ટિબિયલ ફ્રેક્ચર, સુપ્રાપેટેલર ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ ટેકનિક

ટિબિયલ ફ્રેક્ચર માટે ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ ટેકનિક: સુપ્રાપેટેલર દ્વારા, ઘૂંટણ સાથે 20-30° પર વળેલું ટ્રાન્સઆર્ટિક્યુલર અભિગમ અને ઇન્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર સ્ટ્રક્ચર્સને સુરક્ષિત કરવા માટે ચોક્કસ રક્ષણાત્મક ટ્યુબ.

01.ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ: પ્રવેશ અને ગોઠવણી, અગ્રવર્તી ઘૂંટણની પીડા

ટિબિયલ ફ્રેક્ચર્સના ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ માટે સર્જિકલ એક્સેસ એ યોગ્ય એન્ટ્રી પોઇન્ટ દ્વારા ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ દાખલ કરવા માટે, ઇન્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર ઘૂંટણની રચનાને નુકસાન ઘટાડવા માટે અને શ્રેષ્ઠ ફ્રેક્ચર રિપોઝિશનિંગ અને યોગ્ય નેઇલ એન્ટ્રી પ્રાપ્ત કરવા માટે મહત્વપૂર્ણ છે.

ટિબિયલ સ્ટેમ ફ્રેક્ચર માટે ક્લાસિક અભિગમ મધ્ય ઇન્ફ્રાપેટેલર અથવા પેરાપેટેલર અભિગમો છે. જોકે આ અભિગમો મધ્ય-ભાગના અસ્થિભંગ માટે સૂચવવામાં આવે છે, પોસ્ટઓપરેટિવ વાલ્ગસ, અગ્રવર્તી અથવા સિન્ડેસ્મોટિક વિકૃતિઓ વધુ પ્રોક્સિમલ ફ્રેક્ચરમાં વારંવાર થાય છે.

પ્રોક્સિમલ ટિબિયલ ફ્રેક્ચરમાં મેલલાઈનમેન્ટનું મુખ્ય કારણ ઘૂંટણના વળાંક દરમિયાન ક્વાડ્રિસેપ્સ કંડરાને ખેંચીને કારણે થતી વિકૃતિ છે અને ઈમ્પ્લાન્ટ ઇન્સર્ટેશન દરમિયાન નેઇલ ટીપ અને પશ્ચાદવર્તી ટિબિયલ કોર્ટેક્સ વચ્ચે યાંત્રિક સંઘર્ષ છે. ઢાંકણી ધનુની સમતલમાં નખના અક્ષીય પ્રવેશને પણ અટકાવે છે (ફિગ. 1a, b). તેથી, બિંદુમાં પ્રવેશવાની બીજી સામાન્ય પદ્ધતિ એ મધ્યવર્તી પેરાપેટેલર ચીરો દ્વારા છે, જેના પરિણામે સહેજ મધ્ય-થી-પાર્શ્વીય નખ દાખલ થાય છે (ફિગ. 1c અને 2). જેમ જેમ ખીલી અસ્થિભંગથી દૂરની ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી કેનાલમાં પ્રવેશે છે, તેમ તેમ સમીપસ્થ ભાગ એક્સોસ્ટોસીસ (ફિગ. 2) માં નમેલું છે. છેલ્લે, અગ્રવર્તી ચેમ્બર સ્નાયુઓનું વિશ્રામી તણાવ એક્ટ્રોપિયન (ફિગ. 3) માં થોડો ફાળો આપે છે.

આકૃતિ 1 a,b પરંપરાગત ઇન્ફ્રાપેટેલર અભિગમનો ઉપયોગ કરીને, ઢાંકણી નખના અક્ષીય પ્રવેશને અટકાવે છે, જેના પરિણામે અગ્રવર્તી apical sagittal alignment અને ectropion Coronal alignment ની સામાન્ય વિકૃતિ થાય છે.

આકૃતિ 2 મેડીયલ પેરાપેટેલર ચીરો દ્વારા એન્ટ્રી પોઈન્ટની નજીક પહોંચવાથી લેટરલ નેઈલ ઈન્સર્ટેશન સહેજ મેડીયલ તરફ દોરી જાય છે. જેમ જેમ ખીલી અસ્થિભંગ (a) થી દૂરની મેડ્યુલરી કેનાલમાં પ્રવેશે છે તેમ, સમીપસ્થ ભાગ જ્વાળામાં નમેલું હોય છે (b)

ફિગ. 3 અગ્રવર્તી સ્નાયુ કમ્પાર્ટમેન્ટ ( a ) ની આરામની તાણ એક સૂક્ષ્મ એક્ટોપિક વ્યવસ્થા ( b ) પેદા કરે છે

ટિબિયાને વધુ વિસ્તૃત સ્થિતિમાં નખ કરવાથી ઘૂંટણની ગંભીર ઇન્ટ્રાઓપરેટિવ ફ્લેક્સન સાથે સંકળાયેલ ગૂંચવણો ટાળવામાં મદદ મળે છે. આ તકનીકનું વર્ણન ગેલ્બકે, જાકમા એટ અલ દ્વારા કરવામાં આવ્યું હતું. 2010 માં અને તાજેતરના વર્ષોમાં લોકપ્રિયતા મેળવી છે કારણ કે ટિબિયાને લગભગ સીધા અંગની સ્થિતિમાં ખીલી નાખવાથી ફ્રેક્ચર મેનીપ્યુલેશન અને રિપોઝિશનિંગ સરળ બને છે. ફ્લોરોસ્કોપી કરવા માટે તકનીકી રીતે સરળ બની ગયું છે. સુપ્રાપેટેલર નેઇલિંગ માટે ફ્લોરોસ્કોપી સમય ઇન્ફ્રાપેટેલર નેઇલિંગ કરતાં નોંધપાત્ર રીતે ઓછો હોવાનું નોંધવામાં આવ્યું છે. વધુમાં, નેઇલ ઇન્સર્ટેશન એંગલ (ધણુના પ્લેનમાં) ઇન્ફ્રાપેટેલર નેઇલિંગ કરતાં આ અભિગમ સાથે ટિબિયાના રેખાંશ અક્ષ સાથે વધુ સમાંતર છે; આ નેઇલ ટીપ અને પશ્ચાદવર્તી કોર્ટેક્સ વચ્ચેના યાંત્રિક અથડામણને અટકાવે છે, જેનાથી અસ્થિભંગ ઘટાડવાની સુવિધા મળે છે.

પોસ્ટઓપરેટિવ અગ્રવર્તી ઘૂંટણનો દુખાવો એ સંબંધિત સમસ્યા છે. અગ્રવર્તી ઘૂંટણની પીડા 50-70% ફ્રેક્ચરવાળા દર્દીઓમાં નોંધવામાં આવી છે, માત્ર 30% દર્દીઓને એન્ડપ્લેટને દૂર કર્યા પછી પીડા રાહતનો અનુભવ થાય છે. પેટેલર કંડરા અને હોફાના ફેટ પેડની ઍક્સેસ-સંબંધિત ડાઘ રચના પોસ્ટઓપરેટિવ ઘૂંટણના દુખાવાના સંભવિત સ્ત્રોત હોવાનો અંદાજ છે. વધુમાં, સુપ્રાપેટેલર અભિગમ સેફેનસ નર્વની પેટેલર શાખાની શાખાને તોડવાના પરંપરાગત ચીરોને ટાળે છે, જે અગ્રવર્તી ઘૂંટણની નિષ્ક્રિયતા અને નિસ્તેજ સંવેદનાને ટાળે છે (આકૃતિ 4). ક્વાડ્રિસેપ્સ કંડરામાંથી ખીલી પસાર કરવાથી, પેટેલર કંડરાને અકબંધ રાખવાથી, પોસ્ટઓપરેટિવ ઘૂંટણના દુખાવાના દરમાં નોંધપાત્ર ઘટાડો થાય છે.

ફિગ. 4 સેફેનસ ચેતા અને ટિબિઆલિસ ઓબ્લિકવા નેઇલના વિવિધ એક્સેસ વચ્ચેનો સંબંધ

પ્રોક્સિમલ ફ્રેક્ચરના સાનુકૂળ પરિણામને લીધે, ક્લિનિકલ પ્રેક્ટિસમાં સંકેતો તમામ અસ્થિભંગ સુધી વિસ્તૃત કરવામાં આવ્યા છે.

સુપ્રાપેટેલર અભિગમમાં ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલિંગ સાથે સંભવિત સમસ્યાઓ:

- ઘૂંટણની સાંધામાં ફરી રહેલા કાટમાળ છોડી શકે છે. જો કે, રેટ્રોગ્રેડ ફેમોરલ નેઇલિંગ સાથેના ક્લિનિકલ અનુભવે કોઈ ટૂંકા અથવા લાંબા ગાળાની પ્રતિકૂળ અસરો દર્શાવી નથી.

- અસ્થિભંગ સાજા થયા પછી ઇમ્પ્લાન્ટ કેવી રીતે દૂર કરવામાં આવે છે? સુપ્રાપેટેલર એપ્રોચ દ્વારા ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નખને દૂર કરવાનું ટેકનિકલી રીતે શક્ય હોવા છતાં, આ ટેકનિકની માંગ છે અને મોટાભાગના સર્જનો ઇન્ફ્રાપેટેલર અભિગમ દ્વારા ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ દૂર કરવાનું પસંદ કરે છે.

02.સુપ્રાપેટેલર ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલનો ઉપયોગ ક્યારે કરવો જોઈએ?

ફાયદા

- અર્ધ-વિસ્તૃત ઘૂંટણની સ્થિતિ ફ્રેક્ચર મેનીપ્યુલેશન અને સ્નાયુ દળોને હળવા કરીને અને નખ દાખલ કરતી વખતે રીટેન્શન દ્વારા ઘટાડવાની સુવિધા આપે છે.

- પરંપરાગત તકનીકોની તુલનામાં પ્રોક્સિમલ, સેગમેન્ટલ અને ડિસ્ટલ ફ્રેક્ચરના પોસ્ટઓપરેટિવ મેલાલાઈનમેન્ટનું ઓછું જોખમ

- નેઇલિંગ કરવા માટે તકનીકી રીતે સરળ છે

- નેઇલીંગ 'સિંગલ સર્જન પ્રક્રિયા' તરીકે શક્ય છે.

- ફ્લોરોસ્કોપીનો સમય ઓછો

- પેટેલર કંડરાને કોઈ નુકસાન નથી અને નેઇલીંગ પછીના અગ્રવર્તી ઘૂંટણના દુખાવાની ઘટનાઓ ઓછી

- બહુ-ટીમ પ્રક્રિયામાં પ્રદર્શન કરવું સરળ છે, જેમ કે પોલીટ્રોમા સાથે.

ગેરફાયદા

- ઘૂંટણની કોમલાસ્થિ અને અન્ય ઇન્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર સ્ટ્રક્ચર્સને નુકસાન થવાનું જોખમ

- ઘૂંટણની ચેપનું જોખમ વધે છે

- ઇમ્પ્લાન્ટને દૂર કરવા માટે અલગ અભિગમની જરૂર પડી શકે છે

સંકેતો

- પ્રોક્સિમલ ટિબિયાના એક્સ્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર ફ્રેક્ચર (ટાઈપ AO 41A)

- ટિબિયલ ડાયાફિસિસના સરળ ફ્રેક્ચર (AO 42A-C પ્રકાર)

- સેગમેન્ટલ ટિબિયલ ડાયફિસિસ ફ્રેક્ચર (પ્રકાર AO 42C)

- દૂરના ટિબિયાના એક્સ્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર અને સરળ ઇન્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર ડિસ્ટલ એક્સટેન્શન ફ્રેક્ચર (પ્રકાર AO 43A અને C1)

- ફ્લોટિંગ ઘૂંટણ

બિનસલાહભર્યું

- સાંધાના ચેપના વધતા જોખમને કારણે ટિબિયાના ગુસ્ટીલો ગ્રેડ 3C ખુલ્લા અસ્થિભંગ, જોકે ખુલ્લા અસ્થિભંગમાં સંયુક્ત ચેપનું જોખમ વધ્યું હોવાનું નોંધાયું નથી.

- સુપ્રાપેટેલર પ્રદેશમાં ગંભીર સોફ્ટ પેશી ફાટી, દૂષણ અથવા ચેપ

- ઇપ્સિલેટરલ ઘૂંટણની પ્રોસ્થેસિસ (સંબંધિત વિરોધાભાસ)

- ઘૂંટણની ફ્યુઝન

- ઘૂંટણની હાયપરએક્સટેન્શન >20°

- નેઇલ એન્ટ્રી પોઇન્ટ સાથે સંકળાયેલ ઇપ્સિલેટરલ ટિબિયલ પ્લેટુ ફ્રેક્ચર એ સંબંધિત વિરોધાભાસ છે

- નેઇલ એન્ટ્રી પોઈન્ટમાં અવરોધક પ્રત્યારોપણ

- ઇપ્સિલેટરલ પેટેલા ફ્રેક્ચર (સંબંધિત વિરોધાભાસ)

03. સર્જિકલ પદ્ધતિઓ

① શારીરિક સ્થિતિ અને પરિપ્રેક્ષ્ય

ફિગ. 5 દર્દી રેડિયોલ્યુસન્ટ ટેબલ પર સૂતો રહે છે જે સ્પ્લિટ-લેગ પોઝિશનને મંજૂરી આપે છે. ફ્રેકચર થયેલું અંગ મુક્તપણે લટકતું રહે છે અને ઘૂંટણના સાંધાની નીચે સ્ક્રોલ મૂકવામાં આવે છે (a) ઘૂંટણની 10-30° વળાંક પ્રાપ્ત કરવા માટે. 

(b). સી-આર્મ વિરુદ્ધ બાજુ પર મૂકવામાં આવે છે. બાજુની સ્થિતિમાં યોગ્ય ઇમેજિંગ સુનિશ્ચિત કરવા માટે અપ્રભાવિત પગને આડાથી 10-30° નીચે કરવામાં આવે છે.

②જમણી સોય પ્રવેશ બિંદુ શોધો

આકૃતિ 6 આ અભિગમ પેટેલાના શાફ્ટ, ટિબિયલ ટ્યુબરોસિટી અને અગ્રવર્તી ટિબિયલ કોર્ટેક્સ દ્વારા ચિહ્નિત થયેલ છે. 2 સે.મી.નો રેખાંશ ત્વચાનો ચીરો પેટેલાના ઉપરના પાયાની 1-1.5 સે.મી. નજીક બનાવવામાં આવે છે. ક્વાડ્રિસેપ્સ કંડરા ખુલ્લું થાય છે અને કંડરાના તંતુઓની દિશામાં મધ્યરેખા રેખાંશનો ચીરો બનાવવામાં આવે છે. સુપ્રાપેટેલર રિસેસ ખોલવામાં આવે છે અને સર્જનની આંગળીઓ ઢાંકણીની નીચેથી ઘૂંટણના સાંધામાં પ્રવેશ કરે છે જેથી ઍક્સેસની સરળતાનું મૂલ્યાંકન કરવામાં આવે. અંગનું થોડું વિસ્તરણ ઘૂંટણની કેપ સુધી પહોંચવાની સુવિધા આપી શકે છે. પેટેલાની સહેજ ઊંચાઈ માટે લેંગેનબેક રીટ્રેક્ટરની નિવેશ પણ ઍક્સેસને વધારી શકે છે. જો સંયુક્ત જગ્યા ખૂબ જ સાંકડી હોય અને સાધનસામગ્રી મુશ્કેલ હોય, તો પેટેલાને એક બાજુ અર્ધ-અવસ્થા કરવા માટે મધ્યવર્તી અથવા લેટરલ સપોર્ટ બેન્ડને તેની નજીક કાપી શકાય છે.

③ કોમલાસ્થિનું રક્ષણ

આકૃતિ 7 પેટેલોફેમોરલ કોમલાસ્થિનું સર્જિકલ-સંબંધિત ઈજાથી રક્ષણ એ સર્જિકલ પ્રક્રિયાના મુખ્ય ધ્યેયો પૈકી એક છે. તેથી, ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ અને નેઇલ ઇન્સર્ટેશન દરમિયાન પ્રોટેક્ટિવ સ્લીવ્ઝનો ઉપયોગ કરવો આવશ્યક છે. ટ્રાન્સઆર્ટિક્યુલર એક્સેસ માટેના ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ્સમાં ઇન્સર્ટેશન હેન્ડલ્સ, એક્સટર્નલ (સોફ્ટ) અને ઇન્ટરનલ (મેટલ) પ્રોટેક્ટિવ સ્લીવ્સ, ટ્રોકાર પિન અને છિદ્રાળુ વાયર ગાઇડ્સનો સમાવેશ થાય છે. trocar પિન, અને છિદ્રાળુ વાયર માર્ગદર્શિકા. ટ્રોકાર સોયને રક્ષણાત્મક સ્લીવ અને ઇન્સર્શન હેન્ડલ સાથે એસેમ્બલ કરવામાં આવે છે. બી માઉન્ટિંગ હેન્ડલ બાજુના વેન્ટિલેશન છિદ્રો સાથે. નિવેશ હેન્ડલની ટોચ પરનો નોબ હેન્ડલ એસેમ્બલીના આકસ્મિક છૂટા થવાથી અટકાવે છે

④ માર્ગદર્શિકા દાખલ કરો અને સ્થિતિને સમાયોજિત કરો

આકૃતિ 8a હેન્ડલ એસેમ્બલી પેટેલાની નીચે પેટેલોફેમોરલ સંયુક્ત દ્વારા ટિબિયા પરના ઇચ્છિત પ્રવેશ બિંદુ તરફ દાખલ કરવામાં આવે છે (આકૃતિ 9). મોટા ભાગના કિસ્સાઓમાં, ઢાંકણી ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ ઇન્સર્ટેશન દરમિયાન સહેજ મધ્ય અથવા બાજુની બાજુએ ખસે છે. પેટેલોફેમોરલ સાંધામાં ગ્રુવ સામાન્ય રીતે ટ્રોકાર સોયને આપમેળે યોગ્ય સ્થાન પર લઈ જાય છે.

ફિગ. 8b ફ્લોરોસ્કોપીનો ઉપયોગ કરીને બંને પ્લેનમાં સ્થિતિની પુષ્ટિ કરવામાં આવી હતી અને જ્યાં જરૂરી હોય ત્યાં સુધારેલ હતી. પછી ટ્રોકાર સોયને છિદ્રાળુ ગાઈડવાયર દ્વારા બદલવામાં આવે છે, એક ગાઈડવાયર જે ગાઈડવાયરના મધ્ય છિદ્રમાંથી પસાર થાય છે અને જેની ટીપને યોગ્ય સ્થિતિ સુનિશ્ચિત કરવા માટે પ્રોક્સિમલ ટિબિયલ મેટાફિસિસમાં દાખલ કરવામાં આવે છે.

આકૃતિ 8c જ્યારે ગાઈડવાયર સબઓપ્ટિમલ સ્થિતિમાં હોય, ત્યારે બીજા ગાઈડવાયરનો ઉપયોગ છિદ્રાળુ ગાઈડવાયર દ્વારા મહત્તમ 4.3 મીમી સુધીની વધુ સારી સ્થિતિમાં સહેજ ગોઠવણો કરવા માટે થઈ શકે છે, વિકલ્પ તરીકે, ગાઈડવાયરથી પ્રારંભ કરવું અને તેને પ્રવેશના શ્રેષ્ઠ બિંદુ પર બિનસહાય વિના મૂકવું સરળ બની શકે છે. ગાઇડવાયર સાથે ઇન્સર્ટેશન ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ પછી ગાઇડવાયર પર સરકવામાં આવે છે.

⑤ મેડુલા ઓબ્લોન્ગાટાનું વિસ્તરણ

ફિગ. 9a આદર્શ પ્રવેશ બિંદુથી મેડ્યુલરી કેવિટી ખોલવી એ સર્જીકલ પ્રક્રિયામાં એક મહત્વપૂર્ણ પગલું છે. એન્ટરોપોસ્ટેરીયર પ્લેનમાં, આ બાજુની ટિબિયલ સ્પુરનું મધ્યસ્થ પાસું છે. લેટરલ પ્લેનમાં, સાચો પ્રવેશ બિંદુ આર્ટિક્યુલર સપાટી અને અગ્રવર્તી કોર્ટેક્સ વચ્ચેના સંક્રમણ પર સ્થિત છે.

ફિગ. 9b માર્ગદર્શિકાની સાચી સ્થિતિ એંટરોપોસ્ટેરિયર પ્લેનમાં ટિબિયલ અક્ષ સાથે સુસંગત છે અને બાજુની પ્રક્ષેપણમાં શક્ય તેટલી અગ્રવર્તી કોર્ટેક્સની સમાંતરની નજીક છે. માર્ગદર્શિકા પશ્ચાદવર્તી રીતે ખસેડવાનું વલણ ધરાવે છે.

આકૃતિ 9c એવા કિસ્સામાં જ્યાં પિન અથવા ખીલી યોગ્ય રીતે દાખલ કરી શકાતી નથી, નેઇલ અથવા પિનને અવરોધિત કરવાથી નખને યોગ્ય સ્થિતિમાં માર્ગદર્શન આપવામાં મદદ મળે છે. 

જ્યારે માર્ગદર્શિકા અથવા નખ હાડકાની રેખાંશ ધરીની સમાંતર કેન્દ્રમાં ન હોઈ શકે અથવા જ્યારે નખ દાખલ કરતી વખતે એક અથવા બંને પ્લેનમાં અસ્થિભંગની ખોટી ગોઠવણી રહે છે ત્યારે અવરોધિત નખનો ઉપયોગ વિશાળ મેટાફિસિલ પ્રદેશમાં થાય છે.

આકૃતિ 10 આ તબક્કે, એવી ભલામણ કરવામાં આવે છે કે હેન્ડલ એસેમ્બલીને 3.2 મીમી માર્ગદર્શિકા વાયરનો ઉપયોગ કરીને ફેમોરલ કન્ડીલ સુધી સુરક્ષિત કરવામાં આવે. આ એસેમ્બલીને ટિબિયામાંથી બહાર નીકળતા અટકાવે છે.

આકૃતિ 11 12.0 mm હોલો ડ્રિલ બીટ આંતરિક રક્ષણાત્મક સ્લીવ દ્વારા અને હાડકામાં ગાઇડવાયર દ્વારા નીચે મૂકવામાં આવે છે. મેડ્યુલરી કેનાલ 8-10 સે.મી.ની ઊંડાઈ સુધી ડ્રિલિંગ દ્વારા ખોલવામાં આવે છે અને પ્રોક્સિમલ ટિબિયામાં બોલ-એન્ડેડ ગાઈડવાયર નાખવામાં આવે છે.

⑥ અસ્થિભંગ ઘટાડો

આકૃતિ 12a આ તબક્કે, અમે અસ્થિભંગને ફરીથી સેટ કરીએ છીએ.

આકૃતિ 12b અસ્થિભંગના સ્થાન અને તેના મોર્ફોલોજીના આધારે, યોગ્ય સંરેખણ પ્રાપ્ત કરવા માટે પર્ક્યુટેનિયસ ક્લિપ્સ, રિટ્રેક્ટર્સ, નાના ટુકડાની પ્લેટો અને અવરોધિત સ્ક્રૂ જેવા વિવિધ ઘટાડાના સાધનોનો ઉપયોગ કરી શકાય છે. પ્રોક્સિમલ ટિબિયલ ફ્રેક્ચર રિડક્શનમાં, ક્યારેક વધારાના પ્રત્યારોપણની મદદથી પણ, ડ્રિલિંગ દ્વારા મેડ્યુલરી કેનાલ ખોલતા પહેલા. રીમિંગ સળિયા દૂરથી આગળ વધે છે અને દૂરના ટિબિયલ મેટાફિસિસના મધ્યમાં દાખલ કરવામાં આવે છે. રિપોઝિશન કર્યા પછી, નેઇલની લંબાઈ અને વ્યાસ નક્કી કરવામાં આવે છે. જો જરૂરી હોય તો, 0.5 મીમી ઇન્ક્રીમેન્ટમાં રીમિંગ કરીને ટિબિયલ કેનાલને ઇચ્છિત વ્યાસ સુધી વિસ્તૃત કરો. રક્ષણાત્મક સ્લીવ હેન્ડલ ખોલવાથી રીમિંગ દરમિયાન સંયુક્તમાંથી કાટમાળને ફ્લશ અને ચૂસવાની મંજૂરી મળે છે. જો શક્ય હોય તો, ઓછામાં ઓછા 10 મીમીના વ્યાસવાળા નેઇલનો ઉપયોગ કરવાની ભલામણ કરવામાં આવે છે. આ પ્રકારના નખ માટેનો 5.0 મીમી લોકીંગ બોલ્ટ ઝીણા નખ માટે ઉપયોગમાં લેવાતા 4.0 મીમી લોકીંગ બોલ્ટ કરતા નિષ્ફળતા માટે વધુ પ્રતિરોધક છે. ઇન્ટ્રામેડુલરી નખની લંબાઈ સામાન્ય રીતે ફ્લોરોસ્કોપિક શાસક દ્વારા નક્કી કરવામાં આવે છે.

⑦ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ દાખલ કરો

ફિગ. 13a ફ્લોરોસ્કોપી હેઠળ રીમિંગ સળિયા દ્વારા નેઇલ ઇન્સર્ટેશન. નોંધ કરો કે સુપ્રાપેટેલર નેઇલ માટે ઇન્સર્ટેશન હેન્ડલ ઇન્ફ્રાપેટેલર નેઇલ કરતાં લાંબુ છે કારણ કે ત્વચાના ચીરાથી ટિબિયલ નેઇલ એન્ટ્રી પોઇન્ટ સુધીનું અંતર પણ લાંબુ છે.

આકૃતિ 13b મહેરબાની કરીને નોંધ કરો કે ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલના સમીપસ્થ છેડે વળાંક (હર્ઝોગ વળાંક) આંતરિક ધાતુના રક્ષણાત્મક સ્લીવ દ્વારા દાખલ કરી શકાતો નથી. તેથી, નેઇલ નાખતા પહેલા આંતરિક રક્ષણાત્મક સ્લીવને હેન્ડલ એસેમ્બલીમાંથી દૂર કરવી આવશ્યક છે (b; વિભાગ 'ભૂલો, જોખમો અને ગૂંચવણો' જુઓ). અગ્રવર્તી-પશ્ચાદવર્તી અને બાજુના દૃશ્યોમાં ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલની અંતિમ સ્થિતિ તપાસો. રીમિંગ સળિયાને દૂર કરો. જો ખીલી બદલવાની જરૂર હોય, તો રીમિંગ સળિયાને જગ્યાએ છોડી દો અને સળિયામાં નવી ખીલી દાખલ કરો. નિવેશ હેન્ડલ પર 5 મીમી નિશાનો પ્રોક્સિમલ ટિબિયા (ફિગ. 14) માં ઇમ્પ્લાન્ટની નિવેશની ઊંડાઈ દર્શાવે છે. (આકૃતિ 14)

⑧ ડિસ્ટલ અને પ્રોક્સિમલ લોકીંગ

આકૃતિ 14a પ્રોક્સિમલ અને ડિસ્ટલ લોકીંગ રૂપરેખાંકનો ચોક્કસ અસ્થિભંગ લાક્ષણિકતાઓ પર આધાર રાખે છે. પ્રૉક્સિમલ લૉકિંગ લક્ષ્ય હાથ વડે પરિપૂર્ણ કરી શકાય છે. ડિસ્ટલ લોકીંગ ફ્રીહેન્ડ અથવા રેડિયોપેક ડ્રીલ માર્ગદર્શિકાના ઉપયોગ દ્વારા પૂર્ણ થાય છે. વૈકલ્પિક રીતે, એન્ડ કેપનો ઉપયોગ કરી શકાય છે, જે અસ્થિને ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલના પ્રોક્સિમલ છેડે વધતા અટકાવે છે અને ઇમ્પ્લાન્ટને પાછળથી દૂર કરવાની સુવિધા આપે છે. ખાસ કરીને, જ્યારે યોગ્ય લંબાઈની છેડી કેપ્સનો ઉપયોગ કરવામાં આવે ત્યારે વધુ પડતા નખને દૂર કરવામાં સરળતા રહે છે. અંતિમ કેપની ઇચ્છિત લંબાઈ હેન્ડલ પર ચિહ્ન દાખલ કરીને અથવા લક્ષ્ય હાથ દ્વારા માર્ગદર્શિકા વાયર દાખલ કરીને માપવામાં આવે છે.

આકૃતિ 14b માર્ગદર્શિકાની ટોચ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલની સમીપસ્થ સ્થિતિ દર્શાવે છે. નેઇલ સાથે લક્ષિત હાથને જોડતા સ્ક્રૂને અંતિમ કેપ દાખલ કરવા માટે દૂર કરવાની જરૂર છે. અંતિમ કેપ નિવેશ હેન્ડલના બેરલમાંથી પસાર થાય છે. નિવેશ હેન્ડલ સ્થાને રહે છે. આ અંતની કેપને ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલની ટોચ સાથે ગોઠવે છે અને તેને ઘૂંટણમાં ખોવાઈ જતા અટકાવે છે. નેઇલના પ્રોક્સિમલ છેડામાં બેરલ એન્ડ કેપ દ્વારા ગાઇડવાયર દાખલ કરવાથી અંતની કેપને ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલના પ્રોક્સિમલ છેડે તેની યોગ્ય સ્થિતિમાં માર્ગદર્શન આપવામાં પણ મદદ મળે છે. પ્રક્રિયાના અંતે, બાકી રહેલા ભંગાર કણોને ધોવા માટે જંતુરહિત ખારા ઉકેલને ધોઈ નાખવો જોઈએ.

04. સાવધાન

સર્જીકલ ઓપરેશન માટે સાવચેતીઓ

- પહેલાથી અસ્તિત્વમાં રહેલા ઓસ્ટિઓઆર્થરાઈટિસના કિસ્સામાં, પ્રતિબંધિત પેટેલર ગતિ સંયુક્ત પ્રવેશને અટકાવી શકે છે. મધ્યવર્તી બાજુથી મધ્યવર્તી અથવા લેટરલ સપોર્ટ બેન્ડના પ્રોક્સિમલ ભાગને કાપવાથી ટ્રોકાર પિન દાખલ કરવામાં મદદ મળે છે.

- ipsilateral ઘૂંટણની કૃત્રિમ અંગ એ સુપ્રાપેટેલર પિનિંગ માટે સખત વિરોધાભાસ નથી. નોંધ કરો, જો કે, પ્રોક્સિમલ ટિબિયલ નેઇલિંગ પ્રક્રિયાના સામાન્ય પ્રારંભિક બિંદુ સુધી પહોંચવું શક્ય નથી.

- આર્ટિક્યુલર એક્સ્ટેંશનવાળા ફ્રેક્ચરમાં, આર્ટિક્યુલર ફ્રેક્ચર ઘટકને સ્થિર કરવા માટે વધારાના સ્ક્રૂ દાખલ કરી શકાય છે. આર્ટિક્યુલર ફ્રેક્ચરનું સેકન્ડરી ડિસ્પ્લેસમેન્ટ ટાળવા માટે આ સ્ક્રૂ નેઇલ ઇન્સર્ટ કરતા પહેલા મૂકવાની ભલામણ કરવામાં આવે છે.

પ્રોક્સિમલ ટિબિયા ફ્રેક્ચર વિચારણા

પ્રોક્સિમલ ટિબિયલ ફ્રેક્ચર એ સૌથી મુશ્કેલ ટિબિયલ ફ્રેક્ચર છે અને તેને ચોક્કસ એન્ટ્રી પોઈન્ટની જરૂર છે (ઉપર વર્ણવ્યા પ્રમાણે). કોઈપણ વિકૃત બળનો સામનો કરવા અને સફળતાને મહત્તમ કરવા માટે ખીલી મારતા પહેલા આ અસ્થિભંગને ઘટાડવું જોઈએ. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, અસરગ્રસ્ત અંગને અર્ધ-વિસ્તૃત સ્થિતિમાં યોગ્ય રીતે ગોઠવવા અને ચોક્કસ પ્રવેશ બિંદુ મેળવવા અને નખને મેડ્યુલરી કેનાલ સાથે કોરોનલ અને સૅજિટલ એક્સેસમાં મૂકવાથી ખીલી લગાવ્યા પછી ટિબિયાનું યોગ્ય સંરેખણ થશે.

જો કે, મોટા ભાગના કિસ્સાઓમાં, આ અસ્થિભંગની સંતોષકારક પુનઃસ્થાપન મેળવવા અને જાળવવા માટે કેટલાક ઘટાડા દાવપેચ જરૂરી છે. જો અસ્થિભંગ રેખા સરળ અને કોણીય હોય, તો સાદા પોઈન્ટેડ રીસેટિંગ ક્લેમ્પ્સ અથવા કોપ્ટેશન ક્લેમ્પ્સ, પર્ક્યુટેનિયસ રીતે મૂકવામાં આવે છે, તેનો ઉપયોગ નેલિંગ દરમિયાન રીસેટ મેળવવા અને જાળવવા માટે થઈ શકે છે. જો ક્લેમ્પ અપૂરતો હોય અથવા ફ્રેક્ચર પ્લેન ક્લેમ્પિંગ માટે ધિરાણ આપતું નથી, તો પરાગ અથવા અવરોધિત સ્ક્રૂ વિસ્થાપન અને ખરાબ સ્થિતિને રોકવામાં મદદ કરી શકે છે (આકૃતિ 15). આ સ્ક્રૂને લેટરલ વ્યૂ પર ઇચ્છિત નખની સ્થિતિની પાછળની બાજુએ અને અગ્રવર્તી-પશ્ચાદવર્તી દૃશ્ય પર ઇચ્છિત નખની સ્થિતિ પર લેટરલ મૂકવામાં આવે છે. સારા રીસેટ માટે આ સ્ક્રૂનું યોગ્ય પ્લેસમેન્ટ પડકારરૂપ બની શકે છે.

ફિગ. 15 આગળના અને પાછળના દૃશ્યોમાં ઇચ્છિત નેઇલ પાથની બહાર મૂકવામાં આવેલા લોકીંગ સ્ક્રૂ (a) અને બાજુના દૃશ્યમાં ઇચ્છિત નેઇલ પાથની પાછળ (b) વિરૂપતા દળોનો સામનો કરવો

બીજી ખૂબ જ અસરકારક ટેકનિક એ એનાટોમિક પોઝિશનમાં અસ્થિભંગનું કામચલાઉ ફિક્સેશન છે (ફિગ. 16). સામાન્ય રીતે બે અથવા ત્રણ સિંગલ કોર્ટીકલ લોકીંગ સ્ક્રૂવાળી નાની ટુકડી ટ્યુબ્યુલર પ્લેટ રૂટ કેનાલની તૈયારી અને નેઇલ ઇન્સર્ટેશન દરમિયાન ઘટેલા ફ્રેક્ચરને પકડી રાખે છે. પ્લેટ બંને વિસ્થાપનને નિયંત્રિત કરશે. પ્લેટને ત્યાં સુધી છોડી દેવી જોઈએ જ્યાં સુધી પ્લેટને દૂર કર્યા પછી સામાન્ય રીતે થતા ઘટાડાને રોકવા માટે કોઈ નિશ્ચિત અંતર ન હોય. એક કોર્ટિકલ સ્ક્રૂ સાથેની આ પ્લેટ કઠોર નથી અને તે નેઇલની સંબંધિત સ્થિરતાને અસર કરશે નહીં. રીસેટ પ્લેટ તકનીકનો ઉપયોગ ખુલ્લા અને બંધ બંને અસ્થિભંગ માટે થઈ શકે છે.

આકૃતિ 16 એક જ કોર્ટિકલ સ્ક્રૂ સાથેની નાની લોકીંગ પ્લેટ મેળવી શકાય છે અને એનાટોમિક રિપોઝિશનમાં જાળવી શકાય છે. મોટા ભાગના કિસ્સાઓમાં, નેઇલિંગ પછી પ્લેટને સ્થાને છોડી દેવી જોઈએ. પ્રોક્સિમલ ટિબિયલ ફ્રેક્ચરની પ્રારંભિક વાલ્ગસ વિકૃતિ. b નેઇલિંગ દરમિયાન ફ્રેક્ચર રિપોઝિશનિંગ મેળવવા અને જાળવવા માટે એક જ કોર્ટિકલ સ્ક્રૂ સાથેની નાની ફ્રેક્ચર પ્લેટ મધ્યસ્થ રીતે મૂકવામાં આવે છે. c નેઇલિંગ પછી પ્લેટ દૂર કરવામાં આવતી નથી કારણ કે તે વધારાની સ્થિરતા પ્રદાન કરે છે

ખોટી ગોઠવણી, જોખમો અને ગૂંચવણો

- પ્રોટેક્ટિવ સ્લીવનું ઇન્ટ્રાઓપરેટિવ ડિસ્પ્લેસમેન્ટ કોમલાસ્થિ અને ઇન્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર ઘૂંટણની રચનાને નુકસાન પહોંચાડી શકે છે (આકૃતિ 17). રક્ષણાત્મક સ્લીવ સંપૂર્ણપણે ફરીથી દાખલ કરવી આવશ્યક છે.

- પ્રોટેક્ટિવ સ્લીવનું થોડું ટિલ્ટિંગ રીમર હેડ નિષ્કર્ષણને વધારે છે. ફ્લોરોસ્કોપી સમસ્યાને ઓળખવામાં મદદ કરે છે. રક્ષણાત્મક સ્લીવને ફરીથી ગોઠવવાથી સમસ્યા હલ થશે (ફિગ. 18)

- નેઇલ લૉક-અપ: ઇમ્પ્લાન્ટ પ્રોક્સિમલ બેન્ડ (હરઝોગ કર્વ) પર મેટલ સ્લીવમાં અટવાઇ શકે છે. અંતિમ નેઇલ દાખલ કરવા માટે, મેટલ ટ્યુબને દૂર કરવાની જરૂર છે, ફક્ત બાહ્ય નરમ પ્લાસ્ટિક સ્લીવ છોડીને. જ્યારે ખીલી અટકી જાય છે, ત્યારે તેને ફરીથી સંપૂર્ણપણે દૂર કરવાની જરૂર છે અને માત્ર પ્લાસ્ટિક કેન્યુલા દ્વારા મેટલ કેન્યુલાને દૂર કર્યા પછી ઇમ્પ્લાન્ટ ફરીથી દાખલ કરવામાં આવે છે.

આકૃતિ 17 ફ્લોરોસ્કોપિક નિરીક્ષણ વિના રક્ષણાત્મક સ્લીવ ખસી જવાથી ઘૂંટણની ઈજા થઈ શકે છે

આકૃતિ 18 રક્ષણાત્મક કેસીંગનું ટિલ્ટિંગ અથવા આકસ્મિક ટિલ્ટિંગ રીમરને દૂર કરવામાં દખલ કરી શકે છે, કારણ કે રીમર હેડ જામ થઈ શકે છે. b સંરેખણ સુધારણા સાથે ફ્લોરોસ્કોપિક નિરીક્ષણ રીમર હેડને દૂર કરવાની મંજૂરી આપે છે. c જો રીમર હેડ જગ્યાએ ન હોય તો રીમર હેડને દૂર કરી શકાય છે. d જો રીમર હેડ જગ્યાએ ન હોય તો રીમર હેડને દૂર કરી શકાય છે.

સંદર્ભો

હેસમેન એમએચ, બુહલ એમ, ફિન્કેમીયર સી, ખૌરી એ, મોશેઇફ આર, બ્લાઉથ એમ. સુપ્રાપેટેલર ટિબિયાના અસ્થિભંગની ખીલી. ઑપર ઓર્થોપ ટ્રુમેટોલ. ઑક્ટો 2020;32(5):440-454.