-C 型）

- 節段性脛骨骨幹骨折（AO 42C 型）

- 遠端脛骨的關節外和簡單關節內遠端延伸骨折（AO 43A 和 C1 型）

浮動膝蓋

禁忌症

- 因關節感染風險增加而導致 Gustilo 3C 級開放性脛骨骨折，儘管尚未有開放性骨折增加關節感染風險的報告

- 髕上區域嚴重軟組織撕裂、污染或感染

- 同側膝關節假體（相對禁忌症）

- 膝關節融合

- 膝關節過度伸展>20°

- 涉及釘入點的同側脛骨平台骨折是相對禁忌症

- 植入物阻塞指甲進入點

- 同側髕骨骨折（相對禁忌症）

03. 手術方法

① 身體位置與視角

圖 5 患者仰臥在射線可透的桌子上，該桌子允許分腿位置。將骨折肢體自由懸掛，並在膝關節下方放置捲軸 (a)，以達到膝關節彎曲 10-30° 

（二）。 C 形臂放置在另一側。未受影響的腿從水平位置降低 10-30°，以確保橫向位置正確成像。

②找到正確的進針點

圖 6 此入路以髕骨幹、脛骨結節和脛骨前皮質為標誌。在距髕骨上基部近端 1-1.5 公分處製作 2 公分縱向皮膚切口。暴露股四頭肌腱，並沿著肌腱纖維方向做中線縱向切口。打開髕骨上隱窩，外科醫生的手指從髕骨下方進入膝關節，以評估進入的難易程度。稍微伸展肢體可能有助於接觸膝蓋骨。插入 Langenbeck 牽開器以稍微抬高髕骨也可以增強路徑。如果關節空間非常狹窄且難以使用器械，則可以在其附近切開內側或外側支撐帶，以使髕骨向一側半脫位。

③保護軟骨

圖 7 保護髕股軟骨免受手術相關傷害是手術的主要目標之一。因此，在器械和釘插入過程中必須使用保護套。 a 用於經關節進入的器械包括插入手柄、外部（軟）和內部（金屬）保護套、套管針和多孔導絲器。 b 插入手柄由保護套、外部（軟）和內部（金屬）保護套、套管針和多孔導絲器組裝而成。套管針與保護套和插入手柄組裝在一起。 b 安裝手柄附有側邊通風孔。插入手柄頂部的旋鈕可防止手柄組件意外脫離

④ 插入導線並調整位置

圖 8a 手把組件透過髕股關節插入髕骨下方，朝向脛骨上所需的進入點（圖 9）。在大多數情況下，在器械插入過程中，髕骨會稍微向內側或外側移動。髕股關節內的凹槽通常會自動將套管針引導至正確位置。

圖 8b 使用螢光鏡在兩個平面上確認位置，並在必要時進行校正。然後用多孔導絲代替套管針，導絲穿過導絲中心孔，其尖端插入近端脛骨幹骺端以確保正確位置。

圖 8c 當導絲處於次優位置時，可以使用第二根導絲透過多孔導絲在較好的位置進行微調，最大調節範圍為 4.3 mm。 作為替代方案，從導絲開始並將其獨立放置在最佳進入點可能會更容易。然後具有導絲的插入器械在導絲上滑動。

⑤ 延髓擴張

圖 9a 從理想的進入點打開髓腔是外科手術的關鍵步驟。在前後平面中，這是脛骨外側刺的內側。在側面，正確的進入點位於關節面和前皮質之間的過渡處。

圖9b 導絲的正確位置是在前後平面中與脛骨軸成一直線，並且在側向投影中盡可能接近平行於前皮質。導絲傾向於向後移動。

圖9c 在無法正確插入釘子或釘子的情況下，阻擋釘子或釘子有助於將釘子引導到正確的位置。 

當導引線或釘子無法平行於骨的縱軸居中，或在釘子插入過程中一個或兩個平面上的骨折未​​對準時，在較寬的干骺端區域使用阻滯釘子。

圖 10 在此階段，建議使用 3.2 mm 導絲將手把組件固定至股骨髁。這可以防止組件退出脛骨。

圖 11 將 12.0 毫米空心鑽頭穿過內部保護套並向下穿過導絲到達骨頭。透過鑽孔至 8-10 cm 深度打開髓管，並將球形端導線插入近端脛骨。

⑥ 骨折復位

圖 12a 在此階段，我們重置骨折。

圖 12b 根據骨折的位置及其形態，可以使用各種重設工具（例如經皮夾子、牽開器、小碎片板和阻塞螺絲）來實現正確的對齊。在脛骨近端骨折復位中，有時甚至需要額外植入物的幫助，然後再鑽孔打開髓管。擴孔桿向遠端推進並插入遠端脛骨幹骺端的中心。重新定位後，確定指甲的長度和直徑。如有必要，以 0.5 毫米的增量進行擴孔，將脛骨管擴大至所需直徑。保護套手柄上的開口可以在鉸孔期間沖洗和吸出接頭中的碎屑。如果可能，建議使用最小直徑為 10 毫米的釘子。用於此類釘子的 5.0 毫米鎖定螺栓比用於更細釘子的 4.0 毫米鎖定螺栓更不易失效。髓內釘的長度通常用透視尺確定。

⑦插入髓內釘

圖 13a 在透視下透過擴孔桿插入釘子。請注意，髕上釘的插入手柄比髕下釘的插入手柄長，因為從皮膚切口到脛骨釘進入點的距離也更長。

圖13b 請注意，髓內釘近端的彎曲（赫佐格曲線）無法穿過內部金屬保護套。因此，在插入釘子之前，必須將內部保護套從手柄組件上取下（b；請參閱「錯誤、危險和併發症」部分）。在前後視圖和側視圖中檢查髓內釘的最終位置。拆下鉸孔桿。如果需要更換釘子，請將擴孔桿留在原位，然後將新釘子插入桿中。插入手柄上的 5 毫米標記指示植入物在近端脛骨的插入深度（圖 14）。 （圖14）

⑧ 遠端和近端鎖定

圖 14a 近端和遠端鎖定配置取決於特定的骨折特徵。近端鎖定可以透過瞄準臂來完成。遠端鎖定可徒手或透過使用不透射線的鑽孔導向器來完成。可選擇地，可以使用端蓋，其防止骨頭生長到髓內釘的近端中並有利於隨後移除植入物。特別是，當使用適當長度的端蓋時，過度插入的釘子更容易移除。透過在手柄上插入標記或透過瞄準臂插入導絲來測量端蓋的所需長度。

圖14b 導絲尖端指示髓內釘的近端位置。需要拆下連接瞄準臂和釘子的螺絲才能插入端蓋。端蓋穿過插入手柄的筒體。插入手把保持在原位。這使得端蓋與髓內釘的頂部對齊，並防止其在膝蓋中丟失。將導引線穿過筒端蓋插入髓內釘的近端也有助於將端蓋引導至其在髓內釘的近端中的正確位置。手術結束時，應沖洗無菌鹽水溶液以洗掉任何殘留的碎片顆粒。

04. 注意事項

手術操作注意事項

- 如果已有骨關節炎，髕骨運動受限可能會妨礙關節進入。從內側切開內側或外側支撐帶的近端部分有利於套管針的插入。

- 同側膝關節假體並不是髕上釘扎的嚴格禁忌症。但請注意，可能無法進入近端脛骨釘手術的常見起點。

- 對於關節延伸的骨折，可以插入額外的螺絲來固定關節骨折部件。建議在插入釘子之前放置這些螺釘，以避免關節骨折的二次移位。

脛骨近端骨折注意事項

脛骨近端骨折是最難釘入的脛骨骨折，需要精確的切入點（如上所述）。在釘釘之前應減少這些骨折，以抵消任何變形力並最大限度地提高成功率。在某些情況下，將受影響的肢體正確定位在半伸展位置並獲得精確的進入點並將釘子與髓管放置在冠狀軸和矢狀軸上將導致釘釘後脛骨正確對齊。

然而，在大多數情況下，需要進行一些復位操作才能獲得併維持這些骨折令人滿意的重新定位。如果骨折線簡單且成角度，可使用簡單的尖頭復位夾或經皮放置的接合夾在釘釘過程中獲得併維持復位。如果夾具不充分或骨折面不適合夾緊，花粉或阻塞螺絲可以幫助防止移位和錯位（圖 15）。這些螺絲放置在側視圖上所需指甲位置的後面以及前後視圖上所需指甲位置的側面。正確放置這些螺絲以實現良好的複位可能具有挑戰性。

圖 15 鎖定螺絲在前視圖和後視圖 (a) 中放置在所需釘子路徑的外側，在側視圖 (b) 中放置在所需釘子路徑的後面，以抵消變形力

另一種非常有效的技術是將骨折暫時固定在解剖位置（圖 16）。通常，帶有兩個或三個單皮質鎖定螺絲的小碎片管狀板將在根管準備和釘插入過程中固定骨折。該板將控制兩個位移。只要沒有固定間隙，板就應留在原處，以防止板拆卸後通常發生的減縮損失。這種帶有單一皮質螺絲的板不具有剛性，不會影響釘子的相對穩定性。復位鋼板技術可用於開放性骨折和閉合性骨折。

圖 16 可以獲得具有單一皮質螺絲的小鎖定板，並保持在解剖重新定位中。在大多數情況下，釘釘後應將板留在原處。 a 脛骨近端骨折的初始外翻畸形。 b 將帶有單一皮質螺釘的小骨折板置於內側，以便在釘釘過程中獲得併維持骨折重新定位。 c 釘釘後，板子不會被移除，因為它提供了額外的穩定性

錯位、危險和併發症

- 術中保護套移位可能會導致軟骨和關節內膝關節結構損壞（圖 17）。保護套必須完全重新插入。

- 保護套的輕微傾斜會加劇鉸刀頭的拔出。透視有助於識別問題。重新調整保護套即可解決問題（圖18）

- 指甲鎖定：植入物可能會卡在近端彎曲處的金屬套管中（赫佐格曲線）。為了最終插入釘子，需要移除金屬管，只留下外部軟塑膠套管。當指甲卡住時，只需透過塑膠插管取出金屬插管後，就需要再次完全移除並重新插入植入物。

圖17 未經透視觀察而撤回保護套可能導致膝關節損傷

圖 18 a 保護罩傾斜或意外傾斜可能會妨礙鉸刀拆卸，因為鉸刀頭可能會卡住。 b 具有對準校正的螢光鏡檢查可移除鉸刀頭。 c 若鉸刀頭未就位，可拆下鉸刀頭。 d 若鉸刀頭未就位，可拆下鉸刀頭。

參考

Hessmann MH，Buhl M，Finkemeier C，Khoury A，Mosheiff R，Blauth M。脛骨骨折的髕上髓內釘固定。骨傷科手術。 2020 年 10 月；32(5):440-454。