Fractures du radius distal : une explication complète de l'anatomie à la chirurgie

Les fractures du radius distal représentent 75 % des fractures de l'avant-bras et sont particulièrement fréquentes en clinique. Dans cet article, nous avons compilé une liste d'anatomie, de classification, de stratégies de traitement et d'approches chirurgicales des fractures du radius distal pour votre référence.

Résumer

Les fractures du radius distal font partie des fractures du poignet. La « théorie des trois colonnes » permet de mieux expliquer le mécanisme pathologique des fractures du poignet, dans lequel la colonne radiale, constituée de la tubérosité radiale et de la fosse naviculaire, est importante pour maintenir la stabilité de l'articulation du poignet.

Toutes les fractures du radius distal, à l'exception des fractures par avulsion du bord dorsal du radius, sont en effet provoquées par une violence de surextension. La main est positionnée différemment lorsqu’elle est soumise à des forces extérieures, et les effets de ces forces extérieures sont différents.

1.La violence en flexion peut entraîner des fractures intra- ou extra-articulaires déplacées dorsalement lors de blessures à faible énergie telles que des chutes.

2. Les contraintes de cisaillement peuvent entraîner un déplacement partiel des surfaces articulaires du côté palmaire, conduisant ainsi à une instabilité.

3. Dans les blessures à haute énergie, la violence de compression prédomine et une charge axiale excessive entraîne une compression de l'os de la surface articulaire.

4. Le principal mécanisme de luxation fracture est une lésion par avulsion où la masse osseuse avulsée est généralement le point d’attache osseux d’un ligament.

Anatomie radiologique du radius distal

1. Films antéropostérieurs (hauteur radiale, déviation ulnaire, varus ulnaire)

2. Films latéraux (inclinaison palmaire)

Classement de Fernández

Fracture de flexion métaphysaire de type I

Fracture articulaire et de cisaillement de type II

Fracture par compression de type III de la surface articulaire

Fracture-avulsion de type IV du poignet radial, luxation

Fractures mixtes de type V (fractures par avulsion à haute énergie)

Indications chirurgicales

La plupart des fractures du radius distal sont traitées par freinage après réduction fermée, malheureusement beaucoup de ces fractures seront déplacées ou la réduction ne sera pas acceptable avec un mauvais résultat.

Cinq facteurs déstabilisants ont été identifiés par LaFontaine et al :

① Angulation dorsale initiale > 20° (inclinaison palmaire) ;

② Fracture comminutive de l'épiphyse dorsale ;

③ fracture de l'articulation;

④ Fracture ulnaire associée ;

⑤ Âge du patient > 60 ans.

Il n'existe pas de normes ou de lignes directrices définitives pour guider le traitement, et les plans de traitement sont élaborés en tenant compte d'un grand nombre de facteurs, notamment les caractéristiques initiales de la blessure, l'étalonnage après repositionnement, l'âge du patient, la qualité des os, les exigences du patient et les résultats souhaités.

En cas de réduction fermée des fractures dont la stabilité est suspectée, un suivi étroit est recommandé. Il est important de noter que si une série de radiographies après réduction suggère une instabilité ou un déplacement, alors un changement de traitement peut être nécessaire. Si la fracture est potentiellement instable, des radiographies doivent être prises et évaluées jusqu'à ce que la fracture soit guérie et stabilisée.

Traitement conservateur

Les fractures stables peuvent être fermées-déplacées et traitées avec succès par freinage, initialement avec une attelle et plus tard avec un plâtre tubulaire, avec des radiographies hebdomadaires jusqu'à 3 semaines.

Si des modifications significatives de la longueur radiale, de l’inclinaison palmaire ou de la déviation ulnaire surviennent, un traitement chirurgical doit être envisagé.

Chez les patients fragiles et peu sollicités, un traitement fermé est souvent approprié, même lorsqu'une intervention chirurgicale est indiquée.

Fixation d'aiguille percutanée à réinitialisation fermée

Une réduction fermée suivie d'un brochage et d'une fixation percutanés est utile dans les fractures du radius distal avec instabilité métaphysaire ou dans les fractures intra-articulaires simples.

La première étape est le repositionnement anatomique, puis la stabilisation est assurée par des broches de Gram. Habituellement, la première broche passe de la styloïde radiale à la métaphyse radiale médiale par rapport à la diaphyse.

Un minimum de 2 broches sont utilisées pour assurer un repositionnement stable et adéquat dans les positions orthogonales et latérales, et la facette lunaire peut être épinglée si vous le souhaitez.

L'épinglage intrafracture (technique Kapanji) assure un soutien dorsal. L'immobilisation postopératoire dans une attelle est appliquée pendant 2 semaines pour contrôler la rotation et minimiser l'irritation des broches, après quoi elle peut être remplacée par un plâtre souple de l'avant-bras.

Fixation par support de fixation externe de remplacement fermé

Les appareils de fixation externe sont utiles pour le traitement initial ou complémentaire de fractures spécifiques du radius distal.

Le fixateur externe neutralise les contraintes axiales agissant sur le radius distal lors de la contraction des groupes musculaires de l'avant-bras. La fixation peut ou non se faire sur le poignet, ou une fixation supplémentaire peut être ajoutée.

La traction parallèle ne rétablit pas complètement l’inclinaison palmaire, mais une position neutre est acceptable. En postopératoire, le poignet est calé dans un plâtre tubulaire en position postérieure de rotation pendant 10 jours jusqu'à ce que la douleur et l'œdème disparaissent.

Fixation par plaque avec incision et repositionnement

1. Fixation interne de la plaque dorsale de la fracture du rayon distal

Une incision droite est pratiquée le long du nœud de Lister, l'extrémité distale traversant la ligne de l'articulation radiale du carpe et se terminant à 1 cm en amont de la base de la deuxième articulation métacarpienne du poignet. L'extrémité proximale s'étend le long de la tige radiale sur 3 à 4 cm, exposant la colonne médiane à travers la base du troisième intervalle extenseur.

2. Fixation interne de la plaque palmaire de la fracture du rayon distal

Une incision longitudinale est pratiquée le long du tendon fléchisseur radial du carpe, le tendon fléchisseur de l'oignon étant situé sur la surface profonde du tendon fléchisseur radial du carpe, qui est rétracté ulnaire pour exposer le muscle rotateur antérieur de l'ani, et le muscle rotateur antérieur de l'ani est sectionné au début du côté radial et rétracté ulnaire pour exposer l'extrémité distale du radius.

Cas ①

Cas ②

Cas ③

3. Fixation par plaque de traction de la fracture du radius distal

- Une incision longitudinale de 4 cm est pratiquée dorsalement par rapport à la troisième tige métacarpienne, et le tendon extenseur du majeur est contracté pour exposer le troisième métacarpien ;

- Une deuxième incision de 4 cm est pratiquée à au moins 4 cm dorsalement du radius comminutif ;

- Une troisième incision dorsale de 2 cm est pratiquée au niveau du nœud de Lister pour exposer le tendon du long extenseur de l'hallucis.

A partir de l'incision distale, la plaque de traction est insérée en proximal le long du plan compris entre le tendon extenseur (quatrième compartiment dorsal), la capsule articulaire et le périoste. Le tendon extenseur peut être déplacé si nécessaire.

4. Fixation individualisée des fractures comminutives du radius distal basée sur le système TriMed