Tibialfrakturer, suprapatellar intramedullær negleteknikk

Intramedullær spikerteknikk for tibiale frakturer: gjennom en suprapatellar, transartikulær tilnærming med kneet bøyd ved 20-30° og et spesifikt beskyttende rør for å beskytte de intraartikulære strukturene.

01.Tibial intramedullær spikring: tilgang og justering, fremre knesmerter

Kirurgisk tilgang for intramedullær spikring av tibiale frakturer er viktig for å sette inn den intramedullære neglen gjennom riktig inngangspunkt, for å minimere skade på de intraartikulære knestrukturene, og for å oppnå optimal frakturreposisjonering og riktig negleinnføring.

De klassiske tilnærmingene for tibiale stammefrakturer er median infrapatellar eller parapatellar tilnærming. Selv om disse tilnærmingene er indisert for frakturer i midten, forekommer postoperative valgus, fremre eller syndesmotiske deformiteter ofte i mer proksimale frakturer.

Hovedårsaken til feilstilling ved proksimale tibiale frakturer er deformitet forårsaket av trekking av quadriceps-senen under knefleksjon og mekanisk konflikt mellom neglespissen og den bakre tibiale cortex under implantatinnsetting. Patella forhindrer også aksial inntreden av neglen i sagittalplanet (fig. 1a, b). En annen vanlig metode for å gå inn i punktet er derfor gjennom et medialt parapatellært snitt, som resulterer i lett medial-til-lateral spikerinnsetting (fig. 1c og 2). Når neglen kommer inn i den intramedullære kanalen distalt for bruddet, vippes den proksimale delen til en eksostose (fig. 2). Til slutt bidrar hvilespenningen til de fremre kammermusklene litt til ektropionen (fig. 3).

Figur 1a,b Ved bruk av den konvensjonelle infrapatellære tilnærmingen forhindrer patella aksial inntreden av neglen, noe som resulterer i den vanlige deformiteten av fremre apikale sagittal justering og ektropion koronal justering.c Intramedullær neglejustering ble utført ved bruk av parapatellar tilnærming.

Figur 2 Nærmer seg inngangspunktet gjennom et medialt parapatellar snitt fører til lett medial til lateral spikerinnsetting. Når neglen kommer inn i medullærkanalen distalt for bruddet (a), vippes den proksimale delen inn i en flare (b)

Fig. 3 Hvilespenning i fremre muskelrom ( a ) gir et subtilt ektopisk arrangement ( b )

Å spikre tibia i en mer utvidet stilling hjelper til med å unngå komplikasjoner forbundet med alvorlig intraoperativ knefleksjon. Teknikken ble beskrevet av Gelbke, Jakma et al. i 2010 og har vunnet popularitet de siste årene fordi spikring av tibia i en nesten rett lemstilling forenkler frakturmanipulasjon og reposisjonering. Fluoroskopi er blitt teknisk enklere å utføre. Gjennomlysningstiden for suprapatellær spikring er rapportert å være betydelig kortere enn for infrapatellar spikring. I tillegg er spikerinnføringsvinkelen (i sagittalplanet) mer parallell med tibias lengdeakse med denne tilnærmingen enn med infrapatellar spikring; dette forhindrer mekanisk sammenstøt mellom spikerspissen og bakre cortex, og letter bruddreduksjon.

Postoperative fremre knesmerter er et relevant problem. Fremre knesmerter er rapportert hos 50-70 % av pasientene med frakturer, med kun 30 % av pasientene som opplever smertelindring etter fjerning av endeplaten. Tilgangsrelatert arrdannelse av patellasenen og Hoffas fettpute har blitt anslått å være en potensiell kilde til postoperative knesmerter. I tillegg unngår den suprapatellære tilnærmingen det tradisjonelle snittet med å kutte grenen av patellargrenen til saphenusnerven, noe som unngår nummenhet i fremre kne og sløv følelse (Figur 4). Å føre neglen gjennom quadriceps-senen, og dermed la patellasenen være intakt, ser ut til å redusere frekvensen av postoperative knesmerter betydelig.

Fig. 4 Forholdet mellom nerven saphenus og ulike tilganger til tibialis obliqua neglen

På grunn av det gunstige utfallet av proksimale frakturer er indikasjonene i klinisk praksis utvidet til alle frakturer.

Potensielle problemer med intramedullær spikring i suprapatellær tilnærming:

- Kan etterlate rømmende rusk i kneleddet. Klinisk erfaring med retrograd femoral spiker har imidlertid ikke vist noen kort- eller langsiktige bivirkninger.

- Hvordan fjernes implantatet etter at bruddet er grodd? Selv om det er teknisk mulig å fjerne en intramedullær spiker gjennom en suprapatellær tilnærming, er teknikken krevende og de fleste kirurger foretrekker å fjerne en intramedullær spiker gjennom en infrapatellær tilnærming.

02.Når bør en suprapatellar intramedullær spiker brukes?

Fordeler

- Halvforlenget kneposisjon letter bruddmanipulasjon og reduksjon ved å slappe av muskelkrefter og retensjon under spikerinnsetting.

- Lavere risiko for postoperativ feilstilling av proksimale, segmentelle og distale frakturer sammenlignet med tradisjonelle teknikker

– Spiker er teknisk enklere å utføre

- Nailing er gjennomførbart som en 'enkeltkirurgprosedyre'.

- Redusert fluoroskopitid

- Ingen skade på patellasenen og mindre forekomst av post-nailing fremre knesmerter

– Lettere å utføre i en flerlagsprosedyre, som ved polytraume.

Ulemper

- Risiko for skade på knebrusk og andre intraartikulære strukturer

- Økt risiko for kneinfeksjon

- Fjerning av implantatet kan kreve en annen tilnærming

Indikasjoner

- Ekstraartikulære frakturer av den proksimale tibia (Type AO 41A)

- Enkle findelte brudd i tibial diafysen (type AO 42A-C)

- Segmentell tibial diafysefraktur (type AO 42C)

- Ekstraartikulære og enkle intraartikulære distale forlengelsesfrakturer av den distale tibia (type AO 43A og C1)

- Flytende kne

Kontraindikasjoner

- Gustilo grad 3C åpne brudd i tibia på grunn av økt risiko for leddinfeksjon, selv om økt risiko for leddinfeksjon ikke er rapportert ved åpne brudd

- Alvorlig bløtvevsrivning, kontaminering eller infeksjon i den suprapatellære regionen

- Ipsilateral kneprotese (relativ kontraindikasjon)

- Knefusjon

- Hyperekstensjon av kne >20°

- Ipsilateral tibialplatåbrudd som involverer neglens inngangspunkt er en relativ kontraindikasjon

- Implantater som hindrer neglens inngangspunkt

- Ipsilateral patellabrudd (relativ kontraindikasjon)

03. Kirurgiske metoder

① Kroppsposisjon og perspektiv

Fig. 5 Pasienten ligger liggende på et radiolucent bord som tillater en delt benstilling. Det frakturerte lemmet henger fritt og en rulle plasseres under kneleddet (a) for å oppnå 10-30° knefleksjon 

(b). C-armen er plassert på motsatt side. Det upåvirkede benet senkes 10-30° fra horisontal for å sikre riktig avbildning i sidestilling.

②Finn det høyre nålens inngangspunkt

Figur 6 Denne tilnærmingen er preget av patellaskaftet, tibial tuberositet og anterior tibial cortex. Et 2 cm langsgående hudsnitt gjøres 1-1,5 cm proksimalt til den øvre bunnen av patella. Quadriceps-senen er eksponert og det lages et langsgående midtlinjesnitt i retning av senefibrene. Den suprapatellære fordypningen åpnes og kirurgens fingre går inn i kneleddet fra under patella for å vurdere enkel tilgang. Litt forlengelse av lemmen kan lette tilgangen til kneskålen. Innsetting av en Langenbeck retraktor for lett heving av patella kan også forbedre tilgangen. Hvis leddrommet er veldig trangt og instrumenteringen er vanskelig, kan det mediale eller laterale støttebåndet skjæres inn proksimalt til det for å halvdislokere patella til den ene siden.

③Beskyttelse av brusk

Figur 7 Beskyttelse av patellofemoral brusk mot operasjonsrelaterte skader er et av hovedmålene for det kirurgiske inngrepet. Derfor må beskyttelseshylser brukes under instrument- og spikerinnsetting.a Instrumenter for transartikulær tilgang inkluderer innføringshåndtak, utvendige (myke) og innvendige (metall) beskyttelseshylser, trokarstifter og porøse trådføringer.b Innsettingshåndtakene er satt sammen med en beskyttende hylse og en ekstern (myk) og innvendig beskyttende (myk) og innvendig (myk) og porøs stift wire guide. Trokarnålen settes sammen med beskyttelseshylse og innstikkshåndtak.b Monteringshåndtak med sideventilasjonshull. Knotten på toppen av innføringshåndtaket forhindrer utilsiktet utkobling av håndtaksenheten

④ Sett inn ledetråden og juster posisjonen

Figur 8a Håndtaksenheten settes inn under kneskålen gjennom patellofemoralleddet mot ønsket inngangspunkt på tibia (Figur 9). I de fleste tilfeller vil patella bevege seg litt medialt eller lateralt under instrumentinnføring. Sporet i patellofemoralleddet fører vanligvis trokarnålen til riktig posisjon automatisk.

Fig. 8b Posisjon ble bekreftet i begge plan ved bruk av fluoroskopi og korrigert der det var nødvendig. Trokarnålen erstattes deretter av en porøs guidewire, en guidewire som passerer gjennom senterhullet i guidewiren og hvis spiss settes inn i den proksimale tibiale metafysen for å sikre riktig posisjon.

Figur 8c Når guidewiren er i en suboptimal posisjon, kan en andre guidewire brukes til å gjøre små justeringer i en bedre posisjon gjennom den porøse guidewiren, opptil maksimalt 4,3 mm. Som et alternativ kan det være lettere å starte med guidewiren og plassere den uten hjelp ved det optimale inngangspunktet. Innføringsinstrumentet med guidewiren skyves deretter over guidewiren.

⑤ Utvidelse av medulla oblongata

Fig. 9a Åpning av medullærhulen fra det ideelle inngangspunktet er et kritisk trinn i den kirurgiske prosedyren. I det anteroposteriore planet er dette det mediale aspektet av den laterale tibialsporen. I sideplanet er riktig inngangspunkt plassert ved overgangen mellom leddflaten og fremre cortex.

Fig. 9b Riktig posisjon av guidewiren er på linje med tibialaksen i anteroposteriorplanet og så nært parallelt med anterior cortex som mulig i lateral projeksjon. Føretråden har en tendens til å bevege seg bakover.

Figur 9c I tilfeller der en pinne eller spiker ikke kan settes inn riktig, hjelper blokkering av spikeren eller spikeren til å lede spikeren inn i riktig posisjon. 

Blokkerende spiker brukes i det bredere metafyseområdet når ledetråden eller spikeren ikke kan sentreres parallelt med beinets lengdeakse eller når bruddfeiljustering i ett eller begge plan gjenstår under innsetting av spiker.

Figur 10 På dette stadiet anbefales det at håndtaksenheten festes til lårbenskondylen ved hjelp av en 3,2 mm guidewire. Dette forhindrer at sammenstillingen kommer ut av tibia.

Figur 11 Den 12,0 mm hule borkronen plasseres gjennom den indre beskyttelseshylsen og ned gjennom ledetråden til beinet. Medullærkanalen åpnes ved boring til en dybde på 8-10 cm og en ledetråd med kule føres inn i den proksimale tibia.

⑥ Bruddreduksjon

Figur 12a På dette stadiet nullstiller vi bruddet.

Figur 12b Avhengig av plasseringen av bruddet og dets morfologi, kan en rekke reduksjonsverktøy som perkutane klips, retraktorer, små fragmentplater og blokkeringsskruer brukes for å oppnå riktig justering. Ved proksimal tibialfraktur reduksjon, noen ganger til og med ved hjelp av ekstra implantater, før åpning av medullærkanalen ved boring. Rømmestangen føres frem distalt og settes inn i midten av den distale tibiale metafysen. Etter reposisjonering bestemmes lengden og diameteren på spikeren. Om nødvendig, forstørre tibialkanalen til ønsket diameter ved å rømme i trinn på 0,5 mm. Åpningen i det beskyttende hylsehåndtaket muliggjør spyling og oppsuging av rusk fra skjøten under rømmen. Hvis mulig anbefales det å bruke en spiker med minimum diameter på 10 mm. 5,0 mm låsebolten for denne typen spiker er mer motstandsdyktig mot svikt enn 4,0 mm låsebolten som brukes til finere spiker. Lengden på intramedullære negler bestemmes vanligvis med en fluoroskopisk linjal.

⑦Sett inn intramedullær spiker

Fig. 13a Spikerinnføring gjennom rømmestangen under fluoroskopi. Legg merke til at innføringshåndtaket for den suprapatellære neglen er lengre enn for den infrapatellære neglen fordi avstanden fra hudsnittet til tibial neglens inngangspunkt også er lengre.

Figur 13b Vær oppmerksom på at bøyningen (Herzog-kurven) ved den proksimale enden av den intramedullære neglen ikke kan føres inn gjennom den innvendige metallbeskyttelseshylsen. Derfor må den innvendige beskyttelseshylsen fjernes fra håndtaksenheten før innsetting av spikeren (b; se avsnittet 'Feil, farer og komplikasjoner'). Sjekk den endelige posisjonen til den intramedullære neglen i anterior-posterior og lateral visning. Fjern rømmestangen. Hvis spikeren må skiftes, la rømmestangen stå på plass og sett den nye spikeren inn i stangen. 5 mm markeringer på innføringshåndtaket indikerer innsettingsdybden av implantatet i den proksimale tibia (fig. 14). (Figur 14)

⑧ Distal og proksimal låsing

Figur 14a Proksimale og distale låsekonfigurasjoner avhenger av spesifikke frakturegenskaper. Proksimal låsing kan oppnås med en siktearm. Distal låsing oppnås på frihånd eller ved bruk av en røntgentett boreguide. Eventuelt kan en endehette brukes, som hindrer bein fra å vokse inn i den proksimale enden av den intramedullære neglen og letter fjerning av implantatet senere. Spesielt over-innsatte spiker er lettere å fjerne når endestykker av passende lengde brukes. Ønsket lengde på endestykket måles ved å sette inn et merke på håndtaket eller ved å føre en guidewire gjennom siktearmen.

Figur 14b Spissen av ledetråden indikerer den proksimale posisjonen til den intramedullære neglen. Skruen som forbinder siktearmen til spikeren må fjernes for å sette inn endelokket. Endelokket passerer gjennom sylinderen til innføringshåndtaket. Innføringshåndtaket forblir på plass. Dette justerer endehetten med toppen av den intramedullære neglen og forhindrer at den tapes i kneet. Innføring av ledetråden gjennom tønnens endehette inn i den proksimale enden av spikeren hjelper også med å lede endehetten til riktig posisjon i den proksimale enden av den intramedullære spikeren. På slutten av prosedyren bør en steril saltvannsløsning skylles for å vaske bort eventuelle gjenværende ruskpartikler.

04. Advarsler

Forholdsregler for kirurgiske operasjoner

- I tilfeller av eksisterende slitasjegikt kan begrenset patellarbevegelse hindre leddtilgang. Innsnitt av den proksimale delen av det mediale eller laterale støttebåndet fra den mediale siden letter innsetting av trokarpinnen.

- En ipsilateral kneprotese er ikke en streng kontraindikasjon mot suprapatellar pinning. Vær imidlertid oppmerksom på at det kanskje ikke er mulig å få tilgang til det vanlige utgangspunktet for den proksimale tibiale spikerprosedyren.

- Ved brudd med artikulær forlengelse kan det settes inn ekstra skruer for å immobilisere leddbruddkomponenten. Det anbefales at disse skruene plasseres før spikerinnsetting for å unngå sekundær forskyvning av leddbruddet.

Hensyn til proksimal tibiabrudd

Proksimale tibiale frakturer er de vanskeligste tibiale bruddene å spikre og krever nøyaktige inngangspunkter (som beskrevet ovenfor). Disse bruddene bør reduseres før spikring for å motvirke eventuelle deformasjonskrefter og maksimere suksess. I noen tilfeller vil riktig posisjonering av det berørte lem i en semi-utstrakt stilling og oppnå et presist inngangspunkt og plassering av neglen med margkanalen i koronal- og sagittalaksen resultere i riktig justering av tibia etter spikring.

Imidlertid er det i de fleste tilfeller nødvendig med en viss reduksjonsmanøver for å oppnå og opprettholde tilfredsstillende reposisjonering av disse bruddene. Hvis bruddlinjen er enkel og vinklet, kan enkle spisse tilbakestillingsklemmer eller coaptasjonsklemmer, plassert perkutant, brukes for å oppnå og opprettholde tilbakestilling under spikring. Hvis klemmen er utilstrekkelig eller bruddplanet ikke egner seg til fastklemming, kan pollen eller blokkeringsskruer bidra til å forhindre forskyvning og feilplassering (Figur 15). Disse skruene plasseres posteriort til ønsket spikerposisjon på sidevisningen og sideveis til ønsket spikerposisjon på anterior-posteriorvisningen. Riktig plassering av disse skruene for god tilbakestilling kan være utfordrende.

Fig. 15 Låseskruer plassert på utsiden av ønsket spikerbane i front- og bakvisning (a) og bak ønsket spikerbane i sideriss (b) som motvirker deformasjonskreftene

En annen svært effektiv teknikk er midlertidig fiksering av bruddet i anatomisk stilling (fig. 16). Vanligvis vil et lite fragment av rørformet plate med to eller tre enkle kortikale låseskruer holde bruddet redusert under forberedelse av rotkanalen og innsetting av spiker. Platen vil kontrollere begge forskyvningene. Platen bør stå på plass så lenge det ikke er noe fast gap for å forhindre tap av reduksjon som vanligvis oppstår etter fjerning av plate. Denne platen med en enkelt kortikal skrue er ikke stiv og vil ikke påvirke den relative stabiliteten til neglen. Tilbakestillingsplateteknikken kan brukes for både åpne og lukkede brudd.

Figur 16 En liten låseplate med en enkelt kortikal skrue kan skaffes og holdes i anatomisk reposisjon. I de fleste tilfeller bør platen stå på plass etter spikring. a Initial valgusdeformitet av en proksimal tibialfraktur. b En liten frakturplate med en enkelt kortikal skrue plasseres medialt for å oppnå og opprettholde frakturreposisjonering under spikring. c Platen fjernes ikke etter spikring fordi den gir ekstra stabilitet

Feilstilling, farer og komplikasjoner

- Intraoperativ forskyvning av beskyttelseshylsen kan føre til skade på brusk og intraartikulære knestrukturer (Figur 17). Beskyttelseshylsen må settes helt inn igjen.

- Litt vipping av beskyttelseshylsen kan forverre uttrekking av reamerhodet. Fluoroskopi hjelper til med å identifisere problemet. Omjustering av beskyttelseshylsen vil løse problemet (fig. 18)

- Spikerlås: Implantatet kan sette seg fast i metallhylsen ved den proksimale bøyningen (Herzog-kurven). For endelig spikerinnsetting må metallrøret fjernes, og bare den ytre myke plasthylsen blir igjen. Når neglen sitter fast, må den fjernes helt igjen og implantatet settes inn igjen etter å ha fjernet metallkanylen kun gjennom plastkanylen.

Figur 17 Tilbaketrekking av beskyttelseshylse uten fluoroskopisk observasjon kan føre til kneskade

Figur 18 a Tilting eller utilsiktet vipping av det beskyttende dekselet kan forstyrre fjerning av rømmeren, siden rømmerhodet kan sette seg fast. b En fluoroskopisk inspeksjon med justeringskorrigering tillater fjerning av rømmerhodet. c Rømmehodet kan fjernes hvis rømmehodet ikke er på plass. d Rømmehodet kan fjernes hvis rømmehodet ikke er på plass.

Referanser

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar spikring av brudd i tibia. Oper Orthop Traumatol. oktober 2020;32(5):440-454.