Aperçu clinique · Guide pédagogique mis à jour
Une fracture du radius distal est une cassure près de l’extrémité du radius du poignet. Le traitement peut aller d'une attelle ou d'un plâtre à des broches percutanées, une fixation externe ou une fixation par plaque. Le plan approprié dépend de l’alignement et de la stabilité de la fracture, de l’atteinte articulaire, de l’état des tissus mous, de la qualité des os, de l’âge, des besoins fonctionnels et des préférences du patient.
Qu'est-ce qu'une fracture du radius distal ?
Le radius distal constitue la principale surface portante du côté du pouce du poignet. Une fracture survient généralement à quelques centimètres de l'articulation radiocarpienne et peut être extra-articulaire, s'étendre à l'articulation ou impliquer l'articulation radio-ulnaire distale. La styloïde ulnaire et les ligaments de soutien peuvent également être blessés.
Une chute sur une main tendue est un mécanisme courant. Les chutes à faible énergie sont typiques chez les personnes âgées dont la solidité osseuse est réduite, tandis que les blessures sportives, les incidents de la route et les chutes de hauteur peuvent produire des schémas d'énergie plus élevés chez les patients plus jeunes.
Pourquoi l'anatomie est importante
Le radius distal a une large surface articulaire et soutient le scaphoïde et le semi-lunaire. Les structures voisines comprennent le nerf médian, les tendons fléchisseurs et extenseurs, l'artère radiale, l'articulation radio-ulnaire distale et le complexe fibrocartilage triangulaire. Restaurer un alignement utile tout en protégeant ces structures est un objectif central du traitement.
Symptômes et signes nécessitant une évaluation rapide
Les symptômes typiques comprennent une douleur immédiate au poignet, un gonflement, des ecchymoses, une sensibilité, une réduction des mouvements et des difficultés de préhension. Une fracture déplacée peut produire une déformation visible. Un clinicien vérifie également l’état de la peau, la circulation des doigts, la sensation, la fonction tendineuse et les blessures associées.
Recherchez des soins médicaux d'urgence en cas de plaie ouverte, d'os visible à travers la peau, de main pâle ou froide, d'aggravation d'un engourdissement, d'incapacité de bouger les doigts, d'un gonflement qui augmente rapidement ou d'une douleur intense qui n'est pas contrôlée. Ces résultats peuvent indiquer une fracture ouverte, une atteinte neurovasculaire ou une pression dangereuse dans les tissus.
Diagnostic et évaluation radiographique
Des radiographies standard postéro-antérieures et latérales du poignet sont utilisées pour identifier la fracture et évaluer le déplacement. Les vues obliques peuvent être utiles dans certains cas. La tomodensitométrie peut fournir plus de détails lorsqu'une fracture intra-articulaire est complexe ou lorsque la planification opératoire nécessite une définition plus claire des fragments.
| Caractéristique radiographique | Ce qu'elle décrit | Pourquoi c'est important |
|---|---|---|
| Hauteur radiale | La longueur du rayon distal par rapport aux points de référence sur la surface articulaire. | La perte de hauteur peut altérer la transmission de la charge et la variance ulnaire. |
| Inclinaison radiale | La pente de la surface articulaire radiale distale sur la vue PA. | Une inclinaison réduite peut refléter un effondrement ou un déplacement latéral. |
| Inclinaison palmaire/dorsale | L'orientation sagittale de la surface articulaire en vue latérale. | Une inclinaison dorsale ou palmaire excessive peut affecter la mécanique du poignet. |
| Décalage ou écart articulaire | Perte d’alignement lisse à la surface articulaire. | Aide à définir les objectifs de déplacement intra-articulaire et de traitement. |
| Variation ulnaire | La longueur relative du cubitus distal et du radius. | Peut changer lorsque le radius se raccourcit et influencer la charge ulnocarpienne. |
Comment les fractures du radius distal sont classées
Des termes descriptifs tels que fractures de Colles , Smith et de Barton communiquent des schémas de déplacement caractéristiques, mais ils ne couvrent pas toutes les blessures. L'évaluation moderne enregistre également si la fracture est ouverte ou fermée, extra-articulaire ou intra-articulaire, déplacée ou non, stable ou instable, simple ou comminutive.
Classification de Fernandez par mécanisme
Le système Fernandez regroupe les fractures selon le mécanisme lésionnel dominant. Cela peut aider les cliniciens à réfléchir aux lésions des tissus mous associées et à la stratégie de fixation, mais le traitement n'est pas sélectionné uniquement à partir de la classification.
Comment le traitement est choisi
L’objectif n’est pas simplement de rendre une radiographie normale. Le traitement recherche un poignet confortable, stable et fonctionnel tout en équilibrant les risques d'anesthésie, de chirurgie, d'immobilisation, de raideur et de perte de réduction. Une décision partagée devrait prendre en compte :
- déplacement de fracture, comminution, atteinte articulaire et stabilité après réduction ;
- blessure ouverte, symptômes nerveux, circulation et état des tissus mous ;
- l'âge du patient comme indicateur (et non comme substitut) de l'état physiologique et de la demande fonctionnelle ;
- qualité des os, autres blessures, conditions médicales, profession et domination de la main ;
- capacité d'assister au suivi et de participer à la réadaptation ;
- les objectifs du patient et sa tolérance aux avantages et aux risques de chaque option.
Contexte des lignes directrices : Les lignes directrices AAOS/ASSH soutiennent la fixation opératoire chez de nombreux patients non gériatriques lorsque, après réduction, le raccourcissement radial dépasse 3 mm, l'inclinaison dorsale dépasse 10 ° ou le déplacement/déplacement intra-articulaire dépasse 2 mm. Pour les patients gériatriques – généralement représentés dans les études âgés de 65 ans ou plus – la chirurgie n’améliore généralement pas les résultats à long terme rapportés par les patients par rapport aux soins non chirurgicaux. Ces seuils éclairent, mais ne remplacent pas, le jugement clinique individualisé.
Traitement non chirurgical
Une fracture stable non déplacée ou correctement alignée peut être traitée avec une attelle ou un plâtre. Une fracture déplacée peut d'abord subir une réduction fermée, suivie d'une immobilisation. Un examen de suivi et des radiographies sont programmés en fonction du comportement de la fracture et du jugement du clinicien, car certaines fractures peuvent perdre leur alignement à mesure que le gonflement diminue.
- Protection initiale : une attelle laisse place à un gonflement précoce ; une élévation et un mouvement des doigts peuvent être conseillés.
- Réduction si nécessaire : la fracture est réalignée sous analgésie ou anesthésie appropriée.
- Immobilisation et révision : l'ajustement du plâtre, la circulation, la sensation et l'alignement sont réévalués.
- Rééducation : les mouvements du poignet et de l'avant-bras sont introduits lorsque la guérison et la stabilité le permettent.
Quand peut-on envisager une intervention chirurgicale ?
La chirurgie peut être discutée lorsqu’un alignement acceptable ne peut être obtenu ou maintenu, que la surface articulaire est considérablement déplacée, que la fracture est ouverte, que le carpe est instable ou qu’il est peu probable que le type de blessure reste stable dans un plâtre. L'opération et l'implant sont sélectionnés en fonction du type de fragment et du patient spécifiques, et pas simplement en fonction de l'étiquette diagnostique.
Options chirurgicales pour les fractures du radius distal
| Méthode | Rôle commun | Limitations ou risques importants |
|---|---|---|
| Fixation percutanée par fil K | Fractures réductibles sélectionnées pouvant être stabilisées avec des broches et une immobilisation supplémentaire. | Infection des broches, migration des fils, perte de réduction et nécessité de soins des broches. |
| Fixation externe | Certaines blessures instables, ouvertes, hautement comminutives ou avec atteinte des tissus mous ; peut être temporaire ou définitif. | Problèmes de tractus, raideur, irritation des nerfs/tendons et perte d’alignement. |
| Plaque de verrouillage palmaire | De nombreux schémas extra-articulaires et intra-articulaires instables nécessitant une réduction directe et un support à angle fixe. | Irritation ou rupture du tendon fléchisseur, symptômes nerveux, pénétration des vis, infection et symptômes matériels. |
| Plaque dorsale | Bord dorsal sélectionné ou fragments de cisaillement dorsal non contrôlés de manière adéquate du côté palmaire. | Irritation du tendon extenseur et importance du matériel. |
| Plaque de pont dorsale | Fractures très comminutives où la plaque recouvre le poignet et utilise la ligamentotaxis. | Limite temporairement les mouvements du poignet et nécessite généralement le retrait ultérieur de la plaque. |
| Fixation spécifique au fragment | Modèles complexes dans lesquels des colonnes articulaires individuelles ou des fragments de rebord nécessitent un soutien ciblé. | Un plus grand nombre d'implants et d'approches peuvent augmenter la complexité des tissus mous. |
Les preuves AAOS/ASSH n'indiquent aucune différence majeure à long terme entre les techniques de fixation pour les fractures articulaires instables ou complètes, bien que les plaques de verrouillage palmaires puissent permettre une récupération fonctionnelle plus précoce au cours des trois premiers mois. Le choix final de la technique dépend de la fracture et de l’expertise du chirurgien.
Fixation percutanée par broche
Après une réduction fermée ou à ouverture limitée, les fils de Kirschner lisses peuvent contenir des fragments sélectionnés. La fluoroscopie confirme la réduction et la position du fil. Les épingles peuvent être laissées à l'extérieur de la peau ou enterrées, selon la technique, et le poignet est généralement protégé par une attelle ou un plâtre.
Fixation externe
Un fixateur externe utilise des broches placées à l'extérieur de la zone de fracture et reliées à une armature externe. Une construction couvrant le poignet peut maintenir la longueur et l'alignement grâce à la ligamentotaxis. Il peut également être associé à des fils, des petites plaques ou une greffe osseuse dans les blessures complexes. Voir un exemple de fixateur externe de poignet et un aperçu de systèmes de fixation externe orthopédiques.
Fixation par plaque dorsale
Une approche dorsale donne accès à des fragments articulaires dorsaux sélectionnés et à des modèles de cisaillement. Les implants modernes à profil bas réduisent l'encombrement, mais les tendons extenseurs restent proches du matériel et doivent être protégés. Les images suivantes illustrent les concepts de fixation dorsale plutôt qu’une séquence chirurgicale universelle.
Fixation par plaque de verrouillage palmaire
Le placage palmaire est largement utilisé car il peut soutenir l'os sous-chondral du côté palmaire tout en évitant son placement direct sous les tendons extenseurs. L’intervalle du fléchisseur radial du carpe est une approche courante. La position de la plaque, la restauration de la surface articulaire, la longueur de la vis distale et le dégagement du tendon fléchisseur nécessitent une vérification minutieuse.
Les exemples de XC Medico incluent un Plaque de verrouillage du radius distal à 7 trous , a Plaque de verrouillage du rayon distal à 6 trous et un Plaque de verrouillage du rayon distal DVR . Ces liens vers des produits sont destinés aux informations sur les appareils ; la sélection des implants reste la responsabilité de cliniciens qualifiés.
Placage du pont dorsal (distraction)
Une plaque de pont s'étend du radius jusqu'à un métacarpien et fonctionne comme un distraction interne. Cela peut être utile pour certaines blessures très comminutives qui ne peuvent pas être soutenues de manière fiable par une plaque distale conventionnelle. Comme elle traverse temporairement le poignet, une deuxième intervention planifiée est généralement nécessaire pour retirer la plaque après cicatrisation.
Fixation spécifique au fragment
Les fractures articulaires complexes peuvent contenir des fragments styloïdes radiales, palmaires, dorsales et centrales incluses. Les systèmes spécifiques aux fragments utilisent des implants plus petits positionnés pour renforcer les composants nécessitant un contrôle direct. Ils peuvent être utilisés seuls ou avec une autre méthode de fixation.
Récupération, réadaptation et complications possibles
Le mouvement des doigts est souvent encouragé dès le début si la blessure et le traitement le permettent. Les exercices du poignet et de l'avant-bras commencent en fonction de la stabilité, de l'état de la plaie et de la cicatrisation radiographique. La force, la dextérité et l'endurance récupèrent plus lentement que les mouvements de base, et un gonflement ou une raideur peut persister pendant des mois. La rééducation peut être à domicile ou supervisée en fonction des besoins du patient et de la pratique locale.
Les complications possibles comprennent la perte de réduction, les cals vicieux, la pseudarthrose, la raideur, l'arthrite post-traumatique, les symptômes du nerf médian, le syndrome douloureux régional complexe, l'irritation ou la rupture du tendon, l'infection, les problèmes de tractus et le matériel symptomatique. Un nouvel engourdissement, une douleur croissante, de la fièvre, un drainage ou une perte marquée du mouvement des doigts justifient un examen clinique.
La santé osseuse est importante : une fracture du poignet à faible énergie chez une personne âgée peut être un signe avant-coureur de l'ostéoporose. Les patients peuvent demander à leur clinicien si l'évaluation du risque de fracture, les tests de densité osseuse, la prévention des chutes, l'évaluation de la vitamine D ou d'autres mesures de santé osseuse sont appropriés.
Foire aux questions
Chaque fracture déplacée du radius distal nécessite-t-elle une intervention chirurgicale ?
Non. Certaines fractures peuvent être réduites et rester correctement alignées dans un plâtre. La stabilité, le déplacement articulaire, l’âge, la demande fonctionnelle, l’état de santé et les préférences du patient influencent tous la décision.
Combien de temps faut-il pour guérir une fracture du radius distal ?
La cicatrisation osseuse précoce se développe généralement sur environ six semaines, mais le calendrier varie. Le mouvement, la force, l’enflure et la confiance peuvent continuer à s’améliorer pendant plusieurs mois ou plus.
Une plaque palmaire est-elle toujours la meilleure option chirurgicale ?
Aucun implant n’est adapté à chaque fracture. Les plaques de verrouillage palmaire sont courantes et peuvent prendre en charge une fonction précoce à court terme, mais les broches, la fixation externe, la fixation dorsale, le pont ou les implants spécifiques à un fragment peuvent mieux correspondre à certains modèles.
Une plaque radius distale doit-elle être retirée ultérieurement ?
Une suppression de routine n’est pas toujours nécessaire. Le retrait peut être envisagé en cas d'irritation du tendon, de matériel important ou symptomatique, d'infection ou d'autres raisons cliniques. Une plaque de pont nécessite généralement un retrait planifié car elle enjambe le poignet.
Quand la main pourra-t-elle à nouveau être utilisée normalement ?
Une utilisation sûre dépend de la stabilité de la fracture, du traitement, de la guérison radiographique, de la douleur et de l'activité impliquée. Les tâches quotidiennes légères reviennent généralement avant la préhension, le levage, les sports de contact ou les travaux lourds. Suivez les restrictions du clinicien traitant.
Ressources XC Medico connexes
Les ressources internes suivantes fournissent des spécifications pour les implants, les instruments et les systèmes de traumatologie associés mentionnés dans ce guide.
Références et base éditoriale
- Académie américaine des chirurgiens orthopédiques. Ligne directrice de pratique clinique sur la prise en charge des fractures du radius distal.
- AAOS OrthoInfo. Fractures du radius distal (poignet cassé).
