սրունքի կոտրվածքներ, եղունգների վերմակարդուկային ինտրամեդուլյար տեխնիկա

Ոտնաթաթի կոտրվածքների ինտրամեդուլյար մեխման տեխնիկա. վերևային, տրանսհոդային մոտեցման միջոցով՝ ծունկը ծալված 20-30° և հատուկ պաշտպանիչ խողովակ՝ ներհոդային կառուցվածքները պաշտպանելու համար:

01.Tibial Intramedullary NailingՄատչելիություն և հավասարեցում, ծնկի առաջի ցավ

Կոտրվածքի կոտրվածքների ներամեդուլյար մեխման համար վիրաբուժական հասանելիությունը կարևոր է ներամեդուլյար եղունգը ճիշտ մուտքի կետով մտցնելու, ծնկի ներհոդային կառուցվածքների վնասը նվազագույնի հասցնելու և կոտրվածքների օպտիմալ վերադիրքավորումը և եղունգների ճիշտ մուտքը հասնելու համար:

Տիբիալ ցողունի կոտրվածքների դասական մոտեցումներն են միջնադարյան ինֆրապատելյար կամ պարապատելյար մոտեցումները: Չնայած այս մոտեցումները ցուցված են միջին հատվածի կոտրվածքների համար, հետվիրահատական ​​վալգուսը, առաջի կամ սինդեսմոտիկ դեֆորմացիաները հաճախ հանդիպում են ավելի մոտակա կոտրվածքների դեպքում:

Մոտակա սրունքի կոտրվածքների անսարքության հիմնական պատճառը դեֆորմացիան է, որն առաջացել է ծնկի ծալման ժամանակ քառագլուխ ջիլ քաշելու և իմպլանտի տեղադրման ժամանակ եղունգի ծայրի և հետին սրունքի կեղևի միջև մեխանիկական կոնֆլիկտի հետևանքով: Պաթելլան նաև կանխում է եղունգի առանցքային մուտքը սագիտալ հարթություն (նկ. 1ա, բ): Հետևաբար, կետ մուտք գործելու մեկ այլ տարածված մեթոդ է միջակ պարապաթելային կտրվածքը, որը հանգեցնում է եղունգների թեթևակի միջից դեպի կողային տեղադրմանը (նկ. 1c և 2): Քանի որ եղունգը մտնում է կոտրվածքից հեռավոր միջանցք, պրոքսիմալ հատվածը թեքվում է էկզոստոզի (նկ. 2): Վերջապես, առաջի խցիկի մկանների հանգստի լարվածությունը փոքր-ինչ նպաստում է էկտրոպիոնին (նկ. 3):

Նկար 1 ա, բ Օգտագործելով սովորական ինֆրապատելյար մոտեցումը, պաթելլան կանխում է եղունգների առանցքային մուտքը, ինչի հետևանքով առաջի գագաթային սագիտտալ հարթեցման և էկտրոպիոնային կորոնալ հարթեցման ընդհանուր դեֆորմացիա է առաջացել։

Նկար 2 Մուտքի կետին մոտենալը միջակ պարապաթելային կտրվածքով հանգեցնում է եղունգների թեթևակի միջից դեպի կողային տեղադրմանը: Քանի որ եղունգը մտնում է մեդուլյար ջրանցքը կոտրվածքից հեռավոր (ա), մոտակա հատվածը թեքվում է բռնկման (b)

Նկ. 3 Առջևի մկանային հատվածի հանգստացող լարվածությունը (ա) առաջացնում է նուրբ արտարգանդային դասավորություն (b)

Տիբիան ավելի ընդլայնված դիրքի մեջ մեխելը օգնում է խուսափել ծնկի ներվիրահատական ​​ծանր ճկման հետ կապված բարդություններից: Տեխնիկան նկարագրվել է Գելբկեի, Ջակմայի և այլոց կողմից: 2010թ.-ին և վերջին տարիներին ժողովրդականություն է ձեռք բերել, քանի որ սրունքաթաթը գրեթե ուղիղ վերջույթի դիրքում մեխելը հեշտացնում է կոտրվածքների մանիպուլյացիան և վերադիրքավորումը: Ֆլյուորոսկոպիան տեխնիկապես ավելի հեշտ է կատարել: Հաղորդվում է, որ ֆտորոգրաֆիայի ժամանակն էականորեն ավելի կարճ է, քան ինֆրապատելային մեխման համար: Բացի այդ, եղունգների տեղադրման անկյունը (սագիտտալ հարթությունում) այս մոտեցմամբ ավելի զուգահեռ է սրունքի երկայնական առանցքին, քան ինֆրապատելային մեխման դեպքում; դա կանխում է եղունգի ծայրի և հետին կեղևի մեխանիկական բախումը, դրանով իսկ հեշտացնելով կոտրվածքների կրճատումը:

Հետվիրահատական ​​առաջի ծնկի ցավը համապատասխան խնդիր է։ Ծնկների առաջի ցավը գրանցվել է կոտրվածքներով հիվանդների 50-70%-ի մոտ, ընդ որում, հիվանդների միայն 30%-ի մոտ է ցավազրկվում ծայրամասային թիթեղը հեռացնելուց հետո: Հասանելիության հետ կապված պաթելային ջիլում և Հոֆայի ճարպային բարձիկի սպիի ձևավորումը գնահատվել է որպես հետվիրահատական ​​ծնկի ցավի հնարավոր աղբյուր: Ի լրումն, suprapatellar մոտեցումը խուսափում է ավանդական կտրվածքից, որը կտրում է saphenous նյարդի patellar ճյուղի ճյուղը, որը խուսափում է ծնկի առաջի թմրությունից և բթացած զգացումից (Նկար 4): Եղունգը քառագլուխ ջիլով անցնելը, դրանով իսկ թողնելով պաթելյար ջիլը, զգալիորեն նվազեցնում է հետվիրահատական ​​ծնկի ցավի արագությունը:

Նկար 4 Սաֆենային նյարդի և tibialis obliqua եղունգի տարբեր մուտքերի միջև կապը

Շնորհիվ պրոքսիմալ կոտրվածքների բարենպաստ արդյունքի, կլինիկական պրակտիկայում ցուցումները տարածվել են բոլոր կոտրվածքների վրա:

Պոտենցիալ խնդիրներ՝ կապված ներամեդուլյար գամման հետ, վերմակատելի մոտեցման դեպքում.

- Ծնկների հոդի մեջ կարող է թողնել բեկորներ: Այնուամենայնիվ, ազդրային ռետրոգրադ մեխման հետ կապված կլինիկական փորձը չի ցույց տվել որևէ կարճաժամկետ կամ երկարաժամկետ անբարենպաստ ազդեցություն:

- Ինչպե՞ս է հեռացվում իմպլանտը կոտրվածքի ապաքինումից հետո: Թեև տեխնիկապես հնարավոր է հեռացնել ինտրամեդուլյար եղունգը վերապատելյար մոտեցման միջոցով, տեխնիկան պահանջկոտ է, և վիրաբույժների մեծամասնությունը նախընտրում է հեռացնել ինտրամեդուլյար եղունգը ինֆրապատելյար մոտեցման միջոցով:

02. Ե՞րբ պետք է օգտագործվի suprapatellar intramedullary եղունգ:

Առավելությունները

- Ծնկների կիսաընդլայնված դիրքը հեշտացնում է կոտրվածքների մանիպուլյացիա և կրճատում` թուլացնելով մկանային ուժերը և պահելով եղունգների տեղադրման ժամանակ:

- Պրոքսիմալ, սեգմենտային և հեռավոր կոտրվածքների հետվիրահատական ​​վատ դասավորվածության ավելի ցածր ռիսկ՝ համեմատած ավանդական մեթոդների հետ

- Մեխելը տեխնիկապես ավելի հեշտ է կատարել

- Մեխելը հնարավոր է որպես «մեկ վիրաբույժի պրոցեդուրա»:

- Նվազեցված ֆտորոգրաֆիայի ժամանակը

- Պաթելյար ջիլը վնասված չէ և ծնկների առաջի ցավի հետմեխման հաճախականությունը ավելի քիչ է

- Ավելի հեշտ է կատարել բազմաթիմային պրոցեդուրա, ինչպես պոլիտրավմայի դեպքում:

Թերությունները

- Ծնկների աճառի և այլ ներհոդային կառուցվածքների վնասման վտանգ

- Ծնկների վարակման ռիսկի բարձրացում

- Իմպլանտի հեռացումը կարող է այլ մոտեցում պահանջել

Ցուցումներ

- Պրոքսիմալ սրունքի արտահոդային կոտրվածքներ (Տիպ AO 41A)

- Տիբիալ դիաֆիզի պարզ մանրացված կոտրվածքներ (տիպ AO 42A-C)

- Սեգմենտային սրունքի դիաֆիզի կոտրվածք (տիպ AO 42C)

- Դիստալ սրունքի արտահոդային և պարզ ներհոդային դիստալ երկարացման կոտրվածքներ (AO 43A և C1 տիպեր)

- Լողացող ծունկ

Հակացուցումներ

- Գուստիլոյի 3C աստիճանի սրունքի բաց կոտրվածքներ՝ կապված հոդերի վարակման մեծ ռիսկի հետ, թեև բաց կոտրվածքների դեպքում հոդերի վարակման բարձր ռիսկ չի գրանցվել:

- Փափուկ հյուսվածքի ծանր պատռվածք, վարակ կամ վարակ վերմակարդուկային շրջանում

- Ծնկների միակողմանի պրոթեզ (հարաբերական հակացուցում)

- Ծնկների միաձուլում

- Ծնկների գերլարում >20°

- Միակողմանի սրունքի բարձրավանդակի կոտրվածքը, որն ընդգրկում է եղունգի մուտքի կետը, հարաբերական հակացուցում է

- Իմպլանտներ, որոնք խոչընդոտում են եղունգների մուտքի կետը

- Պաթելայի նույնակողմանի կոտրվածք (հարաբերական հակացուցում)

03. Վիրաբուժական մեթոդներ

① Մարմնի դիրքը և հեռանկարը

Նկ. 5 Հիվանդը պառկած է ռադիալուսենտ սեղանի վրա, որը թույլ է տալիս բաժանված ոտքի դիրքը: Կոտրված վերջույթը թողնվում է ազատ կախված վիճակում, և ծնկի հոդի տակ (ա) տեղադրվում է պտտում՝ ծնկի ծալման 10-30° հասնելու համար։ 

(բ). C-arm-ը տեղադրված է հակառակ կողմում: Չազդված ոտքը հորիզոնականից իջեցվում է 10-30°՝ կողային դիրքում պատշաճ պատկերացում ապահովելու համար:

②Գտեք ասեղի ճիշտ մուտքի կետը

Նկար 6 Այս մոտեցումը նշանավորվում է պաթելլայի լիսեռով, սրունքի տուբերոզով և առաջի սրունքի կեղևով: Մաշկի երկայնական կտրվածքը կատարվում է 2 սմ երկարությամբ, 1-1,5 սմ հեռավորության վրա, պաթելլայի վերին հիմքին մոտ: Քառագլուխ ջիլը բաց է, և միջնագծի երկայնական կտրվածք է արվում ջիլ մանրաթելերի ուղղությամբ: Սուպրապաթելային խորշը բացվում է, և վիրաբույժի մատները ներթափանցում են ծունկի հոդի մեջ՝ պաթելլայից ներքևից՝ պարզելու համար: Վերջույթի աննշան երկարացումը կարող է հեշտացնել մուտքը դեպի ծնկի գլխարկ: Պաթելլայի փոքր բարձրացման համար Langenbeck ռետրակտորի տեղադրումը կարող է նաև բարելավել մուտքը: Եթե ​​հոդի տարածությունը շատ նեղ է, և գործիքավորումը դժվար է, ապա միջակայքային կամ կողային աջակցության գոտին կարող է կտրվել դրան մոտ՝ պաթելլան մի կողմից կիսատեղ անելու համար:

③ աճառի պաշտպանություն

Նկար 7 Պատելոֆեմորալ աճառի պաշտպանությունը վիրահատության հետ կապված վնասվածքներից վիրահատական ​​միջամտության հիմնական նպատակներից է: Հետևաբար, գործիքների և եղունգների տեղադրման ժամանակ պետք է օգտագործվեն պաշտպանիչ թևեր: ա Տրանսհոդային հասանելիության գործիքները ներառում են ներդիր բռնակներ, արտաքին (փափուկ) և ներքին (մետաղ) պաշտպանիչ թևեր, տրոկարի ցցիկներ և ծակոտկեն մետաղալարերի ուղեցույցներ: բ Տեղադրման բռնակները հավաքվում են պաշտպանիչ թևով և արտաքին (ներքին մետաղական, փափուկ, փափկամորթ) և պաշտպանիչ թևով: ծակոտկեն մետաղալարերի ուղեցույց: Տրոկարի ասեղը հավաքվում է պաշտպանիչ թևով և ներդիրի բռնակով:b Մոնտաժման բռնակ կողային օդափոխման անցքերով: Տեղադրման բռնակի վերևում գտնվող կոճակը կանխում է բռնակի հավաքման պատահական անջատումը

④ Տեղադրեք ուղեցույցը և կարգավորեք դիրքը

Նկար 8ա Բռնակի բլոկը տեղադրվում է պաթելլայի տակ՝ պատելոֆեմորալ հոդի միջով դեպի սրունքի ցանկալի մուտքի կետը (Նկար 9): Շատ դեպքերում, գործիքի տեղադրման ժամանակ պաթելլան փոքր-ինչ կշարժվի միջանկյալ կամ կողային: Պաթելոֆեմորալ հոդի ակոսը սովորաբար ավտոմատ կերպով ուղղորդում է տրոկարի ասեղը դեպի ճիշտ դիրք:

Նկար 8b Դիրքը հաստատվել է երկու հարթություններում՝ օգտագործելով ֆտորոգրաֆիան և անհրաժեշտության դեպքում շտկվել: Տրոկարի ասեղն այնուհետև փոխարինվում է ծակոտկեն ուղեցույցով, ուղղորդող մետաղալարով, որն անցնում է ուղեցույցի կենտրոնական անցքով և որի ծայրը մտցվում է մոտակա տիբիալ մետաֆիզի մեջ՝ ապահովելու ճիշտ դիրքը:

Նկար 8c Երբ ուղեցույցը գտնվում է ոչ օպտիմալ դիրքում, երկրորդ ուղեցույցը կարող է օգտագործվել ծակոտկեն ուղեցույցի միջոցով ավելի լավ դիրքում փոքր-ինչ ճշգրտումներ կատարելու համար, մինչև առավելագույնը 4,3 մմ Որպես այլընտրանք, կարող է ավելի հեշտ լինել սկսել ուղղորդող մետաղալարից և այն առանց օգնության տեղադրել մուտքի օպտիմալ կետում: Այնուհետև ուղղորդող մետաղալարով տեղադրվող գործիքը սահում է ուղեցույցի վրայով:

⑤ մեդուլլա երկարավուն հատվածի ընդլայնում

Նկար 9a Մեդուլյար խոռոչի բացումը իդեալական մուտքի կետից կարևոր քայլ է վիրաբուժական միջամտության մեջ: Առջևի հետին հարթությունում սա կողային սրունքի ցայտնի միջողային կողմն է: Կողային հարթությունում ճիշտ մուտքի կետը գտնվում է հոդային մակերեսի և առաջի կեղևի միջև անցման վայրում:

Նկ. 9b Ուղեկցող մետաղալարի ճիշտ դիրքը համահունչ է տիբիալ առանցքին առաջնային հարթությունում և հնարավորինս մոտ է առաջի ծառի կեղևին զուգահեռ՝ կողային պրոյեկցիայում: Ուղեկցող մետաղալարը հակված է հետին շարժվելու:

Նկար 9գ Այն դեպքերում, երբ քորոցը կամ մեխը չի կարող ճիշտ տեղադրվել, մեխը կամ քորոցը փակելը օգնում է եղունգը ճիշտ դիրքի մեջ դնել: 

Արգելափակող եղունգները օգտագործվում են ավելի լայն մետաֆիզիալ շրջանում, երբ ուղեցույցը կամ մեխը չեն կարող կենտրոնանալ ոսկրի երկայնական առանցքին զուգահեռ, կամ երբ եղունգների տեղադրման ժամանակ մնում է կոտրվածքի սխալ դիրքը մեկ կամ երկու հարթություններում:

Նկար 10 Այս փուլում խորհուրդ է տրվում, որ բռնակի հավաքույթը ամրացվի ազդրային կոնդիլում, օգտագործելով 3,2 մմ ուղղորդող մետաղալար: Սա թույլ չի տալիս, որ ժողովը դուրս գա տիբիայից:

Նկար 11 12,0 մմ սնամեջ գայլիկոնը տեղադրվում է ներքին պաշտպանիչ թևի միջով և ուղեցույցի միջով դեպի ոսկոր: Մեդուլյար ջրանցքը բացվում է հորատման միջոցով 8-10 սմ խորության վրա և գնդիկավոր ուղեցույցը տեղադրվում է պրոքսիմալ սրունքի մեջ:

⑥ Կոտրվածքի կրճատում

Նկար 12ա Այս փուլում մենք վերականգնում ենք կոտրվածքը:

Նկար 12բ Կախված կոտրվածքի տեղակայությունից և դրա մորֆոլոգիայից, մի շարք նվազեցման գործիքներ, ինչպիսիք են պերմաշկային սեղմակները, հետ քաշողները, փոքր բեկորային թիթեղները և արգելափակող պտուտակները, կարող են օգտագործվել՝ պատշաճ հավասարեցման հասնելու համար: Կոտրվածքի պրոքսիմալ կոտրվածքի կրճատման դեպքում, երբեմն նույնիսկ լրացուցիչ իմպլանտների օգնությամբ, նախքան հորատման միջոցով մեդուլյար ջրանցքը բացելը: Թևավորող ձողը առաջ է մղվում հեռավոր և տեղադրվում է հեռավոր տիբիալ մետաֆիզի կենտրոնում: Վերադիրքավորումից հետո որոշվում է եղունգի երկարությունը և տրամագիծը։ Անհրաժեշտության դեպքում մեծացրեք սրունքի ջրանցքը մինչև ցանկալի տրամագիծը՝ 0,5 մմ քայլով վերանայելով: Պաշտպանիչ թևի բռնակի բացվածքը թույլ է տալիս ողողել և ներծծել բեկորները հոդից մաքրման ընթացքում: Հնարավորության դեպքում խորհուրդ է տրվում օգտագործել նվազագույնը 10 մմ տրամագծով մեխ: Այս տեսակի եղունգների համար 5,0 մմ փակող պտուտակն ավելի դիմացկուն է ձախողման, քան 4,0 մմ կողպեքը, որն օգտագործվում է ավելի նուրբ եղունգների համար: Միջամեդուլյար եղունգների երկարությունը սովորաբար որոշվում է ֆտորոսկոպիկ քանոնով։

⑦ Ներմուծեք ինտրամեդուլյար մեխը

Նկ. 13ա Եղունգների տեղադրում ֆտորոգրաֆիայի միջոցով փորագրող ձողի միջով: Նկատի ունեցեք, որ ներծծման բռնակն ավելի երկար է, քան ինֆրապատելյար եղունգինը, քանի որ մաշկի կտրվածքից մինչև եղունգի սրունքի մուտքի կետը նույնպես ավելի երկար է:

Նկար 13բ Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ միջամեդուլյար եղունգի մոտակա ծայրի թեքությունը (Հերցոգի կորը) չի կարող տեղադրվել ներքին մետաղական պաշտպանիչ թևի միջով: Հետևաբար, ներքին պաշտպանիչ թևը պետք է հանվի բռնակից մինչև մեխը մտցնելը (բ, տես «Սխալներ, վտանգներ և բարդություններ» բաժինը): Ստուգեք ինտրամեդուլյար եղունգի վերջնական դիրքը առաջի-հետևի և կողային տեսարաններում: Հեռացրեք փորագրման ձողը: Եթե ​​մեխը պետք է փոխարինվի, թողեք մեխը տեղում և նոր մեխը մտցրեք ձողի մեջ: Տեղադրման բռնակի վրա 5 մմ գծանշումները ցույց են տալիս իմպլանտի տեղադրման խորությունը պրոքսիմալ սրունքում (նկ. 14): (Նկար 14)

⑧ Դիստալ և պրոքսիմալ կողպում

Նկար 14ա Մոտակա և հեռավոր կողպման կոնֆիգուրացիաները կախված են կոտրվածքի հատուկ բնութագրերից: Proximal locking-ը կարող է իրականացվել նպատակային թևի միջոցով: Դիստալ կողպումն իրականացվում է ազատ ձեռքով կամ ռադիոթափանցիկ հորատման ուղեցույցի միջոցով: Ընտրովի, կարող է օգտագործվել ծայրի գլխարկ, որը կանխում է ոսկորների աճը դեպի միջամեդուլյար եղունգի մոտակա ծայրը և հեշտացնում է իմպլանտի հետագա հեռացումը: Մասնավորապես, չափից ավելի տեղադրվող եղունգները ավելի հեշտ է հանվում, երբ օգտագործվում են համապատասխան երկարության ծայրային գլխարկներ: Վերջնական գլխարկի ցանկալի երկարությունը չափվում է բռնակի վրա նշան դնելով կամ ուղղորդող մետաղալար մտցնելով նպատակային թևի միջով:

Նկար 14բ Ուղեկցող մետաղալարի ծայրը ցույց է տալիս միջամեդուլյար եղունգի մոտակա դիրքը: Նպատակաձևը մեխին միացնող պտուտակն անհրաժեշտ է հեռացնել՝ ծայրի գլխարկը տեղադրելու համար: Վերջնական գլխարկը անցնում է ներդիրի բռնակի տակառով: Տեղադրման բռնակը մնում է տեղում: Սա հարթեցնում է ծայրի գլխարկը միջամեդուլյար եղունգի վերին մասի հետ և թույլ չի տալիս այն կորցնել ծնկի մեջ: Ուղեկցող մետաղալարը տակառի ծայրի գլխարկի միջով եղունգի մոտակա ծայրի մեջ մտցնելը նաև օգնում է ծայրի գլխարկն ուղղել իր ճիշտ դիրքին՝ ներմեդուլյար եղունգի մոտակա ծայրում: Պրոցեդուրայի վերջում պետք է ողողել ստերիլ աղի լուծույթը, որպեսզի լվացվեն մնացած բեկորները:

04. Զգուշացումներ

Նախազգուշական միջոցներ վիրաբուժական վիրահատությունների համար

- Նախկինում գոյություն ունեցող օստեոարթրիտի դեպքում, պատելային շարժման սահմանափակումը կարող է կանխել հոդերի հասանելիությունը: Միջին կամ կողային աջակցության գոտու մոտակա հատվածի կտրումը միջակ կողմից հեշտացնում է տրոկարի քորոցը:

- Ծնկների նույնակողմանի պրոթեզը խիստ հակացուցում չէ վերմակատակային կապին: Նկատի ունեցեք, սակայն, որ հնարավոր է, որ հնարավոր չլինի մուտք գործել մոտակա սրունքի մեխման ընթացակարգի սովորական մեկնարկային կետը:

- Հոդային երկարացումով կոտրվածքների դեպքում կարող են տեղադրվել լրացուցիչ պտուտակներ՝ հոդային կոտրվածքի բաղադրիչն անշարժացնելու համար: Խորհուրդ է տրվում, որ այս պտուտակները տեղադրվեն նախքան եղունգների տեղադրումը, որպեսզի խուսափեն հոդային կոտրվածքի երկրորդային տեղաշարժից:

Պրոքսիմալ սրունքի կոտրվածքի նկատառումներ

Կոտրվածքի մոտակա կոտրվածքները եղունգների համար ամենադժվար կոտրվածքներն են և պահանջում են մուտքի ճշգրիտ կետեր (ինչպես նկարագրված է վերևում): Այս կոտրվածքները պետք է կրճատվեն նախքան մեխելը, որպեսզի հակազդեն դեֆորմացնող ուժերին և առավելագույնի հասցնեն հաջողությունը: Որոշ դեպքերում, ախտահարված վերջույթի ճիշտ դիրքավորումը կիսաընդլայնված դիրքում և ճշգրիտ մուտքի կետ ստանալը և եղունգը մեդուլյար ջրանցքի հետ պսակաձև և սագիտալ առանցքների մեջ կհանգեցնի սրունքի ճիշտ դասավորվածությանը մեխելուց հետո:

Այնուամենայնիվ, շատ դեպքերում, որոշակի կրճատման մանևր է պահանջվում այս կոտրվածքների բավարար վերադիրքավորումը ձեռք բերելու և պահպանելու համար: Եթե ​​կոտրվածքի գիծը պարզ է և թեքված, պարզ սրածայր վերականգնող սեղմակները կամ կոապտացիոն սեղմակները, որոնք տեղադրվում են պերմաշկային ճանապարհով, կարող են օգտագործվել մեխման ժամանակ վերականգնում ստանալու և պահպանելու համար: Եթե ​​սեղմիչը անբավարար է կամ կոտրվածքի հարթությունը չի կարող սեղմել, ծաղկափոշին կամ արգելափակող պտուտակները կարող են օգնել կանխել տեղաշարժը և սխալ տեղադրումը (Նկար 15): Այս պտուտակները տեղադրվում են եղունգների ցանկալի դիրքից ետևում՝ կողային տեսադաշտում, իսկ կողային՝ եղունգի ցանկալի դիրքից՝ առաջի-հետևի տեսադաշտում: Այս պտուտակների ճիշտ տեղադրումը լավ վերակայման համար կարող է դժվար լինել:

Նկար 15 Կողպեք պտուտակներ, որոնք տեղադրված են ցանկալի եղունգի ուղու դրսում՝ առջևի և հետևի տեսարաններում (ա) և ցանկալի եղունգի ճանապարհի հետևում՝ կողային տեսքում (բ), որոնք հակազդում են դեֆորմացման ուժերին։

Մեկ այլ շատ արդյունավետ տեխնիկա է կոտրվածքի ժամանակավոր ամրացումը անատոմիական դիրքում (նկ. 16): Սովորաբար փոքր բեկորային խողովակաձև թիթեղը երկու կամ երեք միայնակ կեղևային փակող պտուտակներով կպահի կոտրվածքը արմատախողովակի պատրաստման և եղունգների տեղադրման ժամանակ: Թիթեղը կվերահսկի երկու տեղաշարժերը: Թիթեղը պետք է մնա տեղում այնքան ժամանակ, քանի դեռ չկա ֆիքսված բացվածք՝ կանխելու կրճատման կորուստը, որը սովորաբար տեղի է ունենում ափսեի հեռացումից հետո: Մեկ կեղևային պտուտակով այս ափսեը կոշտ չէ և չի ազդի եղունգի հարաբերական կայունության վրա: Վերականգնման ափսեի տեխնիկան կարող է օգտագործվել ինչպես բաց, այնպես էլ փակ կոտրվածքների դեպքում:

Նկար 16 Կեղևային պտուտակով փոքր կողպեքի թիթեղը կարելի է ձեռք բերել և պահել անատոմիական վերադիրքավորման մեջ: Շատ դեպքերում ափսեը մեխելուց հետո պետք է թողնել տեղում: սրունքի մոտակա կոտրվածքի սկզբնական վալգուսային դեֆորմացիա: b Կոտրվածքի փոքր թիթեղը մեկ կեղևային պտուտակով տեղադրվում է միջնամասում՝ մեխման ժամանակ կոտրվածքի վերադիրքավորումը ստանալու և պահպանելու համար: գ Մեխելուց հետո թիթեղը չի հանվում, քանի որ այն ապահովում է լրացուցիչ կայունություն

Սխալ դասավորվածություն, վտանգներ և բարդություններ

- Պաշտպանիչ թևի ներվիրահատական ​​տեղաշարժը կարող է հանգեցնել աճառի և ծնկի ներհոդային կառուցվածքների վնասմանը (Նկար 17): Պաշտպանիչ թևը պետք է ամբողջությամբ տեղադրվի:

- Պաշտպանիչ թևի աննշան թեքումը կարող է սրել ցողունի գլխի արդյունահանումը: Ֆտորոգրաֆիան օգնում է բացահայտել խնդիրը: Պաշտպանիչ թևի վերակազմավորումը կլուծի խնդիրը (նկ. 18)

- Եղունգների կողպում. իմպլանտը կարող է խրվել մետաղական թևի մեջ մոտակա թեքում (Հերցոգի կոր): Եղունգների վերջնական տեղադրման համար մետաղական խողովակը պետք է հեռացվի՝ թողնելով միայն արտաքին փափուկ պլաստիկ թեւը: Երբ եղունգը կպչում է, այն պետք է նորից ամբողջությամբ հանվի, և իմպլանտը նորից տեղադրվի՝ մետաղական շարանը հեռացնելուց հետո միայն պլաստմասե կանուլայի միջով:

Նկար 17 Պաշտպանիչ թևի հեռացումն առանց ֆտորոսկոպիկ դիտարկման կարող է հանգեցնել ծնկի վնասվածքի

Նկար 18 ա Պաշտպանիչ պատյան թեքվելը կամ պատահական թեքվելը կարող է խանգարել փորագրիչի հեռացմանը, քանի որ փորագրիչի գլուխը կարող է խցանվել: բ Ֆլյուորոսկոպիկ զննումը՝ հավասարեցվածության շտկումով, թույլ է տալիս հեռացնել փեղկերի գլխիկը: գ Վերնաշապիկի գլուխը կարող է հանվել, եթե գլխիկը տեղում չէ: d Անջատիչի գլուխը կարող է հանվել, եթե գլխիկը տեղում չէ:

Հղումներ

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of կոտրվածքների tibia. Օպերային օրթոպ տրավմատոլ. 2020 հոկտ; 32 (5): 440-454.