Distale radiusfracturen: een uitgebreide uitleg van anatomie tot chirurgie

Distale radiusfracturen zijn verantwoordelijk voor 75% van de onderarmfracturen en komen vooral veel voor in de kliniek. In dit artikel hebben we ter referentie een lijst samengesteld met anatomie, classificatie, behandelstrategieën en chirurgische benaderingen van distale radiusfracturen.

Samenvatten

Fracturen van de distale radius maken deel uit van polsfracturen. De 'driekolomstheorie' kan het pathologische mechanisme van polsfracturen beter verklaren, waarbij de radiale kolom, bestaande uit de radiale tuberositas en de hoefkatrolfossa, belangrijk is voor het handhaven van de stabiliteit van het polsgewricht.

Alle distale radiusfracturen, met uitzondering van avulsiefracturen van de dorsale rand van de radius, worden in feite veroorzaakt door overextensiegeweld. De hand wordt anders gepositioneerd wanneer er externe krachten op inwerken, en de effecten van de externe krachten zijn verschillend.

1. Flexiegeweld kan resulteren in dorsaal verplaatste intra- of extra-articulaire fracturen bij laagenergetische verwondingen zoals vallen.

2. Schuifspanning kan resulteren in een gedeeltelijke verplaatsing van de gewrichtsoppervlakken aan de palmaire zijde, wat tot instabiliteit kan leiden.

3. Bij hoogenergetische verwondingen overheerst compressiegeweld en overmatige axiale belasting leidt tot compressie van het gewrichtsoppervlak.

4. Het primaire mechanisme van fractuurdislocatie is een avulsieblessure waarbij de geavulseerde botmassa meestal het benige bevestigingspunt van een ligament is.

Radiologische anatomie van de distale radius

1. Anteroposterieure films (radiale hoogte, ulnaire afwijking, ulnaire varus)

2. Laterale films (palmaire helling)

Fernandez-classificatie

Type I Metafysaire flexiefractuur

Type II gewrichts- en schuiffractuur

Type III compressiefractuur van het gewrichtsoppervlak

Type IV avulsiefractuur van de radiale pols, dislocatie

Type V gemengde fracturen (hoge energie-avulsiefracturen)

Indicaties voor een operatie

De meeste distale radiusfracturen worden behandeld met remmen na gesloten reductie. Helaas zullen veel van deze fracturen worden verplaatst of zal de reductie niet acceptabel zijn met een slecht resultaat.

Vijf destabiliserende factoren werden geïdentificeerd door LaFontaine et al.:

① Initiële dorsale hoek > 20° (palmaire kanteling);

② Verkleinde fractuur van de dorsale epifyse;

③ breuk in het gewricht;

④ Geassocieerde ulnaire fractuur;

⑤ Leeftijd van de patiënt > 60 jaar.

Er zijn geen definitieve normen of richtlijnen om de behandeling te begeleiden, en bij het maken van behandelplannen wordt rekening gehouden met een groot aantal factoren, waaronder de kenmerken van het initiële letsel, kalibratie na herpositionering, leeftijd van de patiënt, botkwaliteit, patiëntvereisten en gewenste resultaten.

Voor gesloten reductie van fracturen met vermoedelijke stabiliteit wordt nauwgezette follow-up aanbevolen. Het is belangrijk op te merken dat als een reeks röntgenfoto's na reductie instabiliteit of verplaatsing suggereert, een verandering in de behandeling noodzakelijk kan zijn. Als de fractuur mogelijk instabiel is, moeten röntgenfoto's worden gemaakt en geëvalueerd totdat de fractuur is genezen en gestabiliseerd.

Conservatieve behandeling

Stabiele fracturen kunnen met succes worden gesloten-verplaatst en behandeld met remmen, aanvankelijk met spalken en later met gipsverband, met wekelijkse röntgenfoto's tot 3 weken.

Als er significante veranderingen in de radiale lengte, de palmaire inclinatie of de ulnaire afwijking optreden, moet een chirurgische behandeling worden overwogen.

Bij kwetsbare patiënten die weinig hulp nodig hebben, is een gesloten behandeling vaak aangewezen, zelfs als een operatie geïndiceerd is.

Gesloten reset percutane naaldfixatie

Gesloten reductie gevolgd door percutaan vastzetten en fixeren is nuttig bij distale radiusfracturen met metafysaire instabiliteit of eenvoudige intra-articulaire fracturen.

De eerste stap is de anatomische herpositionering, daarna wordt er stabilisatie voorzien met grampinnetjes. Gewoonlijk wordt de eerste pin van de radiale styloïde naar de radiale metafyse, mediaal ten opzichte van de diafyse, geleid.

Er worden minimaal 2 pinnen gebruikt om te zorgen voor een adequate stabiele herpositionering in de orthogonale en laterale posities, en het maanvormige facet kan indien gewenst worden vastgezet.

Intrafractuurpinning (Kapanji-techniek) biedt dorsale ondersteuning. Postoperatieve immobilisatie in een spalk wordt gedurende 2 weken toegepast om de rotatie te controleren en irritatie van de spelden te minimaliseren, waarna deze kan worden vervangen door een zacht gipsverband voor de onderarm.

Gesloten vervangende externe fixatiebeugelbevestiging

Externe fixatiebeugels zijn nuttig voor initiële of aanvullende behandeling bij specifieke distale radiusfracturen.

De externe fixator neutraliseert de axiale spanningen die op de distale radius inwerken tijdens het samentrekken van de onderarmspiergroepen. De fixatie kan al dan niet over de pols plaatsvinden, of er kan extra fixatie worden toegevoegd.

Parallelle tractie herstelt de palmaire inclinatie niet volledig, maar een neutrale positie is acceptabel. Postoperatief wordt de pols gedurende 10 dagen in een buisvormig gipsverband in een geroteerde posterieure positie gehouden totdat de pijn en het oedeem verdwijnen.

Plaatfixatie met incisie en herpositionering

1. Interne fixatie van de dorsale plaat van een distale radiusfractuur

Er wordt een rechte incisie gemaakt langs de Lister-knoop, waarbij het distale uiteinde de radiale carpale gewrichtslijn kruist en 1 cm proximaal van de basis van het tweede metacarpale polsgewricht eindigt. Het proximale uiteinde strekt zich 3 tot 4 cm uit langs de radiale steel, waardoor de middelste kolom zichtbaar wordt via de basis van het derde extensorinterval.

2. Interne fixatie van de palmplaat van een distale radiusfractuur

Er wordt een longitudinale incisie gemaakt langs de radiale carpale flexorpees, waarbij de bunion-flexorpees zich op het diepe oppervlak van de radiale carpale flexorpees bevindt, die ulnair wordt teruggetrokken om de voorste rotator ani-spier bloot te leggen, en de anterieure rotator ani-spier wordt doorgesneden aan het begin van de radiale zijde en ulnair teruggetrokken om het distale uiteinde van de radius bloot te leggen.

Geval ①

Geval ②

Geval ③

3. Fixatie van de tractieplaat van een distale radiusfractuur

- Er wordt een longitudinale incisie van 4 cm gemaakt dorsaal van de derde middenhandsbeentjesteel, en de extensorpees van de middelvinger wordt samengetrokken om het derde middenhandsbeentje bloot te leggen;

- Er wordt een tweede incisie van 4 cm gemaakt, minstens 4 cm dorsaal van de verkleinde straal;

- Er wordt een derde dorsale incisie van 2 cm gemaakt bij de Lister-knoop om de extensor hallucis longus-pees bloot te leggen.

Vanaf de distale incisie wordt de tractieplaat proximaal ingebracht langs het vlak tussen de extensorpees (vierde dorsale compartiment), het gewrichtskapsel en het periosteum. Indien nodig kan de strekpees worden verplaatst.

4. Geïndividualiseerde fixatie van verbrijzelde fracturen van de distale radius op basis van het TriMed-systeem