Fractures Tibial, teicníc ingne intramedullary suprapatellar

Teicníc tairneála intramedullary le haghaidh bristeacha tibial: trí chur chuige suprapatellar, trasarticular leis na glúine flexed ag 20-30 ° agus feadán cosanta ar leith chun na struchtúir laistigh articular a chosaint.

01.Tairní Intramedullary Tibial: rochtain agus ailíniú, pian glúine roimhe seo

Tá rochtain mháinliachta le haghaidh tairneála intramedullary de bristeacha tibial tábhachtach chun an ingne intramedullary a chur isteach tríd an bpointe iontrála ceart, chun damáiste do struchtúir na glúine laistigh den articular a íoslaghdú, agus chun an t-athshuíomh briste is fearr agus an iontráil cheart ingne a bhaint amach.

Is iad na cineálacha cur chuige clasaiceacha maidir le bristeacha gas tibial ná na cuir chuige infrapatellar nó parapatellar airmheánacha. Cé go gcuirtear na cineálacha cur chuige seo in iúl do bhriseadh lárchoda, is minic a tharlaíonn valgus iarobráide, deformities roimhe seo nó syndesmotic i bristeacha níos cóngaraí.

Is é an phríomhchúis le mí-ailíniú i bristeacha tibial cóngaracha ná deformity de bharr tarraingt na gceathriceps tendon le linn flexion glúine agus coinbhleacht mheicniúil idir an rinn ingne agus an cortex tibial posterior le linn ionchlannú. Cuireann an patella cosc ​​freisin ar iontráil aiseach an ingne san eitleán sagittal (Fíor 1a, b). Mar sin, is é modh coitianta eile chun an pointe a iontráil trí incision medial parapatellar, rud a fhágann go gcuirtear isteach ingne beagán medial-go-cliathánach (Fíor 1c agus 2). De réir mar a théann an ingne isteach sa chanáil intramedullary distal chuig an briste, tá an chuid proximal tilted isteach exostosis (Fig. 2). Ar deireadh, cuireann teannas scíthe na matáin seomra roimhe seo beagán leis an ectropion (Fíor 3).

Figiúr 1 a,b Ag baint úsáide as an gcur chuige traidisiúnta infrapatellar, cuireann an patella cosc ​​ar iontráil aiseach an tairne, rud a fhágann go bhfuil deformity coitianta ailíniú sagittal apical roimhe agus ailíniú corónach ectropion.c Rinneadh ailíniú ingne intramedullary ag baint úsáide as an gcur chuige parapatellar.

Figiúr 2 Nuair a dhruidtear an pointe iontrála trí incision medial parapatellar, cuirtear isteach ingne beagán medial go cliathánach. De réir mar a théann an tairne isteach sa chanáil mheabhlach go dtí an briste (a), claontar an chuid chóngarach isteach i mbladhm (b).

Fíor 3 Táirgeann teannas scíthe den chuid matán tosaigh ( a ) cóiriúchán ectopic caolchúiseach ( b )

Nuair a chuirtear an tibia isteach i suíomh níos faide, cabhraíonn sé seo le seachghalair a bhaineann le flexion glúine intraoperative dian. Rinne Gelbke, Jakma et al cur síos ar an teicníc. in 2010 agus tá an-tóir air le blianta beaga anuas mar go simplítear ionramháil agus athshuíomh briste trí an tibia a thairnneáil i suíomh géag beagnach díreach. Tá fluarascópacht éirithe níos éasca go teicniúil le déanamh. Tuairiscíodh go bhfuil an t-am fluairascópachta le haghaidh tairneála for-phaitilíte i bhfad níos giorra ná mar a bhíonn i gcás tairneála infrapatellar. Ina theannta sin, tá an uillinn ionsáite ingne (sa eitleán sagittal) níos comhthreomhar le hais fadaimseartha an tibia leis an gcur chuige seo ná le tairne infrapatellar; seachnaíonn sé seo coimhlint mheicniúil idir rinn na hingne agus an cortex posterior, rud a éascaíonn laghdú briste.

Is fadhb ábhartha é pian glúine roimhe seo iar-oibriúcháin. Tuairiscíodh pian glúine roimhe seo i 50-70% d'othair le bristeacha, agus ní raibh ach 30% d'othair ag fáil faoiseamh pian tar éis deireadh a chur leis an pláta deiridh. Meastar go bhféadfadh foirmiú scar a bhaineann le rochtain ar an tendón patellar agus ceap saille Hoffa a bheith ina fhoinse féideartha pian glúine iar-obráide. Ina theannta sin, seachnaíonn an cur chuige suprapatellar an incision traidisiúnta a bhaineann le brainse an bhrainse patellar den nerve saphenous a scaradh, rud a sheachnaíonn numbness glúine roimhe seo agus ceint dulled (Fíor 4). Is cosúil go laghdaítear go suntasach an ráta pian glúine iar-obráide nuair a théann an ingne tríd an gceathairphéist tendon, rud a fhágann an patellar tendon slán.

Fíor 4 An gaol idir an nerve saphenous agus bealaí rochtana éagsúla ar an ingne obliqua tibialis

Mar gheall ar thoradh fabhrach bristeacha cóngaracha, leathnaíodh na tásca i gcleachtas cliniciúil chuig gach briste.

Fadhbanna féideartha le tairneáil intramedullary sa chur chuige suprapatellar:

- D'fhéadfadh smionagar reaming a fhágáil sa chomhpháirteacha glúine. Mar sin féin, níor léirigh taithí chliniciúil le tairneáil femoral aischéimnitheach aon éifeachtaí díobhálacha gearrthéarmacha nó fadtéarmacha.

- Conas a bhaintear an ionchlannán tar éis an briste a leigheas? Cé go bhfuil sé indéanta go teicniúil ingne intramedullary a bhaint trí chur chuige suprapatellar, tá an teicníc éilitheach agus is fearr le formhór na máinlianna ingne intramedullary a bhaint trí chur chuige infrapatellar.

02.Cathain ba chóir ingne intramedullary suprapatellar a úsáid?

Buntáistí

- Éascaíonn suíomh glúine leath-sínte ionramháil agus laghdú briste trí fhórsaí matán a scíth a ligean agus coinneáil le linn chur isteach ingne.

- Riosca níos ísle de dhrochailíniú iar-obráide ar bristeacha cóngaracha, teascánacha agus distal i gcomparáid le teicnící traidisiúnta

- Is fusa go teicniúil an tairneáil a dhéanamh

- Tá tairneáil indéanta mar 'nós imeachta aon mháinlia'.

- Am fluarascópachta laghdaithe

- Gan aon damáiste don tendón patellar agus níos lú minicíochta de phian glúine roimhe seo iar-tairne

- Níos fusa a dhéanamh i nós imeachta il-fhoireann, mar atá le polytrauma.

Míbhuntáistí

- Riosca damáiste do cartilage glúine agus struchtúir in-articular eile

- Riosca méadaithe ionfhabhtaithe glúine

- D'fhéadfadh cur chuige difriúil a bheith ag teastáil chun an ionchlannán a bhaint

tásca

- Briste seach-articular den tibia proximal (Cineál AO 41A)

- Briste comminuted simplí ar an diaphysis tibial (cineál AO 42A-C)

- Briseadh deighleogach diaphysis tibial (cineál AO 42C)

- Briseadh sínte distal in-articular seach-articular agus simplí den tibia distal (cineálacha AO 43A agus C1)

- Glúine ar snámh

Contraindications

- Briste oscailte Gustilo grád 3C den tibia mar gheall ar riosca méadaithe comh-ionfhabhtaithe, cé nár tuairiscíodh riosca méadaithe d’ionfhabhtú comhpháirteach i bristeacha oscailte

- cuimilt, éilliú nó ionfhabhtú fíocháin bhoga sa réigiún suprapatellar

- próistéise glúine ipsilateral (frithindication coibhneasta)

- Comhleá glúine

- Hyperextension glúine >20°

- Is sárú coibhneasta ardchlár tibial tibial a bhaineann leis an bpointe iontrála ingne ná contraindication

- Ionchlannáin a chuireann bac ar phointe iontrála an ingne

- Briseadh patella ipsilateral (frithindication coibhneasta)

03. Modhanna máinliachta

① Seasamh comhlacht agus peirspictíocht

Fíor 5 Tá an t-othar ina luí ar bhord radalúiteach a cheadaíonn suíomh cos-roinnte. Fágtar an ghéag briste ar crochadh faoi shaoirse agus cuirtear scrolla faoi alt na glúine (a) chun 10-30° de flexion glúine a bhaint amach 

(b). Cuirtear an lámh C ar an taobh eile. Laghdaítear an cos nach bhfuil tionchar aige 10-30 ° ó chothrománach chun íomháú ceart a chinntiú sa suíomh cliathánach.

② Faigh an pointe iontrála snáthaide ceart

Fíor 6 Tá an cur chuige seo marcáilte ag seafta an patella, tuberosity tibial, agus cortex tibial anterior. Déantar incision craiceann fadaimseartha 2 cm 1-1.5 cm in aice le bun uachtarach an patella. Nochtar an quadriceps tendon agus déantar incision fadlíne lárlíne i dtreo na snáithíní tendón. Osclaítear an cuas suprapatellar agus téann méara an mháinlia isteach sa chomhpháirteach glúine ó bhun an patella chun éascaíocht rochtana a mheas. D'fhéadfadh sé go n-éascódh síneadh beag ar an géag rochtain ar an caipín glúine. D'fhéadfadh sé go bhfeabhsófaí rochtain freisin má chuirtear cúltóir Langenbeck isteach le haghaidh ardú beag ar an patella. Má tá spás an chomhpháirteach an-chúng agus go bhfuil an ionstraimíocht deacair, féadfar an banna tacaíochta medial nó cliathánach a ghreanadh cóngarach dó chun an patella a leath-dhílonnú go dtí taobh amháin.

③ Cosaint cartilage

Fíor 7 Tá cosaint na cartilage patellofemoral ó ghortú a bhaineann le máinliacht ar cheann de phríomhspriocanna an nós imeachta máinliachta. Dá bhrí sin, ní mór sleeves cosanta a úsáid le linn insertion ionstraim agus ingne.a I measc na n-ionstraimí le haghaidh rochtana trasarticular tá lámha isteach, sleeves cosanta seachtracha (bog) agus inmheánacha (miotail), bioráin trocar, agus treoracha sreinge scagach.b Tá na lámha ionsáite le chéile le muinchille cosanta agus muinchille cosanta seachtrach (bog) agus inmheánach (miotail), bioráin trocar, agus treoir sreang scagach. Cuirtear an tsnáthaid trocar le chéile leis an muinchille chosanta agus an láimhseáil ionsáite.b Láimhseáil gléasta le poill aerála cliathánach. Coscann an knob ar bharr an láimhseála ionsáite dícheangail thimpiste ar an tionól láimhseála

④ Cuir isteach an sreang treorach agus coigeartaigh an suíomh

Fíor 8a Cuirtear cóimeáil na hanla isteach faoin patella tríd an alt patellofemoral i dtreo an phointe iontrála inmhianaithe ar an tibia (Fíor 9). I bhformhór na gcásanna, bogfaidh an patella beagán meánach nó cliathánach le linn ionstraim a chur isteach. De ghnáth treoraíonn an groove sa chomhpháirteach patellofemoral an tsnáthaid trocar chuig an suíomh ceart go huathoibríoch.

Fíor 8b Deimhníodh an suíomh sa dá eitleán ag baint úsáide as fluarascópacht agus ceartaíodh é nuair ba ghá. Ansin cuirtear sreang treorach póiriúil in ionad an tsnáthaid trocar, sreang treorach a théann trí pholl lár an tsreang treorach agus a gcuirtear a barr isteach sa mheitifis tibial cóngarach chun an suíomh ceart a chinntiú.

Fíor 8c Nuair a bhíonn an sreang treorach i suíomh suboptimal, is féidir an dara sreang treorach a úsáid chun coigeartuithe beaga a dhéanamh i riocht níos fearr tríd an sreang treorach póiriúil, suas go dtí uasmhéid de 4.3 mm Mar mhalairt air sin, d'fhéadfadh sé a bheith níos éasca tosú leis an treoirleabhar agus é a chur gan chúnamh ag an bpointe iontrála is fearr. Sleamhnaítear ansin an uirlis ionsáite leis an sreang treorach thar an sreang treorach.

⑤ Leathnú ar an medulla oblongata

Fíor 9a Is céim ríthábhachtach sa nós imeachta máinliachta é an cuas meánach a oscailt ón bpointe iontrála idéalach. Sa phlána anteroposterior, is é seo an ghné medial den spor tibial cliathánach. Sa phlána cliathánach, tá an pointe iontrála ceart suite ag an trasdul idir an dromchla articular agus an cortex roimhe.

Fíor 9b Tá suíomh ceart na sreang treorach ar aon dul leis an ais tibial sa phlána anteroposterior agus chomh gar don comhthreomhar leis an cortex roimhe agus is féidir sa teilgin cliathánach. Is gnách go mbogann an sreang treorach ar ais.

Fíor 9c I gcásanna nach féidir bioráin nó tairne a chur isteach i gceart, cabhraíonn blocáil an ingne nó an bhioráin leis an ingne a threorú isteach sa suíomh ceart. 

Baintear úsáid as tairní blocála sa réigiún meitefhisiciúil níos leithne nuair nach féidir an sreang treorach nó an tairne a dhíriú comhthreomhar le fad-ais na cnámh nó nuair a fhanann mí-ailíniú briste i bplána amháin nó sa dá phlána le linn ionsáite na n-ingne.

Fíor 10 Ag an gcéim seo, moltar an tionól láimhseála a dhaingniú don condyle femoral ag baint úsáide as sreang treorach 3.2 mm. Cuireann sé seo cosc ​​ar an tionól imeacht ón tibia.

Fíor 11 Cuirtear an giotán druileála log 12.0 mm tríd an muinchille inmheánach cosanta agus síos tríd an sreang treorach go dtí an cnámh. Osclaítear an chanáil medullary trí dhruileáil go doimhneacht 8-10 cm agus cuirtear sreang treorach le liathróid isteach sa tibia proximal.

⑥ Laghdú briste

Fíor 12a Ag an gcéim seo, athshocraímid an briste.

Fíor 12b Ag brath ar shuíomh an bhriste agus a mhoirfeolaíocht, is féidir úsáid a bhaint as éagsúlacht uirlisí laghdaithe, mar ghearrthóga tréchraicneach, aistarraingeoirí, plátaí blúirí beaga, agus scriúnna blocála chun ailíniú ceart a bhaint amach. I bristeadh tibial proximal laghdú, uaireanta fiú le cabhair ó implants breise, roimh oscailt an chanáil medullary ag druileáil. Cuirtear an tslat reaming chun cinn distally agus cuirtear isteach i lár an metaphysis tibial distal. Tar éis athlonnú, déantar fad agus trastomhas an ingne a chinneadh. Más gá, déan an chanáil tibial a mhéadú go dtí an trastomhas atá ag teastáil trí reaming in incrimintí 0.5 mm. Ligeann oscailt an láimhseáil muinchille cosanta do bhruscar ón alt a shruthlú agus a shúchán le linn athshamhlaithe. Más féidir, moltar ingne le trastomhas íosta 10 mm a úsáid. Tá an Bolt Glasála 5.0 mm don chineál seo ingne níos resistant do theip ná an Bolt Glasála 4.0 mm a úsáidtear le haghaidh tairní níos míne. De ghnáth déantar fad na tairní intramedullary a chinneadh le rialóir fluarascópach.

⑦Cuir isteach ingne intramedullary

Fíor 13a Ingne a chur isteach tríd an tslat reaming faoi fhluarascópacht. Tabhair faoi deara go bhfuil an láimhseáil ionsáite don ingne suprapatellar níos faide ná sin don ingne infrapatellar toisc go bhfuil an fad ón incision craiceann go pointe iontrála an ingne tibial níos faide freisin.

Fíor 13b Tabhair faoi deara le do thoil nach féidir an lúb (cuar Herzog) ag an taobh cóngarach den ingne intramedullary a chur isteach tríd an muinchille inmheánach cosanta miotail. Mar sin, ní mór an muinchille chosanta inmheánach a bhaint den chomhthionól hanla sula gcuirtear an ingne isteach (b; féach an roinn 'Earráidí, Contúirtí agus Aimhréidh'). Seiceáil suíomh deiridh an ingne intramedullary sna radharcanna anterior-posterior agus cliathánach. Bain an tslat reaming. Más gá an ingne a athsholáthar, fág an tslat reaming i bhfeidhm agus cuir an ingne nua isteach sa slat. Léiríonn marcálacha 5 mm ar an láimhseáil ionsáite doimhneacht chur isteach an ionchlannáin sa tibia proximal (Fíor 14). (Fíor 14)

⑧ Glasáil distal agus cóngarach

Fíor 14a Braitheann cumraíochtaí glasála cóngaracha agus distal ar shaintréithe briste. Is féidir glasáil chóngarach a bhaint amach le lámh dhírigh. Baintear glasáil distal amach saorláimhe nó trí úsáid a bhaint as treoir druileála radiopaque. Go roghnach, féadfar caipín deiridh a úsáid, rud a chuireann cosc ​​​​ar chnámh ó fhás isteach i ndeireadh proximal an ingne intramedullary agus a éascaíonn an ionchlannán a bhaint níos déanaí. Go háirithe, tá sé níos éasca tairní ró-ionsáite a bhaint nuair a úsáidtear caipíní deiridh d'fhad cuí. Déantar fad inmhianaithe an chaipín deiridh a thomhas trí mharc a chur isteach ar an láimhseáil nó trí shreang treorach a chur isteach tríd an lámh a bhfuil sé mar aidhm aige.

Fíor 14b Léiríonn barr na sreang treorach suíomh cóngarach na hingne intramedullary. Is gá an scriú a nascann an lámh aidhm leis an ingne a bhaint chun an caipín deiridh a chur isteach. Téann an caipín deiridh trí bairille an láimhseála isteach. Fanann an hanla ionsáite ina áit. Déanann sé seo an caipín deiridh a ailíniú le barr an ingne intramedullary agus cuireann sé cosc ​​​​air a bheith caillte sna glúine. Má chuirtear an sreang treorach tríd an caipín deireadh bairille isteach sa foirceann cóngarach den ingne cabhraíonn sé freisin an caipín deiridh a threorú chuig a shuíomh ceart i bhfoirceann cóngarach an ingne intramedullary. Ag deireadh an nós imeachta, ba chóir tuaslagán salanda steiriúla a nigh chun aon cháithníní smionagar atá fágtha a ní.

04. Rabhaidh

Réamhchúraimí le haghaidh Oibríochtaí Máinliachta

- I gcásanna osteoarthritis preexisting, féadfaidh tairiscint patellar srianta rochtain comhpháirteach a chosc. Éascaíonn gearradh na coda cóngarach den bhanna tacaíochta medial nó cliathánach ón taobh medial an bioráin trocar a chur isteach.

- Ní contraindication dian é próistéise glúine ipsilateral le feannadh suprapatellar. Tabhair faoi deara, áfach, go mb’fhéidir nach mbeifear in ann rochtain a fháil ar ghnáthphointe tosaigh an nós imeachta um tairneáil tibial proximal.

- I gcás bristeacha le síneadh articular, féadfar scriúnna breise a chur isteach chun an comhpháirt briste articular a dhíluaileadh. Moltar na scriúnna seo a chur sula gcuirtear isteach ingne chun dí-áitiú tánaisteach ar an briste articular a sheachaint.

Breithnithe Cóngarach Briste Tibia

Is iad bristeacha tibial cóngaracha na bristeacha tibial is deacra a ingne agus éilíonn siad pointí iontrála beachta (mar a thuairiscítear thuas). Ba cheart na bristeacha seo a laghdú roimh tairneáil chun gníomhú in aghaidh aon fhórsaí dífhoirmithe agus chun an rath a uasmhéadú. I gcásanna áirithe, beidh ailíniú ceart an tibia tar éis tairneála mar thoradh ar an géag difear a shuíomh i gceart i suíomh leath-sínte agus pointe iontrála beacht a fháil agus an ingne a chur leis an chanáil medullary sna haiseanna corónach agus saighde.

Mar sin féin, i bhformhór na gcásanna, tá gá le roinnt ainliú laghdaithe chun na bristeacha seo a athshuíomh go sásúil agus a choinneáil. Má tá an líne briste simplí agus dronuilleach, is féidir feidhm a bhaint as teanntáin athshocraithe pointeacha simplí nó teanntáin chumhdaithe, a chuirtear go beacht, chun athshocrú a fháil agus a chothabháil le linn na tairne. Mura bhfuil an clampán leordhóthanach nó mura bhfuil an plána briste oiriúnach do chlampáil, is féidir le scriúnna pailin nó blocála cuidiú le díláithriú agus míshuíomh a chosc (Fíor 15). Cuirtear na scriúnna seo níos déanaí go dtí an suíomh ingne atá ag teastáil ar an radharc cliathánach agus cliathánach go dtí an suíomh ingne atá ag teastáil ar an radharc roimhe seo. Is féidir le socrú ceart na scriúnna seo le haghaidh athshocrú maith a bheith dúshlánach.

Fíor 15 Scriúnna glasála a chuirtear ar an taobh amuigh den chosán ingne inmhianaithe sna radharcanna tosaigh agus cúil (a) agus taobh thiar den chosán ingne inmhianaithe sa taobh-amharc (b) ag gníomhú in aghaidh na bhfórsaí dífhoirmithe

Teicníc an-éifeachtach eile is ea an briste a shocrú go sealadach i suíomh anatamaíoch (Fíor 16). De ghnáth beidh pláta feadánacha blúire beag le dhá nó trí scriúnna glasála cortical singil i seilbh an briste laghdaithe le linn ullmhú na canála fréimhe agus ionsá ingne. Déanfaidh an pláta rialú ar an dá dhíláithriú. Ba cheart an pláta a fhágáil i bhfeidhm chomh fada agus nach bhfuil aon bhearna seasta ann chun an caillteanas laghdaithe a chosc a tharlaíonn de ghnáth tar éis an pláta a bhaint. Níl an pláta seo le scriú cortical aonair docht agus ní dhéanfaidh sé difear do chobhsaíocht choibhneasta an ingne. Is féidir an teicníc pláta athshocraithe a úsáid le haghaidh bristeacha oscailte agus dúnta araon.

Fíor 16 Is féidir pláta glasála beag le scriú cortical amháin a fháil agus a chothabháil i athshuíomh anatamaíoch. I bhformhór na gcásanna, ba chóir an pláta a fhágáil i bhfeidhm tar éis tairneála. deformity valgus tosaigh de briste tibial proximal. b Cuirtear pláta briste beag ina bhfuil scriú cortical amháin go meánach chun athshuíomh briste a fháil agus a chothabháil le linn na tairne. c Ní bhaintear an pláta tar éis tairneála toisc go soláthraíonn sé cobhsaíocht bhreise

Mí-ailíniú, Contúirtí agus Aimhréidh

- D'fhéadfadh damáiste a dhéanamh don cartilage agus do struchtúir glúine in-articular (Fíor 17) de bharr díláithriú inoibritheach an muinchille chosanta. Ní mór an muinchille cosanta a chur isteach arís go hiomlán.

- Is féidir le tilting beag ar an Muinchille Chosanta eastóscadh cinn reamer a dhéanamh níos measa. Cuidíonn fluarascópacht leis an bhfadhb a aithint. Déanfaidh ath-choigeartú an muinchille cosanta an fhadhb a réiteach (Fíor 18)

- Glasáil Ingne: D'fhéadfadh go n-éireoidh an t-ionchlannán greamaithe sa muinchille miotail ag an gcromán cóngarach (cuar Herzog). Chun an ingne deiridh a chur isteach, is gá an feadán miotail a bhaint, ag fágáil ach an muinchille plaisteach bog seachtrach. Nuair a bhíonn an ingne greamaithe, ní mór é a bhaint go hiomlán arís agus an ionchlannán a chur isteach arís tar éis an cannula miotail a bhaint tríd an gcanán plaisteach amháin.

Fíor 17 D'fhéadfadh gortú glúine a bheith mar thoradh ar tharraingt siar muinchille cosanta gan breathnóireacht fhluarascópach

Fíor 18 a D'fhéadfadh tilting nó tilting thimpiste an chásáil chosanta cur isteach ar bhaint reamer, mar go bhféadfadh an ceann reamer subh. b Ligeann iniúchadh fluarascópach le ceartú ailínithe an ceann reamer a bhaint. c Is féidir an ceann reamer a bhaint mura bhfuil an ceann reamer in áit. d Is féidir an ceann reamer a bhaint mura bhfuil an ceann reamer in áit.

Tagairtí

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Tairneáil suprappatellar de bristeacha an tibia. Ceoldráma le Orthop Traumatol. 2020 Deireadh Fómhair; 32(5):440-454.