桡骨远端骨折：诊断、分类和治疗

临床概述·更新的教育指南

桡 骨远端骨折 是靠近桡骨腕端的骨折。治疗方法包括夹板或石膏、经皮针、外固定或钢板固定。适当的计划取决于骨折排列和稳定性、关节受累、软组织状况、骨质量、年龄、功能需求和患者偏好。

诊断临床检查和腕部X光片可确定骨折类型、移位和关节受累情况。

治疗稳定骨折无需手术即可治疗；不稳定或排列不良的骨折可能需要固定。

结果年龄本身并不能决定治疗。功能需求、断裂行为和共同决策至关重要。

什么是桡骨远端骨折？

远端桡骨形成手腕拇指侧的主要承载表面。骨折通常发生在桡腕关节几厘米范围内，并且可能是关节外的、延伸到关节内或累及远端桡尺关节。尺骨茎突和支撑韧带也可能受伤。

跌倒时伸出的手是一种常见的机制。低能量跌倒常见于骨强度下降的老年人，而运动损伤、道路交通事故和高处跌落可能会在年轻患者中产生高能量模式。

桡骨远端骨折概述显示手腕解剖结构和骨折模式 — 桡骨远端骨折的方向、粉碎、移位和腕关节受累情况各不相同。

为什么解剖学很重要

桡骨远端具有宽阔的关节面并支撑舟状骨和月骨。附近的结构包括正中神经、屈肌腱和伸肌腱、桡动脉、远端桡尺关节和三角纤维软骨复合体。在保护这些结构的同时恢复有用的排列是治疗的核心目标。

需要立即评估的症状和体征

典型症状包括手腕立即疼痛、肿胀、瘀伤、压痛、活动减少和抓握困难。移位的骨折可能会产生明显的畸形。临床医生还会检查皮肤状况、手指循环、感觉、肌腱功能和相关损伤。

请寻求紧急医疗护理。 如果出现开放性伤口、皮肤可见骨头、手部苍白或冰凉、麻木加剧、手指无法移动、肿胀迅速加剧或无法控制的剧烈疼痛，这些发现可能表明存在开放性骨折、神经血管损害或组织内的危险压力。

诊断和放射学评估

标准的后前位和侧位腕部 X 光片用于识别骨折并评估移位。在某些情况下，倾斜视图可能会有所帮助。当关节内骨折复杂或手术计划需要更清晰地定义碎片时，计算机断层扫描可以提供更多细节。

桡骨远端骨折的后前位腕部 X 光片测量 — 在 PA 视图中，临床医生评估桡骨高度、桡骨倾斜度、尺骨方差和关节一致性。

手腕侧位 X 光片显示掌侧和背侧倾斜测量 — 在侧视图中，评估掌侧或背侧倾斜以及腕骨对齐。

射线照相特征	描述内容	为何重要
径向高度	远端半径相对于关节表面参考点的长度。	高度损失会改变负荷传递和尺骨变化。
径向倾角	PA 视图上远端桡骨关节面的斜率。	倾斜度减小可能反映了塌陷或横向位移。
掌侧/背侧倾斜	侧视图上关节面的矢状方向。	过度的背侧或掌侧倾斜会影响腕部力学。
关节台阶或间隙	接合面失去平滑对准。	帮助确定关节内移位和治疗目标。
尺骨方差	尺骨远端和桡骨远端的相对长度。	当半径缩短并影响尺腕负荷时可能会发生变化。

桡骨远端骨折如何分类

等描述性术语 Colles , Smith和 Barton骨折 传达了特征性的移位模式，但它们并不能涵盖所有损伤。现代评估还记录骨折是开放性还是闭合性、关节外还是关节内、移位还是非移位、稳定还是不稳定、简单还是粉碎。

费尔南德斯按机制分类

Fernandez 系统根据主要损伤机制对骨折进行分组。它可以帮助临床医生思考相关的软组织损伤和固定策略，但治疗方案不能仅根据分类来选择。

Fernandez I 型桡骨远端弯曲骨折图示 — **I型：** 弯曲骨折，常伴有干骺端皮质衰竭。

Fernandez II 型桡骨远端剪切骨折图示 — **II型：** 剪切损伤，包括轮缘骨折脱位。

Fernandez III 型桡骨远端压缩骨折图示 — **III型：** 压缩性损伤伴关节撞击。

Fernandez IV 型桡骨远端撕脱骨折图示 — **IV型：** 涉及韧带附件的撕脱伤。

Fernandez V 型合并桡骨远端骨折图示 — **V型：** 多种机制的复合高能损伤。

如何选择治疗方法

目的不仅仅是让 X 光检查看起来正常。治疗寻求舒适、稳定、功能齐全的手腕，同时平衡麻醉、手术、固定、僵硬和复位损失的风险。共同决定应考虑：

骨折移位、粉碎、关节受累以及复位后的稳定性；
开放性损伤、神经症状、循环和软组织状况；
患者年龄作为生理状态和功能需求的代理（而非替代）；
骨骼质量、其他损伤、医疗状况、职业和手部优势；
有能力参加随访和参与康复；
患者的目标以及对每种选择的益处和风险的承受能力。

指南背景： AAOS/ASSH 指南支持许多非老年患者在复位后桡骨缩短超过 3 mm、背侧倾斜超过 10° 或关节内移位/步距超过 2 mm 时进行手术固定。对于老年患者（研究中通常为 65 岁或以上），与非手术治疗相比，手术通常不会改善患者报告的长期结果。这些阈值可提供但不能取代个体化临床判断。

非手术治疗

无移位或排列可接受的稳定骨折可以用夹板或石膏来治疗。移位的骨折可能首先进行闭合复位，然后进行固定。根据骨折行为和临床医生的判断安排后续检查和 X 光检查，因为随着肿胀减轻，一些骨折可能会失去对齐。

初始保护： 夹板为早期肿胀留出空间；可能会建议抬高和手指运动。
需要时复位： 使用适当的镇痛或麻醉来重新调整骨折。
固定和检查： 重新评估石膏配合、循环、感觉和对准。
康复： 当愈合和稳定性允许时，引入手腕和前臂运动。

桡骨远端骨折的非手术固定 — 当对齐可以接受并且骨折保持稳定时，固定就可以是适当的。

什么时候可以考虑手术？

当无法实现或维持可接受的对齐、关节表面明显移位、骨折开放、腕骨不稳定或损伤模式不太可能在石膏中保持稳定时，可以讨论手术。根据特定的碎片模式和患者选择手术和植入物，而不仅仅是根据诊断标签。

桡骨远端骨折的手术选择

方法	共同作用	重要限制或风险
经皮克氏针固定	选定的可复位骨折可以通过销钉和辅助固定来稳定。	针道感染、导丝移位、复位丢失以及需要针护理。
外固定架	特定的不稳定、开放性、高度粉碎性或软组织受损的损伤；可能是暂时的或确定的。	针道问题、僵硬、神经/肌腱刺激和失准。
掌侧锁定钢板	许多不稳定的关节外和关节内模式需要直接复位和固定角度支撑。	屈肌腱刺激或断裂、神经症状、螺钉穿透、感染和硬件症状。
背板	选定的背缘或背侧剪切碎片未从掌侧得到充分控制。	伸肌腱刺激和硬件突出。
背桥板	高度粉碎性骨折，其中钢板跨越手腕并使用韧带趋向性。	暂时限制手腕运动，通常需要稍后移除骨板。
片段特异性固定	复杂的图案，其中单个关节柱或边缘碎片需要有针对性的支撑。	更多的植入物和方法可能会增加软组织的复杂性。